Описание трансдиагностического лечения
Оно из следствий метакогнитивного подхода – возможная разработка единого стандартного лечения, эффективного для ряда расстройств. Преимущество такого подхода в его простоте: всего одна модель использовалась бы как базис для формулировки и лечение могло бы применяться более регламентированно. Хотя подход не показал бы оптимальной терапевтической эффективности, для которой нужны специфичные, основанные на модели формулировки, он мог бы быть подходом первой линии ступенчатой модели оказания помощи, особенно в случае умеренных расстройств и расстройств на подпороговой стадии. Пациентам с умеренным расстройством можно было бы предложить сначала стандартное (общее) лечение, а потом, если возникнет необходимость, более специфичное.
Недостатки подобного подхода с лихвой компенсируются большей доступностью лечения. Однако, следует помнить, что общий подход такого рода не был оценен и является умозрительным. Потенциальная опасность заключается в том, что неудача любого стандартного лечения может повлечь за собой резистентность пациента к последующим специфичным МКТ-вмешательствам.
Единое общее лечение должно фокусироваться на модификации CAS. Как могло бы выглядеть общее лечение, направленное на CAS? Вероятно, оно состояло бы из следующих компонентов:
1. Использование универсальной модели для формулировки случая;
2. Социализация в роль CAS в поддержании проблемы;
|
|
|
3. Тренировка отстраненной осознанности (DM) и тренировка внимания (ATT);
4. Устранение беспокойства и руминации;
5. Устранение аттентивного мониторинга угроз;
6. Устранение дезадаптивных копинг-стратегий;
7. Многократное применение новых стилей мышления.
Устранение CAS достигалось бы за счет комбинации техник, в которую бы входили:
1. Развитие метакогнитивного осознания и навыков метакогнитивного переживания с помощью DM и ATT;
2. Оспаривание метакогнитивных убеждений о неконтролируемости;
3. Оспаривание позитивных убеждений об использовании стратегий;
4. Оспаривание негативных убеждений об опасности мысли/эмоции;
5. Откладывание на потом беспокойства/руминации и отказ от них;
6. Отказ от мониторинга угроз;
7. Отказ от дезадаптивных копинг-стратегий и повышение притока корректирующей информации и ее переработки (напр., P-E-T-S).
Универсальная формулировка
Если цель заключается в лечении CAS, тогда нужна такая формулировка, которая включала бы причины и последствия CAS таким образом, чтобы можно было объяснить сохранение всех расстройств. Поскольку специфичные для расстройства модели базируются на базовой метакогнитивной модели (S-REF), разумно начать с возвращения к модели S-REF и представления ее характеристик в форме, которая подходит для общей формулировки случая. Чтобы удовлетворять целям формулировки, клиническая модель должна эффективно объяснять сохранение расстройства, причем объяснять таким образом, чтобы клиенты легко ее поняли и чтобы она смогла стать опорной точкой для изменения.
|
|
|
При разработке общей формулировки встает проблема выбора между точностью и простотой, каковой нет у специфичных для расстройства моделей, описанных в этой книге. Поэтому общую модель лучше рассматривать, как клинический эвристический подход, а не как строго определенную модель.
Предварительная общая формулировка случая на основе модели S-REF схематически представлена на рис. 11.1. Формулировка состоит из четырех элементов: метакогнитивных убеждений, CAS, эмоций и отношения к себе и к миру.
Метакогнитивные убеждения включают в себя негативные убеждения о неконтролируемости мыслей и опасности мыслей и эмоций. Кроме того, они включают позитивные убеждения о важности контроля мыслей, беспокойства/руминации и мониторинга угроз.
CAS состоит из обыкновенных беспокойства и руминации, внимания к угрозе и непродуктивных поведенческих копинг-стратегий.
|
|
|
Эмоции включают в себя аффект (тревогу, депрессию, гнев) и связанные с ним симптомы: соматические (напр., потение, усталость), когнитивные (напр., плохая концентрация, диссоциация) и поведенческие (напр., нарушения сна, моторное беспокойство).
Отношение к себе и к миру состоит из убеждений о себе и о мире, которые есть у индивида вне области метакогнитивного содержания. Например: «Я ранимый», «Мир – опасное место», «Люди будут смеяться надо мной», «Будущее бесперспективно», «У меня слабое сердце». Эти знания формируют содержание беспокойства/руминации, но не являются движущей силой процесса, который возникает вследствие метакогниций.
Рис. 11.1. Схема гипотетической универсальной формулировки случая
Что обозначают стрелки в модели? Двусторонняя стрелка, соединяющая метакогнитивные убеждения и CAS, представляет влияние метакогнитивных убеждений на стиль мышления. CAS определяется оценками позитивных и негативных метакогниций. Например, убеждения о положительном значении беспокойства и убеждения об отсутствии контроля над процессом повлияют на выбор и устойчивоть CAS. В свою очередь, активность CAS может усилить или модифицировать метакогниции. Например, повторяющееся беспокойство может продлевать ощущение угрозы или блокировать эмоциональную переработку, что усиливает интрузивные мысли, подкрепляя ощущение потери контроля.
|
|
|
Двусторонняя стрелка, соединяющая эмоции с оценкой/CAS обозначает, что эмоции активизируют саморегуляторную переработку таким образом, что оценки/CAS могут усилить, поддержать или ослабить эмоции. Например, удержание внимания на потенциальных источниках межличностной опасности поддерживает активизацию тревожной программы.
Циклическая взаимосвязь между оценками и CAS обозначает, что негативные оценки поддерживаются аттентивными и персеверативными мыслительными процессами и могут быть их результатом.
Пример подобной формулировки для пациента с ипохондрией и паническими атаками приведен на рис. 11.2. В этом примере тревога усиливается и поддерживается CAS, который состоит из беспокойства в форме мыслей о возможных будущих панических атаках и ситуациях, которые могут их вызвать. Мониторинг угроз состоит из фокусировки на телесных ощущениях/реакциях, в данном случае, на дыхании. Пациент убежден, что, мониторинг дыхания позволит ему обнаружить отклонения от нормы и восстановить правильное дыхание. Есть убеждения о необходимости контроля над связанными с паникой мыслями и позитивное убеждение о важности негативных интерпретаций телесных ощущений (напр.: «Если я буду предполагать самое худшее на основании ощущений, это может меня спасти»).
Рис. 11.2. Пример формулировки случая ипохондрии с паническими атаками
В случае, представленном на рис. 11.2., наше гипотетическое лечение фокусируется на устранении CAS, оспаривании метакогниций и на изменении процессов, поддерживающих ошибочные интерпретации. Катастрофические интерпретации создаются или подкрепляются посредством CAS. Блокирование этого процесса у пациента и его обучение тому, как применять DM к внутренним спонтанным ощущениям, должно быть фокусом лечения. Стиль ошибочной интерпретации симптомов также связан с позитивными метакогнитивными убеждениями о «худших предположениях», поэтому такие метакогниции должны быть мишенью лечения.
Как и при стандартной КПТ, лечение может включать конфронтацию с телесными ощущениями, но эта конфронтация должна иметь метакогнитивную цель – изменить способ отношения индивида к симптомам, в дополнение к оспариванию убеждений или вместо него. Важное отличие МКТ от КПТ: непосредственной мишенью терапии являются процессы беспокойства и руминации, которые рассматриваются как самостоятельные и отделяются от более дискретных ошибочных интерпретаций симптомов. Таким образом, пациенты учатся переживать свои ошибочные интерпретации и симптомы и реагировать на них на более низком уровне концептуальной активности, с тем чтобы отказаться от попыток устранить угрозу.
Какие типы вопросов должен задавать терапевт, чтобы получить релевантный материал для стандартной формулировки? Некоторые предложения приведены ниже. При составлении формулировки терапевт, прежде всего, спрашивает об эмоциональных симптомах, затем о CAS, затем о метакогнитивных убеждениях и, наконец, определяет отношение к себе и к миру. Эту последовательность можно операционализовать с помощью следующих вопросов:
Эмоции
«Что вы чувствовали?»
«Какие симптомы вы заметили?»
«Какие физические симптомы вы заметили?»
«Какие психические симптомы вы заметили?»
«Изменилось ли ваше поведение?»
CAS
«Вы беспокоились о ваших симптомах? В чем это выражалось?»
«Вы уделяли больше внимания вещам, которые вызывали у вас опасения? Как вы это делали?»
«Вы пытались контролировать свои мысли и эмоции? Как?»
«Вы интерпретировали события в негативном ключе?»
«Вы предавались длительным размышлениям о конкретных симптомах или опасениях?
«Что вы делали, чтобы устранить опасность или угрозу?»
Метакогнитивные убеждения
«Помогает ли вам беспокойство?»
«Вы можете перестать беспокоиться?»
«Есть ли преимущества у того, чтобы размышлять о симптомах/тревоге/ситуациях?»
«Есть ли преимущества у того, чтобы уделять внимание угрозе/своему телу/ощущениям?»
«Почему вам важно контролировать свои мысли/эмоции/телесные функции»?
«Каковы преимущества у того, чтобы думать негативно о своих симптомах/о себе/о мире?»
«Что самое худшее может случиться, если вы продолжите чувствовать себя подобным образом/думать подобным образом?»
«Каковы преимущества беспокойства/руминации?»
Отношение к себе/к миру
«Когда вы беспокоитесь/размышляете о проблемах, что вы думаете о себе?»
«Когда вы беспокоитесь/без конца размышляете о чем-то, к какому выводу вы приходите относительно себя или своей ситуации?»
На рис. 11.1. метакогнитивные убеждения представлены отдельно от «отношения к себе/к миру», которое представляет более общие неметакогнитивные убеждения. Этот элемент не является обязательным для всех случаев.
Нейробиология и МКТ
Какие гипотезы выдвигает модель S-REF относительно нейробиологии эмоций, а также структур и процессов, вовлеченных в аффективное расстройство? Во-первых, она предсказывает, что эмоция – это системное свойство взаимодействий между сознательной кортикальной переработкой и рефлексивной переработкой. Мы должны найти доказательства того, что эмоциональные сети вносят ошибки в когнитивные процессы более высокого уровня, и что, в свою очередь, эти процессы активизируют и изменяют сети переработки эмоций в мозгу.
Как известно, миндалевидное тело является центром эмоциональной переработки, в частности эмоции страха. Поэтому нужны доказательства, которые свяжут активность миндалины с ошибками кодирования, метакогниций, внимания и суждений. Аналогичным образом, нужно найти доказательства, которые свяжут изменения метакогниций и осознанных стратегий с изменениями в активности миндалины в ответ на негативные или вызывающие страх стимулы.
Поскольку предполагается, что р еакции страха угасают естественным образом, если не подкрепляются, то активность миндалины должна поддаваться естественному спаду или управлению «сверху-вниз». По всей видимости, CAS препятствует подобному спаду или управлению, тем самым продлевая негативные эмоции. В долговременной перспективе CAS приводит к стабильным изменениям в миндалине, многократно предоставляя связанную с угрозой информацию. В более широком плане, редукция связанной с угрозой переработки в миндалине должна быть чувствительна к аспектам CAS, а именно к руминации, беспокойству и мониторингу угроз. Эти процессы могут препятствовать контролю «сверху–вниз», который необходим для редукции активности.
Какое влияние МКТ и такие стратегии, как ATT и DM, могут оказывать на активизацию миндалины и ее взаимодействия с другими участками коры головного мозга? Можно предположить, что эффективное повышение метакогнитивного контроля может быть обнаружено в областях мозга, отвечающих за исполнительские функции и кратковременную память. Таким образом, ATT и DM должны влиять на участки префронтальной коры, задействованные в контроле. Более того, они должны снижать активность миндалины и/или повышать способность индивида к управлению уровнями активности при его столкновении с салиентными эмоциональными стимулами или сразу после. Таким образом, применение стратегий и стилей мышления может усилить исполнительский контроль и гибкость и повлиять на подкорковую переработку.
МКТ в широком контексте
Сознание
Большая часть человеческого опыта требует осознания «Я». Человеческие страдания во многом обусловлены нарушениями в том, как мы познаем, определяем и регулируем себя.
Метакогниции поддерживают процессы, участвующие в развитии и переосмыслении образа «Я». Кроме того, они позволяют нам наблюдать за своими мыслями со стороны, видеть себя смотрящим, слышать себя слушающим – они позволяют нам стать бесстрастным зрителем того, о чем мы думаем, что мы чувствуем и ощущаем. Я не уверен, можем ли мы слушать, как мы слушаем – возможно, это и не так, - но суть в том, что мы можем попробовать это сделать, потому что у нас есть внутренняя ментальная модель того, что это такое - слушать, точно так же, как у нас есть внутренние модели того, что это такое – видеть или думать о себе.
Наша внутренняя ментальная модель не наблюдаема: это часть наблюдателя. По всей вероятности, во внутреннем осознании себя мы не можем зайти дальше DM, то есть, дальше того, чтобы быть наблюдателем когниции. Быть наблюдателем продуктов собственного сознания при DM, возможно, наш предел – дальнейшего регресса мы пережить не можем. Это окончательное определение того, каково это – иметь сознание. Неразрывная связь между метакогнициями и способностью переживать точно определенное чувство «Я» доказывает важную роль метакогнитивной теории в развитии представлений о человеческом сознании.
«Жесткая» и «мягкая» форма МКТ
В этой книге я старался избегать подробного обсуждения о том, что играет более важную роль в развитии психических расстройств – когниции или метакогниции. Дело в том, что эти уровни безусловно пересекаются во всех когнитивных событиях, кроме самых простых. Однако, мы можем предположить наличие двух метакогнитивных подходов, которые я назвал «жесткой» и «мягкой» МКТ, как я вкратце упомянул в предисловии к книге.
«Жесткий» МКТ-подход рассматривает негативные знания о себе и о мире, как продукт метакогниций. Дисфункциональные мысли и убеждения – это актуальная конструкция при онлайн-переработке, управляемая метакогнициями. Например, убеждение «Я бесполезен» может быть конечным продуктом реакции руминации. Это элемент знаний, порожденный стилем мышления индивида. Мы можем предположить, что использование техник, таких как «стрелка вниз» в когнитивной терапии, представляет собой всего лишь поощрение пациента к руминации в ответ на негативную мысль.
«Мягкий» МКТ-подход утверждает, что метакогнитивные знания хранятся отдельно от остальных негативных социальных знаний, но что оба этих типа знаний являются стабильными репрезентациями в памяти. То есть, знание не «производится» ситуационно при онлайн-переработке. Важный вопрос заключается в том, какой подход следует выбрать, поскольку если негативные самоубеждения генерируются метакогнициями, управляющими переработкой информации («жесткая» МКТ), на регулярной основе, то наши пациенты, постоянно утверждающие, что они – «плохие люди», возможно, просто выражают таким образом тот факт, что у них есть метакогниции, генерирующие этот результат, несмотря на то что они способны рационально оценить это убеждение как ошибочное. Тем не менее, рациональная оценка необязательно меняет метакогниции и процесс мышления, который генерирует это переживание.
В «жесткой» МКТ чувство, переживаемое как дисфункциональное, указывает на то, что метакогниции, генерирующие эту информацию, по-прежнему присутствуют, но индивид приобрел метакогнитивную способность рационально переоценивать эту информацию («Я знаю, что не плохой, но чувствую себя таковым»). Таким образом, когнитивное оспаривание убеждения вызывает метакогнитивную оценку, но необязательно влечет за собой изменение планов, управляющих переработкой и режимом, в котором переживается мысль. Уровень убежденности, или убеждения, необязательно является стабильной когнитивной репрезентацией, выходящей за рамки оценивания валидности мысли или смысла чувства. Возможно, то, что действительно делает мысли осязаемыми и реалистичными, - это их интрузивное качество и режим, в котором они переживаются, а не любое «убеждение» о них. Изменение интрузивности мыслей и режима, в котором они переживаются (с объектного на метакогнитивный), может воздействовать на их реалистичность. То есть, изменение внутренней метакогнитивной модели мыслей пациента, а не изменение его убеждений, будет вероятнее всего происходить при эффективной психотерапии.
Переживание мысли в объектном режиме – это ее слияние с воспринимаемой действительностью, а переживание той же мысли в метакогнитивном режиме – это отношение к ней как событию в мозгу. Более традиционное оспаривание убежденности в когнициях предлагает всего лишь косвенные средства, частично вызывающие метакогнитивный режим. Если человек более не убежден в истинности мысли, значит, он смог посмотреть на нее, как на не отражающее действительность событие в мозгу. Однако, это не означает, что мысль непременно переживается в состоянии DM. Можно оценивать мысль как нереалистичную, но не быть ее наблюдателем со стороны. В отличие от концептуального анализа эмпирическое осознание помещает мысль и индивида в относительную перспективу и является более глубинным процедурным изменением метакогниций, которое требуется. Очевидно, что мы, люди, нечасто можем сделать шаг назад и посмотреть на свои мысли, как на картину в музее, составив целостное объективное впечатление. Но мы можем приобрести способность наблюдать свои мысли и внешний мир, как полностью наложенный ландшафт, отдельный от «Я». DM и метакогнитивный режим позволяют осуществиться процессу отстранения. Этот процесс может быть осуществлен вне зависимости от того, является мысль правильной или нет. DM дополняет концепцию отстранения, вводя откладывание на более поздний срок мотивированных попыток анализировать, справляться или контролировать в ответ на внутренние переживания. Также эта техника добавляет концепцию субъективного переживания «Я» как наблюдателя, как центр неделимого сознания. Эти переживания открывают путь к приобретению новых планов для реагирования на внутренние и внешние события. В широком контексте они предоставляют способы переживания и развития более гибкого и холистического чувства «Я».
Заключительные замечания
В начале этой книги я поставил целью представить полное терапевтическое руководство для применения МКТ.
МКТ – это форма когнитивной терапии в том смысле, что она модифицирует мышление. Но, как мы видели, она значительно отличается от когнитивной терапии в своих теоретических и концептуальных основах, в своих специфичных для расстройства моделях, в ее фокусе на процессах и метакогнитивных знаниях и во многих применяемых в ней техниках. Как показывает опыт, МКТ быстро и эффективно действует при генерализованном тревожном расстройстве, депрессии, посттравматическом стрессе, обсессивно-компульсивном расстройстве, социофобии и ипохондрии. Фокус на стилях переработки, переживаниях и метакогнитивных убеждениях предоставляет альтернативу традиционным процедурам многократной и длительной экспозиции и оспаривания содержания и валидности обыкновенных когниций.
Я начал книгу со следующего утверждения: «Мысли не важны, важны ваши реакции на них». В этой книге я показал, как эти реакции, управляемые метакогнициями, находятся в центре эмоционального и сознательного переживания себя и мира. Со временем, завершенная метакогнитивная теория сможет объяснить архитектуру и динамику сознания. Тогда мы сможем воссоздать его искусственно, однако на настоящий момент мы можем довольствоваться экспериментами над самими собой. Это возможно благодаря метакогнициям, поскольку они контролируют характер мышления и позволяют нам преодолеть ограничения и трудности, связанные с обыкновенными мыслями и убеждениями. Метакогниции открывают мир субъективных переживаний и изменений, который еще всем нам предстоит изучить.
Приложения
Приложение 1.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 750; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!