Не интеграция и дезинтеграция: еще и уже

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 41Следующая ⇒

Какой смысл мы имеем ввиду, употребляя эти термины? Предпринимая сопоставление, будем держаться исторического (теории развития) подхода и топики (структурной — организационной — точки зрения).

Исходное представление младенца о себе фантастично (Winnicott, 1958). Такое представление, разумеется, неадекватно: но, с одной стороны, грудной ребенок еще не умеет составить лучшего, с другой — в этом пока и нет необходимости.

Опыт возьмет свое, разумеется. Представление о себе претерпит обычные — болезненные — изменения (в соответствии с принципом реальности).

Впрочем, возможен — в силу предрасположения и актуальных причин — "уклон к аутизму". В этом случае разительно странный, инфантильный "субъективный мир", так сказать, переживет свое время — удерживаясь in toto или, по крайней мере, в некоторых сферах психики.

Страхи и робости "аутистичной психики" едва ли могут быть нами прочувствованы (по вине сопротивления) и тем не менее дескриптивно воспроизведены. (Ведь слова служат целям определения и различия; дело же касается "ночи времен", в которой противоречия игнорируются, настоящее не соотносится с прошедшим, представление о себе не ясно и включает (как существующий, сосуществующий — в неопределенном, нерасторжимом, единении — образ) — "комплекс восприятий" и аффекты, связанные с перцепцией материнской груди).

Понятие об этом психическом статусе и репрезентируется термином "не-ин-теграция".

Обратимся (опять же в историческом ракурсе) к понятию дезинтеграция.

В клинических примерах, приведенных ранее, упоминалось о кризисе, имевшим причиной невозможность для ребенка "признать понятным" то, что влекло за собой трансформацию "представления о себе". Наши пациенты — в подобной ситуации — жаловались на "раскалывавшую голову" головную боль, сообщали фантазии "расчленения", страшились "разбиться на куски". Приобретенное знание — именно то, что терапевт не может быть включен в прежнюю систему отношений с миром (не воспринимавшимся как нечто в самом деле отдельное, "существующее объективно") — поскольку не вполне пассивен и нужен ребенку гораздо больше, чем другие интересовавшие ребенка совсем иначе объекты. Это • знание — "не вмещалось в голове"; заведомо не ужилось бы с представлением

ребенка о самом себе. Ситуация требовала немедленного устранения "травмиру-; ющего агента", укрепления "рубежей сознания" — неотложность "защитных мер" 1 была ничуть не меньшей, чем при "угрозе кастрацией". 1 При этом пациенты продолжали думать о том, чего "не в силах были по-| нять" — и не выглядели счастливыми.

Такова в общих чертах картина "дезинтеграции": уживавшиеся прежде — существовавшие — в неопределенных границах "представления о себе", части этого представления обособляются — ради "незнания о причиняющем боль и провоцирующем перемены". Разумеется, термин "схватывает" ситуацию, возможную лишь на стадии "дееспособного сопротивления" — на стадии "более или менее уверенного функционирования защитных механизмов".

Известная концепция трехчастного строения психики и предложенное нами понятие "неинтеграции" не являются взаимоисключающими. Опыт, на который мы опираемся, вводя новое понятие, относится к раннему возрасту и случаям задержек развития. Речь, скорее, идет о "нестроении" — неинтеграции представления о себе, о более или менее долговременном охвате "диссоциированными" составляющими этого представления той или иной сферы психики.

Добавим к сказанному, что неинтегрированное представление о себе, складывающееся главным образом из "элементарных сенсорных данных" и "примитивных аффектов", не следует понимать как федеративное образование; объединение усилий — интеграция — возможны лишь в том случае, если "некто со стороны" примет на себя труд "направления и соображения". Эта роль — возвращаясь к материалу клинических примеров — принадлежит терапевту (терапевт справляется с ней, "держа в уме" значение матери для "правильного развития" ребенка).

Замечания, касающиеся применения метода

Итак, быть может, всего важнее установить: определяется ли своеобразие клинической картины "странностями" — особенностями функционирования — еще неинтегрированной психики, или же в "невротичном" поведении ребенка усматривается "структурное напряжение". Далее аналитику не безразлично: видит ли в нем ребенок "тело для сенсорного контакта" или же налицо "трансферные отношения".

Ошибиться не трудно. Ребенок, "все тянущий в рот",— регрессировал или задержался на оральной стадии развития? А справивший при нас нужду — обнаружил расположение к нам?

Спешить с ответом не приходится. "Погруженный в себя" — не дифференцирующий собственного "Я" от окружающего, фантазий от действительности — пациент освобождает кишечник, нимало не обинуясь обстоятельствами, и "тянет в рот", вовсе не ради "упоения властью", .л

На своем опыте мы убедились, насколько полезной оказывается при этом помощь коллег. Еще более полезна эта помощь — в плане гарантии от ошибок, когда дело касается интерпретации. На первых порах, напомним, роль терапевта — "неаналитична" (по сути, он ограничивается наблюдением, в некоторых отношениях "заменяет ребенку мать"). Наскучив этой ролью, терапевт иногда "торопит события", видит "скрытый смысл" там, где такового нет. Иногда, не поразмыслив над тем, "подходят" ли врач и пациент друг другу — вероятно ли возникновение "терапевтического альянса", не убедившись, что пациент в самом деле его понимает — терапевт приступает к истолкованию (и сообщает пациенту выводы!). Обычный результат поспешности: терапевт в увлечении перестает справляться с менее выигрышной, менее интересной ролью; иными словами, ребенок лишается в его лице "материнского участия" и, соответственно, отодвигается или исключается образование трансферной связи.

Мнение, которое мы здесь защищаем, опирается на данные предпринятого нами исследования, в ходе которого мы постарались установить, легко ли дается аналитику "самоограничение".

Обобщая наш опыт, мы были вынуждены поставить под сомнение известное положение М. Klein, касающееся "раннего комплекса". (Разбирая случай Ричарда, она допускает, что ребенок — на наш взгляд, слишком маленький для того —

способен понять ее и усвоить предложенную ею интерпретацию; впоследствии некоторые из шедших по ее стопам авторы принуждены были отказаться от крайностей подобного подхода — и среди них Tustin).

Сам по себе вопрос об эдиповом комплексе и возрасте, к которому приурочены порождающие этот комплекс коллизии, не может считаться удовлетворительно разрешенным. "Никому не дано избегнуть известных стадий развития. Эдипов комплекс — одна из этих стадий". Верно ли? Полагаем, что нет. "Эдипов комплекс заявляет о себе в определенном возрасте". И это утверждение представляется слишком категоричным.

"Становление эдипова комплекса, мы думаем, относится к тому времени, когда ребенок начинает воспринимать себя в отвлечении от объектов внешнего мира и уже способен корректировать первоначальные — в значительной степени фантастические — представления об этих объектах — в соответствии с "принципом реальности". Эдипов комплекс, как феномен психической жизни, связан, конечно, с вытеснением. Пока не существует вытеснения, нельзя предполагать и эдипова комплекса. ;

Очень интересен, стоит в связи с предыдущим и также не совсем ясен вопрос ^!о шизопараноидной стадии.

Заметим, что созревание мозга — усложнение психической организации — имеют следствием большую отчетливость восприятия (с устранением из него фантастического элемента) и сопровождаются чувством потери (мир инфантильного всеединства распадается на отдельные сущности, воспринимаемые теперь по преимуществу как враждебные). Пока вселенная ребенка представляет собой нерасчлененное целое, мог ли ребенок испытывать агрессивное побуждение? И если "да", то как долго могло скапливаться напряжение такого рода — как сильны могли быть эти побуждения — раз имелась возможность разрядки по типу "короткого замыкания"?

Обдумывая названные проблемы, мы сталкиваемся и с проблемой тоски. Верно ли, что совсем маленький ребенок'способен испытывать "душевную боль", верно ли, что развивавшаяся у такого ребенка тоска может быть интенсивной и длиться долго?

В "Толковании сновидений (1899) Freud излагает свою концепцию, согласно которой тоска является следствием вытеснения: устранение недолжного представления, аффекта отзывается тоской, подавленностью. Позже — приблизительно к 1915 г. — Freud делает следующий шаг: тоска, ставшая непереносимой, подлежит вытеснению и устраняется (таким образом речь идет о "вторичном" — относительно тоски — вытеснении; Freud, однако, не пользуется этим выражением (19266)). Нам кажется, что регрессия — по крайней мере, в некоторых случаях — понимается как "неожиданный ход" в борьбе "сверх — Я" с непереносимой тоской, иными словами — как разновидность "вторичного вытеснения".

Что касается наших пациентов, то испытываемое ими на известном этапе терапии беспокойство исходит из актуальной коллизии: фигура врача, воспринимаемая, с одной стороны, как "предмет обстановки", является в то же время — в ином ракурсе — чем-то гораздо более значительным — тревожащим.

В испытываемой ребенком тоске интерпретируются "внешний" и "более глубокий" горизонты восприятия. Возбуждение же и "аффективные акты", имеющие целью разрушение, быть может, кладут начало вытеснению.

Некоторые из современных авторов (например, Gaddini), рассуждая о тоске — следствии вытеснения и, затем, о тоске, подлежащей вытеснению, стоят, по-видимому, на тех же позициях, что такие термины как "тоска интеграции" и "тоска дезинтеграции" указывают, сколько можно понять, на процесс согласования "субъективной картины мира", "установки на безразличие" — с "травмирующей реальностью"; в совершающихся преобразованиях значительную роль играют аффекты тоски и вытеснение.

Во многих случаях тоска и вытеснение рассматриваются нами в единстве. Ребенок начинает мыслить, не ожидая, так сказать, ничего дурного от этого "подарка судьбы" — и оказывается перед необходимостью болезненных перемен. Взросление — в норме — причиняет боль и сопровождается тоской. Для наших пациентов одной из причин тоски является то, что "неприятные открытия" их заставляет делать врач — лицо, до тех пор нейтрально — благожелательное, не препятствовавшее им "оставаться в их мире".

Беспокойство, тоска, "аффективные взрывы" наших пациентов — и вытеснение — есть, конечно, "психическая реакция" в непереносимой ситуации: фигура, которую ребенок, "ощущая, не воспринимал", "зная, не знал", против его воли — демонстрируя свое превосходство — из "неважной" становится "значащей". Аналитик не может не понимать этого, и потому, принимая на себя неаналитическую роль: а) мы остаемся "внутреннее самоуверенными" и полагаем, что "душевная жизнь" ребенка нам в общем ясна; б) мы полагаем, что "добровольное воздержание" (несообщение ребенку наших выводов относительно мотивов его поведения) не слишком вредит нам. (Не сказывается на способности замечать, интерпретировать и "эмоционально откликаться"); в) мы допускаем мысль, что "утрата дистанции" может вызвать растерянность и, пожалуй, поколебать нашу веру в "объяс-нимость" — "причинную обусловленность" — "детерминированность" — психической жизни"; г) мы, наконец, смотрим на ситуацию, как на редко представляющийся случай Верифицировать свои знания, как на возможность ближе познакомиться с "начальными стадиями" психического развития.

Дело обстоит вовсе не просто: не даром дается "воздержание", но почти всегда имеется потребность "служить опорой". "Заменяя ребенку мать", мы многое узнаем о самих себе и, в частности, отдаем себе отчет относительно побуждений, в свое время устраненных и оставивших по себе "чувство неудовлетворенности" — также впоследствии вытесненное. Быть может, мы ошибаемся; но не испытывает ли аналитик, прибегающий к рассмотренному здесь методу, не испытывает ли потребности освободиться еще и от собственных проблем? Winnicott и Bion, кажется, были правы, находя среди движущих аналитиком мотивов как "страсть к проникновению", так и "потребность заботиться, пестовать, служить опорой".

Обратиться к этим проблемам нас побудило и то обстоятельство, что дети, подобные нашим пациентам, встречаются в практике довольно часто: таких детей гораздо больше, чем аналитиков, готовых оказать им помощь. К тому же немало детей, чье страдание нельзя считать "аутистическим психозом": именно дети с извращениями, тяжелыми неврозами — дети с расстройствами "шизофренического круга" — "впадают в аутизм", переживают "периоды аутизма" (М. и W. Baranger (1961 — 1962); Turillazzi Manfredi (1989), Bertolini (1989a)). Насколько полезным в этой связи может быть психоанализ?. На прямо поставленный вопрос:

пригоден ли анализ в его "каноническом виде" для лечения этих пациентов? — надо ответить отрицательно; нужен подготовительный этап и лишь затем может принести пользу психоанализ.

Подводя итог, заметим: наши пациенты нуждаются в поддержке и, таким образом, "заменяя ребенку мать", мы делаем "то, что нужно". Важнейшим, однако, остается вопрос о сроках и характере перехода от начальной (подготовительной) стадии лечения к аналитической (по сути, основной).

Разумеется, и на'этой стадии аналитик олицетворяет собой поддержку, в значительной степени определяющуюся характером "трансферных отношений":

а) интенсивность трансфера может определяться ищущим приложения" энергетическим потенциалом вытесненного материала; б) иногда трансфер представляет собой "переадресацию" "чувств, испытываемых к матери", ей предназначенных — и это, конечно, способствует успеху аналитической работы; в) трансфер — его отсутствие — может демонстрировать и нежелание ребенка принять аналитика — хотя бы и в качестве "заменяющей мать фигуры"— нежелание, вбирающее,

вероятно, "энергию сопротивления". Наступление этой стадии детерминируется вытеснением — подчинением "принципу реальности, преобразованием "замкнутой на себя "психики в нечто новое; в психику, "открытую человеческому общению".

Bibliografia

balint, M., balint, А. (1939) On transference and counter-transference. In: Primary love and psychoanalytic technique. Hogarth Press, London 1952. Tr. it. L'amore primaho. Raffaello Cortina Editore, Milano 1991.

baranger, M., baranger, W. (1961 — 1962) La situacion analitica como campo dinamico. Revista Uruguay a de Psiconnalisis, iv, 1. Tr. it. La situazione analiti ca come campo dinamico. In:

La situazione pricoanalitica come campo bepersonale. Raffaello Cortina Editore, Milano 1990.

bertolini, M. (1982) La formazione del Se come elemento di separazione tra soma e mente. In:

AM del convegno "La nascita psicoiogica". Milano 1982.

bertolini, M. (1989a) Storia naturale storia del trattamento delle psicoli infantili. In: Atti del convegno "Adolescenza, devianza e psicosi". Milano 1989.

bertolini, M. (1989b) L'infantile in psicoanalisi e la psicoanalisi infantile: note sulla tecnica. (In corso di stampa in Argonauti.)

bertolini, M. (1990) "Stari autistici e fenomeni autistici". Seminario tenuto al Centro milanese di psicoanalisi, aprile 1990.

bion, W. (1962) Learning from experience. Heinemann. London. Tr. it. Appren dere dall'esperienza. Annando, Roma 1972

freud, S. (1899) L'interpretazione del sogni. osf, vol. 3'.

freud, S. (1911) Precisazioni sui due principi dell'accadere psichico. osf, vol. 6.

freud, S. (1914a) Per la storia del movimento psicoanalitico. osf, vol. 7.

freud, S. (1914b) Introduzione al narcisismo. osf, vol. 7.

freud, S. (1915) Metapsicologia. osf, vol. 8.

freud, S. (1920) Al di la del principle di piacere. osf, vol. 9.

freud, S. (1922) L'lo e I'Es. osp, vol. 9.

freud, S. (1924) // problema economico del masochismo. osf, vol. 10.

freud, S. 1925a) La negazione. osf, vol. 10.

freud, S. 1925b) Inibizione, sintomo e angoscia. osf, vol. 10.

freud, S. 1932) interoduzione alia psicoanalisi (nuova serie di lezioni). osf, vol. 11.

gaddini, E. (1969) SuU'imitazione. In: Scritti(1935 — 1985). Raffaello Cortina Editore, Milano 1989.

gaddini, E. (1980) Note sul problema mento-corpo. In: Scriti (1935-1985), cit.

gaddini, E. (1984) Se e come sono cambiati i nostri pazienti fino ai nostri giorni. In; Scritti (1935 — 1985), cit.

gaddini, E. (1983) "Gli stati di non-integrazione nell'esperienza gruppale". Relazione introduttiva al seminario tenuto dall'autore ai Centro ricerche di gruppo, Roma, 9 aprile 1983. In;

Scritti (1935 — 1985), cit.

green, A. (1983) Narcissisme de vie, narcissisme de mart. Minuit, Paris. Tr. it. Narcissismo di morte. Boria, Roma 1985.

green, A. (1986) Le travail du negatif. Rev. Franc. Psychan., 1, p. 489.

Klein, M. (1927) Symposium on child analysis. Int. I. Psycho-Acal., 8. Tr. it. Intervento a un simposio sull'analisi infantile. In: Scritti 1921-1958. Boringhieri, Torino 1978.

klein, M. (1928) Early stages of the oedipus conflict. Int. J. Psycho-Anal; 9. Tr. it. I primi stadi del conflitto edipico. In: Scritti 1921 — 1958, cit.

klein, M. (1932) Tbe psycho-analysis of children. Hogarth Press, London. Tr. it. La psicoanalisi del bambini. Martinelli, Firenze 1970.

turillazzi manfredi, S. (1989) La nuova teoria del controtransfert. Riv. Psic., xxxv, 3, p. 617.

tustin, F. {19&1) Autistic states in children. Routledge & Kegan Paul, London. Tr. it. Stati autistici nei bambini. Annando, Roma 1983.

tustin, P. (19S6) Autistic barriers in neurotic patients. Karnac Books, London. Tr. it. Barriere autistiche nei pazienti nevrotici. Boria, Roma 1990.

winnicott, D. (1958) Through paediatrics to psychoanalysis. Tavistock, London. Tr. in. Dalla pediatria alia psicoanalisi. Martinelli, Firenze 1975.

ЗЗак.420 65

2.2. ВЗАИМООТНОШЕНИЕ "РОДИТЕЛИ — РЕБЕНОК":

КАК ОБЪЕКТ ТЕРАПИИ.

2.2.1. Психоаналитический подход.

<S. Lebovici , бывший профессор кафедры психиатрии детей и подростков медицинского факультета университета Париж — Норд, отделение психопатологии, 93012, Бобиньи, ул. Марселя Кашена, 74

Психоанализ в психотерапии детей

Начав в свое время работать с детьми, прежде всего по поводу латентного периода, психоаналитики не замедлили обратить внимание и на самых маленьких пациентов: кляйновская школа показала практический и теоретический интерес

психоанализа к раннему возрасту. В исторических спорах между Melanie Klein и Anna Freud последняя отстаивала мысль, согласно которой детский невроз предполагает известную проработку внутренних конфликтов, что ограничивает показания к психоанализу теми случаями, когда "я" достаточно развито и опирается на достаточно прочные защитные механизмы, иначе говоря, случаями невроза с симптомами. Возникающее в этих случаях страдание побуждает ребенка заинтересоваться своими психическими конфликтами, своей фантазматической продукцией и вступить с аналитиком в терапический альянс, результаты которого могут оцениваться по поддающимся интерпретации проявлениям настоящего трансфер-ного невроза.

Со своей стороны, Melanie Klein полагала, что игру ребенка, даже очень маленького, можно интерпретировать так же, как свободные ассоциации у взрослого, и указывала, что борьба инстинктов с самого начала порождает прегениталь-ные фантазмы. Использовав описание прегенитальных стадий, данное К. Abraham, и проблематику, предложенную С. Ferenczi, для объяснения интроекций и проекций, которыми определяются идентификации в раннем возрасте, Melanie Klein выдвинула гипотезу об отношениях с частичными объектами, ведущих к проработке депрессивной фазы, начинающейся с шизопараноидных состояний: по ее мнению, такая эволюция буквально отображается в детской игре, которую следует интерпретировать с помощью устанавливаемой в ее ходе трансферной связи.

Мы напомнили об этой хорошо известной истории, желая показать, что первые шаги психоанализа у детей были отмечены конфликтами различных школ, не помешавшими, однако, развитию его психотерапевтических приложений, особенно в распространившихся на Западе центрах психологической ориентации детей (centres de guidance infantile). Тем не менее и по сей день нелегко с точностью определить, что именно представляет собой психоанализ у ребенка. В данной статье мы ограничимся рассмотрением проблем, возникающих при такого рода лечении детей, пусть и маленьких, но способных оставаться вдвоем с аналитиком во врачебном кабинете на сеансы, частота которых обычно не превышает двух раз в неделю. Это значит, что наше исследование касается детей, начиная с третьего года жизни. Разумеется, наряду с психоанализом в строгом смысле слова существует множество разновидностей психотерапии, подразумевающей некое распределение ролей, участие иных специалистов, помимо психоаналитика. О таких случаях мы и поговорим, напомнив, что это распределение ролей соблюдается не столько строго с тех пор, как приобрело популярность семейное лечение и стало уделяться больше внимания маленьким детям.

Для начала — две короткие истории, показывающие, что условия психотерапевтического вмешательства связаны с клиникой, но, скорее, парадоксальным образом.

(I) Войдя с мамой в кабинет консультанта, трехлетний мальчик говорит: "Не хочу сюда, боюсь, что меня будут резать". Мать удивлена этим заявлением: "Его ни разу не оперировали". По ее словам, сын сверхактивен: убегает от нее, беспрестанно совершает опасные действия, например, влезает на подоконники, выставляет напоказ свое тело (позже она скажет, что ее муж "слишком часто обнажается" перед своими детьми). И действительно, Джонни вдруг раздевается до пояса, демонстрируя, подобно атлету, вздувшиеся бицепсы.

Мальчик, второй по старшинству из троих детей, родился после сестры, которой теперь шесть лет. Был желанным ребенком для родителей, очень хотевших сына, воспитывался матерью, находился на грудном вскармливании до девяти месяцев, стал "трудным" после резкого отнятия от груди. Младшему брату Джонни девять месяцев, но мать скоро должна расстаться и с ним, и со старшими детьми:

она прошла конкурс на зачисление инспектором в полицию и через несколько дней уезжает на 10-месячную стажировку за сотню километров от Парижа; в ее доме поселятся родители мужа, которые позаботятся и о собственном сыне, и о троих внуках.

Она, заметим, совершенно не придает значения тому, что бросает второго сына в таком же возрасте, в каком отняла от груди первого. Зато она пространно говорит о своем призвании к полицейской службе, что придает довольно специфический оттенок ее повторяющимся упрекам в адрес мужа, которого она, мы уже знаем, обвиняет в эксгибиционизме. Тут стоит добавить, что она поведала о своем печальном детстве: виноват, считает она, ее отец, дедушка ее детей — грубый, буйный алкоголик.

Не следует пренебрегать этим наброском семейной системы, если мы хотим понять случай Джонни и те вопросы, что встали после его обследования, когда надо было обсудить показания к лечению и выбрать способы такового.

В действительности у ребенка наблюдается не сверхподвижность, а, скорее, некая маниакальность, побуждающая его широко распахивать свой фантазмати-ческий мир. Он хватает мексиканскую куклу с несколькими лицами, надетыми одно на другое, и, все более смущаясь, заявляет, что у этой женщины в животе дети; надо вскрыть ей живот, извлечь бабушку, которую она съела, и еще семерых козлят. Короче, он использует мотивы смутно припоминаемых волшебных сказок для подпитывания своих фантазий о пожирании и о беременности некой матери, очень охочей поедать детей, как ему подсказывают его прожективные идентификации. Заканчивает он тем, что снова раздевается, демонстрируя мышцы, а затем восклицает, указывая на свой пупок: "Вот тут меня вскроют и будут оперировать". Таким образом, он возвращается к исходной точке и выдает природу своих идентификаций с матерью.

Удивительно, что такой маленький ребенок столь четко, за несколько минут показал организацию своих прегенитальных фантазмов. Однако мы не рекомендуем для него психоаналитическую психотерапию. Тому две причины.

'Психическая система этого ребенка недостаточно защищена, чтобы он мог заинтересоваться раскрытием своего подсознания: нельзя надеяться на какой-либо терапевтический альянс; Джонни не заинтересуется тем, что ему, возможно, сообщат нового о нем самом.

"Семейная система организована так, что дает поводы к повторяющему функционированию, не вызывающему беспокойства у матери.

Вот почему мы думаем, что психотерапию в данном случае надо начинать с терпеливых консультаций при участии семьи, чье неблагополучие не может и не Должно выражаться лишь жалобами на трудности с Джонни.

(II) Второй пример — четырехлетняя девочка, удочеренная в далекой стране,

З* 67

откуда родом ее отец. Супружеская пара приезжает во Францию. Анне три года, когда отец бросает мать и возвращается на родину.

Девочку решили проконсультировать по поводу испытываемой ею печали. Анна замкнута, у нее бывают приступы тревоги; воспитывается матерью и бабушкой по материнской линии, которая тоже была замужем за иностранцем, бросившим ее с дочкой — матерью Анны.

Как и в первом примере, достаточна очевидна жестокость семейной организации. Тем не менее мы считаем оправданной и желательной психотерапию, продолжающуюся по сей день (Анне сейчас 10 лет): девочка подавлена, страдает;

ей доставило удовольствие общение с психотерапевтом. Ее мать прошла психоанализ и может способствовать непрерывности лечения.

Резюмируя в нескольких словах его курс, подчеркнем боязнь Анны оказаться брошенной, как были брошены ее мать и бабушка. Лишь гораздо позже девочка поняла, что эта боязнь усугубляется ее положением приемыша, а также эдиповым соперничеством. Кстати, во время лечения Анны ее отец ненадолго появлялся в Париже с новой женой и младенцем от этого брака, он старался обольстить Анну обещаниями: "Я буду каждый год приглашать тебя в мою страну, каждую неделю буду звонить тебе по телефону". Обещания остались невыполненными: лишний раз видно, сколь важна непрерывность лечения, тем более что матери удалось разыскать дедушку Анны, своего отца, вызвав сильную враждебность бабушки, своей матери; таким образом, и эта встреча, закончившаяся исчезновением — дедушкиным, причинила девочке одно только страдание.

'Создать и поддерживать реальную и в то же время символическую связь, успокоительную своей заведомой нерушимостью, непрерывностью и тем самым уподобливающуюся так называемому корригирующему эмоциональному опыту.

"Интерпретировать трудности в семейных отношениях и последствия депрессии через трансферные проявления чувства вины и в свете реальной жизненной истории, отмеченной удочерением и уходами приемного родителя.

Длительная психоаналитическая психотерапия маленького ребенка

1) Цели После латентного периода психоаналитик проводит психотерапевтический

курс, направленный не только на устранение симптомов и улучшение поведения, но и на изменения в организации умственной деятельности пациента. Когда речь идет о самых маленьких детях, проблема цели лечения должна ставиться иначе:

наблюдаемые в этом возрасте невротические симптомы на самом деле могут интегрироваться в развитие, характеризовать собою невроз развития (S. Lebovici, 1990). Даже если, как мы предложили чуть выше, ограничить такой терапевтический подход случаями, когда у детей имеется пусть рудиментарная, но поддающаяся описанию организация своего "я", если, следовательно, уже есть возможность работать над равновесием между безотчетно-эмоциональной внутренней жизнью и ее защитными противовесами, нельзя надеяться на что-то большее, чем модифицировать и, быть может, сделать менее жесткой эту организацию, то есть облегчить бремя тревоги, не контролируемой симптомами развития. Тогда в лучших случаях мы будем наблюдать возобновление динамичной эволюции психических процессов развития. Латентный период будет протекать в хороших условиях, станет счастливым периодом жизни, благоприятным для обучения и для организации достаточно мягкого подавления (Denis, 1979). В этих условиях эди-пов конфликт останется главным двигателем налаживания "сверх-я" и весьма умеренной идеализации родительских личностей. Легче будут происходить и вторичные идентификации, если учесть неизбежный груз виновности и определяемых ею мазохистких склонностей к самонаказанию, груз стыда и недооценки

себя, которую он влечет за собой вместе с печалью и смутно-депрессивным унынием. При всей скромности этих целей, попытки добиться их могут иметь решающее значение для проходящего лечение ребенка.

2) Используемые приемы

Нельзя предложить маленьким детям максимально свободно говорить о себе, делиться своими мысленными ассоциациями. При работе с ними используют иные средства выражения, различные игры, в меньшей степени рисунок, ибо малыш зачастую слишком неловок, чтобы проецировать в нем свои фантазмы, желания и страхи. Предметная игра, во время которой ребенок достает из собственной коробки фигурки людей и животных, позволяет ему представить мир своих внутренних объектов и по ходу игры выстроить сценарий собственной жизни, пронизанной его фантазмами.

Такого рода игровая продукция составляет материал, позволяющий развернуться психоаналитическому процессу и породивший различные технические приемы.

(I) Melanie Klein (1932) сыграла важнейшую роль во введении такого рода материала в психотерапию маленького ребенка. Она считала, что этапы игры суть аналоги ассоциативной продукции, которые следует интерпретировать в рамках трансферной связи, особенно в ее агрессивных проявлениях. Излишне напоминать, с какой изобретательностью Melanie Klein, ее ученики и последователи старались объяснить проходящему лечение ребенку бессознательные корни его игры. Подчеркивалось, однако, что такого рода интерпретация почти не учитывает переживаемую ребенком реальность, которую, впрочем, психоаналитики кляй-новской школы не очень-то и стараются познать: дело происходит так, будто аналитик всегда может предложить некое метафорическое объяснение. Правда, некоторые называют это интерпретативными предложениями, выдвигаемыми для

пробы (J. Begoin, F. Begoin, 1982). Надо также признать, что аналитики неокляй-новского толка считают себя обязанными прежде всего играть роль контейнера индентификационных проекций маленьких пациентов, преобразуя тем самым их страх смерти, как это делают матери, умеющие использовать свои способности к материнским мечтаниям.

(II) Anna Freud (1930— 1931) полагала, что такие игры могут в некотором смысле соблазнять ребенка, тем самым позволяя ему вступать в терапевтический альянс — предвестник многообещающего позитивного трансфера. Но она считала также, что игра отнюдь не является эквивалентом ассоциативных продукций. Для интерпретации ей был нужен речевой материал, и она надеялась, что ребенок, увлеченный играми, заинтересуется интерпретациями, касающимися одновременно защитных механизмов и скрываемой под ними жизни безотчетных эмоций.

(III) Разумеется, даром интерпретации не все владеют в равной степени: не всякий сумел бы лечить маленькую Пиггл, к тому же в весьма "неортодоксальных" условиях (D. Winnicott, 1977). Именно этот автор использовал "каракули" и говорил о "священных моментах", образно описывая решающие мгновения, когда интуиция аналитика, благоприятствуемая его эмпатией, позволяла ему переживать с ребенком-пациентом ситуацию невыразимо продуктивного взаимопонимания.

(IV) R. Diatkine (Lebovici, Diatkine 1962), со своей стороны, подчеркивали, что игра ребенка в присутствии психоаналитика создает специфическую ситуацию: ее последовательное развертывание фактически характеризует собою ряд реактивных формаций, позволяющих рассматривать игру как выражение фантазматиче-ской жизни и одновременно трансфера. Значит, нельзя сказать, что не следует доверяться детской игре, но вместе с тем надо сознавать, что она выполняет также функцию сопротивления выражению конфликтов. Для ребенка игра не имеет катарсической ценности; это его излюбленное средство выражения, требующее от аналитика нейтрально-благожелательной сдержанности.

Правомерен и вопрос, не является ли игра сама по себе целебной. Во всяком случае, D. Winnicott (1971) недалек от такой мысли, когда он рассуждает о созида-тельности свободной игры ("play") и противопоставляет ее игре по правилам

("game").

Психоаналитику случается участвовать в игре совсем маленьких детей: он

должен делать это сдержанно, избегая своих личных проекций и потребности утвердить свое могущество взрослого человека. Видя в игре выражение бессознательного, мы рискуем забыть, что она — повторимся — еще и сопротивление:

играть с ребенком не значит играть в его игру; однако, играя с ним, мы, возможно, позволяем ему понять весомость повторения, постичь стесняющую роль реактивных формаций. Опыт аналитической психодрамы может способствовать подготовке к психотерапии маленького ребенка.

Межличностная связь, обеспечивающая в этой методике основы для возникновения трансфера, корреспондирует также с укреплением межсубъектного функционирования: хотя бы в некоторых отношениях, маленький пациент должен уразуметь, что, вопреки посещениям его иногда надеждам, он не является предметом любви своего врача, что надо просто терпеть заданную обстановку присутствия некоего молчаливого третьего лица. Но в то же время он замечает, что межличностная связь позволяет ему воздействовать на врача: таким образом, его субъективное "я", генезис которого описали, в частности, D. Stern (1985) и R. Emde (1989) определяется через межсубъектные отношения, также могущие моделироваться в сценариях психотерапевтической игры.

Не будем перечислять здесь множество методик, по которым может строиться психотерапевтическая игра; подчеркнем только, что роскошные помещения или слишком жизнеподобный инвентарь не способствуют расцвету фантазмов: организующийся и разворачивающийся процесс должен ведь, в самом деле, давать

почву для интерпретаций.

На протяжении латентного периода ребенок может говорить о своей умственно-психической жизни и о ее сознательных или досознательных продукциях. Но, поскольку подавление (refoulement) находится у него под мощным влиянием противодействий внешним воспитательным усилиям, мы рискуем принять маленького пациента за молчуна, "которому нечего сказать". Напротив, в более раннем возрасте игровые продукции зачастую прозрачны: это, напомним, достаточно

показала Melanie Klein. Однако и тут задача интерпретации не упрощается. Ведь психоаналитик интерпретирует фантазматические продукции не иначе как в совершенно определенных условиях, а именно: высказанные здесь и теперь, в лечебной ситуации, эти продукции повторяют трансферируемое прошлое и соединяются с противодействием внешним воспитательным усилиям, за которое и надо взяться в первую очередь, прежде чем подступиться к содержанию, вызвавшему построение этой защиты. Проделать подобное с маленьким ребенком, как выясняется, невозможно: он не формулирует, а "проигрывает" свои фантазматические продукции. Его сопротивление, быть может, состоит в том, что он выкладывает все до конца, однако если, в силу игрового характера сеансов, терапевтический альянс и наличествует, любая догадка о содержании этих продукций рискует оказаться плодом "дикого анализа" и, во всяком случае, едва ли привлечет внимание маленького пациента, который продолжает игру, не интересуясь тем,

что ему сообщают.

Следовательно, интерпретация должна быть, видимо, более осторожной, чем

рекомендуют аналитики, считающие себя учениками Melanie Klein. Замечания об организации игровых эпизодов, изменения в движениях, вызываемых присутствием психотерапевта, позволяют осуществлять вмешательства, содержание которых может уточняться персонификацией фигурок, которыми манипулирует маленький пациент. Он возводит некие перегородки, различает добрых и злых, изолирует диких животных: тем самым он демонстрирует свой защитный механизм, связи с

его страхами и опасливыми желаниями ему можно показать. Понятно, что в тех случаях, когда возник какой-то трансфер, интерпретативный подход становится небесполезным — при условии, однако, что аналитик не теряет бдительности и пускает в ход все свои эмпатические качества, никогда не злоупотребляя машинальным, да еще и не доставляющим удовольствия, пережевыванием метафор. Это говорит о важности контртрансферных элементов терапевтической связи. 3) Контртрансфер и трансфер

Энергии, затрачиваемый маленьким пациентом для поддержания терапевтической связи на уровне забавной игры, при которой присутствует молчаливый взрослый человек, изредка бормочущий какой-то "вздор", аналитик должен противопоставить свое душевное равновесие, свою готовность к эмоциональному контакту, способность к пониманию. На первый взгляд, легче терпеть игру маленького ребенка, чем молчание детей в латентном периоде, которых подавление заставляет демонстрировать вежливую, но упорную скуку. Не будем, однако, ошибаться: маленькие дети тоже, на свой манер, выражают презрение к человеку, упрямо твердящему то, что кажется таким странным и далеким от их непосредственных забот. Удовольствие, которое может испытывать взрослый, видя, как, подобно рисунку, разворачивается игра и ощущая последствия своего присутствия, позволяет ему дать волю своим ассоциативным системам, включающим в себя вкус к пониманию, а также к проверке гипотез, основанных на предпочитаемых им теориях. Тогда он не будет чувствовать себя осужденным заниматься немыслимым ремеслом: не имея желания соперничать с родителями ребенка, он примет трансферные перемещения и сможет развязать некоторые узлы повторов.

Но, как уже понятно, равновесие между трансфером и глубинными душевными состояниями психотерапевта включает в себя также его реакции на родителей пациента: тут проще говорить о подлинном контртрансфере в ответ на родительский трансфер по отношению к врачу. Опыт терапевтических консультаций с малышами и их родителями позволяет нам до известной степени уподобить весьма умеренный контртрансфер той терпимости, с которой дедушки и бабушки предоставляют молодым родителям, сиречь собственным детям, играть родительскую

роль, не испытывая желания доказывать, что сами они более опытны, хотя молодые беспрестанно их провоцируют.

Развертывание таких контрпозиций необходимо также в отношении всех, кто участвует в проводимой с ребенком работе: действительно, как нередко наблюдалось, различные воспитатели склонны копировать родительское поведение по отношению к данному ребенку.

4) Показания

Не следует предпринимать долгосрочное психотерапевтическое лечение без серьезных к нему показаний. Решение, естественно, зависит от суммарного диагноза. Но, по правде говоря, от психиатрической семиологии тут мало прока. Обычно отсеиваются больные с тяжелыми психозами и аутизмом, лечению которых могла бы немало помочь психотерапия. Некоторые группы психиатров увлекаются сейчас химиотерапией, полагая, например, что психотерапия излишня для ребенка с расстройством внимания. Признавая, что психотропные препараты могут быть полезны в подобных случаях, мы убеждены, что праве психолопато-логии должны учитываться при работе с некоторыми детьми, имеющими такие расстройства: независимо от медикаментозного лечения, им может принести огромную пользу психотерапия (S. Lebovici, 1990).

Не углубляясь больше в детали, констатируем, что психиатр, к которому обратились за консультацией по поводу функциональных или поведенческих нарушений у ребенка, обязан, проведя необходимые соматические обследования и поставив диагноз, оценить способность ребенка и его семьи "взять на себя" психотерапию: мы имеем в виду возможность для ребенка заинтересоваться предстоящим лечебным процессом. Что касается родителей, то они должны быть

готовы положиться на психоаналитика, организовать трансфер на него и противиться всяческим уловкам своего ребенка, который, желая вернуть себе их благое расположение, заявляет, что видеть больше не хочет этого врача.

Итак, становится все яснее, что для успешного проведения таких психотерапевтических курсов чрезвычайно важна работа с семьей. Этика требует, чтобы родители были полно информированы о предпринимаемом лечении и принимали его правила. Маленькие пациенты тоже имеют право на свою тайну: тут требования, по-видимому, вступают в противоречие. Нет, однако, вопроса о том, чтобы

лечить родителей, которые того не просят, хотя невроз характера (nevrose de

caractere) представляется весьма патогенным. Если врач считает, что любая психотерапия будет бесполезна для их ребенка, если они сами не пройдут лечения, надо прямо им об этом сказать. Во всяком случае, в ходе психотерапии они должны иметь возможность встречаться с лечащим врачом своего ребенка: такие встречи подчас позволяют лучше понять место ребенка и его расстройств в семейной системе, которую можно не без успеха попытаться мобилизовать.

5) Оценка

Подобные психотерапевтические курсы, как правило, длительны: у детей они нередко занимают до двух лет. Срок зависит также от доброй воли родителей и, следовательно, как мы только что показали, от качества завязанных с ними отношений. Часто лечение прекращают или на время прерывают досрочно, хотя с маленькими детьми это случается реже.

Как, однако, оценить результаты без учета тяжести патологии и составить представление о качестве работы психотерапевта?

Очевидно, основным требованием является исчезновение симптомов и расстройств, по поводу которых была начата психотерапия. Элементы депрессии и тревоги, часто служащие подоплекой родительских жалоб, не должны более сказываться на поведении детей, возвращающихся к активной общественной жизни в школе и на досуге. Одним словом, их развитие должно быть удовлетворительным.

Лечение маленьких детей нередко дает именно такие результаты. Не столь прост вопрос об их стойкости; для его решения потребовались бы крайне трудоемкие катамнестические исследования. Да, встречаются и случаи менее благоприятной эволюции, и рецидивы.

Когда обращаются за консультацией к новому психиатру, того часто удивляет банальность воспоминаний пролеченного ребенка. Мне довелось лечить четырехлетнего мальчика. Несколько лет спустя он рассказывал мне, что занимался с "толстой дамой", и описал ее, внимательно глядя на меня. Не раз бывали у меня и такие опыты: коллеги приводили ко мне своих маленьких детей, которых я позже встречал уже взрослыми, в частности по поводу прохождения ими аналитического курса. Поражало, насколько искажены их воспоминания — потому, среди прочего, что подавление, сопутствующее латентному периоду, способствовало "зарыва-нию" этих воспоминаний. В упомянутых случаях — конечно, весьма специфических, учитывая образование молодых людей, — мои бывшие пациенты обладали замечательными качества "инсайта", которые определенно облегчали эволюцию аналитического процесса в зрелом возрасте. В конце концов эти встречи подвели меня к гипотезе, согласно которой, помимо желаемых симптоматических результатов, доказательствами готовности воспользоваться ростом, развитием, расширением опыта, в который вовлечен ребенок, являются качество умственной деятельности, ее гибкость, организация разнообразных и адекватных характеристических защитных механизмов.

Разумеется, трудно доказать, что к такой эволюции привел не сам по себе рост ребенка или же что иные способы лечения не были бы столь же плодотворны.

Но отдаленные преимущества психотерапии, о которых мы говорили, возможно, оправдывают усилия психоаналитиков, их заинтересованность в маленьких детях, которых им случается лечить.

Bibliografia

1. Begoin J., Begoin F. Le travail du psychanalyste. — Revue francaise de psychanalyse, 1982,n°2,pp. 189—294.

2. Coppens Y. Pre — ambules: les premiers pas de 1'homme. Paris, ed. Odile Jacob, 1990.

3. Denis P. La periode de latence. — Psychiatrie de 1'enfant, 1979, t. XXII, n° 2, pp. 281 — 324.

4. Emde R. N. The Infant Relationship Experience: Developmental and Affective Aspects. — Relationship Disturbances in Early Chillhood. Sameroff A. J., Emde R. N.. Eds. New York, Basic Books, 1989, pp.33—51.

5. Freud A. Introdyction a la psychanalyse des enfants. — Revue francaise de psychanalyse, 1930 — 1931, n⁰⁵ 4, 3, pp. 428 — 439, 356 — 383, 610 — 633.

6. Klein M. La psychanalyse des enfants (1932). Paris, Payot, 1959.

7. Lebovici S. Plaidoyer pour 1'autonomie de la psychologie. — L'evolution psychiatriaque, 1990, t. 55, n° 2, pp. 263 — 275.

8. Lebovici S., Diatkine R. Le jeu chez 1'enfant. — Psychiatric de 1'enfant, 1962, t. V, n° 1, pp. 217 — 252.

9. Stem D. Le monde interpersonnel du nourisson (1985). Paris, P.U.F., 1989.

10. Winnicott D. Jeu et realite: 1'Espace potentiel (1971). Paris, Gallimard, 1975.

11. Winnicott D; La petite "Piggle" (1977). Paris, Payot, 1980.

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 314; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!