Эффективность стратегий метакогнитивной экспозиции
Помимо более интенсивных терапевтических техник, таких как ATT, метакогнитивная терапия включает ряд специально разработанных терапевтических стратегий, нацеленных на фасилитацию когнитивных и эмоциональных изменений. Эти техники являются частью метакогнитивной экспозиции.
Метакогнитивная экспозиция является краткосрочной, имеет эксплицитную метакогнитивную цель и использует такие техники, как внутриситуационная фокусировка внимания и отстраненная осознанность для поддержания изменений. Какие есть доказательства того, что эти подходы более эффективны, чем кратковременная экспозиция сама по себе?
Уэллс и Папагеоргиу (Wells and Papageorgiou, 1998a) изучили относительные эффекты кратковременной экспозиции, имевшей в качестве своей цели габитуацию, в сравнении с эффектами экспозиции, имевшей целью переключить пациента с самопереработки на внешнее социальное окружение. В перекрестном исследовании с повторными измерениями пациенты с социальной фобией продемонстрировали значимо большую редукцию тревоги и негативных убеждений в группе внимания, чем в группе экспозиции. Эти результаты подтверждают бóльшую эффективность метакогнитивной экспозиции, при которой стилем внимания манипулируют с целью фасилитации научения.
В другой оценке метакогнитивной экспозиции при ОКР Фишер и Уэллс (Fisher and Wells, 2005) протестировали относительные эффекты краткосрочной экспозиции с предовращением реакций, проведенной как метакогнитивный эксперимент, в сравнении с эффектами экспозиции с предотвращением реакций с целью габитуации. Экспозиция заключалась в прослушивании зацикленной аудиозаписи навязчивых мыслей. Цель габитуации предполагала, что испытуемые не должны были избегать мыслей при помощи их нейтрализации, чтобы они смогли ощутить, как уменьшается тревога. При постановке метакогнитивной цели подчеркивалось, что пациенты убеждены в важности навязчивых мыслей, и чтобы они могли убедиться в обратном, они должны отказаться от выполнения ритуалов в ответ на мысли. Обе цели были признаны в равной степени оправданными. При метакогнитивной экспозиции с предотвращением реакций тревога, побуждение к нейтрализации и негативные убеждения снижались гораздо эффективнее, чем в группе габитуации.
|
|
|
Эти первоначальные выводы согласуются с идеей о том, что специфичные метакогнитивные техники, такие как ситуационная аттентивная рефокусировка и метакогнитивные эксперименты, могут приводить к значительному уменьшению тревоги и убеждений. Более того, эти эффекты невозможно объяснить общими факторами, например надежными обоснованиями и ожиданиями или кратковременной экспозицией вызывающим страх стимулам. Эффекты метакогнитивной проведенной экспозиции шире, чем эффекты простой кратковременной экспозиции.
|
|
|
Эффективность МКТ в целом
На данный момент несколько исследований эффективности МКТ имеют статус завершенных, а несколько еще продолжаются. В этих исследованиях оценивалась эффективность МКТ при ГТР, социальной фобии, ПТСР, ОКР и БДР.
В открытом клиническом исследовании пациентов, страдающих от генерализованного тревожного расстройства, диагностированного по DSM-IV, Уэллс и Кинг (Wells and King, 2006) назначали пациентам от 3 до 12 ежедневных сессий МКТ, продолжительностью 45–60 минут. Выборка была набрана из пациентов, направленных за психологической помощью врачами общей практики и психиатрами. У 50% пациентов было более одного диагноза, 40% соответствовали критериям еще одного депрессивного расстройства. Ни один из пациентов не тестировался на наличие проблем по Оси II. Продолжительность ГТР варьировала от 2 до 60 лет. Дотерапевтические значения личностной тревоги и беспокойства были сопоставимы с таковыми в других клинических исследованиях. Состояние всех пациентов улучшилось в результате МКТ, и эти улучшения были существенными и статистически значимыми. Величины эффектов после лечения были весьма значительными: BAI = 1,82; личностная тревожность = 2,78; мета-беспокойство = 1,47; социальное беспокойство = 1,13; беспокойство о здоровье = 1,12; и BDI = 1,41. Величины эффектов оставались на таком же уровне через 6 и 12 месяцев после окончания лечения. Использование критериев клинически значимых изменений при личностной тревожности показало, что 87% пациентов выздоровели в результате лечения, и все пациенты соответствовали критериям клинически значимого улучшения. Через 6 и 12 месяцев после лечения 75% пациентов оставались в ремиссии.
|
|
|
В рандомизированном исследовании МКТ сравнивалась с прикладной релаксацией при лечении пациентов с ГТР (Wells, Welford, King, Papageorgiou, Wisely, & Mendel, 2008). Результаты показали, что МКТ была эффективнее прикладной релаксации по параметрам тревоги, беспокойства и негативных метакогнитивных убеждений. Величины эффектов МКТ были весьма значительными, а доля выздоровевших составила 80% сразу после лечения и 70% через 6 и 12 месяцев после лечения, по оценке параметра личностной тревожности. Доля выздоровевших составила 80% сразу после лечения и 70 и 80% при последующих оценках с применением Опросника беспокойства Пенсильванского университета. Эти показатели выше, чем совокупные показатели выздоровления в предыдущих исследованиях с применением прикладной релаксации, когнитивной терапии и КПТ (см. Fisher, 2006).
|
|
|
Кларк и Уэллс (Clark and Wells, 1995) оценили эффективность когнитивной терапии социальной фобии, частично базирующейся на метакогнитивной модели. Проанализированные исследования показывают, что терапия являются эффективной. Кларк с коллегами (Clark et al., 2003) сравнили действие монотерапии флуоксетином, ингибитором обратного захвата серотонина, с действием терапии «флуоксетин плюс экспозиция» и «плацебо плюс экспозиция». По параметру социальной фобии когнитивная терапия показала гораздо лучшие результаты, чем другие группы; этот эффект держался и 1 год спустя. Тем не менее, в своей оригинальной форме, оцененной в этих исследованиях, терапия является мультимодальной и включает помимо МКТ-стратегий и традиционные КПТ-техники.
С намерением улучшить и сократить лечение социальной фобии Уэллс и Папагеоргиу (Wells and Papageorgiou, 2001) вернулись к исследованию метакогнитивного базиса лечения и протестировали его более метакогнитивную форму. В серии репликационных исследований единичного случая (всего 6 пациентов с социальной фобией) краткосрочная терапия доказала свою эффективность – у всех пациентов были значительные улучшения. Достигнутые успехи сохранялись при последующих оценках. Средний уровень улучшения составил 13,8 (57%) по Шкале страха негативной оценки и 12,8 (62%) по Шкале социального избегания и дистресса. Результаты были достигнуты в среднем за 5,5 терапевтических сессий (разброс от 4 до 8), продолжительностью 45–60 минут.
Эффективность МКТ при ПТСР изучалась в нескольких исследованиях. Уэллс и Сэмби (Wells and Sembi, 2004b) лечили шесть последовательно поступивших пациентов с ПТСР, диагностированным по критериям DSM-IV, используя дизайн эксперимента А-B с последующей прямой репликацией. Последующие оценки проводились через 3 и 6 месяцев после лечения и в более отдаленном периоде – через 18–41 месяц. Пациенты были жертвами сексуальных или насильственных преступлений и страдали от ПТСР в течение 3–10 месяцев. Во всех случаях лечение значительно уменьшило травматический стресс, тревогу и симптомы депрессии. Средний уровень улучшения симптомов, измеренный по Шкале оценки влияния травматического события (Impact of Events Scale; IES), составил 83%, и 69% по Пенсильванскому опроснику. Затем к серии были добавлены еще два случая последовательно поступивших пациентов, и величины эффектов после лечения варьировали от 3 до 5. Ни один из пациентов не соответствовал критериям ПТСР согласно оценкам, проводившимся через 3, 6 и далее месяцев.
В последующем открытом исследовании случаев хронического ПТСР Уэллс и Уэлфорд (Wells, Welford, et al., 2008) провели лечение 12 пациентов со средней продолжительностью 8,5 сессий. В этих случаях длительность ПТСР варьировала от 6 до 39 месяцев. Существенные и статистически значимые улучшения были зарегистрированы по параметрам симптомов травматического стресса, тревоги и депрессии. Достигнутые успехи сохранялись через 3 и 6 месяцев после окончания лечения. Применение стандартизированных критериев выздоровления показало, что, согласно оценке по IES, через 6 месяцев 89% пациентов имели достоверное улучшение или продемонстрировали полное выздоровление.
Колбеар и Уэллс (Colbear and Wells, 2008) провели рандомизированное контролируемое исследование МКТ при ПТСР. Пациенты были случайным образом распределены по двум группам: либо поставлены на лист ожидания, либо получили МКТ. Пациенты из контрольной группы не продемонстрировали практически никакого улучшения симптоматики за период ожидания, в то время как получившая терапию группа продемонстрировала значимое улучшение по всем измерениям симптомов. Анализ клинических значимых изменений показал, что 80% получивших терапию пациентов выздоровели, а еще 10% имели достоверное улучшение, по шкале IES. По той же школе из группы ожидавших 10% имели достоверное улучшение, и выздоровевших не было.
Эффективность МКТ в лечении ОКР оценивалась на взрослой и детской популяциях. Фишер и Уэллс (Fisher and Wells, 2008) использовали серию прямых репликаций для изучения эффективности лечения в четырех случаях ОКР, диагностированного по DSM-IV. Сначала пациенты прошли базовый дотерапевтический период, длившийся 3–4 недели и законченный по достижении стабильности базовых измерений. Далее пациенты еженедельно получали МКТ (от 12 до 14 сессий). Динамика отслеживалась через 3 и 6 месяцев после окончания лечения. Во всех случаях значения ОКР и метакогниций сразу после лечения и при последующих оценках продемонстрировали значимые улучшения. Все четыре пациента соответствовали стандартизированным критериям выздоровления сразу после лечения (Обсессивно-компульсивная шкала Йеля — Брауна (Y-BOCS), предельное значение = 14, достоверное изменение = 10). Один пациент больше не соответствовал критериям ремиссии через 6 месяцев, но все еще демонстрировал достоверное улучшение. Еще у одного пациента собрать данные через 6 месяцев не удалось, но остальные двое сохранили статус ремиссии.
Симонс, Шнайдер и Херпетц-Дальманн (Simons, Schneider, and Herpertz-Dahlmann, 2006) изучили эффективность метакогнитивной терапии ОКР у детей и подростков. Десять детей и подростков были случайным образом распределены либо в группу МКТ, либо в группу экспозиции и предотвращения реакции. Лечение сочетало метакогнитивную терапию, описанную в данной книге, с элементами КПТ, поэтому относительный вклад модальностей выделить невозможно. Тем не менее, данные указывают, что это лечение может быть полезной альтернативой экспозиции с предотвращением реакций.
Рис и ван Коесфельд (Rees and van Koesfeld, 2008) провели открытое исследование групповой МКТ для пациентов, страдающих ОКР. Результаты оценивались с помощью Y-BOCS, метакогниции оценивались с помощью MCQ-30. Статистически значимые улучшения были обнаружены в измерениях симптомов ОКР после лечения. На момент оценки через три месяца после окончания лечения достигнутые успехи сохранялись. Такж было зафиксировано снижение значений по некоторым субшкалам метакогниций; по субшкале убеждений о необходимости контролировать мысли сниженные значения поддерживались согласно оценкам, проведенным при последующем наблюдении. Величины эффектов после лечения и при последующем наблюдении по Y-BOCS составили 2,28 и 3,57, со средней редукцией 62% по Y-BOCS при последующем наблюдении. В соответствии с критериями порогового значения по Y-BOCS, 40% пациентов были в ремиссии после лечения, а через 3 месяца критериям выздоровления соответствовали уже 95%. Это исследование ограниченно из-за отсутствия контрольной группы, но значимое улучшение, зафиксированное через 3 месяца после окончания лечения, весьма интересно и может быть интерпретировано как случайная флуктуация или как спонтанная ремиссия. Тем не менее, эти результаты согласуются с высокой эффективностью МКТ.
Возвращаясь к БДР, результаты двух исследований предоставляют предварительные доказательства эффективности МКТ. В исследовании с A-B планом с множественным базисом пациенты получали от 6 до 8 сессий МКТ (Wells, Fisher, et al., 2008). Показатели депрессии, тревоги и метакогниций существенно улучшились. Например, средний показатель по BDI до лечения составлял 24,35, а средний показатель после лечения составил 6,5. Сразу после лечения и через три месяца после него все пациенты соответствовали стандартизированным критериям выздоровления по BDI. Через 6 месяцев один из пациентов превысил пороговое значение для выздоровления, но продолжал демонстрировать статистически значимое улучшение. Несмотря на то что данные предварительные и собраны на ограниченной выборке, они согласуются с последующими оценками.
За серией исследований по плану с множественным базисом последовало открытое исследование эффективности МКТ для лечения пациентов, страдающих от БДР (Wells, Fisher, et al., 2008). Лечение привело к значительному улучшению депрессивной и тревожной симптоматики, что было оценено по самоотчетам и интервью. Лечение коррелировало с сильной редукцией руминации и дезадаптивных метакогнитивных убеждений. В соответствии с формальными критериями клинической значимости изменений и ремиссии, 75% пациентов были в ремиссии на момент завершения лечения и 66% оставались в ремиссии через 6 месяцев после окончания лечения, по Шкале Гамильтона для оценки депрессии в выборке всех рандомизированных пациентов.
В целом, количество исследований, посвященных эффективности конкретных техник МКТ и МКТ в целом, растет. В этих исследованиях используются различные методологии: формальное исследование единичного случая, открытое клиническое исследование, рандомизированное сравнительное исследование. Можно сделать общий вывод о том, что МКТ является эффективным терапевтическим подходом. Эффективность была доказана для ряда расстройств, величины эффектов значительны, а успех стабилен, как показывают оценки, проведенные через 6 и 12 месяцев. Данные о достигнутых результатах ограничены относительно небольшим количеством рандомизированных оценок, но несколько исследований проводятся в настоящий момент. Долговременная стабильность лечебных эффектов еще не оценивалась.
Заключение
В этой главе была кратко представлена доказательная база метакогнитивной теории, техник и лечения. В целом, база данных собрана большая. В данной главе были рассмотрены не все исследования. Например, не были рассмотрены работы, в которых доказывается, что самоосознание (предлагаемый маркер для CAS) и его эквивалент в виде состояния, вызванное самоосознание, положительно коррелирует с эмоциональной уязвимостью и психическими расстройствами (напр., Carver & Blaney, 1977; Fenigstein & Vanable, 1992; Ingram, 1990; Wells, 1985).
На данный момент больше собрано данных, подкрепляющих теорию, чем данных, подкрепляющих лечение. Более того, данные о лечении базируются в основном на небольших экспериментальных оценках. Это неизбежное последствие системного подхода, который мы выбрали для разработки и оценки лечения.
Наша стратегия заключалась в том, чтобы скомбинировать построение теории на основе научной литературы и клинические наблюдения, в качестве точки отсчета. За этим последовало тестирование базовой метакогнитивной теории, моделирование и оценка, разработка и оценка конкретных терапевтических техник и разработка и оценка методов лечения посредством исследований единичного случая, а затем исследований результатов терапии (outcome trials). Этот подход согласуется с прогрессивной моделью клинического исследования (Agras & Berkowitz, 1980).
Исследования, посвященные лечению, явно указывают на эффективность МКТ. Большинство пациентов демонстрируют достоверное улучшение или ремиссию во время лечения. Эффективность доказана для ряда расстройств, поэтому данные могут быть генерализованы.
В целом, база данных является веским основанием для продолжения применения и оценивания МКТ. Это новый и развивающийся подход, родившийся из системного построения моделей и проверки гипотез, что привело к теоретически обоснованным техникам и применению. Будущие контролируемые исследования должны определить, эффективна ли терапия, проводимая без привязки к ее первоначальному месту возникновения, и каковы ее долговременные эффекты.
Глава 11
Заключительные мысли
Принципы и терапия, представленные в этой книге, являются итогом научно-исследовательских разработок, нацеленных на создание научно-обоснованной концепции и терапии психических расстройств. Этот подход возник вследствие неудовлетворенности существующими психотерапевтическими подходами, которые не учитывают важные характеристики дезадаптивного мышления и факторы, которые его контролируют.
Психологические виды лечения, как правило, состоят из комбинаций методов лечения, полученных из различных источников. Терапевты используют техники, эффективность которых проверена опытным путем. Эта система предлагает прагматичный подход к разработке программ вмешательств, но не позволяет достичь значимого прогресса в понимании расстройств и разработать эффективные виды лечения. Значимый прогресс может быть достигнут за счет видов лечения, базирующихся на моделях того, как когниции контролируются и замыкаются на дисфункции. Динамическая модель дезадаптивной переработки и ментального контроля, предлагаемая метакогнитивной теорией, образует фундамент для разработки теоретически обоснованных терапевтических техник, более точно нацеленных на четко определенные каузальные психологические механизмы и процессы.
Например, мы видели, что техника тренировки внимания (ATT) и отстраненная осознанность (DM) были разработаны для того, чтобы достичь большего метакогнитивного контроля над переработкой, прервать персеверативное самосфокусированное беспокойство и руминацию и усилить альтернативные метакогнитивные переживания мыслей. Более того, описанные в этой книге специфичные техники были разработаны для модификации ошибочных и непродуктивных метакогнитивных убеждений и планов для переработки.
Метакогнитивный подход предполагает наличие общего стиля мышления, когнитивно-аттентивного синдрома (CAS), у ряда психических расстройств. CAS состоит из беспокойства и руминации, аттентивного мониторинга угроз и поведенческих копинг-стратегий, приводящих к обратным результатам, поскольку их эффекты препятствуют эффективной саморегуляции и не позволяют внести коррективы в опыт. CAS оказывает ряд негативных эффектов на эмоциональное выздоровление и восстановление. Он нарушает нормальную эмоциональную переработку, замыкает когниции на предполагаемых источниках внутренней и внешней угрозы и усиливает негативные оценки и убеждения.
Для большинства людей негативные мысли и эмоции являются преходящими переживаниями. Если у них вдруг активируется CAS, он быстро берется под контроль, и применяются альтернативные и более адаптивные копинг-стратегии. При психическом расстройстве взять CAS под контроль не удается, а гибкость в применении альтернативных стилей мышления и реагирования отсутствует. CAS активируется для совладания с мыслями, эмоциями и самонесоответствиями, а гибкость нарушена из-за отсутствия метакогнитивного осознания активности и из-за метакогнитивных убеждений. Что важнее всего, уязвимый индивид замыкается на CAS вследствие комбинации позитивных метакогнитивных убеждений (напр.: «Я должен беспокоиться, чтобы избежать угрозы») и негативных метакогнитивных убеждений (напр.: «У меня нет контроля над беспокойством»). Позитивные метакогниции способствуют постоянному и частому применению дезадаптивных стилей, таких как беспокойство и руминация, в то время как негативные метакогнитивные убеждения ведут к неудачным попыткам эффективного контроля и к восприятию внутренних событий как угрожающих (что вызывает еще более сильный дистресс).
В книге я рассказал о том, что CAS является стратегической формой переработки и копинга, осуществляемой в режиме реального времени (online). Он включает стратегии индивида для противостояния угрозе. Таким образом, концепция копинга и специфичного мыслительного стиля связывает убеждения индивида с аффективным расстройством. Многие копинг-стратегии, применяемые при психическом расстройстве, являются метакогнитивными стратегиями, включая контроль над мыслями посредством их подавления и использование аттентивных и персеверативных концептуальных стратегий.
И позитивные, и негативные метакогнитивные убеждения влияют на оценку угрозы. Например, позитивное убеждение «Я должен уделять внимание опасности, чтобы ей не подвергнуться» поддерживает ощущение угрозы, а негативное убеждение «Я не контролирую свои мысли» не дает индивиду возможности отказаться от непродуктивных стилей мышления. Более того, негативные убеждения, такие как «от этих мыслей я могу утратить рассудок» поддерживают ощущение наличествующей угрозы и делают его сильнее. Таким образом, каждая из этих областей метакогнитивных убеждений вносит свой вклад в устойчивую переработку угрозы или самонесоответствия, способствующую негативным эмоциям.
Общей для метакогнитивной теории и более традиционной когнитивной теории (теории схем) является идея о том, что убеждения индивида влияют на ментальную переработку. Но метакогнитивная теория имеет существенные отличия от теории схем, в особенности в том, что касается специфичной роли метакогнитивных убеждений.
В то время как теория схем относит расстройство на счет общих социальных убеждений, метакогнитивная теория подчеркивает, что основное влияние на мышление и на психическое расстройство оказывают метакогнитивные убеждения. Другие различия также очевидны. Теория схем фокусируется на содержании мыслей, а метакогнитивная теория фокусируется на стиле мышления и формулирует специфичный когнитивно-аттентивный синдром. Лечение, основанное на теории схем, не делает явного фокуса на тренировке метакогнитивных способов переживания внутренних событий, а метакогнитивная терапия фокусируется как раз на этом. В метакогнитивной теории когнитивная архитектура дифференцируется на несколько уровней информационной переработки, а в теории схем этого нет. Это может быть очень важным, поскольку расположение расстройства в одной из ментальных подсистем оказывает влияние на разработку терапевтических техник. В частности, объяснение расстройства преимущественно иерархически организованными механизмами дает основания для оптимизма и порождает конкретные подходы к модификации таких процессов, как беспокойство и руминация. Также это открывает возможность для создания прогнозов относительно влияния стратегических процессов на низкоуровневую (подкорковую) активность.
В теории схем не проводится различий между когнитивной и метакогнитивной подсистемами, а в метокогнитивной теории это различие является ее основанием, и лечение нацелено на метакогнитивный уровень. Теория схем фокусируется на декларативных убеждениях, а метакогнитивная теория считает, что убеждения существуют в декларативной и процедурной форме, причем последняя не всегда имеет прямое вербальное выражение. Теория схем характеризует искаженные сознательные оценки как негативные автоматические мысли (negative automatic thoughts, NAT), а метакогнитивная теория фокусируется на цепочках концептуальной переработки и зацикленных размышлений, в которые вплетаются более краткие («телеграфные») интрузивные мысли. Метакогнитивная теория рассматривает NAT как триггеры CAS, а не как непосредственную причину расстройства. Таким образом, метакогнитивная теория различает между типами сознательной мысли, которые имеют разные функциональные связи со знаниями и эмоциональными последствиями. В других когнитивно-поведченческих терапиях различий между разными типами мышления, как правило, не делается.
Хотя метакогнитивный подход базируется на том принципе, что все расстройства обладают сходными патологическими механизмами, он также признает наличие содержательной специфики на когнитивном и метакогнитивном уровнях. Например, генерализованное тревожное расстройство (ГТР) состоит из негативных убеждений о неконтролируемости и опасности беспокойства. А обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) состоит из негативных метакогнитивных убеждений о значимости и силе интрузивных мыслей. Таким образом, фузионные убеждения больше характерны для ОКР, чем для ГТР.
Как показывают специфичные для расстройств модели, метакогнитивная модель учитывает, что CAS проявляется немного по-разному при разных расстройствах, что лучшего всего отражают специфичные формулировки. Несмотря на эти вариации, метакогнитивный подход пригоден в качестве трансдиагностического терапевтического подхода. В нашей ранней работе (Wells & Matthews, 1994) мы доказывали необходимость создания единого общего лечения, которое можно было бы применять как вмешательство первой линии для всех аффективных расстройств. В следующем разделе я раскрою природу этого гипотетического подхода, хотя в настоящее время он остается непроверенным.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 717; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!