Природа системы родитель — ребенок, на которую воздействует терапевт.
МАТЬ, ДИТЯ, КЛИНИЦИСТ.
/Новое в психоаналитической терапии/
Под редакцией G. FAVA VIZZIELLO D. N. STERN
(Перевод с итальянского) МОСКВА 1994 г.
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие к русскому изданию А. И. Белкин, Н. К. Асанова ............ 7
Введение (Graziella Pava Vizziello, Daniel N. Stern) ....................... 9
ЧАСТЬ I. ОТ ТЕОРИИ К ПРАКТИКЕ
Фундаментальные аспекты лечения родителей и детей: общность разных подходов .......................................................... 13
ЧАСТЬ II. ИДЕНТИФИКАЦИЯ МИШЕНИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
Ребенок как пациент ............................................... 24.
Методы детской нейропсихиатрии (Pietro Benedetti, Franco Galletti) ......... 25
Перцептивная репрезентация движения и речи в терапевтическом процессе (Guareschi Cazzullo, Cristina Musetti) ................................. 35
Идентификация и взаимодействие в терапевтических группах для детей с
нарушениями развития (Gabriel Levi, Anna Fabrizi, Lucia Diomede) ....... 47
\
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ
Теоретические и клинические проблемы психотерапии ранних детских психозов (Mario Bertolini, Francesca Neri) ............................... 54
Взаимоотношение "Родители — Ребенок" как объект терапии (S. Lebovici) . . 66 Контейнирование тревоги как терапевтический прием в работе с родителями детей с тяжелой органической патологией (Li via Di Cagno, Marina Gandione, Pia Massaglia) ............................................. 74
Кратковременное вмешательство в систему Родители — Ребенок (Maria —
Rita Colucci) ....................................................... 91
Психотерапия Отец — Мать — Ребенок на примере случая послеродового психоза у отца (Rikihachiro Kano, Tazuko Shibusawa) ..................... 101
|
|
|
Психосоматика в психопатологии младенчества (Leon Kreisler) ............ 112
Психоаналитический подход к оценке психотических взаимодействий между родителями и ребенком (Anastasia Nakov) ............................ 146
БИХЕВИОРИСТСКИЙ ПОДХОД
Холдинг-терапия (Hanna Jaklewicz) .................................... 154
Техника лечения ранних нарушений во взаимодействиях "Родители — Ребенок". (Susan С. Me Donough)........................................ 164
V
РАЗЛИЧНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ
Предупреждение изменений в развитии отношений Мать — Ребенок и значение этого феномена в терапии (Paul V. Trad, Paulina F. Kernberg). ........ 173
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Использование инсайта в наблюдении и терапии детей дошкольного возраста и их матерей (Anni Bergman) ................................. 187
Системный подход (Е. Fivaz — Depeursinge, A. Corboz — Wamery, N. Prenck) . 207
ДРУГИЕ НАПРАВЛЕНИЯ
Интегративная модель нейропсихиатрической реабилитации (Pietro
Pfanner, Mara Marcheschi, Gabriele Masi) ............................... 233
Многофокусное вмешательство (Lucilla Rebecca) ........................ 254
Вопросы консультирования (Giuseppe Disnan) ........................... 262
Заключение (Graziella Fava Vizziello) .................................. 273
Об авторах ........................................................ 292
ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ
|
|
|
Эта книга о детях, которые неблагополучны, страдают, испытывают боль и горе, отстают в развитии, и о тех, кто пытается их понять, помочь им.
В последние десятилетия появились новые методы терапии, ориентированные на пациента-ребенка в системе значимых для него отношений. Это знаменовало становление нового клинического направления — психиатрии младенчества. Ныне об этом направлении уже столь известно, что нет необходимости ни защищать, ни объяснять его. Углубление заботы об оптимальном развитии детей в настоящее время уже немыслимо без сотрудничества ряда специалистов, работающих в педиатрических, психиатрических, воспитательных клиниках и консультативных пунктах.
До настоящего времени, однако, в отечественной литературе не существовало работ, знакомящих с новой областью и в сопоставлении разных взглядов. Читатель не имел в своем распоряжении ни одного практического руководства по методам аналитически ориентированной терапии младенческого возраста, и заинтересованным лицам приходилось знакомиться с ними исключительно по зарубежным публикациям. Настоящая книга является, таким образом, попыткой восполнить этот пробел; это первое издание в нашей стране, посвященное специально данной проблеме, в котором приводятся новейшие методы, пригодные для лечения нарушений психического развития.
|
|
|
Авторами этих работ являются известные клиницисты-исследователи, работающие в различных областях педиатрии, приверженцы разнообразных и оригинальных подходов. Выбор тех или иных методов отражает различие теоретических установок авторов. Это обеспечило более компетентное и обстоятельное изложение материала, но естественно, отразилось на его повествовании, привело к неоднородной разработке, эклектизму. Каждый автор дал индивидуальный облик написанному им материалу. Все же общим является то, что усилия специалистов направлены на расширение "поведенческого репертуара", "сенсорного опыта" ребенка. Всеми ими признается, что главное — дать ребенку то, без чего он не может обойтись, то, что дает ему приноровленная к его состоянию забота матери.
Книга является первым в отечественной литературе исследованием, когда младенческий возраст в качестве клинического материала воспринимается сквозь призму теорий, возникающих вне педиатрической клиники, как, например, психоаналитический подход.
Своеобразие клинического материала педиатрии очевидно. Нет сомнения, что клиника младенчества нуждается в определенном теоретическом обосновании и новых терапевтических подходах. Лечение ребенка вряд ли будет действенным, если не принять во внимание взаимовлияний, семейных условий. Ребенок интересует авторов как таковой и во взаимоотношениях с матерью, врачами разных специальностей, с воспитателями, педагогами, с отцом и близкими, в контексте значения социальной среды, эффекта терапевтических вмешательств.
|
|
|
Разнообразие теоретических и клинических подходов авторов, надо полагать, оправдано. Как мы понимаем, та или иная терапевтическая модель может быть полезной, эффективной в большей или меньшей степени в зависимости от целей, для которых она предназначена. Поскольку модели терапевтических вмешательств, помещенные в этом сборнике, имеют своей целью помочь ребенку как пациенту и как "заброшенному младенцу" в контексте нуждающейся в помощи семьи, мы представляем их вам и предлагаем воспользоваться для эффективной и творческой работы с пациентами-детьми.
В клинической деятельности каждого из авторов чувствуется влияние, по крайней мере, нескольких теорий. Всего более представлен позивитизм с упором на "общебиологические закономерности", "психоанализ, психосоматический подход, концепция, придающая основополагающее значение представлению индивидуума о самом себе, идеи когнитивной психологии, системный анализ, — как таковые или в различных сочетаниях. Быть может, упрек в эклектизме и заслужен,
7
но именно так обстоит ситуация в сфере вмешательств, относящихся к первым годам жизни. Надеемся, что читатель простит эту эклектичность. Такой способ сотрудничества дает, на наш взгляд, возможность лучшего применения личного опыта профессионалов, которые в своей области работают многие годы. Только по истечении некоторого времени можно будет судить, насколько избранные пути были успешными.
Большой клинический материал позволяет не только проследить интересные и во многих случаях новые наблюдения, но и оценить степень значимости тех или иных терапевтических вмешательств для дальнейшего развития ребенка. Клинические картины трактуются авторами в психоаналитическом ключе, но по необходимости отступая от привычного ("канонического") сеттинга психоанализа. Именно психоаналитические навыки помогали авторам, когда обнаруживалось, что некоторые из пациентов-детей, проходивших реабилитацию, без видимых причин останавливались в развитии. Изменение сеттинга, обращение к диадно-семейно-социальному плану вмешательств, соотнесение их с предшествующими и дальнейшими этапами развития ребенка (обращение к матери и другим значимым для ребенка фигурам, предоставление им более заметной роли или, напротив, временное удаление этих фигур) вместе с мерами психотерапевтического порядка вело к возобновлению прогрессивной эволюции остановившихся с своем развитии функций.
Из числа предложенных терапевтических методов наибольший практический интерес представляют следующие: краткосрочное психоаналитическое вмешательство, ориентированное на диаду мать — ребенок; не ограниченная жесткими сроками психоаналитическая терапия, "адресованная" ребенку; системный подход, имеющий мишенью семью. Завоевывающие признание методики "ориентированы на тело", придают большое значение взаимодействию, "физическому контакту" и возбуждению симпатии и доверия.
Эту книгу с большой пользой для себя прочтет всякий, кто захочет понять эволюцию работ 3. Фрейда применительно к детской психоаналитической психо-' терапии. В свете этих открытий психологический мир детей стал доступным для исследования и понимания, так же как и для лечения. Подход основоположника психоанализа показателен и служит образцом творческого отношения к собственной теории и примером деликатного отношения к родителям пациента. В случае супервизии "маленького Ганса" Фрейд прибегнул к довольно-таки атипичной модели психоанализа. И в работах, включенных в настоящий сборник, представлено эволютивное развитие фрейдовской теории, модернизированная интеграция новых аналитических концепций и направлений нашего времени в лечении психопатологических расстройств детского возраста.
Мы надеемся, что те наши читатели, которые знакомы с теоретическими основами детской аналитической психотерапии, смогут найти в ней практическое пособие, которое поможет им расширить границы приложения собственной психотерапевтической практики. Теоретическая глубина представленных в книге работ сочетается с удивительной простотой и ясностью изложения. Публикация в одинаковой мире окажется полезной и для многих практикующих специалистов среди психиатров, педиатров, практических психологов, воспитателей, социальных работников, логопедов, кто хочет пополнить свой профессиональный багаж за счет новейших аналитически ориентированных концепций и терапевтических вмешательств, а также может служить ориентиром для родителей, в чьих семьях растут дети с отклонениями.
Появление этой книги — примечательное событие в психиатрии детского возраста, с которым хочется поздравить и авторов, и их читателей. Уверена, что эти работы, впервые издаваемые на русском языке, полные добрых и благородных намерений, будут встречены с большим интересом и доброжелательностью. Так хочется, чтобы подходы, содержащиеся в этой книге, были опробованы на практике.
канд. медицинских наук Н. К. Леонова 8
ВВЕДЕНИЕ
Graziella Fava Vizziello, Daniel N. Stern
Появление в последние десятилетия новых методов терапии, ориентированных на пациента-ребенка в системе значимых для него отношений, знаменует становление нового клинического направления.
До сих пор, однако, не существовало работ, знакомящих с новой областью исчерпывающе и в сопоставлении разных взглядов.
Каково "состояние дел"? Что предшествовало нынешней ситуации?
Каким видится будущее (в частности, чего потребует от терапии изменившаяся реальность?)
Самое простое решение показалось нам наилучшим: мы обратились к авторитетам — клиницистам-исследователям, приверженцам разных подходов— пригласив их обобщить свой опыт (опыт оказывается несходным, раз несходны условия, в которых действуют специалисты).
Полярность лечебных методов — в исторической перспективе — зависит как от характера клинического материала (врач смотрит на него под углом зрения той или иной теории), так и от культурального контекста (контекста эпохи, обусловливающего встречу теории с действительностью).
Ясно, что именно практическая проверка (встреча теории с клиническим материалом) влечет за собой ревизию и отставку прежних и выдвижение новых теорий.
Младенческий возраст в качестве клинического материала имеет, быть может, ту особенность, что воспринимается сквозь призму теорий, возникающих вне педиатрической клиники.
Примером такой теории служит психоанализ. Действенность психоаналитического подхода применительно к педиатрической практике подтверждена работами Winnicott (1958), Fraiberg (Fraiberg, Adelson, Shapiro ( 1975) и Lebovici (1983).
Вслед за тем вниманием специалистов, имеющих дело с ребенком, привлекли концепции, обосновывающие терапевтическое вмешательство в процессы восприятия, запоминания, осмысления (когнитивный подход), ставящие во главу угла воздействие на поведение, коррекцию навыков, манер, выразительных проявлений (бихевиористский подход, терапия поведения).
Несколько позднее пришел черед системного подхода — с осознанием того факта, что объектом терапевтического воздействия в большинстве случаев, так или иначе, является система — мать — дитя (при том, что важны и более широкие семейный и социальный контексты) (Fivaz — Depeursinge, 1991).
Лечение младенца едва ли будет действенным, если не принимать во внимание взаимовлияний, семейных условий (семейный контекст, опосредующий наши терапевтические усилия). Опосредованно — хотя бы отчасти — и наше представление о маленьком пациенте: многое о нем мы знаем лишь со слов близких ему людей. Это взрослые просят нас "помочь ребенку", задавая тем самым, — пусть .до известной степени — характер терапевтического контакта (что сказывается на трансфере, контртрансфере и проч.). Кстати, за консультацией по поводу своих взаимоотношений с младенцем обращаются редко.
Ребенок, добавим, слишком интегрирован в ту систему, частью которой является, слишком зависим от нее в плане удовлетворения насущных потребностей; помощь ребенку, даже и помимо наших намерений, есть ни что иное, как воздействие на систему, и реакция на воздействие, соответственно, оказывается реакцией системы.
Не забудем и о том, что наш пациент — ребенок растет. Ни в каком другом возрасте (даже и в пубертате) темп перемен не бывает столь стремительным и не
9
сказывается в такой степени на защитных возможностях организма. Вынужденно меняется, перманентно реорганизуясь и обращая ребенка, система: семья. Развитие ребенка так ли иначе вовлекает в процесс перемен старших...
О других особенностях клинического материала речь пойдет дальше — во многих разделах книги.
Что касается культурального контекста, то изменения, произошедшие за последние десятилетия, очевидны и стоят в связи с социальными преобразованиями.
Значение перемен понятно, поскольку не вызывает сомнений значение таких факторов, как доступность медицинской помощи, возможности — и взгляда — близких ребенка, их представление о ценности человеческой жизни.
Самое понятие о родительских обязанностях не остается без изменений. Меняются наши представления о благе и должном — замечаются перемены и в наших чувствах, и в характере нашей заботы о ребенке. Идет ли дело о родительском долге, говорим ли мы о старших, воспитывающих или обучающих чужих детей — в силу родственных связей или в порядке профессиональных занятий — всюду заметны перемены.
Говоря о переменах, надо упомянуть и о феминизации воспитания, как о проблеме, осознание которой пришло в последние полвека (и прежде всего — в высокоразвитых странах) и увязываемой ныне с проблемой небольших и неполных семей. В настоящее время уже существуют специализированные учреждения, имеющие ввиду детей, растущих в таких семьях, и призванные дать ребенку то, чего не в состоянии дать такая семья. В одних случаях детское учреждение заменяет собой семью, в других дело идет о коррекции применительно к существующей семье.
Имеются новшества и в деятельности собственно медицинских служб. Все чаще — даже при кратких терапевтических контактах — медицинские работники, стоя на позициях психоанализа, в намерении обеспечить ребенку надлежащий уход, решаются обсуждать с матерями возможную подсознательную подоплеку тех или иных уклонений, упущений.
Изживаются не оправдавшие себя строгости, которыми обставлялось пребывание в стационарах. Не разлучать ребенка с матерью — такова цель нововведений. Матери, ухаживающие на дому за тяжело больными детьми, пользуются поддержкой, им в помощь направляются работники медицинских учреждений. Поощряется кооперация семей, взаимопомощь — и это после того, как мы успели привыкнуть к мысли, что единственно заслуживающая внимания цель: осуществление гарантированных прав в рамках сложившейся системы здравоохранения, повсеместно становятся доступными консультации специалистов, касающиеся речи, моторики и двигательного режима ребенка, учения и проч.
В былые времена оставшийся без материнского ухода маленький ребенок не имел шансов выжить — если на место матери не заступала кормилица, приемная мать. Не только молоко — женщина, вскармливавшая ребенка, дарила его любовью. Что может быть естественней.
Недаром инстинктивная нежность к беспомощному ребенку — частый мотив
в "мифах происхождения".
В силу тех или иных обстоятельств детей пробовали вскармливать молоком животных, обычно — разбавленным. Позже пришло увлечение искусственным молоком. Некоторые виды этого молока признавались продуктом, превосходящим материнское молоко; женщины приветствовали изобретение: эмансипация, помимо прочего, принесла им заботы и тяготы, вдобавок к прежним, и это заставляло их по-новому ценить время.
Если когда-то экстренное и интенсивное лечение применительно к новорожденному, практиковалось лишь в исключительных случаях, то теперь современные вмешательства такого рода стали обыденными. Быть может, имеет значение
10
демографическая ситуация: во многих странах показатели рождаемости не высоки и все уменьшаются, и общество дорожит детьми.
Об изменении взглядов свидетельствует и то, что в ребенке перестают видеть глину, из которой' вследствие наших усилий получается взрослый. Ребёнок — пусть еще находящиися во чрёве матери, нуждающийся в помощи — понимается как активно проявляющий себя субьект, и в этом теперь единодушны и врач, и экспериментатор, и теоретики разных ориентации.
Подведем итог сказанному.
Становление терапевтического метода отражает соприкосновение двух реальностей: клинического материала и теории, подхода (являющихся частью куль-турального контекста эпохи). Корни метода — в теории, но и в клинической практике. Характер связей противоречив. Связь теоретических предпосылок с возникшим на их основе методом надо понимать как диалектическую. Один из моментов этой диалектики — сегодняшний — и фиксирует книга.
Нам хотелось бы рассказать о тех трудностях, что встретились нам при организации материала.
Нельзя ли сгруппировать представленные работы, следуя приверженности их авторов тем или иным теориям (психоанализ... системный подход... бихевиористский... воспитательный... консультативный... нейрофизиологический)?
Затруднения выявились тотчас же. Некоторые клиницисты, выросшие в традициях определенного подхода, со временем отошли от него — чаще всего потому, что наличный клинический материал, по их мнению, требовал иного.
Практически всегда имеется разрыв, или по крайней мере различие, между теоретической базой, на которую ссылается клиницист, и теми приемами, которыми он пользуется на деле. Не случайно Eissler (1953) говорит об "адаптации", то есть о приспособлении методов психоанализа к той или иной клинической ситуации.
Случается, отступления от заявленного подхода так значительны, что, по сути, надо бы говорить о пересмотре исходной теории. Особенно часто мы сталкиваемся с этим, когда теория распространяется на новую область.
Так же и при "адаптации" подходы — в той или иной степени — затрагивают определенность, различия между ними разрываются. Аналитик, к примеру, имея дело с очень маленькими детьми, обычно оставляя в стороне отца ребенка, сосредоточивает внимание на системе мать-дитя. По большей части его занимает взаимодействие в этой системе. И, аналогично, терапевт — последователь системного подхода, в той же ситуации, не ограничивается рамками "системы взаимодействий", но обратится к анализу событий, переживаний, относящихся к прошлому матери, к анализу представлений, снов, фантазий... Не разобравшись в том, что берет начало в "глубинах психики", он не надеется выправить актуальную ситуацию.
Наконец, в некоторых из работ описываются приемы лечения, заслуживающие, на наш взгляд, рассмотрения с разных точек зрения, в то время как автЬры истолковывают свои результаты в свете одной — единственной теории: той, последователями которой они себя числят.
Быть может, более подходящим окажется другой критерий?
С чем имеет дело врач? Идет ли речь о ребенке как таковом?
Об отношениях в семье или шире, о социальном окружении?
Избрав такой принцип классификации, мы, конечно, столкнемся вот с чем. Мы прибегаем к психоанализу (психодинамическому подходу), когда лечим ребенка, и опираемся на ту же концепцию, когда перед нами задачи более широкого плана. То же можно сказать о бихевиористском и воспитательном подходах. Их целью может быть и ребенок, и семья, и даже социальная среда.
Есть и третья возможность: взять за основу "повод обращения", то есть симптомы, проблемы (каковы, к примеру, расстройства сна, уход в себя, "проблема
11
развода") или нозологические категории. Это довольно употребляемый прием, когда дело касается классификации лечебных мер в сфере психопатологии взрослых.
Мы, однако, решили не применять этого критерия, учитывая, что "проблемы" младенческого возраста далеко не всегда формулируются строго, а диагностические категории, которыми пользуется детский психопатолог, до сих пор еще не приобрели безусловной определенности (В дальнейшем мы еще вернемся к вопросу о критериях классификации).
Пожалуй, ни один из критериев не годится сам по себе. Но, поскольку, упорядочить материал все-таки необходимо, мы остановились на компромиссе, обобщив критерии "теоретической основы" и "направления теоретических уси- '
лий".
В первом разделе второй (специальной) части книги мы поместили работы, обобщающие опыт индивидуальной и групповой терапии, ориентированной преимущественно на ребенка.
Второй раздел объединяет работы, ставящие целью терапевтических усилий воздействие на отношение ребенка с родителями.
Пафос работ третьего раздела — воздействие — в терапевтических видах — на среду, на социальное окружение ребенка, на ту или иную сторону актуального контекста его существования /на среду и ребенка — разом/.
Такая компоновка, надеемся, окажется полезной, облегчая читателю знакомство с подходами, сопоставление... Уяснение основ, выявление противоречий, интеграция достижений — не в этом ли залог прогресса клинической мысли?
Часть I ОТ ТЕОРИИ К ПРАКТИКЕ
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ И ДЕТЕЙ:
ОБЩНОСТЬ РАЗНЫХ ПОДХОДОВ
Daniel N. Stern
У меня создалось впечатление, что все терапевтические подходы, упомянутые в этой книге, работают. В этой главе я выясню, почему это может быть так, и какие общие причины способствуют этому. В настоящее время история исследования психотерапии взрослых накопила уже значительный опыт, указывающий, вообще говоря, на то, что большинство подходов достигают определенного успеха, если они используются чуткими, добросовестными людьми, хорошо обученными данной методике (Luborsky et al., 1988).
При этих условиях имеется тенденция заключить, что неспецифические факторы, которые приводят к успешному результату, весьма существенны. Однако их трудно выделить, а, возможно, и не нужно специально исследовать, поскольку они практически и так всегда работают. Я займу противоположную точку зрения и попытаюсь исследовать неспецифические факторы, которые составляют общности. Причины, по которым я так поступаю, двояки. Во-первых, в новой области исследований, такой как ранние нарушения отношений между родителями и детьми, мы до сих пор не знаем, какие терапевтические факторы специфичны, а какие неспецифичны. Во-вторых, и более общо, по той причине, что аспект не является неспецифичным, не следует, что он менее интересен. Напротив, он обещает быть наиболее интересным, возможно, самым фундаментальным и самым важным для понимания. Вот почему я предпочитаю называть их скорее фундаментальными аспектами или общностями, чем неспецифическими факторами. Они являются неспецифичными при сравнении двух или более подходов. При изучении процесса терапевтических изменений их лучше называть общностями.
В остальных частях этой главы мы попытаемся идентифицировать и изучить природу некоторых из этих общностей. Различные главы этого тома будут использованы в качестве примеров. Конечные цели этой попытки заключаются в том, чтобы увеличить терпимость и интерес подходов друг к другу и способствовать обучению. И, возможно, постепенно придти к более глубокому пониманию этой области клинической деятельности, так, чтобы появились программы обучения, • специфичные в области.
Будут обсуждаться четыре общности: I. Природа системы родитель — ребенок, на которую воздействует терапевт; II. Конкретная природа трансфера в этой области клиники; III. Временная природа разработки в контексте развития; IV. Относительный акцент на здоровых и позитивных клинических чертах.
Природа системы родитель — ребенок, на которую воздействует терапевт.
Выработана модель отношений родитель — ребенок — терапевт, которая позволяет нам говорить об этой системе яснее при сравнении различных терапевтических подходов (Stern — Bruschweiler, Stern, 1989 г.) Эта модель будет использована и усовершенствована. Главные черты этой модели заключаются в следующем. Мы начинаем со взаимодействия, т. е. с внешних поведенческих
13
При другом подходе терапевт может сконцентрировать свою активность в первую очередь, на внешнем поведении матери, Mg вместо Мц (напр., при подходе "Руководство взаимодействием", осуществляемом Me Donough). Или же терапевт может сконцентрироваться, в первую очередь, на поведении ребенка (напр. у Jaklewicz) или на предметно-изобразительном мире ребенка (напр. у Benedetti или Galletti, Lebovici). Другими словами, место внедрения в эту систему варьирует от подхода к подходу, но' система остается постоянной. Эта ситуация сохраняется даже если ребенок наблюдается в отдельности (у Bertolini или Guareschi Cazzullo), и если ребенок сам по себе идентифицируется в качестве "пациента" (Benedetti). /это в равной степени справедливо, если мать наблюдается в отдельности, а отношения с ребенком (при влиянии на них ее предметно-изобразительного мира) считаются "пациентом" (Colucci)/.
Это неизбежно по той причине, что спектр выбора направления резкого изменения в отношениях более ограничен, чем у взрослых. Для роста, здоровья и жизни ребенку требуются: первичный воспитатель, а это означает — постоянный режим кормления, ухода и сна; и взаимодействия, регулирующие деятельность. Родители и дети слишком привязаны друг к другу и к бесчисленному множеству ежедневных необходимых взаимодействий. Дела можно сделать иначе и можно ощущать их иначе, но они должны быть сделаны. За исключением экстремальных случаев, когда здоровье ребенка под угрозой, максимальный спектр выбора в отношениях между взрослыми находится вне всякого сомнения, имея в виду отношения между родителем и ребенком: смены партнеров; прекращение некоторых или всех отношений; дозирование физической дистанции, психической близости, и т. п.
Семья хочет посетить терапевта по поводу затруднений, связанных с ребенком (в том числе), они не пришли (или не хотят оставаться) со специалистом в области детской психологии для индивидуальной или семейной терапии per se. Роль ребенка в предоставленных жалобах остается направляющим вектором для всего лечения. Вкратце, независимо от того, кто является идентифицированным пациентом или на кого в первую очередь направлена терапия, она осуществляется в реальном контексте модели.
Система, состоящая из семьи и ребенка, представляет собой первую общность, потому, что четыре (основных) элемента Ig, Ig, Mg, Mg взаимозависимы и находятся в постоянном динамическом взаимодействии. Из того, что один элемент изменяется, поскольку к нему была приложена терапевтическая активность, следует, что все другие элементы должны измениться, чтобы приспособиться к изменению первого элемента. Именно по этой причине, вообще говоря, нам кажется, что не важно, где происходит терапевтическое вмешательство в систему и ее изменение. Точка ввода определяется школой подхода (психоаналитического, системного, поведенческого и др.). Изменения во всей системе определяются природой самой системы. По этой причине подходы, кажущиеся такими разными — каковыми и являются — такими, как, например, у Lebovici, McDonough, Trad и Kernberg, Nakov, Bertolini, — могут быть адаптированы к тому же случаю с вероятным успехом. При условии, что субъективный опыт терапии и опыт их "измененного мира" будет разным в каждом случае.
В этом свете очень важно, чтобы при сравнении двух разных способов терапии с совершенно различными точками ввода результаты терапии были аналогичными и значительными в обоих способах. Говоря точнее, сравнивались два подхода:
ориентированный на психоанализ подход, разрабатываемый la Guidance Infantile в Женеве (см. Palacio — Espasa и Cramer, 1989 г.) — этот подход имеет много общего с подходом, впервые освоенным Lebovici, который, фактически, помог вдохновить ученых на изучение данного подхода. Этот подход направлен почти исключительно (в теории) на предметно-изобразительный мир матери. Второй подход был поведенчески-образовательным по замыслу и направленным почти
15
т. е. между репрезентациями (Ig) ребенка и его внешним поведением при взаимодействии (1д) требует дополнительного обсуждения. В чем состоят "действующие репрезентации" ребенка в аспекте взаимодействия с родителем? Прежде всего в них учитывается субъективная предистория ребенка с похожими взаимодействиями. Эта прошлая история представлена в виде прототипов. Считается, что такие репрезентации, принадлежащие накопившейся истории, изымаются, приблизительно следующим образом. У ребенка есть естественная тенденция искать стимуляцию и сравнивать стимулы. Чтобы упорядочить богатое разнообразие опытов жизни, ребенок, как и мы, ищет такие повторяющиеся события, которые остаются приблизительно постоянными. При любых повторяющихся событиях или ощущениях он идентифицирует инвариантные (неизменяющиеся) характеристики, и опускает — условно говоря, — варьирующие (изменяющиеся) черты. Например, если лицо матери имеет постоянный инвариантный облик, она может изменить прическу или косметику, или выражение лица (переменные) и все же остается той же личностью. Ребенок, по-видимому, пробует ощущение, чтобы выявить его инвариантные характеристики. Во время повторных встреч он конструирует композицию из инвариантных характеристик, чтобы сформировать прототип события, который является видом of running-average или суммой всех предыдущих встреч. Результатом этой работы является прототип, который классифицирует^ощущения ребенка и выделяет дискретные события и ощущёнйя, такиё как: лицо матери; что происходит, когда я голоден; приготовления ко сну; игры; когда мать наблюдает (с напряженными мыслями); когда мать грустная, и т. д. Одним из наиболее занятных аспектов этих прототипов является то, что они представляют собой абстракции. Это означает, что текущий прототип, который является моделью категории ощущений, — это нечто, никогда, в действительности, ранее не происходившее в жизни ребенка. Скорее он сконструирован из пережитой реальности;
он не является точным отражением этой реальности. Он является репрезентацией накопленного жизненного уровня.
Предметно-изобразительный мир ребенка обязательно находится в динамической связи с накапливаемым жизненным опытом. Так что каждый раз, когда ребенок повторно встречается с похожим событием при взаимодействии, происходят две вещи. Он интерпретирует текущее взаимодействие в терминах и с окраской его прототипа, который является его моделью для объяснения окружающего мира и руководством его чувств, мыслей и поведения. И одновременно он изменяет свой прототип, чтобы приспособляться к характерным особенностям данной специфической ситуации. Ассимиляция и аккомодация являются реципрокными. Предметно-изобразительный мир ребенка и его внешнее поведение влияют друг на друга.
При такой динамической взаимосвязи двух основных элементов модели любая терапевтическая процедура, направленная на изменение одного элемента, будет модифицировать всю систему. И, действительно, терапевтические процедуры и теория, объясняющая методические приемы, разработаны, чтобы изменить к лучшему один элемент, на который они нацелены. Вот почему разные теории отличаются друг от друга и в то же время основываются на одной функциональной системе. Разные терапевтические подходы представляют собой лишь разные точки ввода в одну и ту же систему.
' П. Природа трансфера в этой клинической области
| Все подходы порождают очень сильный и быстрый сформированный трансфер. Однако степень выявления трансфера и его использования в терапии прямым или косвенным образом отличаются от подхода к подходу. Даже те подходы, которые далеки от психоанализа, учитывают это явление в качестве союзника,
17
что означает позитивный трансфер, который способствует работе терапевта. В этой области клиники выделение позитивного трансфера для специального фоку-сирования будет обсуждаться ниже.
Опишем способ, с помощью которого трансфер может быть концептуализи-рован, чтобы быть эффективным в пределах основной модели. Представим себе любую форму терапии, которая адресована к матери— к главному посреднику. Забудем на короткое время, заинтересован ли терапевт в мире фантазий матери (Mg) или в ее внешнем поведении (Mg), поскольку в любом случае, терапия осуществляется путем разговора с матерью о ее ощущениях, а разговор представляет собой внешнее поведение. Внедрение терапевтического процесса в основную модель можно изобразить в виде схемы следующим образом:
где Th — терапевт; Thp — репрезентации терапевта, включающие контртрансфер; и m'r — репрезентации матери относительно самой себя в контексте терапевтических отношений, которые включают в себя трансфер; отраженный в сфере факт, что Мв принимает участие в двух видах взаимодействия и отношений, может вводить в заблуждение. Реально существуют два отдельных mb — как мать ведет себя со своим ребенком и как она ведет себя с терапевтом. Эти два вида поведения взаимосвязаны, поскольку ее поведение с ребенком находится под сильным влиянием ее поведения с терапевтом и ее ощущения самой себя как личности и как матери в пределах контекста терапевтических отношений, т. е. m'r. По соображениям простоты оставим в схеме только одно Мв.
Наиболее важным аспектом взаимодействия модели мать — терапевт с моделью мать — ребенок является то, что у матери, несомненно, образуются два раздельных предметно-изобразительных множества. Одно Mg определяется прошлым матери и ролью ребенка в активировании этого прошлого — это всегда включает в себя, по крайней мере, ее видение ребенка и самой себя в качестве матери. Второе предметно-изобразительное множество (M'g) определяется тем, как она видит саму себя и своего ребенка в присутствии (т. е. в глазах, в интерпретациях, в моделировании, а аттитьюдах, в действиях) терапевта. M'g — это нечто вроде карты или плана того, как мир ощущений матери может меняться в области реальности. Большую часть работы проделывает сравнение Мд и M'g (на схеме обозначенное пунктирной линией). Некоторые терапевты проводят поиски в прошлом матери, чтобы найти более благоприятные модели, в которых ей будет оказана помощь в конструировании M'g, или же они используют часть себя в качестве подмены "хорошего родителя". В обоих вариантах, независимо от того,
18
ищет ли терапевт сознательно специфическое содержание М'„ или нет, отношения с терапевтом предоставят их в любом случае.
Все терапевтические подходы, независимо от намерений в этом направлении, создают трансфер. (Даже при консультировании с целью наблюдения трансфер, является важным аспектом /см. главу, написанную Disnan/). Трансфер, освобождаемый в этой клинической области, имеет несколько своеобразные черты. Во-первых, он не анализируется для избавления, а скорее используется. В этом смысле все виды терапии являются "лечением с помощью трансфера". Во-вторых, культивируется и используется позитивная сторона трансфера. Эти черты описываются ниже как третья и четвертая общности.
III. Временная природа разработки в контексте развития, или достоинства "лечения с помощью трансфера"
Многие виды психотерапии, используемые в настоящее время, имеют относительно небольшую длительность. Некоторые из них — явно краткие, сфокусированные виды психотерапии. О большинстве из них так не думают, и, тем не менее, они не длительные. Как правило, длительность исчисляется неделями и месяцами, а не годами, за исключением случаев хронических заболеваний и др. Есть и другая общность, дополняющая эту относительно короткую длительность лечения, которая состоит в том, что многие (а иногда и все) семьи через несколько месяцев или приблизительно через год возвращаются для проверки или консультации, или еще одного периода лечения. Большинство авторов не обсуждают эту реальность, заключающуюся в серийных периодах терапии, особенно в области псйхофункциональных, поведенческих расстройств и нарушения привязанности. Это не обсуждается открыто, потому что этот факт вызывает удивление. Почему эти виды лечения не обеспечивают длительного эффекта? Почему они требуют повторного подкрепления через несколько месяцев? Не являются ли они, возможно, просто краткосрочными видами лечения с помощью трансфера?
Частично ответ прост. Общепринято, что при некоторых видах проблем у взрослых для обеспечения длительного эффекта необходима "разработка". Под "разработкой" мы понимаем обращение к главной проблеме и разрушению ее во всех сферах жизни: на работе, дома, с супругом, в семье, откуда происходят пациенты, в воспоминаниях о прошлом и т. д., что самое главное для психоаналитической перспективы, в области трансфера. При большинстве видов лечения одна и та же проблема прорабатывается почти одновременно в разных областях, т. е. отсутствуют установленные, последовательные правила или ограничения. Проблемы рассматриваются горизонтально во времени.
Из-за природы развития нельзя разрабатывать проблемы ребенка или отношений родитель — ребенок горизонтально во времени. В реальности ребенок и родитель в любой временной точке имеют много новых областей совместной жизни, которые им еще предстоит пережить. В то время как разворачиваются способности ребенка действовать в новой области, их нельзя ни прорабатывать, ни разрабатывать. Например, часто случается, что семья обращается к терапевту по поводу проблем кормления, когда ребенку исполняется 2 месяца. Предположим, она быстро купирована. Семья возвращается через 4 месяца с "социальной" проблемой: ребенок "игнорирует", часто избегает прямого взгляда и проч. (причем проблема кормления купирована). Эта социальная проблема может быть результатом почти идентичных сил взаимодействия — установления отношений, которые действовали и вызывали проблему кормления, только теперь они влияют на область социального взаимодействия. Она тоже купируется в течение нескольких недель лечения. Потом ребенку исполняется 14 месяцев, они возвращаются с проблемой отделения, и так далее. Дело в том, что родитель и ребенок могут
19
встретиться только с тремя областями для проявления одной и той же проблемы взаимодействия — отношений в серийной форме. Они должны были подождать, пока обозначатся последовательные вехи или фазы развития, прежде чем может быть проведена разработка в этих разных областях. Именно из-за этого разработка должна быть вертикальной во времени в быстро развивающейся системе. Brazelton предлагает дополняющую точку зрения к только что изложенной. А именно, что при переходе к каждой новой фазе развития родители и вся система особенно открыты для изменений (1979) (см. об этом ниже).
Именно по этой причине эти виды терапии лучше понимать как краткосрочные вмешательства с краткосрочными результатами, длящимися в течение определенной фазы развития, и должны быть применены вновь, когда выявляется следующая фаза с ее новой версией проблемы. Таким образом, серийные вмешательства достигнут максимума обобщения (разработка), которое диада может сама поддерживать во времени.
Кажущаяся терапевтическая неудача, фактически, представляет собой оптимальную процедуру в контексте быстрого развития. Это еще один пример важнейшего "параметра", необходимого в этой новой области клиники. В некоторых клинических ситуациях этого можно достичь с помощью непрерывного долгосрочного лечения, но при меньшей эффективности.
Эта потребность в вертикальной разработке во времени также объясняет, почему трансфер не уменьшается и не проясняется в конце лечебной фазы, а, скорее, остается на месте. Он требуется, чтобы помочь семье перенести промежутки между периодами лечения. Еще раз, то, что выглядит как "лечение с помощью трансфера" является именно этим (частично), но в этом клиническом контексте "лечение с помощью трансфера" не обязательно сопровождается неполными или неоконченными результатами. В этой ситуации "лечение трансфером" как способ помощи серийной терапии является успешным и необходимым. Это не провал. Должно быть открытое понимание требуемого "параметра" в этой клинической области. Его можно обсуждать только таким способом, и в дальнейшем изучать в качестве позитивного терапевтического приема.
Из-за того, что лечение, вероятно, будет серийным, нужно предпринять меры, чтобы родители перенесли периоды между отдельными сериями лечения. Одна из мер заключается в том, чтобы трансфер, конечно, оставался нераскрытым. Другая мера состоит в том, чтобы позволить развитие и поддержание позитивного трансфера. Это позволяет терапевту "сопровождать" семью в форме "хорошего родителя" в интервале отсутствия лечения (по другим причинам, обсуждаемым ниже, важно использовать позитивный трансфер в этой клинической области).
Клиническое подтверждение того, что это и происходит на самом деле, заключается в том, что родители с желанием возвращаются при наступлении очередной фазы развития, и они действуют так не потому, что что-то не удалось, а, скорее, для того, чтобы вновь применить лечение к новой вариации проблемы, которую они, по их мнению, могут разрешить с большей помощью.
Здесь мы встречаемся с новой формой лечения. Мы должны понять, что это такое и почему она существует в данном клиническом контексте. И мы не должны теперь оценивать ее только по стандартам и запросам, соответствующим другим терапевтическим контекстам.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 230; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!