Тоном, совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии, иногда первый тон может быть ослаблен или даже отсутствовать.
Диастолический шум выслушивается при сужении левого или правого атриовентрикулярного отверстия, так как во время диастолы на пути движения крови из предсердий в желудочки имеется сужение. При сужении левого атриовентрикулярного отверстия шум возникает в середине диастолы (мезодиастолический) или в ее конце (пресистолический).
Диастолический шум выявляется в большую паузу между вторым и первым тоном и время его появления не совпадает с верхушечным толчком. Диастолический шум возникает также при недостаточности клапана аорты в протодиастолу и постепенно уменьшается к ее концу
По характеру шумы могут быть: мягкими, дующими, грубыми, скребущим, пилящими. При органическом поражении клапанного аппарата сердца шум, как правило, грубый, однако иногда он может быть и мягким. Шум может быть музыкальным при укорочении папиллярных мышц, перфорации и других поражениях створок клапанов. Сила шума зависит от степени сужения отверстия и от скорости тока крови через него. Диастолический шум при митральном стенозе не бывает сильным, так как он возникает во время сокращения левого предсердия - наиболее слабого отдела сердца. Систолический шум при стенозе устья аорты резкий, сильный, так как он образуется в период изгнания крови гипертрофированным левым желудочком, резко ускоряющим ток крови через суженное отверстие.
Места наилучшего выслушивания шумов сердца. Для того, чтобы отличить шумы при поражении различных клапанов, необходимо четко представлять места выслушивания клапанного аппарата сердца. Если при выслушивании сердца в 5 точках выслушивается систолический шум с эпицентром на верхушке сердца, то это говорит о недостаточности митрального клапана. При недостаточности трехстворчатого клапана систолический шум лучше всего выслушивается в четвертой точке аускультации - нижняя треть грудины у мечевидного отростка. Систолический шум во втором межреберье справа от грудины или в точке Боткина-Эрба свидетельствует о сужении устья аорты или патологических процессах в самой аорте (атеросклероз, сифилитический аортит, аневризма аорты или сужение перешейка аорты). При стенозе легочной артерии систолический шум выслушивается во втором межреберье слева от грудины.
|
|
|
Диастолический шум с эпицентром на верхушке говорит о стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. Такой же шум во втором межреберье справа или в пятой точке аускультации выявляется при недостаточности клапана аорты. При недостаточности клапана легочной артерии диастолический шум выслушивается во втором межреберье слева от грудины, а при сужении правого атриовентрикулярного отверстия - в нижней трети грудины (четвертая точка аускультации).
|
|
|
При клапанных пороках сердца помимо различий в свойствах шума, следует обращать внимание на тоны сердца, которые могут изменяться и имеют большое значение в оценке степени поражения клапанов сердца
Проводимость шумов. При клапанных поражениях шумы обычно проводятся по току крови от того места, где они возникают, или по плотной мышце миокарда в период ее сокращения. При стенозе устья аорты систолический шум распространяется по току крови и может выслушиваться над сонными и подключичными артериями, над областью ключиц и грудного отдела позвоночника. При недостаточности митрального клапана систолический шум вначале проводится вверх по направлению к третьему межреберью слева (левое предсердие), а при декомпенсации порока и резком расширении левого желудочка, выслушивается в левой подмышечной области. При недостаточности клапана аорты диастолический шум проводится по току крови вниз к левому желудочку и лучше всего выслушивается в точке Боткина-Эрба. При митральном стенозе диастолический шум выслушивается на верхушке сердца на ограниченном участке и никуда не проводится.
|
|
|
В зависимости от положения больного изменяются звуковые характеристики шума (он может усиливаться или выслушиваться слабее). Поэтому необходимо больных с клапанными пороками выслушивать в различных положениях (вертикальном, горизонтальном, лежа на левом боку, с наклоном туловища вперед), иногда после легких физических упражнений, что увеличивает скорость кровотока через пораженные клапаны и способствует выявлению шума.
Систолические шумы при недостаточности митрального и трикуспидального клапанов, а также при сужении устья аорты и легочного ствола лучше выслушиваются в горизонтальном положении больного, так как создаются лучшие условия для ускорения тока крови через эти отверстия.
Диастолические шумы при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии при аускультации лучше слышны в вертикальном положении пациента. При митральном стенозе диастолический шум лучше выслушивается в положении больного на левом боку.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА
Пульс – это колебания стенок периферических артерий, возникающих одновременно с систолой левого желудочка. Кровь, которая ритмично выбрасывается в аорту левым желудочком, создает колебания внутри артериального давления и приводит к эластическому растяжения и спадению стенок артерий. Исследование пульса производится методом пальпации, так как амплитуда расширения сосудов мала, и уловить ее глазом не возможно. Пальпацию пульса чаще всего проводят на лучевой артерии (рис.19.), которая расположена поверхностно непосредственно под кожей между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Топографические особенности лучевой артерии позволяют прижать сосуд к кости, что облегчает определение свойств пульса. Определение и исследование пульса можно также производить на сонной, височной и других артериях.
|
|
|
Рисунок 19.. Методика определения пульса
Исследование пульса на лучевой артерии проводят одновременно на двух руках. Кисти левой и правой руки пациента охватывают в области лучезапястного сустава, соответственно правой и левой рукой, таким образом, чтобы первый палец располагался на тыльной стороне предплечья с локтевой стороны, а указательный и средний пальцы ощупывают лучевую артерию, несколько прижимая ее к лучевой кости (рис.2.14). Руки пациента находятся на уровне сердца в положении тыльного разгибания. Пальпация пульса на обеих руках проводится ввиду того, что пульс может быть различный по наполнению (pulsus differens) и по скорости распространения пульсовой волны. Pulsus differens может наблюдаться при митральном стенозе, когда резко увеличенное левое предсердие сдавливает левую подключичную артерию, симптом Попова-Савельева. Различный пульс может быть выявлен при сужении просвета или аномалии расположения одной из лучевых, плечевых, или подключичных артерий, а также при сдавлении подключичной артерии аневризмой аорты, опухолью, увеличенными лимфатическими узлами.
При отсутствии разницы пульса далее исследование проводят на одной руке.
СВОЙСТВА ПУЛЬСА
Частота пульса. В норме частота пульса составляет 60-90 ударов в минуту, он ритмичный, то есть пульсовые волны следуют, друг за другом через одинаковые промежутки времени. Подсчет ритмичного пульса проводится в течение 15-30 сек, полученный результат умножают на 4 или удваивают. При аритмичном пульсе пульсовые волны считают в течение минуты и одновременно считают число сердечных сокращений по верхушечному толчку сердца. Это делают для того, чтобы выявить дефицит пульса (pulsus defficiens), когда число сердечных сокращений превышает число пульсовых волн.
По частоте выделяют частый пульс (pulsus frequens) и редкий пульс (pulsus rarus). Частый пульс, более 90 ударов в минуту, возникает при органических поражениях сердца или при нарушении иннервации сердца. Примером заболеваний, при которых наблюдается частый пульс, являются тиреотоксикоз, недостаточность кровообращения, обильные кровотечения и т.д., а также учащение пульса возможно при физической нагрузке, при волнении и повышении температуры тела. При повышении температуры тела на 1 градус пульс учащается на 8 – 10 ударов. Редкий пульс, менее 60 ударов в минуту, возникает при преобладании иннервации сердца блуждающим нервом, а также при снижении функциональной способности синусового узла в выработке импульсов. Редкий пульс может встречаться у совершенно здоровых людей ваготоников и хорошо тренированных спортсменов. Урежение частоты пульса наблюдается при микседеме, передозировке препаратов наперстянки, мозговых заболеваниях, при критическом снижении температуры, у высоколихорадящих больных, при полной поперечной блокаде сердца.
Ритм пульса. Эта характеристика пульса определяется работой левого желудочка сердца. Пульс может быть правильным (pulsus regularis), пульсовые волны следуют, друг за другом через одинаковые промежутки времени, и неправильным, аритмичным (pulsus irregularis), временные промежутки между пульсовыми волнами различны. Пальпаторно можно выявить несколько видов аритмичного пульса. При мерцательной аритмии сокращение левого желудочка происходят беспорядочно, и пульсовые волны следуют, друг за другом через различные промежутки времени. При экстрасистолии будут добавочные пульсовые волны с последующей компенсаторной паузой. Дыхательная аритмия сопровождается учащением пульса на вдохе и его замедлением на выдохе. При слипчивом, а также выпотном перикардите во время вдоха может быть полное исчезновение пульсовых волн, такой пульс называется парадоксальным (pulsus paradoxus, pulsus respiratione intermittens).
Напряжение пульса. Это свойство пульса определяется по силе, с которой нужно прижать артерию, чтобы ниже места прижатия не определялись пульсовые волны. Твердый, напряженный пульс (pulsus durus) будет при недостаточности клапанов аорты, при артериальной гипертензии и склеротических изменениях сосудистой стенки. Мягкий, легко сдавливаемый пульс (pulsus mollis) выявляется при понижении тонуса сосудов при кровотечении, снижении артериального давления, коллапсе и шоке.
Наполнение пульса. Эта величина определяется количеством крови, выбрасываемой в аорту левым желудочком. Сдавливая пальцами лучевую артерию с различной силой, получают ощущение объема ее наполнения при систоле и диастоле левого желудочка сердца. По наполнению пульс может быть полным (pulsus plenus) и пустым (pulsus vacuus, pulsus inanis). У здоровых людей, а также при физической нагрузке пульс бывает хорошего наполнения, полным. Пульс плохого наполнения, пустой бывает при кровотечениях, коллапсе, шоке.
Величина пульса. Эта характеристика пульса связана с наполнением и напряжением. Она зависит от степени расширения артерии во время систолы и от ее спадения во время диастолы. Степень расширения и спадения артерии зависит от величины пульса, артериального давления и способности артериальной стенки к эластическому расширению. При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса артериальной стенки величина пульсовых волн возрастает. Такой пульс называется большим (pulsus magnus). На сфигмограмме большой пульс характеризуется высокой амплитудой пульсовых колебаний, поэтому его называют высоким пульсом (pulsus altus). Когда наполнение и напряжение пульса снижено, то говорят о малом пульсе (pulsus parvus). Едва прощупываемый, малый и мягкий пульс называется нитевидным (pulsus filiformis).
У здорового человека пульс ритмичен и величина пульсовых волн одинакова, пульс равномерный (pulsus alqualis), при нарушениях сердечного ритма пульс неравномерный (pulsus inaequalis), иногда при ритмичном пульсе определяется чередование больших и малых пульсовых волн – перемежающийся пульс (pulsus alternans). Возникновение перемежающегося пульса связывают с чередованием различных по силе сердечных сокращений при тяжелом поражении миокарда.
Форма пульса. Форма пульса определяется скоростью изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы и графически представлена на сфигмограмме (рис.20).
Рис. 20. Графическая запись пульсового колебания давления крови в артерии. А – анакрота; К – катакрота; ДП – дикротический подъем
При недостаточности клапана аорты происходит выброс большого объема крови в аорту во время систолы и давление в ней быстро возрастает, а в диастолу при возвращении части крови обратно, оно быстро падает, что ведет к быстрому расширению и спадению артерии. Такой пульс называется скорым (pulsus celer), или подскакивающим (pulsus saliens), На сфигмограмме скорый пульс характеризуется более крутым, чем в норме, подъемом анакроты и таким же резким снижением катакроты. При недостаточности клапана аорты пульс не только скорый, но и высокий (pulsus celer et altus). При сужении устья аорты пульс, как правило, медленный (pulsus tardus), связанный с медленным повышением давления в артериальной системе и малым его колебанием в течение сердечного цикла. Величина пульсовых волн при этом пороке уменьшается, поэтому пульс будет не только медленным, но и малым (pulsus tardus et parvus).
Кроме перечисленных основных свойств пульса могут быть и другие его изменения. Редко в период снижения пульсовой волны определяется как бы вторая дополнительная волна. Она связана с увеличением дикротической волны, которая в норме не прощупывается, а определяется только по сфигмограмме. При понижении тонуса периферических артерий (повышение температуры, инфекционные заболевания) дикротичкская волна возрастает и определяется пальпаторно. Выделяют также парадоксальный пульс (pulsus paradoxus). Особенностью этого пульса является уменьшение пульсовых волн во время вдоха. Парадоксальный пульс наблюдается при сращении листков перикарда за счет сдавления крупных вен и уменьшение кровенаполнения сердца во время вдоха.
Особенности сосудистой стенки. Особенности сосудистой стенки определяются путем скользящих движений пальцев вдоль сосуда. Повышение тонуса сосудистой стенки наблюдается при артериальной гипертензии, уплотнение стенки артерии - при атеросклерозе. Понижение тонуса сосудистой стенки выявляется при коллапсе, сепсисе, инфекционных заболеваниях.
ГЛАВА 3. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Митральная недостаточность - Insuficientia valvulae mitralis. Недостаточность митрального клапана характеризуется неполным закрытием левого атриовентрикулярного отверстия створками клапана во время систолы желудочков.(Рис 21).
Рис.21. Недостаточность митрального клапана (схема). Видна регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие и эксцентрическая гипертрофия этих отделов сердца.
Митральная недостаточность может быть органической, относительной или функциональной.
ЭТИОЛОГИЯ
1.Органическая форма недостаточности митрального клапана, характеризуется деструктивными изменениями створок в виде сморщивания, укорочения, что часто сочетается с отложением солей кальция в ткань клапана. Причинами, приводящими к этому являются:
-ревматический эндокардит (до 75% всех случаев порока)
-инфекционный эндокардит
-атеросклероз
-диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия и др.)
-травматические повреждения митрального клапана
2. Относительная недостаточность митрального клапана возникает в результате расширения полости левого желудочка и фиброзного кольца без органического поражения клапана
- поражение миокарда при миокардитах, первичной кардиомиопатии (дилятационная форма), аневризме левого желудочка, после перенесенного обширного инфаркта миокарда
- при гемодинамической перегрузке левого желудочка - артериальная гипертензия, коарктиция аорты, «митрализация» аортальных пороков
- синдром пролабирования створок митрального клапана
- атеросклеротический кардиосклероз
- дисфункции папиллярных мышц из-за ишемии, после перенесенного инфаркта миокарда, разрыв хорд сухожильных нитей (при травме грудной клетки, инфаркте миокарда).
ПАТОГЕНЕЗ И ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ
Во время систолы левого желудочка вследствие неполного смыкания створок митрального клапана в связи с их органическим изменением (сморщивания, утолщения, укорочения; уплотнение и укорочение сухожильных нитей), возникает обратный ток крови (регургитация) из левого желудочка в левое предсердие. Величина регургитации определяет тяжесть порока.
Вследствие заброса крови в левое предсердие в нем накапливается большее, чем в норме количество крови. Избыточный объем крови поступает в левый желудочек, что вызывает его дилатацию и гипертрофию. Развивающаяся дилатация левого желудочка не снижает его сократительную функцию, это компенсаторная реакция на поступление увеличенного количества крови. Большая недостаточность митрального клапана компенсируется благодаря поступлению в левый желудочек большей порции крови. Это дает возможность повысить давление в левом желудочке в такой степени, что аортальный клапан открывается, и систолический объем не уменьшается. Порок длительное время компенсируется мощной работой левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка не бывает значительной вследствие того, что сопротивление при изгнании им крови не увеличено.
Левое предсердие также испытывает перегрузку объемом, так как в него поступает увеличенное количество крови (регургитационный объем и объем крови поступающий в норме из малого круга). Стенки левого предсердия гипертрофируются. В дальнейшем при ослаблении левого предсердия, давление в его полости повышается. Ретроградно повышается давление в легочных венах, возникает пассивная (венозная) легочная гипертензия. Однако при этом типе легочной гипертензии не бывает значительного подъема давления в легочной артерии, поэтому гиперфункция и гипертрофия правого желудочка не достигает высоких степеней развития. Повышение давления в левом предсердии и венах улучшает наполнение левого желудочка с одной стороны, а с другой рефлекторно вызывает сужение легочных артериол (рефлекс Китаева). Это предохраняет легочные сосуды и левое предсердие от перенаполнения кровью.
Длительный спазм легочных артериол ведет к повышению давления в сосудах малого круга и усилению работы правого желудочка. В этот поздний период компенсация порока происходит в основном за счет усиленной работы правого желудочка.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТА
ЖАЛОБЫ
В стадии компенсации порока субъективных ощущений не бывает. Больные могут совершать большую физическую нагрузку. Порок диагностируют во время профилактических осмотров или на призывной комиссии.
При снижении сократительной функции левого желудочка и при повышении давления в малом круге кровообращения появляются жалобы на:
- одышку (вначале при физической нагрузке, а далее в покое, появляются приступы сердечной астмы);
- кашель, чаще сухой или с отделением небольшого количества мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье);
- сердцебиение;
- боли в области сердца, по характеру могут быть – ноющие, колющие, давящие, не всегда прослеживается связь болей с физической нагрузкой. Механизм возникновения болей связан с ишемией миокарда, причиной которого является ревматический коронарит, рефлекс с легочной артерии на коронарные сосуды, отставание в развитии коллатералей коронарных сосудов от потребностей гипертрофированного миокарда; сдавление левой коронарной артерии, увеличенным левым предсердием
-
При нарастании симптомов правожелудочковой недостаточности появляются:
- отеки на нижних конечностях;
- боли и чувство тяжести в правом подреберье вследствие увеличения печени и растяжения ее капсулы.
ОСМОТР
Внешний вид может не представлять особенностей. Однако при декомпенсации порока отмечается вынужденное положение, цианоз губ, щек, кончика носа - акроцианоз facies mitralis (румянец на щеках цианотического оттенка). У молодых пациентов с выраженной регургитацией слева от грудины может выявляться – сердечный горб - hibus cardiacus (следствие выраженной гипертрофии левого желудочка). При осмотре над верхушкой сердца видна усиленная пульсация, а иногда она обнаруживается и в эпигастральной области.
При нарастании правожелудочковой недостаточности появляются отеки на ногах, а в далеко зашедших случаях - анасарка, асцит и гидроторакс.
ПАЛЬПАЦИЯ
При пальпации выявляется усиленный (из-за гипертрофии левого желудочка) и разлитой (при наличии дилатации левого желудочка) верхушечный толчок, смещенный кнаружи от среднеключичной линии в У межреберье. При резкой дилатации левого желудочка он может смещаться в У1 межреберье.
В третьем-четвертом межреберье слева от грудины, а также в эпигастрии (на высоте вдоха) при пальпации выявляется пульсация, которая обусловлена усиленной работой гипертрофированного и дилатированного правого желудочка (при развитии выраженной легочной гипертензии).
ПЕРКУССИЯ
Выявляют увеличение границ относительной сердечной тупости влево за счет дилатации левого желудочка, вверх – вследствие расширения левого предсердия и позднее вправо из-за дилатации правого желудочка. Значительного увеличения вверх, как это наблюдается при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, не бывает. Увеличивается поперечник сердца, развивается его митральная конфигурация. (Рис.22). При выраженном расширении правого желудочка увеличивается в размерах и абсолютная сердечная тупость.
Рис.22. Митральная конфигурация сердца при недостаточности митрального клапана.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Большое практическое значение имеет оценка тонов:
I тон на верхушке сердца ослаблен или полностью отсутствует. Это связано с отсутствием «периода замкнутых клапанов» во время систолы левого желудочка, вследствие чего выпадают клапанный и мышечный компоненты первого тона. Ослабление первого тона может быть так же обусловлено наслаиванием на него колебаний, вызванных волной регургитации, совпадающих с ним по времени.
Типичным признаком недостаточности митрального клапана является акцент II тона над легочной артерией, который возникает при повышении давления в малом круге кровообращения. Может быть и его расщепление, связанное с запаздыванием клапанного компонента второго тона (закрытие аортального клапана), так как период изгнания увеличенного количества крови из левого желудочка становится более продолжительным.
В тяжелых случаях, когда вследствие дилатации правого желудочка появляются признаки относительной недостаточности трехстворчатого клапана, акцент П тона на легочной артерии ослабевает или исчезает.
Кроме этого, на верхушке выслушивается систолический шум, связанный с I тоном. (Рис.23).
Рис.23. Место аускультации систолического шума при недостаточности митрального клапана.
Систолический шум возникает из-за регургитации (возвращения) крови из левого желудочка в левое предсердие через узкую щель между створками клапана. Интенсивность шума связана с выраженностью клапанного дефекта. По тембру шум может быть - мягкий, дующий или грубый, что часто сочетается с пальпаторно ощутимым систолическим дрожанием на верхушке. Этот шум лучше выслушивается на верхушке сердца, а если больного повернуть на левый бок, то место наилучшего выслушивания смещается латеральнее, ближе к передней и даже средней подмышечной линии. Аускультативная симптоматика в положении больного на левом боку становится более четкой на выдохе при задержке дыхания после предварительной физической нагрузки. Шум возникает в начале систолы желудочков в периоде напряжения, как только давление крови в левом желудочке превысит давление в левом предсердии, вместе с начальными колебаниями 1 тона или сразу после него. Систолический шум может занимать часть систолы или всю систолу (пансистолический шум) и носит характер decrescendo, его интенсивность постепенно убывает. Чем громче и продолжительнее систолический шум, тем тяжелее митральная недостаточность. Систолический шум распространяется вдоль У и УI ребер в подмышечную впадину (если регургитация осуществляется по задней комиссуре), или проводится вдоль левого края грудины к основанию сердца (если регургитация осуществляется по передней комиссуре).
У больных с выраженной органической митральной недостаточностью изредка может выслушиваться функциональный мезодиастолический шум (шум Кумбса), обусловленный относительным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия. Он появляется, как правило, при условии значительной дилатации ЛЖ и ЛП при отсутствии расширения фиброзного кольца клапана. При этих условиях сердце (ЛЖ и ЛП) напоминает по форме песочные часы с относительно узкой перемычкой в области левого атриовентрикулярного отверстия. В момент опорожнения ЛП в фазу быстрого наполнения это отверстие на короткое время становится относительно узким для увеличенного объема крови в ЛП, и возникает относительный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия с турбулентным потоком крови из ЛП в ЛЖ. Поэтому на верхушке сердца, помимо органического систолического шума митральной недостаточности, можно выслушать короткий и тихий мезодиастолический шум.
Пульс и артериальное давление обычно характерных изменений не имеют.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Дата добавления: 2015-12-18; просмотров: 34; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!