ИДЕНТИФИКАЦИЯ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУППАХ ДЛЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ РАЗВИТИЯ
Gabriel Levi, Anna Fabrizi, Lucia Diomede
Теоретическая модель
Мы развиваем модель терапевтического вмешательства, предназначенную специально для лечения нарушений развития (HP) в предшкольные годы.
Выбор единой модели лечения для патологии, по своей природе обширной и разнородной, связан с совпадением некоторых патогенетических звеньев, что позволяет свести различные HP в единую матрицу и выделить специфические характеристики структуры и эволюции, которые их объединяют.
Эти взаимосвязи частично видны и по той системе классификации, на которой мы основываемся — DSM-III — в которой им дается единое название, хотя они и расположены на двух различных осях: на первой оси — грубые нарушения на фоне умственной отсталости; на второй оси — специфические нарушения развития. Кроме того, факторы гомогенности HP особо подчеркивают также и авторы, критикующие DSM-III с позиций будущей организации DSM-IV, относительно которого есть предложение расположить все нарушения развития на одной оси, рассматривая и умственную отсталость внутри HP (Cohen и др., 1988).
Обширные области перекрывания глобальных и специфических нарушений, согласно эпидемиологическим оценкам (Silva и др., 1983; Rutter, 1989; Cantwell, Baker, 1989; Gillberg, Gillberg, 1989), и трудности дифференциональной диагностики, в особенности в раннем возрасте, подтверждают необходимость разработки диагностического подхода и терапевтического вмешательства на основе безопасного плюрализма, однако исходя из единой структурной модели.
|
|
|
Наряду с этими общими соображениями, наш подход укладывается в рамки ориентации, объединяющей в последние годы многих авторов, пытающихся взять двойную вершину — психоаналитическую и когнитивистско-интеракционист-скую — в попытке создать единую модель когнитивно-эффективно-социального развития ребенка (Pinol-Douriez, 1984; Gibello, 1985; Stern, 1985; Schmid-Kitsikis, 1985, 1986).
Единство перцептивной, когнитивной и социальной структуры уже на ранних этапах, еще до развития "Я" и "Self", в первичных объектных отношениях, указывает на особую важность первичных процессов символизации и коммуникации для детского развития (Boston, 1975; Shaffer, 1977; Bentovim, 1979; Bordi, 1983;
Kagan, 1984; Stern, 1985).
Наше терапевтическое вмешательство основывается на гипотезе о раннем нарушении процессов подразделения — коммуникации — символизации (Levi, 1985, 1986).
В русле этого же направления лежат важные исследования, доказывающие особое значение овладения символом, подтверждающие, что становление "Я" и формирование представления о себе находятся в связи с функциональной зрелостью мозгового субстрата перцептивно — когнитивных и аффективно — интерактивных процессов (Boston, 1975; Shaffer, 1977; Bentovim 1979; Bordi, 1983; Kagan, 1984; Stern, 1985).
|
|
|
Нам хотелось бы остановиться на гипотезе, несомненно оказавшей влияние на наши представления. Мы имеем в виде идею (Levi и др., 1981, 1982, 1984а; Levi, Piperho, Zollinger, 1981), согласно которой многие HP имеют в основе уклонения, касающиеся различения, символизации, коммуникабельных контактов. В клиническом плане нарушения сказываются задержкой и необычным ходом развития, неравномерной подвинутостью функций. Конкретизирующие сказанное патогенетические версии также принадлежат Levi (1990):
47
f 1. HP имеет причиной дисгармоничное сложения "Я" — что, в свою очередь, является следствием известной односторонности отношений ребенка с матерью;
одни проявления поощрялись, другие — нет (не упражнялись, соответственно, и некоторые функции).
2. Первопричина HP кроется, можно думать, в отношениях, связывающих ребенка с внешним миром. При том, что самосознание, по виду, проделало обычную эволюцию, ребенок — по крайней мере в некоторых ситуациях — действует так, как если бы игнорировал различие "Я" и "Не — Я": приверженность симби-отической связи, быть может, объясняется потребностью в эмоциональном контакте.
3. Предпосылки HP лежат в ментальном плане, в плоскости представлений ребенка о себе. Взаимодействуя с реальностями внешнего мира, ребенок, сколько можно судить, приноравливается к тому, что те или иные объекты не являются частью его самого, однако, похоже, испытывает трудности, исключая эти объекты из формирующегося у него образа "Я". Неопределенность же представления о самом себе обусловливает порочность когнитивных актов и социализации.
|
|
|
На наш взгляд, изложенные гипотезы позволяют приблизиться квониманию общих едва ли не для всех HP патогенетических моментов, а, быть может, и к идентификации ключевого для патологии развития звена.
Добавим к сказанному, что, согласно нашим наблюдениям, задержка в развитии аффективной (эмоциональной) сферы — в сочетании с уклонениями в сфере обучения — нередко выливается в картину предпсихотического состояния. Понятно, что и усилия врача направлены именно сюда: порочный круг нужно разорвать. Обычно врач также воздействует и на когнитивную сферу.
Такую стратегию нельзя не признать верной. Что касается средств, имеющихся у нас в распоряжении, то настоящая работа как раз и представляет собой отчет о применении одного из них. Именно в терапевтической группе пациент осваивает новые формы коммуникативного обмена (овладевая, в частности, употреблением символа) и затем в общении вступает в столь важные с точки зрения развития эмоциональные контакты (Fabrizi и др., 1987, 1988).
|
|
|
Применяя групповую терапию, мы, разумеется, не отказываемся от анализа явлений трансфера и тех более или менее фантастических представлений, которые так или иначе бытуют в группе, объективируя происходящие в ней процессы. Однако не это составляет суть терапии. Ребенок подражает другим детям, подражает врачу, пребывание в группе предъявляет известные требования к его мыслительной деятельности; оживляются как процессы обособления, так и отождествления. Как следствие, наряду с превербальным общением, ребенок овладевает употреблением символом и затем становится все более доступен для вербальных терапевтических влияний.
Оперативная модель.
Групповая терапия применяется нами в дневном терапевтическом стационаре (ДТС), действующем при клиническом медицинском Центре (Levi и др. 19846).
Терапевтические группы (ТГ) состоят из пяти детей каждая. Обычный возраст пациентов от двух до шести лет, при этом в каждой из групп проходят лечение дети одного возраста.
Продолжительность лечения два — три месяца. Ребенок проводит в группе четыре часа в день (ежеутренне, день за днем). Деятельность в каждой из групп направляют по два терапевта. Они же трижды в неделю встречаются с родителями пациентов — таким образом осуществляется воздействие на родителей, в рамках организованной для них терапевтической группы.
По окончании курса групповой терапии терапевт встречается с детьми не
48
реже раза в полтора месяца; в дошкольном возрасте курс терапии повторяется ежегодно.
Обычно дети посещают детский сад, не имеющий других особенностей, кроме той, что воспитательницы, сверх общей, получают в течение двух — трех лет специальную подготовку.
Специалисты, на которых возложена эта подготовка, осуществляет ее в форме консультаций (Levi и др., 1983, 1985).
'Мы стремимся к тому, чтобы в группу входили дети с различными HP — и этот момент является принципиальным. Речь может идти и об умственной отсталости (впрочем, не слишком тяжелой), и о расстройствах в сфере психомоторики. Не служат противопоказанием и такие дефекты, как слабое владение речью, неспособность к сколько-нибудь длительному сосретодочению внимания. Мы включаем в группы детей с предпсихотическими и нерезко выраженными психо-тическими проявлениями, а также детей, эмоциональное состояние которых указывает на кризис.
Обобщая опыт групповой терапии, мы надеемся получить ответ на ряд вопросов.
Каковы характерные черты ТГ — при данном её составе? Каким образом и как быстро — в представлении терапевтов и детей — пациентов — группа обретает статус реальности, и реальности значимой? В какой мере и как именно существование ТГ модифицирует взаимоотношения терапевтов, отношения терапевтов с пациентом?
Нас интересует и то, какие выводы — применительно к общей теории патологии развития — могут быть сделаны из постепенно накапливающегося опыта.
Эти вопросы отсылают нас к некоторым аспектам групповой терапии, имеющим, быть может, особое значение и до сих пор разработанным недостаточно.
Прежде всего: чем становится группа сверстников — например, ТГ — для ребенка, переживающего предэдипову и эдипову стадии? Далее: какой должна быть тактика терапевта, придерживающегося психоаналитических воззрений, раз интерпретация невозможна или признана несвоевременной, и реабилитация уже не понимается как обучение и не оценивается числом приобретенных в короткое время навыков.
Очень важным представляется и прогресс в понимании того, как соотносится отставание той или иной функции с интеграцией функций — при становления "Я" ребёнка. Мы нуждаемся в ясности и относительно того, как сказываются на самосознании и в целом на "Я"" те или иные HP.
Упомянутые вопросы и задают тот угол зрения, под которым мы рассмотрим имеющийся в нашем распоряжении материал (он охватывает более тысячи детей, прошедших лечение в ТГ): нас будут интересовать три аспекта: терапевты, дети, лечение.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 157; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!