Психосоматическое обследование
Оценка расстройств основывается на клиническом обследовании. Психосоматическое обследование ребенка многомерно и протекает во взаимодействиях. Оно охватывает как психосоматические характеристики пациента, так и личность его партнеров. Отслеживаются одновременно поведение ребенка и взаимодействия, происходящие в треугольнике отношений между врачом, ребенком и его обычным партнером или обычными партнерами. Стандартной модели обследования не существует. Каждая консультация начинается, протекает и завершается по-своему, в зависимости от обстоятельств, особенностей синдрома и, конечно же, от своеобразия врача. Спонтанное, изобретательное, импровизируемое по прихоти индивидуальных реакций и поворотов беседы, обследование должно, однако, иметь ряд точных направлений:
1) сам ребенок в двояком, медико-психологическом, аспекте, его поведение, душевная структура;
2) проявления патогенного взаимодействия; этиологические условия и события;
3) психологические характеристики обычных собеседников ребенка;
4) семья, ее индивидуальная структура и экономика функционирования, социальные характеристики.
Добавим, что всякое обследование, хотя бы ему и было суждено остаться единственным, несет в себе лечебный замысел.
Вот главные цели обследования:
1) уточнение постоянных или случайных обстоятельств, значимо влияющих на возникновение соматической декомпенсации;
|
|
|
116
2) распознание эмоциональных структур, чья ранимость подвергает малень-, кого пациента риску психосоматической дезорганизации; эти уязвимые структуры значатся в нозологии детской психиатрии наряду с классическими структурами;
J/ 3) определение психических механизмов, по вине которых разлаживается психосоматическая экономика и, как следствие, рушится биологическая защита;
это, с одной стороны, эссенциальная депрессия, важнейший процесс соматической дезорганизации в любом возрасте, от зрелого до младенческого, а с другой стороны —д1еревозбуждедие, у ребенка не менее важное.
В связи со сложностью вопроса необходима еще одна группировка по принципам многоосевой классификации, изложенной нами ранее (Kreisler, (1984), 1989а., см. таблицу 3).
Таблица 3
Психосоматическая патология раннего возраста Классификация
Ось № 1 Медицинская привязка
Объединяет синдромы и болезни классической медицинской номенклатуры (таблица 2). Ось № 2 Структурная привязка
2.1. По типу взаимодействия
Напр.: хроническая недостаточность общения,
сверхстимуляция, принуждения,
всяческие "вывихи".
2.2 По функционированию психики со второго полугодия Напр.: поведенческое, невротическое...
|
|
|
2.3 По процессусоматизации
Напр.: депрессия, перевозбуждение. Ось № 3 Этиологическая привязка
3.1 Повозрасту
| Напр.: первичная фаза, анаклитический период, поздняя фаза.
3.2 По внешним влияниям ! Напр.: депрессия у матери, повторяющиеся разлуки, дурное или жестокое обращение, семья множественного риска. Ось № 4 По риску
4.1 Степень серьезности: малый, средний, высокий риск
4.2 Характер риска, определяемый по осям № 1, 2 или 3 Напр.: тяжелая астма,
несообразности в отношениях, формальное поведение (comportement vide, букв. — пустое поведение);
неполноценные социально-экономические условия.
Психосоматическая экономика младенчества
Как уже говорилось, знания о психосоматике малышей поступают из двух сливающихся источников: это, с одной стороны, психосоматическая патология зрелого возраста, в попятном движении от более к менее хорошо организованному, с другой стороны — прямое наблюдение младенцев с психосоматическими расстройствами, ибо необходимо, чтобы воспроизведение прошлого, итог психоанализа взрослого пациента, было приспособлено к нынешнему дню младенца, каким он предстает перед нами в его телесной и душевной реальности, схвачено именно в той точке эволюционной стадии, которую он проходит при становлении своей психосоматической конструкции.
|
|
|
Базовые принципы в концепциях ИПСО
В любом возрасте важнейшее место среди защитных механизмов, противо-117
стоящих психосоматической дезорганизации, занимает бесперебойное функционирование психики при здоровой, уравновешенной, устойчивой эмоциональной конституции.
Это фундаментальное положение есть результат клинического распознания психических структур, уязвимых для соматической дезорганизации. Оно вытекает также из уяснения психических механизмов психосоматической дезорганизации, ^ в частности, некоторых форм депрессии.
i Психоаналитики, занимавшиеся во Франции психосоматикой взрослых (Р. Marty, M. de M'Uzan, С. David, 1963 — 1968), описали у своих пациентов те структуры, которые они считают предрасполагающими к соматизации. Вследствие серьезных дефектов в умении владеть бессознательной символикой, эти лица неспособны интегрировать психическую травму путем ментализации. Лишенные возможности быть переработанными и выраженными через психику, бессознательные импульсы направляются по "подземному ходу" телесных органов. Тело есть мишень, по которой плохо контролируемые эмоции бьют прямой наводкой, Хронологически внимание исследователей привлекло прежде всего операционное мышление (Р. Marty, M. de M'Uzan, 1963). На протяжении последних двадцати лет Marty Р., (1976, 1980) эти исследования были углублены в клинике и в теории. Психосоматическая нозография касается личностных структур, которые расходятся с хорошо конституированными ментализированными организациями, типа классических неврозов или психоза, например. Это, в частности, неврозы поведения, некоторые неврозы характера и эссенциальная аллергическая структура (Р. Marty, 1968). Доктринальная точка зрения отвергает интерпретацию таких расстройств по символической модели невроза и истерической конверсии. Для истерика тело — инструмент символического выражения, в психосоматической клинике тело — жертва подавляемых эмоций и импульсов. Один говорит со своей плотью, другой страдает в своей плоти.
|
|
|
Соматическая дезорганизация происходит под влиянием травмирующих событий, которые имеют следствием разлаживание обычной психосоматической экономики. Психически это выражается в эссенциальной депрессии (Р. Marty, 1968). Последняя представляет собою подлинное эмоциональное омертвение, откуда проистекает психическое функционирование "операционного" типа, лишенное эмоций и фантазматических представлений. Она указывает на движение индивида к смерти.
Господствующее место в этой теории занимает экономика психического функционирования. По Р. Marty, в ее основе лежит функционирование предсоз-нательного — психической инстранции, которая, по S. Freud, обеспечивает регулировку и обращение между бессознательным и .осознаваемым. От качества пред-сознательного зависит организация психических защитных механизмов, противостоящих травмирующим ситуациям. Правильное функционирование предсознательного отличают богатое эмоционально-образное содержание, гибкость и упорядоченность.
"В конечном счете можно утверждать, что, чем богаче предсознательное постоянными и взаимосвязанными представлениями, тем вероятнее расположение ;
возможной патологии в психическом регистре. Напротив, чем предсознательное субъекта беднее с точки зрения количества, непрерывности и связности представлений, тем скорее какая-либо патология расположится в соматическом регистре... В этом смысле предсознательное можно назвать поворотным кругом психосоматической экономики" (Р. Marty, 1990).
Таким образом, предсознательное, отнюдь не оставаясь теоретической абстракцией, выступает как некая данность, наделенная индивидуальными качествами, доступная для клинического обследования.
Часто употребляемым термином "ментализация" психосоматики обозначают механизмы, посредством которых психика обеспечивает прорыв на поверхность я
118
регулирование бессознательным энергий, связанных с инстинктами и эмоциями, либидо и агрессией.
Важнейшим среди этих механизмов является образно-представительная функция, благодаря которой эмоциональные выбросы преображаются в символизированные представления. Вот почему оценка ментализации во многом основывается на суждении о способностях к формированию представлений.
Резюмируем.
Центральную проблему соматизации составляет способность обуздывать возбуждение.
'Три главных пути канализации возбуждения — это ментализация, поведение и соматическое проявление.
Психосоматические (и некоторые поведенческие) патологии в основе своей обусловлены неудачей ментализации, чьи функции либо повреждены постоянно (плохо ментализированные неврозы поведения и характера), либо повреждаются эпизодически, под влиянием временных перегрузок (страх, депрессия), которым избирательно подвержены ранимые личности, но от которых не застрахован никто из нас.
Если младенец может внести свой вклад в познание психосоматики, то во многом благодаря подсказываемым им размышлениям о генезисе ментализации, ив частности, образно-представительных функций (Dingli A., 1981).
Ограничимся напоминанием о том, что первые представления, запечатлеваемые в психике, суть конкретные чувственные и двигательные представления. Богатство и качество этих представлений, запоминаемых первичным бессознательным, зависят от материнской функции. Такое же определяющее значение имеет она и для приобретения вербальных представлений (словесные представле-i ния, которые S. Freud противопоставляет вещным).
Одним из наиболее совершенных аспектов представления — это способность субъекта воспринимать собственные чувства, за которой вскоре приходит способность угадывать чувства других людей. Теперь мы знаем, что это "метапредстав-ление", как его иногда называют, приобретается в возрасте 3 — 4 лет (Wimmer H. и др., 1983). Было давно известно, что это понятие лежит в основе феноменов идентичности и идентификации, а в последнее время оно вызывает интерес в связи с некоторыми психическими состояниями (Fonagy P. и др., 1990), включая интересующую нас психосоматическую патологию. Неспособность воспринимать чувства — именно таково определение алекситимии (Sifneos P., 1973), введенное североамериканскими авторами. Его успех хорошо известен, правда, оплачен ценою бихейвиористских и психо-биологических заблуждений. Напомним, что исследователи, описавшие алекситимию, отталкивались от понятия "операционное мышление", разработанного французскими авторами.
От взрослого к ребенку.
Очевидно, что все сказанное о взрослых не вполне применимо к детям. Однако понимание соматизации и ребенка, и взрослого опирается на знание того, как функционируют эмоции и какие при этом бывают сбои. 'Именно на этих основах я предложил выявить среди детей уязвимые личности сточки зрения психосоматической дезорганизации. До сего дня у детей обнаружены следующие структуры, подверженные психосоматическому риску (L. Kreisler, 1981, 19{;7).
119
Поведенческая структура, родственная неврозу поведения у взрослых, конечно, с учетом разницы в возрасте. Деятельность таких детей монотонна, бедна и формальна, лишена импульсов воображения. Эта структура легко распознается при наблюдении за поведением по отсутствию фантазматической свободы, по бедности представлений, проявляющейся в беседе, рисунках, прожективных тестах, отсутствии сновидений. Не следует смешивать невроз поведения с нарушениями поведения на нервной почве. В первом случае мы имеем скудость символов, во втором, напротив, богатство эмоций.
Дисфункции нервной системы из-за ее плохой организации, неустойчивости, неупорядоченности или ригидности. Среди структур, подверженных психосоматическому риску у детей, эти встречаются чаще всего (Kreisler L., 1987), подобно тому, как у взрослых количественно преобладают неврозы характера. Указанные дисфункции противоположны классическим детским неврозам, при которых стабильность функционирования служит защитой от соматизации.
Так называемая эссенциальная аллергическая структура (Marty P., 1968), почти не ощутимая до латентного периода; однако ее предпосылки можно разглядеть уже в раннем детстве (Kreisler L., 1987). ..
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 293; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!