КОНТЕЙНИРОВАНИЕ ТРЕВОГИ КАК ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПРИЕМ В РАБОТЕ С РОДИТЕЛЯМИ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ОРГАНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Livid Di Cagno, Marina Gandione, Pia Massaglia

Теоретическая модель

Мы представляем опыт, накопленный нами, детскими нейропсихиатрами, работающими в больнице, при работе с родителями детей в возрасте до трех лет, пораженных тяжелой органической патологией: речь идет о прикладном психоанализе, осуществляемом в связи с определенной реальной проблемой. Будет рассмотрена, в первую очередь работа с родителями в случае патологического рождения (врожденной патологии), а затем — в случае опухолевых заболеваний у ребенка.

Форма работы ориентирована на модель контейнирования Bion (1962), которая является терапевтической, поскольку она оказывается способной стимулировать эволюционные процессы в ситуации, когда существуют мощные регрессивные импульсы.

Болезнь ребенка, катастрофическое событие в реальном плане, вызывает в родительской паре потрясение, типичное для критических ситуаций, когда связь отношений обрывается, опыт теряет значение и вторгается примитивная тревога, не сдерживаемая более связью взаимных отношений. Тогда начинает недоставать возможности, что описано Бионом, разделить опыт, придать ему смысл на ментальном уровне и использовать его для роста и развития внутри отношений и с другим (партнером): сознание охвачено элементами бета, и динамический принцип объектных отношений (PS — PD)' смещается в сторону функционального типа PS, с первичными механизмами защиты, такими как расщепление, проекция, отрицание.

Внутренняя ситуация, обусловленная массивной тревогой, освобождённои^уГ элемента, может быть определена как "пребывание в отчаянии" или "пребывание в замешательстве" и переводится в атаку на мысль, что может привести даже к безумию, и в атаку на связь, что вызывает чувства одиночества и изоляции.

Осуществляемое нами вмешательство предполагает предложить родителям следующий опыт: не оставаться в изоляции, подавленными тяжестью опустошающих эмоций, и заключается в том, чтобы "понять, принять и контейнировать" умственную боль, посредством двух моментов, хорошо разработанных Бионом:

первый, характеризуется охватом сознания, со стороны того, кто страдает, фактом, что его тревога, отчаяние и агрессивность принимаются и контейнируются готовностью воспринимать со стороны другого, находящегося в состоянии вынести их, не будучи сметенным и уничтоженным ими; второй характеризуется осознанием, что эти дурные и устрашающие явления не столь всемогущественны и могут быть восприняты и осознанны как не столь опасные благодаря пониманию и эмпатической заинтересованности. Таким образом возникает процесс модуляции и нейтрализации тревоги, который способствует ослаблению первичных защит, освобождая внутренний мир, который возвращается к тому, чтобы стать более богатым, более гибким и более стабильным. Умственное страдание, по Meltzer (1979), не может быть уменьшено, как абсолютное количество, и не может быть разрушено, но может быть заменено на отношение, благодаря которому становится очевидным, что в терапевтическом отношении принятие ответственности за умственное страдание другого эквивалентно в действительности тому, чтобы принять его частично на себя.

PS — шизопараноидная позиция; PD — депрессивная позиция 74

В этом типе работы мы должны были осуществлять различные функции:

прежде всего, выслушивание, как можно более свободное от интерференции (взаимопроникновений), обусловленных "памятью и желанием"; следовательно, разделение (в смысле: сочувствие), которое ограничивает чувство одиночества и вызывает процесс понимания; наконец, отдача, осуществляемая изредка творческим способом, в связи с способностью другого слушать.

Мы хотим подчеркнуть активный характер контейнивания, по отношению к которому, рядом с личными качествами чувствительности и уступчивости, выступают в качестве сопровождающих контртрансферные чувства, которые допускают ориентацию на правильные способ и уровень коммуникации, в соответствии со способностью другого к пониманию, то есть к действительному восприятию того, что мы говорим, что находится в связи с личным порогом терпимости к умственному страданию.

Наша цель — помочь родителям понять и "переварить", вновь обретя способности к эволюции и творчеству; это требует также отказа от обратной передачи ' всего того, что мы понимаем, поскольку это может оказаться чрезмерным для них в этот момент. Принятие роли всезнающих экспертов привело бы нас к подмене родителей подтвердив их переживания собственной неадекватности; вместо этого, необходимо быть рядом с ними, пытаясь усилить их роль взрослых и чувство, что они способны взять на себя заботу о собственныхГдётях.

Даже когда ребенок имеет органическое заболевание, родители чувствуют себя ответственными, думают, что они каким-то образом не справились со своей ролью и испытывают глубокое чувство вины. Их беспокойство, происходящее со стороны детей, может быть столь интенсивным, что повлечет за собой, в качестве защиты, проекцию чувств и ролей отличных от личности, вплоть до того, что подвергает риску возможность отношений и даже делает их враждебными к пониманию. При встрече с нами они ожидают, что их будут осуждать, опасаются натолкнуться"™ Суперэго, готовое порицать их, с трудом склоняются к надежде, что мы можем идентифицировать себя с ними и желать им помочь; испытывают такое чувство, будто мы находимся здесь для того, чтобы подчеркнуть их ошибки и их неадекватность. Они воспринимают нас как "супер-родителей", которым, помимо намерения критиковать, оценивать или оправдывать, приписывают также характеристики всезнания и всесильности, иногда с надеждой получить решающую помощь, иногда со страхом, что мы окажемся способными там, где они ошиблись.

Следовательно, они приносят в отношении с ними многие аспекты их отношений с собственными родителями, их детские качества, их воспринятие себя как родителей, их идеал родителя и их реальный вариант роли родителя, который находится в связи с качеством их внутренних объектов (Di Cagno и др., 1988). В таком эмоциональном климате наша задача, главным образом, — это контей-нировать, приняв проекции, не сдерживая их и помогая взрослой роли в родительской работе, ставшей более трудной из-за ситуации болезни ребенка.

Оперативные модальности различаются в сеттинге, в связи с типом патологии и с находящейся в связи с этим вспомогательной организации различных реальностей, чему мы приведем здесь два примера.

Родители перед лицом врожденной патологии Введение

Ожидание ребенка всегда влечет за собои.для будущих родителей возобновление старых конфликтов и детских фантазий, и вызывает мучительный процесс ревизии и переработки отношений с собственными внутренними родительскими

фигурами, собственных позиций детей и собственных взрослых отношений с внешним миром (Pines, 1977).

Беременность пробуждает старые чувства и амбивалентности, не только по отношению к собственным родительским фигурам, но также и по отношению к реальным и выдуманным братьям. В обоих родителях, рядом с желанием, верой, надеждой, появляются страхи, враждебность и подозрение, как перед лицом любого нового опыта (Salzberger — Wittenberg, и др., 1987).

Salzberger—Wittenberg (1990) подчеркивает, как личные переживания по поводу будущего родительства вновь напоминают способы модальности, с помощью которых любая личность сталкивается в течение собственного детства, с одной стороны, любовь и восхищение по отношению к своим родителям и братьям и, с другой, ревность, соперничество и зависть; кроме того ранимость и запросы реального ребенка вызывают в обоих родителях их собственную детскую тревогу, (страхи, связанные с импотенцией, смертью и жадностью.

Роды представляют для родителей кульминацию эмоциональной бури, вызванной ожиданием ребенка, моментом проверки собственных способностей дать жизнь, а также желаемой и пугающей встречи в ребенком, рост которого мать ощущала внутри себя, которого она себе воображала, и которого отец пытался воспринять и вообразить через свои отношения с женой (Di Cagno и др., 1988).

Рождение больного ребенка или ребенка с физическими показателями, близкими к критическим ведет ли оно к смерти новорожденного или продолжению его жизни, всегда является причиной сильного страдания. Родительская пара оказывается перед необходимостью выносить двойное горе: более "физиологическое", связанное с потерей воображаемого ребенка, и то, что связано со здоровьем ребенка и с собственным образом "хороших родителей", носителей жизни (Di Cagno, Gandione 1988). Патология ребенка болезненно конкретизирует генетическую тревогу (Fornari, 1981), появившуюся в последней фазе беременности, принеся серьезные ограничения как материнской способности к процессу признания ребенка, который необходим для того, чтобы войти с ним в эмпатическую связь, чтобы признать его потребности и адекватно ответить на это, так и отцовским способностям найти собственную роль поддержки паре мать — ребенок. Kennel (1983) индивидуализирует на пути, перед которым оказываются родители с момента диагноза патологии новорожденного, предвидимое следствие эмоциональных реакций. Он описывает первую фазу депрессии — отчаяния, характеризуемое настоящим шоком, связанным с чувствами разочарования тем, что они не смогли произвести здорового ребенка, чувства столь болезненно сильные, что иногда они делают для родителей невозможным понять то, что им объясняют врачи. За этой фазой следует период интенсивного отрицания, который часто ведет родителей и их ребенка к долгим и бесполезным блужданиям, к поиску опровержения диагноза, чудесных вмешательств, способных быстро разрешить все проблемы. Период отрицания может вылиться в отказ от ребенка и, в крайней ситуации, в его оставление, или оставить место чувствам грусти, тревоги, гнева, которые могут оказаться спроецированы на ребенка, на партнера, не лечащих, вместе с ответственностью за саму патологию. Эти чувства, если обратиться к ним лицом и переработать их, могут позволить найти новое равновесие, характеризуемое уменьшением тревоги и возможностью открыть в себе хорошие качества родителей, которые в состоянии любить и взять на себя ответственность за собственного ребенка. Mintzer и его сотрудники (1984) подчеркивают, как нарциссическая рана, связанная с рождением плохо сформированного ребенка, внедряется в процесс "превращения в родителей": достижение нового интрапсихического равновесия связано со сложной взаимной игрой факторов — таких, как тяжесть и исправность дефекта, вариации сообщения диагноза, требуемые медицинские процедуры, ожидания, связанные с ребенком, собственный родительский образ, отношения ранее существовавшей пары, уже существующие отношения родители — дети, способ-

ность взаимодействия с ребенком, осложнения с кратким и долгим сроком дефекта, его влияние на ребенка и на обстановку в семье, возможность получить помощь и поддержку. Согласно этим авторам, родители должны быть в состоянии испытывать грусть по отношению к собственному Я, которое было разочаровано, к ребенку и к своим трудностям, и в то же время должны получить быструю длительную помощь.

Другие авторы (Gath, 1977) показывают, как рождение и рост плохо сформированного ребенка могут привести к радикальному мятежу в семье тяжело и отрицательно влияя на отношения между ее членами. Были отмечены разрывы связей пары, эмоциональные последствия для других детей, и, особенно за счет матерей, изменения в личности и в семейном и социальном поведении, депрессивные тенденции, неучастие во всесемейной деятельности, трудности в проектировании будущего, ситуации, которые тяжело сказываются на возможности предложить ребенку необходимое как для физического, так и психического развития, адекватного его возможностям.

Варианты терапевтического вмешательства

Деятельность, которую в течение многих лет мы проводим в качестве детских нейропсихиатров в секции патологов при службе ассистирования новорожденным университетских институтов акушерства в университете Турина, требует ежедневного, болезненного соучастия со страданием, которое рождение больного ребенка и его трудности при приспособлении к жизни несут для него, для его родителей и для всех лиц, которые, по роду их работы, вступают с ним в контакт. В ситуациях с новорожденными с фактором риска различных патологий, как, например, .недостатки сложения или тяжелые мозговые недуги, хромосомные аберрации и тяжелая недозрелость или перезрелость, наше сотрудничество со специалистами конкретизируется, помимо клинических наблюдений за ребенком, в беседах с родителями, проводимых в соответствии с психодинамической техникой (Bick, 1984; Bion, 1962), — свободных, не директивных, допускающих выражение фантазий, вербализацию (наиболее характерные) и переработку тревоги •;— и в присутствии в гнезде на встрече мама — ребенок, когда становятся очевидными трудности в их отношениях. Решение предложить собеседования родительской паре происходит не только из желания предоставить пространство для приема страдания, являющегося следствием рождения ребенка с патологией, и состояния болезненной неуверенности, возникшего в ожидании реализации прогноза и выписки ребенка, но поддерживается осознанием интенсивности фантазий и получившей развитие тревоги, также и в физиологической ситуации, ожиданием и рождением ребенка и психопатологическим риском, присутствующим в отношении, которое развивается с трудностью и страданием.

В свете этого, в последние годы, мы решили расширить наше участие в ситуации с больным ребенком, предложив пространство приема и соучастия в умственном страдании родителей, столь печально и больно раненых и обманутых в их творческих ожиданиях. Регулярное и продолжительное присутствие детского нейтропсихиатра с психодинамическим воспитанием в рамках Центра, освобожденное от простой роли консультирования, позволило постепенное осознание, со стороны персонала, аспектов работы, связанных со смертной тревогой, с возможностью представить эту тревогу уже больше не как что-то, что топит, но как что-то, что можно назвать, сообщить, чему можно сочувствовать и, следовательно, обсуждать. Беседы с детским нейропсихиатром в настоящее время предлагаются родительским парам, которые испытывают наибольшие трудности и которые, как кажется, не имеют достаточных личных ресурсов для их преодоления. Обычно сам персонал Центра сообщает нейропсихиатру о наиболее трудных случаях.

Беседы предлагаются в течение периода пребывания ребенка в больнице специалистом по новорожденным, который объясняет, что они служат к принятию части ответственности за ребенка и его семью, и затем, вслед за их принятием, согласуются с нейропсихиатром. Встреча с нейропсихиатром происходит почти всегда: около ребенка, рядом с ним, или иногда, если мать не может, из-за плохого самочувствия, вернуться туда, у постели госпитализированной. Детский нейроп-сихиатр словами и простыми эмпатическими способами показывает свою расположенность к родителям, к их состоянию страдания, объясняет им время и формы бесед, согласуя расписание, учитывая необходимое присутствие обоих членов пары, так, чтобы это не помешало их посещениям ребенка. Встречи, длительностью в 45 минут, происходят в кабинете, расположенном в той же больнице, в которой находятся мать и ребенок, обычно еженедельно, в течение всего пребывания новорожденного в больнице, и обращены к обоим родителям. Только если участие обоих не является возможным, помощь предлагается одному члену пары. Таким образом, вмешательство обычно ограничено во времени и его окончание определяется временем выписки ребенка, моментом, в который детский нейроп-сихиатр объявляет родителям о своей готовности встретиться с ними в будущем, если они почувствуют в этом необходимость.

То, что нейропсихиатр предлагает родителям, — это ментальное пространство, в котором могут быть выражены и получить соучастие чувства и страхи, и возможности сопровождения и поддержки на болезненном и неуверенном пути в ожидании, когда им будет возвращен ребенок.

Опыт научил нас, что говорить о чувствах и страхах, испытанных родителями, какими бы пугающими и ужасными они ни были, называть их и, следовательно, имплицитно принимать их — это воможность повлиять на замедление защиты, враждебность и недоверие, которые часто в этот момент родители испытывают по отношению к медикам, которых они воспринимают как судей, оценщиков, как проекцию внутренних родительских фигур, которые обвиняют их в неудаче.

Это болезненная и трудная работа, иногда неэффективная, из-за твердости и патологии защит, которые родители выдвигают перед страданием, но во многих ситуациях, в немалой степени с помощью хода времени и хотя бы частичного уменьшения патологии ребенка, она оказывается полезной, помогая родителям вновь обрести самих себя как хороших родителей, способных любить и взять на себя заботу, и вновь увидеть в своем ребенке объект любви.

Клинический материал

Чувства, выраженные вначале родителями, связаны с глубоким разочарованием в ожиданиях, с неверием, с ошеломлением. Реальность патологии ребенка и неуверенность в его будущем так трудны для восприятия и принятия, что порождают в родителях мощные механизмы отрицания. Иногда желание отрицать выражается также в отказе от собеседований и, в некоторых ситуациях, конкретизируется в установлении физической дистанции, не считая моральной, между ними и ребенком. Нередки случаи, когда матери просят о выписке сразу после i родов и затем редко наведываются к ребенку, предпочитая для получения новостей звонить по телефону.

Для нейропсихиатра важно избрать такое поведение, которое, с одной стороны, не было бы созвучно родительскому желанию отрицания, а с другой, (2 строчки

не видны).

(Описывается случай с немолодой парой, у которых родилась девочка с тяжелой формой микроцефалии, гидроцефалии и двусторонней катарактой. На первой встрече мать признается, что живет как бы в дурном сне, ей кажется, что она еще не родила. На вторую встречу она не приходит; муж сообщает, что она "очень плохо себя чувствует, все время плачет), и что она временно переселилась

к своей матери. На третьей встрече оба родителя проявляют недоверие к поставленному диагнозу, в то же время считают, что ребенок не выживет, и что так будет лучше; мать все время плачет, отец проявляет растерянность. Мать сожалеет о необдуманном решении сохранить ребенка в их возрасте, боится брать ребенка домой, не будучи уверена, что в случае припадков они смогут быстро оказать ему необходимую помощь. Муж напоминает, что еще продолжаются исследования, и, следовательно, девочка остается еще на некоторое время в больнице. Врач в ходе разговора одобряет идею матери ребенка пожить немного у своей матери, это должно было помочь ей, теперь, когда она вернулась домой, отец ребенка будет рад этому. Далее врач в ходе беседы формулирует вслух состояния родителей (говорит, что мать выражает недоверие, что больно и тяжело поверить, что именно с твоим ребенком случились все эти беды, что случившееся заставляет почувствовать собственное бессилие, вызывает со всех сторон множество недоуменных вопросов, как могло случиться такое и т. д./.

Потребность создать дистанцию, отдалиться от ребенка, по-видимому, кроме того, что она является воплощением желания защититься от страдания, иногда кажется связанной с тем, что такой ребенок оказывается чрезвычайно опасным и смертоносным, его патология ставит под угрозу физическую и умственную безопасность родителя, а также подвергает опасности его самого, делая его объектом агрессивных нападок со стороны родителя, в свою очередь, опасного и деструктивного, как уже выявилось в предыдущем случае и что становится более очевидным в случае, который мы приводим ниже:

(У женщины родились две девочки-двойняшки: вторая — мертвая. Мать настояла на выписке черед два дня после родов. На собеседовании, предложенном ей во время посещения ребенка, не входит в инкубационный блок, объясняя, что очень спешит. Выражает уверенность, что девочка будет жить (вес— 1150 г), потому что она сильная, сестра умерла потому, что она ее сдавила; а что если она умрет, то матери лучше не привыкать к ней, что она боится ее трогать, такую маленькую, и что в больнице, где все необходимое, ребенку лучше, а все разговоры о необходимости раннего контакта — выдумки; сообщает, что в больнице она умирала, сходила с ума, не спала, а если спала, то ей мерещились только кровь и мертвые дети...).

В ситуациях, подобных только что описанной, пространство, предложенное посредством собеседований, оказывается неадекватным перед патологическими фантазиями, которые имеют и древние и глубокие корни в сурово нарушенных детских отношениях (как выяснится в последующих встречах), но представляет каким-то образом некоторую связь — даже пусть очень хрупкую и не поддержанную отцом (который не придет на собеседования и, по словам матери, проявит свою слабость) — с ребенком, который, несмотря ни на что, выживет и которого, мать постепенно начнет признавать как своего собственного.

В менее патологических ситуациях, также, когда предложение бесед оказывается не принятым родителями, именно из-за сильного желания "не думать", чтобы защититься от страдания, может, тем не менее, оказаться важным настаивать на этом предложении, но как на проявлении эмпатии, а не навязывая. Случилось так, что, по прошествии времени, родители, которые в момент рождения ребенка отказались от предложения, смогли вернуться и воспользоваться вторично участием.

(Мать девочки с синдромом Дауна отказывалась от бесед, утверждая, что нужно в первую очередь заниматься сердечной недостаточностью ребенка, выяснить, выживет ли она. Спустя три месяца мать пришла просить помощи и призналась, что ее отношение к ребенку за это время кардинально изменилось. При операции на сердце ребенка мать будет опасаться за ее жизнь, в то время как при первой операции, по ее словам, она хотела, чтобы ребенок умер; в то время она обвиняла всех — врача, собственную мать, которая не помогала ей, а только плакала; теперь она поняла, что она не столь плоха, а просто была в отчаянии...).

;

В ходе бесед постепенно выявляется как невыносимое, не поддающееся сдерживанию, невыразимое в словах для родителей неизбежное чувство вины, испытываемое из-за болезни ребенка. Ребенок со своей патологией может стать объектом чувств враждебности, ярости, ненависти, из-за чего родители чувствуют себя еще в большей степени виноватыми. Иногда это чувство столь болезненно, столь невыносимо чувствовать себя "виновными" в патологии ребенка, что "причины", "ответственность" должны быть спроецированы на какой-нибудь внешний объект, как, например, врачи, больница, которые становятся объектами-преследователями, могущими повредить лечению ребенка.

(Отец ребенка с врожденной гидроцефалией, оттягивающий встречу с нейроп-сихиатром под предлогом занятости здоровьем жены и проектирующий на нее свою тревогу и неадекватность, при встрече большую часть времени посвятит нападкам на медперсонал, высказывая уверенность, что причина случившегося — недосмотр и небрежность во время родов).

"Вина" часто находит подтверждение в элементах реальности — таких, как нежелание ребенка, мысли об аборте или предыдущие аборты, и, во всяком случае, в собственных двойственных чувствах по отношению к ребенку.

(Рассказ о женщине, родившей ребенка на 29-й неделе и весящего 1200 г: она убеждена, что случившееся — расплата за аборт, сделанный ею в 20 лет, и не устает винить себя и мужа за легкомыслие; говорит, что долго не могла забеременеть, что, наверное, тоже было результатом аборта. Врач отмечает, что именно эти мысли заставляют ее страдать. Мать соглашается; подчеркивает, что этот ребенок был для них желанным, что они готовы все сделать для него; рассказывает, что принесли в инкубационный блок записи классической музыки, и ребенок сразу успокоился, начал слушать и даже сжал ей палец).

Возможность выразить эти чувства и увидеть, что они воспринимаются эмпа-тически, может позволить родителям почувствовать, что их признали с их горем, почувствовать себя менее опасными для ребенка, и, даже пусть с большим страданием, постепенно приблизиться к надежде на то, что он будет жить, и к мысли о том, что они могут заниматься им (заботиться о нем).

Можно сказать, что рождение больного ребенка, нуждающегося в специфическом (специальном) медицинском уходе, отличном от того, который могут предложить родители, определяет возрождение старых конфликтов с родственными внутренними супергероическими фигурами, и что это переходит в ожидания критики и порицаний со стороны врачей, которые занимаются ребенком и, таким образом, развертывают по отношению к ним какую-то функцию родственников, а также и со стороны нейропсихиатра, который проводит собеседования.

(Мать ребенка, родившегося через 26 недель, вес 1050 г., с обнаружившимся в первые дни жизни синдромом церебральной ишемико-геморрагии, рассказывает о рано умерших родителях, о своих бесплодных попытках "сохранить семью" после их ухода; о том, как она страдала, испытывая тяжелую депрессию после развода брата с женой ("они не заботились о детях, думали в этот момент только о себе"), В течение многих лет не испытывала желания иметь детей, "потому что очень легко заставить их страдать". Встретив будущего мужа, подумала, что лучше, чем тратить время на свою предыдущую семью, создать новую. Сразу забеременела, но на третьем месяце случился выкидыш. Врач велел повременить со следующим ребенком, но через месяц она вновь была беременна, и через 6 месяцев родился больной ребенок. Ей показалось, что она вновь беременна (через 11/2 месяца после родов), и она выразила желание, в случае смерти больного ребенка, сразу иметь следующего. Предположение оказалось ошибочным. В беседе проявляет осторожность, заглядывает в лицо врача, говорит, что боится рассказывать о своих наблюдениях над ребенком лечащим врачам, чтобы не раздражить их. Нейропсихиатр заверяет ее, что ее наблюдения ценны и полезны. Постепенно из ее слов вырисовывается образ суровых и мстительных родительских фигур,

пренебрегающих детьми. Понимание, что она не беременна, совпадает с возвращением домой после визита в больницу, во время которого родители впервые отмечают, что ребенок плакал и вообще вел себя, проявляя признаки жизни...).

Фантазия, что она снова беременна, выраженная мамой Т., по-видимому, совпадает с желанием заполнить пустоту, оставленную преждевременным рождением ребенка, и отрицать его патологию. Когда чувство преследования уменьшается, маниакальная защита может замедлиться, и мама Т., поддерживаемая реальностью ребенка, поддержкой мужа, который продолжает оставаться рядом с ней, и эмпатическим пониманием, получаемым во время бесед, постепенно оказывается в состоянии осознать себя как мать, которая может заниматься своим ребенком, которая может понять его и к которой Т. может обращаться как к объекту, способному отвечать его потребностям.

Как и мама Т., родители М., по-видимому, ожидают осуждения и обвинений в том, что они захотели ребенка "вопреки мнению врачей".

(Госпоже Г. 29 лет, с 17 лет больна волчанкой. Родился ребенок весом 1329 г, на 30-й неделе. Из слов матери выявляется, что желание забеременеть и родить ребенка родилась из потребности отрицать свою болезнь и доказать собственную "нормальность". При этом она не думала о риске для ребенка; даже теперь она убеждена, что преждевременные роды никак не связаны с ее заболеванием, хотя все предрекали ей усиление болезни в результате беременности. Оба родителя обижены на врачей, которые и после рождения ребенка продолжают упрекать их в несознательности. Мать не уверена, что ребенок выживет. Сообщение о выписке ребенка, после двух месяцев, вызывает ее удивление. Чтобы не привлекать внимание родителей мужа, которые живут рядом с ними, она, отправляясь за ребенком, даже не берет коляску (это позже делает муж). Нейропсихиатр оформляет в словах чувства, испытываемые матерью, и заверяет, что теперь родители получат много радости, имея возможность самим ухаживать за дочерью. Муж с улыбкой выражает надежду, что, если они справятся с ролью родителей, можно попробовать иметь еще детей. Жена категорически не согласна и заявляет, что теперь она понимает, что с их стороны вся история была чистым безумием, жалеет девочку;

ее глаза увлажняются слезами).

В ходе бесед, на которые супруги Г. регулярно приходят в течение двух месяцев пребывание ребенка в больнице, они смогли постепенно освободиться от жестких защит, всесильных, поднимающихся не только перед лицом реальности недоношенности ребенка, но особенно перед лицом "вины" за то, что они "выпустили" ее в мир такой маленькой; вина, за которую они чувствовали себя обвиняемыми внутренним родителем, суровым и осуждающим. Кроме того, они смогли выразить ярость, разочарование из-за собственной неспособности, но также боль и печаль. Получая помощь от своего ребенка, который награждал их своим развитием и своей готовностью к контакту они смогли приблизиться к нему, "думать" о нем, чего они не могли делать в ходе слишком короткой беременности, конструируя постепенно ментальное пространство для М. (дочери), посредством пространства, предложенного им через собеседования.

Возможность для этих родителей, так больно разочарованных в их созидательных ожиданиях, найти пространство принятия и соучастия в их чувствах, испытанных при рождении больного ребенка, кажется нам основополагающей, как момент предупреждения и защиты отношений с ребенком.

Как уже было почеркнуто, есть ситуации, в которых наше вмешательство оказывается недостаточным и неадекватным, и важно осознавать предел своих возможностей. Когда тяжесть патологии ребенка оставляет мало места для надежды, но особенно, когда эта реальность подтверждает старые параноидные фантазии родителей, с обращением к механизмам защиты, исключительно ранним и жестким, которые оставляют мало места депрессивным чувствам, предложенная помощь не может быть использована.

В других ситуациях возможность использовать понимание и соучастие не только в страдании, но и в чувствах, которые гораздо труднее признать, — таких, как чувство вины, ненависть и двойственное отношение к ребенку, побуждая родителей ослабить первичные зашиты, выдвинутые для того, чтобы держать под контролем преследование. Именно здесь могут возникнуть депрессивные чувства, необходимые для того, чтобы переработать скорбь, вызванную потерей ожидавшегося, воображаемого, желанного ребенка, и родиться предпосылки для начального возвращения в самих себя, как родительским фигурам, которые берут на себя ответственность, и к ребенку, как любимому сыну или дочери. В этих ситуациях, во всяком случае, необходима стабильность родительской пары и, особенно, готовность отца остаться рядом с женой и быть вовлеченным вместе с ней в болезненный родительский опыт; также важно присутствие предыдущих здоровых детей, которые бы поддерживали в них представление о самих себе как хороших родителях, носителях жизни.

И именно способность к эволюции, которую родители показывают в ходе собеседований, их возможности использовать предложенную помощь и перенести ее в ментальные модальности, конкретизированные на заботах о ребенке, несмотря на его патологию, "признание его" своим, невозможность покинуть его, как случается в экстремальных случаях, — все это является для нас показателем терапевтического эффекта нашего вмешательства.

Сроки и модальности, через которые происходит процесс переработки скорби, различны для каждой пары в отдельности и для каждого родителя, и, несомненно, находятся в зависимости от элементов действительности — таких, как способность ребенка проявить готовность к отношениям, несмотря на его патологию, поддерживать эти отношения и способность родителей обратиться к хорошему опыту, детскому и родительскому, чтобы извлечь из него веру и надежду.

Нам показалось, во всяком случае, важным, пусть с учетом различий, предложить им помощь с целью способствовать этому процессу, не подыгрывая желанию отрицания; при этом мы отдавали себе отчет, что боль, страдание не могут быть устранены, но лишь разделены и им может быть доказано сопротивление.

Родители перед лицом опухолевого заболевания у ребенка Введение

Заболевание раком, влекущее за собой госпитализацию, диагностические обследования и интенсивную терапевтическую практику с тяжелыми побочными эффектами, представляет для ребенка продолжительное агрессивное событие, к тому же нагруженное (отягощенное) фантазиями преследования, которое может быть воспринято и перенесено только в среде достаточно адекватных отношений, с тем, чтобы сдержать чувства испуга, ярости, отчаяния.

В первые годы жизни внутренняя эмоциональная ситуация маленьких пациентов тесно связано с модальностями "копирования" родителей. Перед лицом этих потребностей ребенка, однако, очень часто родительская способность сдерживаться скомпрометирована опухолевыми заболеванием ребенка, которое, начиная с первых исследований, описанных в литературе, обозначено как опустошающий опыт, который требует психологической поддержки, причем должны быть приняты в расчет возможные модификации внутрисемейных отношений, особенно по отношению к больному ребенку, которые варьируются от сверхпротекции до отказа (Bozeman и др., 1955; Richmond, Waisman, 1955; Green, Solnit 1964; Howel, 1966; Adams, 1978).

Burton (1974) подчеркнул необходимость сохранять в доме нормальную обстановку, по большей части изменившуюся, потому что "нет ничего более болезненного для родителей, чем осознать смертельную болезнь ребенка".

В нашем почти двадцатилетнем опыте нейропсихиатрического вмешательства, при Службе педиатрической онкологии в Институте педиатрических дисциплин Туринского университета, мы столкнулись со следующими психологическими ответами родителей в различных фазах болезни:

а) в начале регрессивное поведение, особенно в матери, с идентификацией в больном ребенке и выключения из внешнего мира; или, реже, отрицание действительности болезни и поиск магических решений;

б) в ремиссии, отрицание тяжести заболевания, с упорствованием в регрессивной связи с ребенком, что провоцирует трудности в возобновлении нормальной деятельности;

в) в off-терапии, упорствование в поведении жесткой гиперпротекции;

г) в конечной фазе, тяжелая депрессия или нарастание агрессивных импульсов с поиском козла отпущения, на которого можно было бы свалить ответственность за терапевтический неуспех.

В ходе работы мы обнаружили, что способность родителей встретиться лицом к лицу с собственной тревогой связана со способностью тех, кто их окружает, не воздвигать вокруг них стену молчания, но попытаться встретиться по доброй воле с эмоциональной проблематикой, связанной с болезнью и смертью (Di Cagno, Ravetto, 1980).

Сегодня новые терапевтические открытия существенно модифицировали прогноз больных раком: от наверняка несчастливого к возможно благоприятному. Наряду с перспективой выздоровления, однако, остаются на индивидуальном уровне все неуверенности, связанные со смертностью, еще высокой, с возможностью позднейшего рецидива или второй опухоли. Следовательно, раковое заболевание и сегодня является причиной встречи состояния с ситуацией, отягощенного болью и смертной тревогой; как следствие, рождается вопрос, как можно встретить это состояние и как из него выйти.

В нашем опыте психологическая цена связана с жизнью больного ребенка и его семьи, с качеством внутреннего мира пациента, с модальностью внутрисемей-ных отношений, с поведением структуры, с возможностью психологически принять груз ответственности ( Di Cagno и др. 1985).

В первые годы жизни ребенка увеличиваются эмоциональные проблемы родителей: чувство вины, неуверенность в выздоровлении, желание оказать ребенку сверхпротекцию (защиту), трудности общения с ним по поводу болезни, бессилие, чувство одиночества и безутешности, трудности возвращения к повседневной жизни. Болезнь делает еще более сложной и тяжелой уже трудную обязанность родителей, особенно матери, в первый период жизни: выживание ребенка, действительно, требует утомительной работы по присмотру, как физической, тйк и умственной. Встретить и контейнировать смертную тревогу, которая обычно сопровождает рост ребенка, когда его способности к коммуникации ничтожны и находятся в зачаточном состоянии, — это требует интенсивного эмпатического контакта и ответственного процесса декодификации (Menzier, 1975).

При диагнозе ракового заболевания жизнь ребенка, действительно, находится в опасности: реальные внешние данные могут оказаться столь подавляющими, что полностью пронижут эмоциональный обмен с ребенком, акцентируя чувства неспособности и бессилия, вплоть до того, что компрометируют исполнение родительских функций.

Способы терапевтического вмешательства

В связи с прогностическим улучшением опухолевых поражений и вышеизложенной проблематики, работа, разворачиваемая в настоящее время, имеет целью способствовать, для маленького пациента и для его близких, сохранение насколько возможно нормальных условий жизни, посредством прояснения и постепенной и постоянной переработке тревоги, связанной с болезнью и с лечением, с тем, чтобы

облегчить принятие ее, соизмерив осуществляемую ею роль в обстановке повседневной жизни (Di Cagno и др., 1986). Речь идет о превентивном вмешательстве, обращенном ко всем, постоянном, которое проистекает из опыта, накопленного ранее — как при самом Центре, в форме нерегулярных консультаций индивидуальных случаев, особенно в конечной стадии, так и при других центрах хронических заболеваний (диабет, талассемия) (Peluso и др., 1982).

При сегодняшнем положении дел, сложившемся с 1982 г., наша активность включена в организацию работы центра; она предполагает минимальную госпитализацию, ограничивающуюся диагностическим моментом и начальным терапевтическим периодом, возможными хирургическими вмешательствами, рецидивом и конечной фазой; за ходом болезни наблюдение осуществляется в дневном стационаре и/или амбулаторно.

Принятие ответственности родителями подразделяется на:

а) еженедельные собрания в отделении лежачих больных, в которых с 1983 года принимает участие также педиатр-онколог;

б) собрания в дневном стационаре с частотой раз в две недели в 1982 — 83 гг., ежедневные в 1984 — 85 гг., впоследствии прерванные из-за нехватки персонала;

в) присутствие при сообщении диагноза, осуществляемого педиатром онкологом с 1986 г.;

г) индивидуальное вмешательство в особых случаях и/или по требованию. Аналогичная и параллельная работа проводится и с детьми. В опыте работы с родителями преобладает работа в группе, открытого типа, двухцентровая, со свободным участием: сеттинг сохраняемый постоянством времени и пространства; задание — обсуждать проблемы, с которыми они сталкиваются в связи с болезнью детей. Техника ведения предполагает использование трансфера для понимания, в то время как сопровождающие интерпретации направлены на то, чтобы помочь родителям приобрести большее осознание относительно обсуждаемой ситуации, и обращены к группе в целом, а не к отдельному индивиду.

Эта работа следует за направлением лечения: обычно присутствует на собрании родитель, который в данный момент ухаживает за ребенком в больнице, хотят достаточно часто принимает участие и пара.

Выбор этого типа вмешательства не просто оказался "экономичным", в соотношении с данными размерами статистики (свыше 650 случаев в последние 10 лет), но он сориентирован на цель гарантировать родителям пространство принятия и стабильной переработки и в то же время приложимый к отдельным требованиям.

Клинический материал

Начальные чувства, выраженные родителями в начале болезни, соотносимы с абсолютным отчаянием, замешательством, бессилием: они думают, что их маленький ребенок будет страдать и умрет, и чувствуют, что вместе с ним они утрачивают собственный образ родителей, способных защитить жизнь ребенка. Речь идет об очень деликатном моменте, в который они могут отказаться от предложенного лечения и/или искать магических решений, на деле пренебрегая возможным лечением ребенка.

Учрежденное собрание является для них свидетельством того, что к ситуации можно обратиться не только на конкретном уровне терапевтического вмешательства, но и на ментальном уровне, поскольку проводники не испуганы и могут смотреть на ситуацию, в которой они чувствуют себя охваченными ужасом и поэтому оказываются глубоко расстроенными, а иногда совершенно парализованными, с возможностью оценивать эмоции, строить связи, думать. В некоторых случаях умственная деятельность может оказаться полностью избегаемой, с тем,

чтобы избегнуть столкновения с незнакомой и сбивающей с толку реальностью. Периодичность собраний предлагает иную возможность, которой можно воспользоваться по индивидуальным срокам и способам, что выявляется из соображений типа: "Я знал(а), что вы проводите собрания, но пришла(ел) только сейчас, потому что раньше не чувствовал(а) себя в состоянии говорить".

Когда на родителей давят страхи и беспокойство, связанные с болезнью, такие интенсивные, что они оказываются более не в состоянии осуществлять реальный позитивный выбор, способность сохранять веру и надежду полностью доверяется проводникам, которые принимают это поручение, не заигрывая (подыгрывая требованиям всесильности, но соблюдая границы вмешательства, передают спокойствие, в том числе и через объяснение реальности, которое обеспечивает реальные связи, в ожидании, что каждый сможет вновь обрести жизненные силы, пусть в сознании непрочности и неуверенности).

(Пример беседы родителей на собрании в отделении для лежачих больных. Родители рассказывают, каким неожиданным было для них известие о том, что их дети больны лейкемией, спрашивают, умирают ли от этой болезни, есть ли у них надежда на выздоровление их ребенка. Врач дает откровенные ответы на все вопросы, подчеркивая, однако, что детей лечат именно в надежде, что они выздоровеют. Нейропсихиатр поддерживает разговор подтверждающими их слова репликами).

Быстрота роста опухоли усиливает чувство ответственности и способствует появлению у большинства родителей мысли, впрочем, невыносимой, что они произвели на свет ребенка с раком. Преследующее их чувство вины, следующее за этим, определяет защитное поведение маниакального исправления ситуации, посредством контроля и абсолютной гиперпротекции (сверхзащиты) ребенка, или проекции, с поиском внешних причин. Принятие и эксплицирование фантазий, будто ребенку был причинен вред, вместе с исследованием действительности, позволяет, если преследование не очень интенсивное, развитие в сторону более эволюционного ментального функционирования, с возможностью восстановить ' собственный образ родителя, который дает жизнь и обладает способностью зани-: маться ребенком.

| (Пример собрания в дневном стационаре. Разговаривают матери детей, больных лейкемией. Обе рассказывают о постоянном опасении за жизнь ребенка из-за внешних причин (инфекционные болезни, мотоцикл) спрашивают, являются ли опухолевые заболевания наследственными, и, хотя нейропсихиатр отвечает отрицательно, одна из матерей замечает, что она побоялась бы завести еще одного ребенка).

(Собрание в дневном стационаре 6 месяцев спустя. Дети в периоде ремиссии. Матери более спокойны, говорят, что надо принимать действительность такой, какова она есть, что не следует абсолютно изолировать детей от их сверстников из боязни инфекционных болезней. После некоторой паузы она сообщает, что у нее появилось желание иметь второго ребенка, упоминает что в прошлый раз она была перепугана и на пределе сил, а теперь она более спокойна).

Когда действительно приведены в действие реальные атаки на ребенка или, во всяком случае, существуют двойственные чувства по отношению к нему, родители испытывают особенные трудности в заботах о нем, как из-за страха нанести ему вред, так и из-за чувства преследования, вызванного физическими изменениями и терапевтической практикой, которые вновь предлагают конкретный эффект разрушительных фантазий за счет ребенка. В этих случаях путь в направлении принятия болезни, как болезненной и необъяснимой реальности жизни, более медленный, но преодолимый, и начинается он с способности открыто взглянуть в лицо чувству вины, с тем, чтобы обрести собственную функцию и родительскую способность сопровождать ребенка в его познании жизни, гарантируя ему ее полное развитие.

(Собрание в отделении лежачих больных. Две отчаявшиеся матери: дети постоянно капризничают, испуганы, с ними очень трудно. Нейропсихиатр комментирует, что в подобной ситуации это обычная вещь. Одна из матерей рассказывает, что не хотела этого (второго) ребенка, (старшей 11 лет, муж против), пыталась сделать аборт, делала инъекции, но бесполезно, и вот — результат (отчаянный взгляд). Врач говорит, что родители всегда чувствуют вину за собой в случае болезни ребенка, даже если между их нежеланием ребенка и его болезнью нет никакой связи. Мать испытывает некоторое облегчение.

В последующий период госпожа С. ухаживает за дочерью с большой самоотдачей, вплоть до рецидива, 7 месяцев спустя. Родителям предлагается возможность нового цикла терапии, чтобы получить период ремиссии, без реальной надежды на выздоровление.

(Собрание в отделении лежачих больных. Оба родителя С. по очереди приходят на беседу, поскольку они не могут оставить дочь одну. Оба отчаявшиеся, не видят смысла в лечении, раз нет надежды на выздоровление, (что в беседе подтверждают врачи). Врач, однако, говорит, что в случае лечения можно надеяться на новый период ремиссии, хотя и нельзя рассчитывать на выздоровление. Каждому из родителей дается совет спокойно поговорить дома друг с другом о продолжении лечения. Через несколько дней родители дают согласие на продолжение лечения и просят провести беседу со старшей дочерью о тяжести ситуации).

В других случаях сама реальность болезни и/или терапии кажется нежизненной и неприемлемой, вплоть до того, что можно предвещать конец, когда на самом деле еще можно питать надежду на выздоровление или, по крайней мере, гарантировать ребенку определенный период продолжения жизни, при условии ее умеренности: в этих случаях родители выражают ощущение преследования по отношению к самому ребенку, эксплицитно выражая в словах желание смерти, потому что они знают, что их поняли и не осудили, их цель — обрести по отношению к себе любовные и жизненные чувства.

(Собрание в отделении лежачих больных. Матери жалуются, что их дети во время пребывания в больнице стали хуже есть, сильно похудели и что от лечения они могут погибнуть раньше, чем от болезни. После объяснений врачей, что похудение не страшно, важно, чтобы прекратился рост опухоли, и заверения нейропсихиатра, что он понимает волнение матерей и их ощущения, что, если ребенок поел, это способствует выздоровлению и свидетельствует о конкретном вкладе в это родителей, матери немного успокаиваются).

(Собрание в отделении лежачих больных. Разговор родителей, отчаявшихся в своих попытках спасти детей, тем более, что врачи не дают такой надежды. Реплики о том, что, может быть, было бы лучше, если бы ребенок умер сразу, чем мучиться столько лет напрасно. Нейропсихиатр подтверждает, что ситуация, действительно, трудная и что временами кажется, что стоит все бросить, но что врачи делают все возможное — к сожалению, не все в их силах...).

В целом, опыт контейнирония, испытанный в группе, позволяет осуществить постепенное проникновение сдерживающей функции и помогает родителям сместить озабоченность с себя на детей, иногда в ходе самого собрания, признавая за ними их способность к усилиям и к страданию, даже несмотря на то, что они маленькие; отсюда вытекает большее внимание и готовность поддерживать их.

(Собрание в отделении лежачих больных. Мать говорит, что ее дочь маленькая и поэтому у нее нет психологических проблем. Но она видела на радиологии девочку 12 лет, закрывавшую руками голову, чтобы не видели ее облысения. Свою она уже подготовила к этим изменениям, по возможности мягко и ласково. Нейропсихиатр подтверждает, что выпадение волос — большая трансформация. Мать говорит, что у ее дочери очень изменился характер, она раздражительна, все время то отсылает, то снова зовет ее. "Конечно, дети страдают...".

Реализация ситуации принятия и поддержки (в том числе и конкретно, напри-

мер, согласуя ассистентские модальности госпитализация (дневной стационар) амбулатория, в соответствии с семейной необходимостью) позволяет родителям остаться в эмпатическом контакте с чувствами, пусть не воплощенными в слова, детей и осуществлять для них от раза к разу все лучший выбор, как при благоприятном развитии событий, так и в конечной фазе.

(Собрание в дневном стационаре. Мать говорит, что ее дочь охотно ходит в школу. Другая мать замечает, что с детьми надо обращаться так, как если бы они были здоровы, иначе они почувствуют тяжесть их заболевания и, кроме того, начинают пользоваться своим положением. Отец другого мальчика говорит, что он тоже старается обращаться с сыном так же, как и с его братом...).

(Собрание в отделении лежачих больных. Мать говорит, что они решили больше ничего не предпринимать — ни рентгенотерапию, ни аутопересадку, чтобы не заставлять дочь еще страдать. Врач говорит, что они приняли правильное решение. Нейропсихолог комментирует, что, наверно, было очень трудно принять такое решение. Мать соглашается и облегченно плачет. Все сочувственно молчат. Мать другой девочки рассказывает, что дочь, 15 лет, все понимает, но надеется на операцию. С маленькими легче, они не понимают. Первая возражает, говорит, что и маленькие все понимают, это читается в их глазах. Нейропсихолог комментирует, как тяжело находиться рядом с детьми, зная, что ничем нельзя помочь. Все кивают, рассказывавшая перестает плакать).

Достигнутый и достижимый уровень переработки, в этом типе работы, варьируется в зависимости от индивидуальных характеристик личности родителей и от данных реальности. В некоторых случаях возможно присутствие при развитии мысли, например:

(Один из родителей, отец 18-месячной девочки, говорит в конце собрания:

"Мне кажется, что я оказался в ситуации, очень отличающейся от той, в которой находятся те, что только и делают, что ждут воскресного матча, праздников, цветного телевизора, машину, и думают, что они все могут. Современный человек имеет многое, и поэтому он больше не думает не предпринимает усилий... Болезни заставляют нас почувствовать, что все наши прожекты очень зыбки, что нам не все подвластно; в глубине души я рад, что понял это; мне кажется, что в этом основное назначение человека... Теперь я более спокоен, чувствуя себя выросшим, обогатившимся. (К нейропсихиатру: Спасибо Вам за то, что я получил возможность говорить. Это теперь редкая вещь"),

В других случаях использование собрания осуществляется на уровне "отдушины", функции проводника — принятие без отдачи: возможность получить пространство, в которое можно было бы поместить переливающиеся через край и непереносимые эмоции, иногда передаваемые на невербальном уровне обеспечивает родителям наилучший контакт с действительностью. Как в случае в госпожой Д., мамой Клелии, 3 лет, лейкемия, начало болезни: "Я здесь три дня, у моей дочери ^! лейкемия", говорит она нейропсихиатру. "Я пришла, чтобы немного разрядиться, | перед дочерью я должна всегда сохранять спокойное лицо...". Она начинает | плакать, когда успокаивается, благодарит и возвращается к дочери.

! В ходе работы проводники должны принимать эти постоянные излияния; с другой стороны, описанное вмешательство — это не изолированный эпизод, а включенный в сеть контейнирования, гарантированную медицинским и околомедицинским персоналом, который в среде собственной активности чувствителен к страданиям родителей и готов оказать им доверие и дать надежду, варьируя собственное присутствие, проявляя внимание к тому, чтобы опекать их, однако, не подменяя их собою, сопровождая их на трудном пути через болезнь, начиная с приема в центре и с сообщения диагноза. Мы можем сказать, что центр в комплексе является контейнирующим началом, потому что каждый в состоянии адекватно отреагировать на умственную боль, то есть принять ее и перенести, связав ее с собственной личностью в сплав, постоянно модифицирующийся относительно предыдущего состояния, без необходимости проецировать эту боль на внешние

и/или внутренние объекты. Такая гомогенность поведения является плодом долгого сотрудничества, особенно работы в группе с лечащей командой, осуцествля-емой в течение двух лет (1984 — 85 гг.) с еженедельной повторяемостью, при свободном участии, с задачей обсудить проблемы, связанные с ассистированием детей и родителей, и последующим ежедневным обсуждением имеющихся случаев (Di Cagno, Massaglia, 1988). Кроме того, активизировалась значительная кооперация самих родителей между собой, что подчеркивают и они сами:

(Реплики: "Нам полезно говорить друг с другом", "Мы здесь все на одних и тех же весах", "Мы все здесь должны протянуть друг другу руку", "Не изолироваться и не думать, что это — что-то, чего надо стыдиться"...).

В настоящий момент представленная работа осуществляется исключительно в отделении лежачих больных, а следовательно, следует за "критическими" моментами хода болезни (начало, побочные эффекты терапии, рецидив, конечная фаза). Оценка ее эффективности двойная: что касается внутреннего порядка, возможно получить модификацию модальностей мысли в обстановке самих собраний; что же касается внешней реальности, в долгом достижении цели, связанном с ритмами терапии и/или проверок, узнается качество жизни целого семейного ядра, которое в большинстве случаев значительно улучшается по сравнению с периодом невмешательства.

Заключение

Трансформационные возможности работы контейнирования с родителями как в ходе индивидуальных встреч, так и в группе, как проиллюстрировано на клиническом материале двух опытов, связаны со способностью детского нейроп-сихиатра быть готовым принять тревогу, разделить ее, назвать в ней выдающийся аспект, признав за ним разрушительные способности, сохранять жизненными веру и надежду, уважать учитывать возможности каждого, способствуя их развитию. Таким образом, в дело вовлечены характерные элементы родительской функции, из-за чего речь идет о том, чтобы "быть родителем для родителей", в то же время не оскорбляя их родительских чувств, а, наоборот, как можно более возвратить им их компетенции.

В целом сегодня мы ориентированы на то, чтобы думать, что помощь ребенку, должна осуществляться, насколько только это возможно, через помощь родителям, по отношению к которым, во всяком случае, мы рискуем всегда проявить негибкость; например, если в нас существуют неосознанные беспокойства, которые вызывают защитное поведение, наша роль, наши знания, любой другой фактор могут выступать в роли сопротивления и барьера к истинному пониманию. Это предполагает, что даже не психотерапевтическая забота, которая предназначена осуществить контейнирование и поддержать родительские чувства, требует хорошего знания самих себя, которое должно помочь сориентироваться в динамике трансферта и контртрансферта. Установление претрансферта и трансферта определяется также по склонности операторов: мы тоже, действительно, испытываем страхи, ожидания, предубеждения, надежды, иллюзии, и наше восприятие людей, с которыми мы работаем, определяется нашей историей, нашим опытом. И для нас существует риск, что контейнирование "темных зон" нашего разума вызовет определенные проекции и искривления, и это — риск, которого трудно избежать, но который может быть ограничен благодаря хорошему знанию самих себя. В работе с родителями, в частности, могут выявиться трудности, сводимые к нашим внутренним конфликтам, заключающиеся в поведении и ощущении самих себя чрезвычайно угнетенными или бессильными. Во всяком случае, это те чувства, которые вызываются в нас встречей с родителями, которые составляют наш главный инструмент понимания.

Речь идет о том, чтобы найти путь к истинной помощи, индивидуализировать

адекватные модальности и уровень для того, чтобы войти в плодотворный контакт, в момент, когда мы дифференцируемся и, следовательно, побуждаем людей иначе, по-новому взглянуть на трудности и беспокойство, мы должны также суметь поддержать этот процесс, сделать его поистине действенным.

В этом типе работы важно сохранять открытое поведение и готовность встретиться лицом к лицу с "истиной".

Допущение подыгрывания может избавить от страдания, но помешает развитию, которому способствует способность поддержать и помочь вынести тревогу, связанную со столкновением с правдой.

Развитие может происходить, в наиболее благоприятных случаях, только медленно и постепенно и связано со способностью сопровождать "родителей", разделяя с ними момент за моментом уровень приемлемой и допустимой правды. Если, с одной стороны, необходимо отделяться, чтобы было можно предложить новые углы зрения понимания внешней действительности, а также внутренней, с другой, необходимо сохранять способность к идентифицированию и эмоциональной близости, которые позволяют интуитивно находить реальные возможности развития и индивидуализировать и соблюдать порог переносимости умственной боли.

На базе нашего опыта мы считаем полезным и заслуживающим воспроизведения это сближение, направленное на то, чтобы способствовать.процессам интеграции и развития, лишь бы были соблюдены фундаментальные предпосылки к стабильному и продолжительному сотрудничеству с командой лечащих врачей и к формированию личности. ,

Вмешательство, оторванное от более глобальной деятельности структуры, обречено на провал и может развить в родителях чувства преследования, потому что они будут чувствовать себя объектом не лечения, а психиатрического изучения.

С другой стороны, чтобы было можно предложить реальное "терапевтическое" пространство, не подыгрывая тревоге родительской пары, а также не дис-танцируясь от нее в целях защиты, важно подходить к каждой новой ситуации без заранее сформулированных идей, которые не допустили бы восприятия и уважения уникальности истории каждого ребенка и его семьи, их чувств и их страдания. В этих целях фундаментально важно провести предварительное изучение, посредством наблюдения.за ребенком по модели Bick (1984) и изучение опыта работы, по модели рабочей дискуссии Лондонского института Тависток. Приобретение поведения эмпатического внимания, соучаствующего и способного к восприятию, не вторгающегося, а также углубление понимания тревоги, механизмов защиты, трансферных и контротрансферных чувств, поистине, позволяет принять проекции родителей и возвратить их переработанными, не подыгрывать желанию отрицания, которое определяется умственной болью, и помочь выделить взрослые роли личности, необходимые для того, чтобы взять на себя заботу о собственном ребенке. Наша работа состоит в понимании детских ролей родителей, отчаявшихся и разочарованных, обратившись к их взрослому Я с тем, чтобы поддержать их, чтобы они смогли принять ребенка с его патологией.

Bibliografia

adams, М. А. (1978) Helhing the parents of children with malignancy. J. Pediatr.,93, p. 734.

bick, E. (1984) Notes on infant-observation in psychoanalytic training. Int. J. Psycho-Anal., 45,p. 558.

bion, W.R. (1962) Learning from experipepe. Heinemann, London. Tr. it. Apprendere dall'espemnza, Roma 1972.

bozeman, М. F., orbach, CH. E., sutherland, A. М. (1955) Psychological impact of cancer and its treatment. Ill: The adaptation of mothers to the threatened loss of their children through leukemia. Part I. Cancer, 8, p. 1.

burton, L. (1974) Tolerating the intolerable. The problems facing parents and children

following diagnosis. In: burton, L. (Ed.) Care of the child facing death. Routledge & Kegan Paul, London, pp.16-38.

Dl cagno, L., bondonio, L., gandione, M., lazzarini, A., pomella, R., pozzan, M. Т., rissone,

A. (1988) Gestazione mentale patema. In: Atti IV Congresso Nazionale della Societa Italiana di Psicosomatica in Ginecologia e Ostetricia. Ancona, pp. 51-57.

Di cagno, L., gandione, M. (1988) Aspetti relazionali (Ie malformazioni cerebrali). In: Atti XIII Congresso Nazionale sinpi, n. Unicopli, Milano, pp. 868-876.

Di cagno, L., massaglia, P. (1988) La fonnazione psicologica dell'oncologo pediatra e dell'equipe curante. In: comazzi, A. M., morselli, R. (a cura di) Argomenti di psicooncologia. Progetto finalizzato oncologia. cnr, Milano.

Di cagno, L., massaglia, P., alcayde, A. M., bertolotti, M., pomella, R. (1985) La guarigione del bambino con cancro: il costo psicologico. Min. Ped., 37, pp. 931-938.

Di cagno, L., massaglia, P., bertolotti, M. (1986) Psicoprofilassi in oncologia pediatrica, Giorn. Neuropsich. Eta Evol., 6, 2, pp. 127-135.

Di cagno, L., ravetto, F. (1980) Le malattie croniche e mortali dell'infafaia. L'angoscia di morte. II Pensiero Scientifico, Poma.

fornari, F. (1981) Л codice vivente. Boringhieri, Torino.

gath, A. (1977) The impact of an abnormal child upon the partents. Brit. J. Psychiat., 130, pp. 405-410.

green, M., solnit, A. J. (1964) Reactions to the threatened loss of a child: a vulnerable child syndrome. Pediatric management of the dying child. Part in. Pediatrics, 34, p. 58.

howell, D. A. (1966) A child dies. J. Pediatr. Surgery, 1, p. 2.

kennel, J. H. (1983) L'aide aux parents apres la naissance d'un bebe porteur de malformation. Actes II Congres Mondial de Psychiatric du Nourrisson. Cannes, vol. I, p. 8.

meltzer, D. (1979) Seminari tenuti a Novara (non pubblicati).

menzier, I. E. P. (1975) Thoughts on the maternal role in contemporary society. Journal of Child Psychotherapy, iv, 1, pp. 5-14.

mintzer, D., als, H., tronick, E.Z., brazelton, Т. В. (1984) Parenting an infant with a birth defect. Psychoanal. Study.Child, 39, pp. 561-589.

peluso, M., massaglia, P., carpignano, M., piga, A., gabutti, V. (1982) Esperienza di lavoro in un centro ospedaliero per malattie croniche. Giorn. Neuropsich. Eta Evol., 11,1, pp. 55-65.

pines, D. (1977) On becoming a parent. The Istael Annals of Psychiatry and Related Disciplines, 15, 2, pp. 120-133.

richmond, S. В., waisman, H. A. (1955) Psychologic aspects of management of children with malignant diseases. Am. J. Dis. Child, 89, p. 42.

salzberger-wittenberg, I. (1990) II lavoro terapeutico con genitori di bambini piccoli. In: Atti Convegno Internazionale "Dal nascere al divenire nella realta e nella fantasia". Torino, 4-5 naggio 1990. Minerva Medica, Torino, pp. 205-231.

salzberger-wittenberg, I., henry-polacco, G., osborne, E. (1987) The emotional experience of learning and teaching. Wiley, New York. Tr. it. Z/esperinza emotiva nei process! di insegnamento e di apprendimento. Liguori, Napoli.

wittenberg, I. (1988) Seminari tenuti a Torino (non pubblicati).

КРАТКОВРЕМЕННОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО В СИСТЕМУ "РОДИТЕЛИ — РЕБЕНОК"

MARIA RITA COLUCCI (пер. А. Казанской)

Теоретическая модель

Пытаясь проиллюстрировать кратковременное вмешательство родители — ребенок (РР), мы столкнулись с большими трудностями систематизации деятельности, весьма обычной для социальных служб, занимающихся проблемами возрастного развития, но полиморфной и неоднозначной по модальностям, в рамках которых она осуществляется.

Первая трудность заключается в определении того, что мы называем "кратковременным вмешательством родители — ребенок". Палачо — Эспаза и Манца-но (Palacio — Espasa и Manzano, 1982) описывают это как вмешательство, по длительности не превышающее десяти сеансов, объектом которого является взаимодействие — в данном случае между родителями и ребенком. В этом смысле, прилагательное "краткое" относится, прежде всего к количеству сеансов, причем, они могут проводится и на протяжении большого промежутка времени, если они дистанцированы.

Другой критерий для определения вводит Lebovici, (1979), обращающий, внимание на способ терапевтического воздействия, что в данном случае означает качество "попадания", а синонимов краткости становится "точность".

В реальной жизни эти два критерия не противопоставлены, а скорее чередуются, дополняя друг друга. Кратковременное вмешательство, или "терапевтическая консультация", заключается в применении психотерапевтической техники, допускающей разное количество сеансов и неодинаковую глубину подхода; с меняющейся, хотя и в определенных пределах, общей продолжительностью, (от единичной консультации до периода в несколько месяцев) и направленной на взаимодействие родителей и ребенка.

Иногда беседы могут проводится с родителями и ребенком вместе, иногда — Тю отдельности. Не всегда заключается настоящий и явный контракт с эксплицированном правил терапевтического сеттинга, не всегда четко разделены фазы диагностики и терапии.

В основе данного способа вмешательства лежит предположение о существовании "области психической взаимности" между родителями и ребенком, неразделимой структуры, настоящей "общности душевных благ" (Kreisler, Cramer, 1981), которая создается посредством процессов идентификации и проекции. Именно в этой зоне и могут происходить явления остановки психоаффективного развития ребенка, если неразрешенные душевные проблемы родителя начинают, так сказать, "паразитировать" на ребенке (мы имеем ввиду концепцию "паразитирующих проекций" Cramer, (1974), и поэтому главным образом в этой зоне и осуществляется краткое вмешательство с целью снятия паразитирования и восстановление соответствующих процессов индивидуации.

С точки зрения теоретической мы близки к клейнианской школе и, в особенности, к швейцарской школе, в которой постулируется существование некоей переходной между психикой родителей и психикой ребенка области фантазий, которая образуется посредством примитивной коммуникации. В этой примитивной коммуникации огромную важность приобретают вышеописанные процессы проекции и интроекции, способствуя либо эмпатическому пониманию, либо формированию симптоматики и патологических структур.

В тот момент, когда мать интерпретирует сигналы для своего ребенка и вместо него, она, так сказать, "одалживает" ему собственные страхи, тревоги, конфликты,

усиливая, нарушая, отрицая потребности, напряжение и функции ребенка, или же не перерабатывая примитивные тревоги, которые проецирует на нее ребенок. Ребенок в этой ситуации не является пассивной жертвой, а индуцирует своими особыми выразительными и поведенческими средствами и своими фантазиями определенные трудности у родителя. Во взаимообмене проекций и интроекций, в презентации вытесненных конфликтов и нерешенных проблем важную роль играют особенности ребенка, в том числе и физические.

Взаимодействие фантазий разворачивается внутри взаимодействия реального и посредством его. В то время, как первое можно исследовать только в беседе, второе поддается непосредственному наблюдению Stern, (1985) предлагает метод исследования и вмешательства на стыке реального взаимодействия и воображения, дающий возможность от одного переходить к другому и наоборот, обобщая поведенческие и психодинамические аспекты.

Нелегко определить природу терапевтического воздействия при кратковременном вмешательстве родители — ребенок. Женевская школа, вклад которой в теоретическое обоснование этой техники самый большой, считает основой терапевтического воздействия воображаемое со — присутствие трех поколений, достигаемое благодаря трансферентным отношениям, и сопоставление симптоматики ребенка с особенностями взаимоотношений его родителей с его дедушками и бабушками, преимущественно либидозные в своей основе, которые реактивиру-ются в положительном переносе.

Интерпретативное воздействие заключается в нахождении уже присутствующих у пациентов на предсознательном уровне взаимосвязей сознательных и предсознательных представлений.

Взаимодействие может и не вербализоваться, а протекать посредством идентификации родителей с терапевтом. Обучение детей в присутствии родителей часто позволяет передать и тем, и другим нечто значимое, что, интегрируясь на разных уровнях разрывает порочный круг симптоматики.

Клиническое вмешательство

Проиллюстрируем это пересечение реального и фантазийного взаимодействия на клиническом примере, показывающем осуществимость терапевтического вмешательства на уровне представлений без интерпретирования.

Девочка трех лет, подверженная нервным припадкам такой интенсивности, что кажется родителям "одержимой", впадает в это состояние во время консультации. Родители, парализованные страхом, который резонирует с их собственным значительным личностным расщеплением, смотрят на это бездействуя в то время, как женщина — терапевт берет ребенка в объятия и успокаивает. В дальнейшем припадки не повторяются, как будто бы терапевт, обладая лучшей интеграцией Я изгоняет чертей и ведьм, превратив их в нечто подвластное обычному инструментарию взаимоотношений, которым родители уже обладают.

Вот что говорит о кратковременном вмешательстве родители — ребенок Winnicott, (1958; 1984): в то время как психотерапия, предназначенная для немногих избранных в детских социальных службах, некоторым образом снимает с родителей прямую ответственность за лечение, консультирование не освобождает их от задачи решать проблемы ребенка, а обучает их, помогает им, устраняя то, что мешает им осуществлять это самостоятельно.

Младенческий возраст — период наибольшей уязвимости и матери, и ребенка, благодаря кризисам и регрессиям первой и незрелости, нестабильности второго. Огромный эмоциональный вклад в ребенка, само, еще недавнее, событие рождения активирует проблематику утраты и сепарации, возникает надежда, что новое рождение возместит потери и заполнит пустоты.

К этой категории относится случай Улисса.

На консультации родители ребенка, которому год и восемь месяцев. С возраста четырех месяцев у ребенка случаются обморочные припадки, усилившиеся недавно после автомобильной аварии, в которой мать и дитя совершенно не пострадали.

Бросается в глаза частота подобного нарушения в этой семье — им страдал брат У. в первые три года жизни, мать в детстве и все ее братья и сестры.

Мать говорит о припадках прерывающимся от слез голосом, несколько раз повторяет, что он лежит ^подолгу без сознания".

Мать воспитывалась в строгости в симбиотической семье, в которой автономия детей плохо переносилась; сепарация произошла после замужества — мезальянса, и внутренний конфликт, который еще не угас, привел к тревожно-депрессивной патологии на иппохондрическом фоне, в связи с которой она получает психиатрическое лечение. Когда ребенку было несколько месяцев, она работала сезонно в деревне по четырнадцать часов в день, оставляя ребенка на руках бабушки со стороны отца.

На вторую встречу родители привели ребенка. У. ведет себя с опаской в незнакомой обстановке, прячет лицо под кофтой матери. Женщина-терапевт произносит несколько раз, все громче: "Куку...куку.„", а затем "Вот он!" — как только ребенок на мгновение бросает на нее взгляд. Ребенку игра нравится, но по сравнению с типичным поведением других детей его "уходы" гораздо дольше, чем "возвращения". Терапевт вербализует: "У. уходит надолго — как мама на работу; хочет меня заставить ждать, чтобы я скучала и боялась, что он не вернется!"

В этот момент ребенок отходит от материнских колен и пытается распространить свой контроль на окружающие предметы: бросает их подальше и ждет, когда терапевт принесет их обратно. Обретя уверенность в их возвращении, ребенок начинает свободно исследовать окружающую обстановку, берет игрушечный автомобиль и воспроизводит недавнюю аварию.

. Очевидно, что проблема заключается в непереносимости фрустрации: ребенок теряется или злится, когда какой-либо предмет сопротивляется его желаниям, и требует моментального удовлетворения. Терапевт спокойно отказывается немедленно удовлетворить ребенка. Родители, наблюдающие все это с тревогой, говорят, что в таких ситуациях, они стараются немедленно успокоить ребенка, боясь спровоцировать симптомы.

В третий раз приходит одна мать. Симптоматика у ребенка исчезла. Он часто играет с родителями в "ку-ку", чего он раньше никогда не делал (или они ему не позволяли, т. к. сами с трудом переносили сепарацию).

Мать выглядит гораздо спокойнее, чем раньше, отваживается говорить о том, как она сердится на своих родителей и родителей мужа, С желанием уехать у нее связан страх смерти, конкретизированный в прописном образе пугающей взаимосвязи между расставанием и смертью — примитивная тематика, не допускающая индивидуации: "Когда птенец вырастает, гнездо умирает".

Эта глубинная проблематика матери импличитно содержится в протесте ребенка, который можно интепретировать примерно так: "...как мама боится умереть, потому что захотела уйти от своей мамы,..".

В качестве примера кратковременного вмешательства в ситуации, которая разворачивается в невротически — эдиповом регистре по "треугольному" сценарию, приведем случай Л.

Маленькая лисица.

Консультации мать — девочка предшествовали три беседы с матерью одной, проведенные по ее просьбе. Молодая женщина развелась с мужем и уехала с четырехлетней дочерью из страны, где она была замужем шесть лет.

Она обратилась в психологическую консультацию в стране нового место-

жительства в поисках поддержки и совета в момент кризиса и в то же время, ища помощи, чтобы справиться со своей глубокой печалью по поводу разрушенного брака, на восстановление которого она надеялась до последней минуты.

Вера терапевта в возможности и ресурсы молодой женщины помогает ей превзойти сомнения и страхи и снова найти душевное равновесие. Эта предварительно сложившаяся сильная положительная связь между матерью и терапевтом позволила шесть месяцев спустя в течение одной беседы с матерью и дочерью вплотную подойти к проблеме ребенка,

Уже два месяца каждый вечер Л. жалуется на страхи, содержание которых "война", из-за которых засыпает она трудно и мучительно.

Описывая свой страх, девочка рассказывает о пушке С. (монументе, символизирующем страну отиа), говорит, что не хочет ее больше видеть и боится, что эта пушка выстрелит в окно их нового дома и попадет в ее маму, занимающуюся хозяйством.

Затем Л. рассказывает игровую сцену при предъявлении специального Сие-но — теста: "Жила — была лисичка, а в домике была дырочка, и она спокойно в домик пробралась. Потом легла на мягкую кроватку. Потом пришла гусыня хитрющая и украла все вещи. Потом пошла и нашла мягкий — мягкий лужок, потом пришла свинка и украла у ангела книжку, где были все сказки, как попасть на небо". Терапевт спрашивает у Л., что она знает мягкое — мягкое. Девочка отвечает: "папину постельку". Терапевт заметила, что в этой истории все звери сначала крадут что-то мягкое, а потом чувствуют себя очень плохими. Девочка сразу ассоциирует это с булочками, которые ей папа покупает по воскресениям, а мама не разрешает, потому что от них болит живот. Терапевт продолжает: "Значит, ты себя чувствуешь, у папы, как лисичка или как свинка:

спишь в постельке и ешь булочки, а потом боишься, что начнется война между мамой и папой по твоей вине".

Мать объясняет, что дома не позволяет Л. спать с собой в большой кровати, а отец, когда берет к себе дочь, кладет ее спать вместе с собой. Дается совет поговорить с бывшим мужем и установить единые правила, чтобы девочка не испытывала больше подобных страхов. После беседы с "докторшей мыслей", как выразилась девочка, симптомы исчезают.

Несмотря на смысловое богатство игровой сценки (намеки на первичную сцену, секрет зарождения жизни, эдиповы желания, скопофилию и т. п.), терапевт вербализует лишь проблему, лежащую в основе симптоматики — разные правила в двух домах, соблазнение, чувство вины, а также связанный с ним страх. Необычайна быстрота инсайта матери и дочери.

Показания и противопоказания

Среди факторов, определяющих показания и противопоказания к кратковременному вмешательству РР одни касаются родителей, другие ребенка, третьи — их взаимоотношений и момента развития и, наконец, существуют факторы контрпереноса.

В том, что касается родителей, фактором, дающим возможность предпринять кратковременное вмешательство, является положительный перенос, доверительная связь, которая индуцирует явления интроекции и идентификации, лежащие в основе терапевтического воздействия.

Сам ребенок, по словам Winnicott, (1984), тоже может извлечь пользу непосредственно из "атмосферы первой беседы" в той степени, в какой он воспользуется ею для быстрого установления глубинного контакта.

Palacio — Espasa и Manzano, 1982) подчеркивает важность того, чтобы ребенок и его симптомы играли для родителей роль "либидозного восстановления"

положительно заряженного объекта, а не "параноидного изгнания" отщепленной части. Важно, чтобы взаимоотношения родителей и ребенка не замыкались в рамках присутствия объектов, непереносимых для Я.

В отношении этапа развития кратковременное вмешательство часто бывает связано с "критическим моментом", с кризисной, неравновесной ситуацией, определяющей возможность и необходимость изменений. Мы считаем, что область применимости кратковременного вмешательства РР не ограничивается рамками возраста от рождения до семи лет. Вплоть до пубертата процессы идентификации нельзя считать завершенными, и до этих пор процессы проекции и интроекции играют структурирующую роль в отношениях родителей и детей, причем личностные границы время от времени делаются проницаемыми — до момента окончательной стабилизации идентичности.

Факторы контрпереноса играют для кратковременного вмешательства определяющую роль: установление контакта связано с чувством симпатии и веры в пациента, со способностью терапевта быстро войти в резонанс с центральной эмоциональной проблемой момента, а также установить для себя границы, вовремя остановиться, давая возможность родителю самому совершить последующие шаги.

Случай М. иллюстрирует ограниченную применимость кратковременного вмешательства. Несмотря на серьезную патологию и матери, и ребенка, нам удалось воспользоваться действием до-эдиповых инстанций, а также терапевтическими возможностями, которыми обладала семья в целом.

Маленький император.

Он младший в семье. Преждевременное его рождение было связано с опасностью для него и матери, поэтому его воспитывали осторожнее, чем других детей. Он стал поздно ходить и говорить: ребенок боялся отдалиться, создать дистанцию, которая дала бы пространство для развития. В свою очередь, мать, больная язвой и страдающая головными болями, держала его при себе, избегая оставаться одна. В отношениях со старшими детьми М. "недотрога". По настоянию отца, сознающего гиперопеку, ребенка отдали в детский сад в четыре года. Тогда его речь была на уровне двухлетнего ребенка.

М. кажется странным ребенком, одновременно похожим на взрослого и очень незрелым, что указывает на личностную дисгармонию. Смотрит на мать, на вопросы терапевта отвечает "не знаю", с тревогой смотрит на люстру и на соответствующий вопрос отвечает, что боится, как бы она не упала. После долгих колебаний берет в руки крокодила и говорит: "Я вот кто, а ты — курица". Терапевт немного приближает к крокодилу курицу, показывая, что не понимает необходимости дистанции, и крокодил испуганно убегает. Этот фрагмент указывает на неэффективность более развитых механизмов защиты (таких, как идентификация с агрессором)

Хороший уровень результатов теста на интеллект, контрастирующий с когнитивными трудностями в менее структурированных ситуациях, а также неполная дифференциация с матерью, заставляют думать о серьезном запаздывании процесса сепарации — индивидуации у личности, развивающейся в остальном обычно.

Мать идеализирует ребенка и, кажется, постоянно ждет подтверждений его необыкновенности. Отец частью согласен с ней, но частично признает трудности ребенка в том, что касается автономии и взаимоотношений, и связывает их с нарушением речи.

Первая консультация оказалась очень значимой для ребенка. С этого дня он стал выходить во двор играть с другими детьми: ("Так сказала докторша").

На следующей встрече через месяц М. кажется заторможенным и тихим. Когда затронули тему опасений расстроить маму, он воскликнул: "Она сердится, когда я что-нибудь делаю!" М. один за другим делает три рисунка (рис. I):

Он сам с номером 5 на майке хочет играть в футбол с приятелем; дерево с номером 5 надо срубить; дерево падает, увлекая за собой другие два дерева и ребенка. Мальчику напоминают, как он боялся, что упадет люстра. Он', в свою очередь, вспоминает как убегает к себе в комнату, когда у мамы болит голова.

На следующем сеансе ребенок без родителей. Он делает два рисунка, изображающие его ужас, когда папа работает дрелью (рис. 2). Когда возвращаются родители и обсуждают страх, который ребенок обнаружил по поводу взаимоотношений родителей, оказывается что они не готовы к проработке этих проблем, они эмоционально отдаляются от терапевтических взаимоотношений и уходят в нарииссическую защиту.

Впоследствии было проведено три сеанса с ребенком и один с родителями. Ребенку была дана интерпретация его речевых нарушений как желание использовать свой рот безопасно (в связи с его боязнью агрессии), и это привело к деблокированию на фонетическом уровне (появление зубных согласных, а также ли р). В переносе ребенок проецирует на терапевта давление, препятствующее росту и стреляет в стены амбулатории, чтобы выпустить наружу бабочку. В игре пистолеты и другое детское оружие помогают ему найти еще один способ борьбы с опасностями кроме бегства или возведения новых стен. В этот период исчезают ночные страхи и ребенок начинает спать один.

Последний рисунок на последнем сеансе (рис. 3) изображает коробку терапевта с надписью "цветные карандаши", в небе самолеты — большой и маленький, скорую помощь. Терапевт обсуждает с ребенком разницу между машинами, людьми, мальчиками, девочками, большими, маленькими, говорит о том, как М. помогает доктор, школа, другие дети.

Заключение

Кратковременное вмешательство на основе психодинамической модели не имеет каких-либо специфических технических элементов, оно пользуется обычными средствами психотерапии — эмпатией, интерпретированием, действием. Специфична его область — предсознательная, периферическая, или лучше сказать, переходная между внутренним и внешним, интрапсихическим и межличностным. Она близка к тому транзиторному пространству переживаний, которое описывает Winnicott, (1951).

Biblipgrafia

АА. VV. (1989) Fantasie del genitori e psicopaiologia dei figli. Atti VII Corso residenziale di aggiornamento sull'approccio relazionale in neuropsichiatria infantile, Castelvecchio Pascoli (Lucca), 25 — 28 maggio 1989. Servizio Editoriale Universitario, Pisa.

colucci, М. R. (1987) Depressione manifesta e depressione latente: tre osservazioni di interazione madre — bambino. Psichiatr. Gen. Eta Evol., 25, pp. 9i — 98.

colucci, М. R., Rizzi, F. (1985) Crisi del preadolescente come riedizione della crisi del genitore. In: Turbe relazionali in preadolescenza. Atti Convegno sinri, Piccin, Padova, pp. 145 — 153.

cramer, В. (1974) Interventions the'rapeutiques breves avec parents et enfants. Psychiatr. Enfant, XXII, 1, pp. 53—117.

cramer, В., palacio — espasa, F. (1983) Trente-six encopre'tiques en the'rapie. Psychiatr. Enfant, XXVI, 2, pp. 309 — 410.

fava vizziello, G., et al. (1983) Interventi di psicologia clinica in neuropsichiatria infantile. Masson Italia, Milano.

giannotti, A. (1983) Rapporto tra fantasie inconsce del bambino e dei genitori nella patologia psicosomatica infantile. In: Atti IX Congresso Nazionale della Societa Italiana di Medicina Psicosomatica. Torino, 26 — 29 maggio 1983, pp. 136 — 148.

kreisler, L., cramer, B. (1981) Sur les bases cliniques de la psychiatric du nourrisson. Psychiatr. Enfant, XXIV, 1, pp. 223 — 263.

lebovici, S. (1979) L'expe'rience du psychanalyste chez Г enfant et chez I'ndulte devant Ie modele de la ne'vrose enfantine et de la ne'vrose du transfert. Rapport au XXXIX Congres des Psychanalystes de Langue Franccaise. RUF, Paris, pp. 10 — 71.

palacio — espasa, F., manzano, J. (1982) La consultation the'rapeutique des tres jeunes enfants et leur me're. Psychiatr. Enfant, XXV, 1, pp. 5 — 25.

stern, D. N. (1985) The interpersonal world of the infant .Basic Books, New York, Tr. it. // mondo interpersonale del bambino. Boringhieri, Torino 1987.

winnicott, D. W. (1951) Oggetti transizionali e fenomeni transizionali. Tr. it. in: Dalla pediatria alia psicoanalisi. Martinelli, Firenze 1975.

winnicott, D. W. (1958) Through paediatrics to psychoanalysis. Tavistock, London. Tr. it. Dalla pediatria alia psicoanalisi, cit.

winnicot, D. W. (1984) Deprivation and delinquency. Tavistock, London. Tr. it. // bambino deprivato. Raffaello Cortina Editore, Milano 1986.

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 209; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 6 7 8 9 101112 13 14 15 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!