Из десятой беседы — ближе к концу

С. Я думаю, что эмоционально я созрела для сексуального контакта, но ничего не предпринимаю в этом отношении...[9] Я хочу именно сексуальных отноше­ний с вами. Я не смею просить вас об этом, так как боюсь, что вы не согласитесь.

К. Вы испытываете ужасное напряжение в этом отно­шении и хотите вступить со мной в такие отноше­ния.

С (продолжает в том же духе, в конце концов говорит). Разве мы не можем что-нибудь предпринять? Это ужасное напряжение! Вы же избавите меня от него... Вы можете ответить прямо? Я думаю, это должно помочь нам обоим.

К(мягко). Я отвечу «нет». Я понимаю, какое отчаяние вы чувствуете, но мне не хотелось бы делать этого[10].

С (пауза; вздох облегчения). Я думаю, это помогло мне. Я веду себя подобным образом, только когда рас­строена. В вас есть сила, и она укрепляет меня.

Двенадцатая беседа

С (молчит в течение двух минут. Потом начинает гово­рить сдавленным голосом, весьма отличающимся от ее обычного тона. Не смотрит на консультанта. Ча­сто повторяется, но в нижеследующей выдержке представлены главные ее мысли). Вы считаете, что я хочу приходить, но я не хочу! Я больше не буду при­ходить. Это не приносит никакой пользы. Я не люб­лю вас. Я ненавижу вас! Мне жаль, что вы вообще появились на свет.

К. Вы очень сильно меня ненавидите![11]

С. Наверно, я утоплю вас в пруду. Я уничтожу вас! Вы думаете, люди похожи на вас, но они не такие... Вы считаете себя привлекательным для женщин, но это не так... Я бы хотела, чтобы вы умерли.

К. Вы не переносите меня, и вы действительно хотели бы избавиться от меня.

С. Вы думаете, мой отец делал со мной что-то ужас­ное, но вы ошибаетесь! Вы думаете, он был плохим человеком, но это не так. Вы думаете, я хочу сексу­альных отношений, но я не хочу их.

К. Вам кажется, что я полностью искажаю все ваши мысли.

С. ...Вы считаете, что можете заставлять людей прихо­дить сюда и рассказывать вам обо всем, и они будут думать, что это помогает им, но это не так. Вам просто нравится заставлять их страдать. Вы думае­те, что можете загипнотизировать их, но вы не мо­жете. Вы думаете, вы хороший человек, но вы — пло­хой. Я ненавижу вас, ненавижу, ненавижу!.

К. Вам кажется, что мне действительно нравится зас­тавить их страдать, и что я не помогаю им.

С. Вы думаете, я разыгрываю вас, но это не так. Я не­навижу вас. Все, что я получила, — боль, боль, боль. Вы думаете, я не могу управлять собственной жиз­нью, но я могу. Вы думаете, я не могу жить хорошо, но я могу. Вы думаете, у меня были галлюцинации, но этого не было. Я ненавижу вас. (Долгая пауза. Наклоняется над столом в напряженной, возбужден­ной позе} Вы думаете, я сумасшедшая, но это не так.

К. Вы уверены, что я думаю, будто вы сумасшедшая.

С (пауза). Я устала, я просто не могу освободиться от всего этого! (Отчаянный тон голоса и слезы. Пауза.)

У меня были галлюцинации и я должна сказать об этом!.. (Начинает говорить о своих глубоких конф­ликтах, потом с большим напряжением в голосе рас­сказывает о галлюцинациях, которые у нее были, но ее установки уже кардинально отличаются от тех, которые были в начале беседы.) (Позже в беседе.)

С. Я знала, что здесь, в вашем кабинете я как-то избав­люсь от этого. Я чувствовала, что могу прийти и рас­сказать все это вам. Я знала, что вы поймете. Я не могла сказать, что ненавижу себя. Это правда, но я не могла это сказать. Так что я просто думала обо всем скверном, что могла бы вместо этого выска­зать вам. К. Вы были неспособны высказать все, что думаете о себе, но смогли сказать это обо мне. С. Я понимаю, мы катимся вниз...

Здесь снова на чрезвычайно глубинном материале кли­ентка приходит к осознанию того, что установки, кото­рые она испытывает к другим, и характеристики, кото­рые она им приписывает, — плод ее собственного воспри­ятия, а не объекта ее установок. Это, по-видимому, и яв­ляется сущностью решения проблемы перенесенных ус­тановок[12] .

Клинические проблемы, связанные с переносом. На ос­новании нашего клинического опыта можно утверждать, что опытный клиент-центрированный терапевт редко сталкивается с трудностями при обращении с установка­ми враждебности или привязанности, направленных на него. (У начинающего консультанта может возникнуть больше сложностей с этими установками, нежели с теми, которые направлены на других, но они проходят с ростом его уверенности в своей гипотезе.) Установки, которые чаще всего кажутся отработанными неэффективно, мо­гут называться «агрессивной зависимостью». Клиент, уве­ренный, что не способен принимать собственные реше­ния или управлять собой и настаивающий, чтобы реше­ния за него принимал консультант, — это особый клиен­тский тип, с которым мы иногда достигаем успеха, но все же чаще терапия бывает неудачной. В таких случаях про­блема, вероятно, возникнет очень рано, в самых первых сеансах. Клиент раздражен или настроен враждебно, по­тому что не обнаружил того, что ожидал, и испытывает это раздражение до тех пор, пока не удовлетворится тем, что его понимают. Следовательно, те самые минуты от­ступления терапевта от установки полного уважения, по­нимания и принятия могут так повлиять на ситуацию, что терапия завершится уже после одной или нескольких пер­вых бесед. Однако если в таких случаях клиент проходит через этот критический момент, не прервав терапии, то она, по всей видимости, будет развиваться по тому же пути, как и в любом другом случае. И все же совершенно очевидно, что нам следует многому научиться, вероятно, прежде всего в отношении установок, нежели методов, чтобы мы были способными обеспечить этот тип клиен­тов реальной помощью, которой они сумели бы восполь­зоваться.

Как развивается перенесенная зависимость? К настоя­щему времени мы уже обсудили причины, по которым в клиент-центрированной терапии нет тенденции к разви­тию перенесенной зависимости. Мы могли бы рассмат­ривать данную тему с большей уверенностью, если бы нашли четкий ответ на противоположной вопрос: как появляется или с чего начинается перенос зависимости? Здесь мы должны исходить из своих теоретических ори­ентации. Ясно, что, если мы хотим обнаружить критичес­кие моменты появления или создания зависимости, нам следует изучить материалы записей различных сеансов, и чем больше, тем лучше. На данном этапе развития наших знаний мы можем только поднимать вопросы и форму­лировать предварительные гипотезы.

Вот один из таких вопросов: «Создается ли зависи­мость в условиях, когда консультант оценивает клиента?». В понятие «оценивание» здесь включается самый широ­кий смысл, в том числе, все, что воспринимается клиен­том как «суждение обо мне». Таким образом, под этим подразумевается не только моральная оценка («Интерес­но, повели ли вы себя правильно, сделав это?» или: «Это вполне естественно — иметь подобные сексуальные фан­тазии») или оценка параметров личности («Ваши показа­тели по этой способности составляет около 25 баллов» или: «Вам, вероятно, свойственны некоторые маниакаль­ные наклонности»), но и оценка причин поведения или паттернов («Интересно, не лежит ли в основе вашей враж­дебности отношение к матери» или: «Возможно, на са­мом деле вы испытываете к нему некоторую тягу в равной мере с отвращением»). В общем и целом может показать­ся, что применение многих техник интервьюирования — интерпретация, вопросы, проясняющие те или иные на­правления, подбадривание, критика, похвалы, объектив­ное описание — в той или иной мере воспринимается в виде оценок. Следует ли относится к этим техникам как к методам, вызывающим зависимость? По-видимому, это априори разумное предположение, поскольку одно из наиболее очевидных отличий клиент-центрированной терапии от любой другой заключается в объеме оценоч­ной деятельности консультанта. Однако при вниматель­ном изучении этой гипотезы мы обнаружим аргументы как «за», так и «против». Против этой гипотезы выступает тот факт, что традиционное консультирование часто использует оценку, и все же зависимость развивается да­леко не всегда. Например, так обстоят дела, когда приме­няется адлерианская терапия. Что касается психоанали­за, то у меня была возможность изучить записи бесед семи аналитиков. Только в одной из них было отмечено нали­чие большого объема оценочной деятельности в том виде, как мы определили здесь. Во всех этих случаях имели ме­сто явные перенесенные установки зависимости, даже в случае, в котором терапевт выражал минимум оценки. Та­ким образом, данная гипотеза вряд ли является удовлет­ворительной, так как оценочная деятельность консультан­та может присутствовать и в случаях, когда перенесенные установки развиваются, и в случаях, когда они не разви­ваются.

Другое предположение — зависимость возникает, когда она ожидается. Конечно, ожидание зависимости всегда своеобразно в силу теоретических предпочтений терапев­та, и, несомненно, каждый выражает его весьма изобре­тательно. Так, упор аналитика на использовании свобод­ных ассоциаций, вероятно, внушил бы клиенту, что от него ожидают зависимости. Тот факт, что пациенту реко­мендуют избегать всякого чувства ответственности за свои слова, чтобы, как сказал Фенихель «вообще не быть ак­тивным», означает, что за него будет отвечать кто-то дру­гой. И наоборот, клиент-центрированный терапевт, отно­сясь ко всему высказанному клиентом как к его ответ­ственному выражению себя таким, какой он есть в дан­ный момент, несомненно передает ожидание независи­мости, а не зависимости.

Против этой гипотезы выступает тот факт, что иногда в психоанализе перенос зависимости не развивается даже при том, что терапевт ожидает этого, а в недирективной терапии, когда зависимость вовсе не ожидается, она мо­жет развиться очень быстро, стоит только терапевту на­чать интерпретировать или оценивать.

Мне кажется, что ключ к этой дилемме можно найти в следующей гипотезе. Когда клиента оценивают, и он при­ходит к ясному пониманию на собственном опыте, что эта оценка точнее, чем любая, на которую он способен, тогда его уверенность в себе рушится, и выстраиваются зависимые отношения. Когда терапевт воспринимается как «знающий обо мне больше, чем я сам», тогда клиенту ничего не остается делать, кроме как передать узды прав­ления своей жизнью в более опытные руки. Вероятно, это сопровождается комфортабельным чувством облегчения и симпатии, но также и время от времени возникающей ненавистью к человеку, который приобретает таким об­разом подобную важность. Расцениваются ли терапевтом зависимые отношения как желательные, зависит конеч­но же от его теоретических воззрений. Однако существу­ет всеобщее мнение, что, раз это происходит, то является постепенным процессом движения пациента к тому со­стоянию, когда он снова почувствует в себе уверенность для управления собственной жизнью.

Очень простой пример представит некоторые основа­ния, по которым эту предварительную гипотезу можно считать оправданной. Однажды, во время войны одному консультанту с небольшим опытом пришлось работать с солдатом, оказавшимся на гауптвахте за самовольную от­лучку. Короткая беседа выявила тот факт, что этот эпизод возник из-за комплексных осложнений с женой и тещей. По отношению к теще он был настроен чрезвычайно враждебно и отзывался о ней весьма оскорбительно. Кон­сультант расспросил его о ситуации в целом и на основе нескольких бесед пришел к заключению, что теща фак­тически является конструктивным фактором в сложив­шейся у него семейной ситуации, что сложившееся у сол­дата отношение к ней совершенно неоправданно и что если он улучшит его, то картина его брака в целом изме­нится в лучшую сторону. Консультант попробовал вну­шить ему это, предложив написать примирительное письмо к теще. Солдат категорически отверг такую интерпре­тацию ситуации и отказался писать письмо.

Вот таким способом воспользовался консультант, что­бы указать клиенту правильное направление. Он дал ему оценку, которая, вероятно, была гораздо более адекват­ной, нежели оценка самого солдата, и она не была вос­принята им как адекватная. Поэтому она никак не отра­зилась на картине его личных возможностей, которая в тот момент имелась у него в голове. В обычной жизни подобный случай, вероятно, на этом бы и завершился с прерыванием терапевтических отношений, потому что клиент не принял ни оценку, ни предложение терапевта. Однако история продолжилась, потому что солдат сидел на гауптвахте и никуда не мог деться. После дальнейших обсуждений и внушений, солдат наконец написал своей теще письмо с предложенным содержанием. Он не счи­тал, что оно как-то поможет. Однако, к его большому изумлению, он получил от нее довольно сердечное пись­мо с весьма конструктивным содержанием, а также пись­мо от жены. Оба письма ослабили его напряжение и дали ему надежду на спасение брака. Клиент был очень дово­лен, консультант тоже. В течение нескольких последую­щих недель удовольствие консультанта переросло в недо­умение. Солдат искал консультаций с ним по самым мно­гочисленным вопросам. Он просил консультанта решать за него самые несущественные повседневные проблемы. Когда консультант попытался прервать эти отношения, клиент обиделся и расстроился. Такова ситуация разви­тия настоящих отношений зависимости.

На примере усилий этого неопытного консультанта мы получаем возможность увидеть базовый паттерн, суще­ствующий в любых перенесенных отношениях чрезвычай­но зависимого типа. Клиент обнаруживает, что терапевт знает его самого и его установки лучше, чем он сам. Это не просто интеллектуальное заключение клиента, а то, что непосредственно им испытывается. Если он получает подобный опыт, то волей-неволей делает вывод: человек, способный лучше понимать и предугадывать поведение и пр., должен быть искушенным в вопросе контроля. Сле­довательно, позитивный перенос зависимости по сути приводит к жизненно важным для клиента отношениям, наполненным сильными аффективными компонентами. В этом случае появляются одинаково сильные потенци­альные возможности и для возникновения отрицательно­го чувства, так как клиент возмущается из-за утраты, по крайней мере на время, собственной независимости.

Существует также и другая гипотеза для объяснения развития отношений переноса. Можно предположить, что поскольку клиент все глубже и глубже исследует себя, ощущение нарастающей угроза его внутреннему «я» зас­тавляет его проецировать эту угрозу на другого — на тера­певта, как в случае мисс Тир. Интенсивность внутренней угрозы может также вызвать в нем непреодолимое жела­ние зависимости. В пользу этой гипотезы говорит тот факт, что в случаях долговременной терапии перенесен­ные установки проявляются гораздо чаще и значительнее. Это объяснение, однако, затрагивает только картину, су­ществующую в глазах клиента, и вероятность развития пе­ренесенных установок, поскольку даже в этих случаях имеется расхождение между нашим опытом и опытом полного развития отношений переноса.

Резюме. Если перенесенные установки — это эмоционализированные установки, существовавшие в каких-то других отношениях и нецелесообразно перенаправленные на терапевта, тогда они очевидно имеют место в значи­тельной части случаев практики клиент-центрированных терапевтов. И аналитик, и недирективный терапевт име­ют дело с такими установками точно так же, как с любы­ми другими аффектами. Для аналитика это означает, что он интерпретирует эти установки и через эти оценки оп­ределяет характеристики отношений переноса. Клиент-центрированный терапевт пытается понимать и принимать такие установки с тем, чтобы впоследствии они были приняты клиентом как собственное искаженное воспри­ятие. Таким образом, эмоционализированные зависимые отношения между клиентом и терапевтом почти всегда становятся сутью и ядром успешной аналитической тера­пии, что с точки зрения клиент-центрированной терапии представляется ошибочным. При этом подходе ядром те­рапии становится понимание клиентом собственных ус­тановок и их восприятие как производимых им самим, а не объектом его установок и восприятия. Кроме того, осознание себя в качестве воспринимающего и оценива­ющего представляется самым важным в процессе лично­стной реорганизации.

Проблема диагноза

Должна ли психотерапия предваряться и строиться на основательном психологическом диагнозе клиента? Это сложный и многозначный вопрос. Он не получил окон­чательного ответа ни от одного терапевтического направ­ления. В этом разделе мы попытаемся рассмотреть неко­торые его элементы и сформулировать предварительный ответ с точки зрения клиент-центрированной терапии.

Различные взгляды. На фоне любого обсуждения этой проблемы ярко вырисовывается тот факт, что при орга­нических заболеваниях физический диагноз является не­пременным условием лечения. Огромный прогресс меди­цины в лечении органических заболеваний в значитель­ной степени основывался на открытии, уточнении и усо­вершенствовании наиболее адекватных средств точного диагноза. Было бы естественным предположить, что про­гресс в лечении психических заболеваний последует тем же путем.

По-видимому, уже очевидно, что это не так. Некото­рые терапевты действительно считают, что «рациональ­ное лечение нельзя планировать и приводить к исполне­нию, пока не получен точный диагноз» (216, р. 319), но сомнительно, что это заявление представляет общее мне­ние. В различных психотерапевтических направлениях интерес к диагностическому процессу снижается. Мно­гие аналитики и психиатры — особенно приверженцы теории Ранка — предпочитают начинать терапию без ди­агностического исследования. Эта тенденция особенно резко видна из того факта, что почти каждый терапевт, даже занимаясь диагностическим исследованием, подпи­сался бы под утверждением, столь популярным во всех психотерапевтических направлениях: «Терапия начина­ется с первого контакта и протекает параллельно диагно­зу». Это не означает, что согласные с этим утверждением психотерапевты считают, что терапия не опирается на диагноз. Некоторые аспекты диагноза могут по меньшей мере помочь начать терапию до того, как станет известно что-либо о проблеме или о ее причинах.

В этой общей тенденции клиент-центрированная те­рапия занимает самую крайнюю позицию, считая, что психологический диагноз в его обычном понимании для психотерапии не нужен и фактически может навредить терапевтическому процессу (143,170).

Чтобы понять, как может существовать подобное рас­хождение мнений, давайте внимательнее рассмотрим не­которые принципы, лежащие в основе известной эффек­тивности диагностических процедур в области органичес­ких заболеваний. Нельзя сомневаться, что следующие ут­верждения, представляющие предположения и объясне­ние медицинского диагноза, являются логическим обо­снованием, для которого сегодня существует достаточное количество серьезных аргументов.

1. Каждое органическое состояние имеет предшеству­ющую причину.

2. Контроль состояния наиболее выполним, если из­вестна причина.

3. Открытие и точное описание причины — рациональ­ная проблема научного исследования.

4. Это исследование лучше проводится индивидом, владеющим научной методологией и знанием различных органических состояний.

5. Причина, если она дифференцирована и обнаруже­на, обычно излечима или изменяема при помощи мате­риалов и/или сил, используемых и управляемых диагно­стом или его профессиональными партнерами.

6. Что касается степени, в которой изменение причин­ных факторов следует оставлять под надзором пациента (соблюдение диеты, ограничение поведения при сердеч­ных заболеваниях и т. д.), то должна составляться такая просветительская программа, чтобы пациент восприни­мал всю ситуацию почти так же, как и диагност.

Очевидно, психологический диагноз необходим для психотерапии только в той степени, в которой эти пред­положения и это логическое обоснование отражают дей­ствительную ситуацию в сфере психологии. А здесь мы обнаруживаем, что терапевты бывают разными. Одни придерживаются мнения, что психологический диагноз — это еще и проблема рационального исследования, ко­торый лучше всего поручать более объективному экспер­ту. Вероятно, они не станут оспаривать тот факт, что пси­хотерапия добилась не слишком многого в соотнесении определенных диагнозов с определенными терапевтичес­кими методами, придерживаясь мнения, что это то на­правление, в котором ожидается нормальный прогресс.

Автору очень симпатична эта точка зрения, он расце­нивает ее как важную для продвижения в клинической практике и считает, что эта гипотеза имеет горячих сто­ронников и развивается среди тех, кто полагает, что она будет наиболее плодотворной. В более раннем издании (164) автор в целом поддерживал эту точку зрения и пы­тался установить критерии и условия, которые оказыва­ют влияние и могут управлять лечением некоторых эле­ментов физической и установочной ситуаций ребенка. В некоторых случаях, например, когда предписывается по-мещение ребенка в приемную семью, под такое лечение подводится определенный научный базис. Если у ребен­ка имеется проблемный синдром типа «х», то помещение его в приемную семью типа «у» может предсказать успеш­ное излечение, что и происходит в большинстве случаев. Автор, опираясь на свой опыт, постепенно пришел к следующим заключениям: 1) такое предписывающее лече­ние психической неприспособленности характеризуется как смягчающее и поверхностное, а не как фундаменталь­ное; 2) оно навязывает клиницисту богоподобную роль, являющуюся с философской точки зрения по сути нена­дежной по причинам, которые будут обсуждаться позже.

Клиент-центрированное объяснение диагноза. В своей терапевтической практике мы пришли к другой точке зре­ния относительно диагноза в клиент-центрированном ме­тоде. Объяснение может быть очень кратким и заключать­ся в нескольких предложениях.

Поведение чем-то вызывается, и психологическая при­чина поведения — это определенное восприятие или способ восприятия.

Клиент — единственный, кто может всецело понять динамики своего восприятия и поведения.

Многие терапевты согласятся с этим. Фенихель ука­зывает (56, р. 32), что заключительный критерий правиль­ности аналитической интерпретации — это реакция па­циента в течение определенного времени. Если пациент в конечном счете не воспринимает интерпретацию как значимую и истинную, то она ошибочна. Тогда последним диагностом в психоанализе, так же как и в клиент-центрированной терапии, является клиент или пациент. Чтобы изменить поведение, изменение в восприятии должно быть пережито. Интеллектуальное познание не может заменить прямое переживание. Именно это суждение породило, наверное, наиболь­шее количество сомнений в пользе психологического ди­агноза. Если бы терапевт, используя диагностический инструментарий, получил достаточно достоверные зна­ния о том, что стало причиной данной психологической дезадаптации, сомнительно, что он смог бы эффективно использовать эти знания. Простая беседа с клиентом ско­рее всего не помогла бы. Направление внимания клиента на определенные темы, вероятно, должно спровоцировать его сопротивление, прежде чем он сможет рассмотреть их без защит. Было бы разумно предположить, что клиент исследует области конфликта настолько быстро, насколь­ко он способен перенести боль, и что он почувствует из­менение восприятия настолько быстро, насколько этот опыт может вытерпеть его «я».

Конструктивные силы, которые вызывают измененное восприятие, реорганизацию «я» и переобучение, преж­де всего находятся в самом клиенте и, вероятно, не могут приходить извне.

Силы, которые медицина может привлечь для облег­чения боли при помощи лекарств и других средств, по-видимому, не имеют никакой реальной замены в области психологии. Использование пенициллина против опре­деленных бактерий и создание искусственной лихорадки, чтобы избавить от болезни, не имеет никаких параллелей в психотерапии. Природные лечебные силы, которые ис­пользуются для роста и обучения, — основные, на кото­рые должен полагаться терапевт. Когда используется гип­ноз или другие средства в целях привлечения положитель­ных сил, происходящих извне, результаты кажутся неуте­шительными или временными.

Терапия — это по сути прочувствование несоответ­ствий старых способов восприятия, испытание новых, более точных и адекватных методов восприятия и при­знание значимых отношений между воспринятым. Говоря по существу и как можно точнее, терапия — это диагноз, и этот диагноз является процессом, который происходит в переживаниях клиента, а не в интеллек­те клинициста.

Вот почему клиент-центрированный терапевт уверен в действенности диагноза. Можно сказать, что психоте­рапия в любом своем виде завершается или почти завер­шается, когда клиент испытывает и принимает диагноз динамик. Что касается клиент-центрированной терапии, то цель терапевта заключается в том, чтобы обеспечить условия, в которых клиент способен выдвигать, испыты­вать и принимать диагноз психогенических аспектов сво­ей неприспособленности.

Вероятно, этого рассмотрения достаточно, чтобы по­казать рациональное основание для подхода к терапии, которая не строится на диагнозах, основанных на вне­шних признаках. Тот факт, что терапия без диагноза воз­можна, подтверждается опытом тысяч клиентов, прошед­ших лечение на основе этого подхода. Поскольку обе точ­ки зрения на диагноз продолжают существовать, эффек­тивность каждой из них укажут клинические и исследо­вательские доказательства по мере накопления.

Некоторые недостатки психологического диагноза. Наш опыт привел нас к предварительному заключению, что диагноз психологической динамики не только не нужен, но даже в некотором роде вреден или неблагоразумен. Причин для этого заключения две. Во-первых, сам про­цесс психологического диагноза помещает локус оценки так явно на эксперте, что это может усилить зависимые тенденции клиента и вызвать в нем впечатление, что от­ветственность за понимание и улучшение его ситуации находится в руках другого человека. Если клиент воспри­нимает локус суждения и ответственности расположен­ным в руках клинициста, то он, по нашему мнению, от­ходит еще дальше от терапевтического прогресса, чем при первом своем к нему обращении[13]. Кроме того, если клиент узнает результаты оценки, это приводит к тому, что эн теряет базовую уверенность в себе и приходит к обес­кураживающему осознанию, что «я не знаю самого себя». Индивид начинает считать, что его может точно оценить голько эксперт, и поэтому оценка его личности находит­ся в руках другого человека. Чем больше он утверждается в этой мысли, тем дальше он уходит от любого терапевти­ческого результата, любого реального достижения в об­ласти психологического роста.

Второе основное возражение против психологическо­го диагноза и сопровождающей его терапевтической оцен­ки клиента связано с некоторой социальной и философ­ской подоплекой, которую следует тщательно рассмот­реть. Когда локус оценки помещается в эксперта, то, если рассматривать эту ситуацию с позиции социальной по­доплеки, она заключается в провозглашении социально­го контроля большинства меньшинством. Многим это заключение покажется неправдоподобным. Конечно, это не всегда верно в сфере органических проблем. Если врач диагносцирует у своего пациента почечную инфекцию и предписывает корректирующие меры, ни диагноз, ни предписание, правильное или неправильное, не входит в компетенцию социальной философии. Но когда клини­цист диагносцирует профессионально-технические цели клиента, или брачные установки, или религиозные пред­ставления как, с позволения сказать, незрелые и начина­ет работу по их изменению в сторону того, что он расце­нивает как зрелость, тогда эта ситуация наполнена доста­точным социальным смыслом.

Рассуждения подобного рода заставили клиент-центрированных терапевтов свести диагностический процесс в основании терапии к минимуму. Мы считаем эти недо­статки диагноза фундаментальными, по крайней мере, они оправдывают наши соображения.

Психосоматические проблемы. Если органические про­блемы лучше решаются при подключении в первую оче­редь диагностической экспертизы, а психогенные пробле­мы — благодаря сохранению оценочной функции за кли­ентом и избеганию внешней оценки, то какая процедура наиболее желательна при психосоматических проблемах, в которых органические и психологические факторы не­разрывно связаны между собой? Это чрезвычайно слож­ный вопрос, и никто не пытается дать на него окончатель­ный ответ, будут сделаны лишь предварительные предло­жения.

Одна точка зрения, которая, насколько известно, ни­когда не применялась на практике систематически, зак­лючается в том, чтобы при использовании диагностичес­ких процедур передать локус оценки пациенту. Предпо­ложим, терапевт, или врач, придерживается установки к пациенту, которая в конечной формулировке могла бы звучать следующим образом: «И вы, и мы озадачены про­исхождением ваших симптомов. Мы можем провести те­сты на метаболизм, чтобы проверить, удовлетворительно ли функционирует ваш организм, превращая пищу в энер­гию; мы можем провести и другие тесты (описание каж­дого теста в доступной, немедицинской терминологии). Или вы можете поговорить с доктором X. о своих симп­томах, впечатлениях и т.д., которые беспокоят вас, по­скольку трудности вроде ваших иногда проистекают из эмоциональных конфликтов или внутриличностных про­блем. Какую из этих возможностей вы выбираете? Вы можете воспользоваться всеми или можете посчитать, что некоторые из этих направлений обследования являются наиболее приемлемыми для обнаружения причин ваших симптомов». Многие врачи, конечно, сочли бы такую позицию неприемлемой. И все же, когда они проверяют гипотезу доверия пациенту, результаты стимулируют наши теоретические поиски. Нам известно, благодаря Бикслерсу (31, 32) и Симану (179), что этот подход действительно срабатывает на практике, когда клиент выбирает те тес­ты, которые считает наиболее подходящими для себя. Опыт этих практиков показывает, что данный подход мог бы выгодно применяться в психосоматической сфере. Конечно, пациент с сильными защитами, сначала захо­чет пройти через процедуры, направленные на проверку органического диагноза; но, после того, как он их прой­дет и результаты окажутся отрицательными или мини­мальными, он встанет на путь, который приведет к воз­можному выявлению психогенических аспектов. Важ­ность наличия этого выбора вряд ли можно переоценить.

Преимущество такой общей процедуры заключается в том, что первичный локус ответственности полностью пе­редается пациенту, что, как показал Пекхэмский экспери­мент, важно даже во время лечения органических заболе­ваний (см. главу 2). Еще важнее то, что клиент может сде­лать выбор в пользу исследования психологических эле­ментов общей картины заболевания, и как только он дела­ет этот выбор, ему тут же организовывается серьезная воз­можность для проработки психологической подоплеки его проблемы. Кроме того, подобный подход побуждает врача думать вместе с пациентом, а не о или за пациента. Это большое преимущество в сфере психогенных проблем.

Другое экспериментальное предложение заключается в полном изменении обычного порядка процедуры. Если пациент обнаруживает симптомы, которые считает скорее психосоматическими или психологическими, то процеду­ра с самого начала должна «исключить» возможность орга­нической болезни, сразу обратившись к психологической подоплеке. С исторической точки зрения эта процедура очень понятна. А если рассматривать ее с позиции логики и помнить о большом перевесе в сторону психогенных за­болеваний по многим медицинским направлениям, пол­ное изменение подхода имеет вполне здравый смысл,

Эти две возможности предложены только для рассмот­рения. Практика автора в области психосоматических заболеваний не слишком обширна, и единственное оправ­дание за выдвижение именно этих, а не других, довольно радикальных предложений указывает на то, что клиент-центрированная терапия имеет по крайней мере теорети­ческое объяснение для близких к психосоматическим за­болеваниям проблем.

 

---

Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 220; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!