Оптимальные сроки удаления вторичных катаракт
Обычно рекомендуют лазерную дис-цизию вторичных катаракт произво-дить через 6— 18 мес после экстракции катаракты [Семенов А.Д. и др., 1984; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1985, 1986; Трубилин В.Н., 1986; Степанов А.В., 1991; Harris W.S. et al., 1985; Gyldenkerne G.J., 1998].
При неосложненном послеоперационнем периоде после экстракции катаракты рекомендуют лазерную дисци-зию вторичной катаракты выполнять через 3 мес при афакии и не ранее чем через 6 мес при артифакии, а при оста-точной воспалительной реакции — позже [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Семенов А.Д. и др., 1989; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992]. Такие сроки обоснованы результатами флюо-ресцентно-ангиографических исследо-ваний, свидетельствующими о норма-лизации микроциркуляторных нару-шений в радужке после экстракции катаракты [Зубарева Л.Н. идр., 1991; Семенов А.Д., 1994]. Более ранние лазер-ные операции могут способствовать срыву компенсаторных саморегули-рующихся реакций, развивающихся в ответ на операцию [Степанов А.В., 1991].
У детей вопрос о сроке капсулотомии необходимо решать индивидуаль-но, исходя из срока после операции, возраста ребенка, степени снижения остроты зрения и опасности развития амблиопии, необходимости и возможности наркоза по общему состоянию ребенка [Зубарева Л.Н., 1988; Кругло-ва Т.Б., 1996; Федоров С.Н. и др., 1997; Хватова А.В. и др., 1997; Арестова Н.Н. и др., 1998; Терещенко А.В. и др., 2003].
Оптимальными сроками удаления вторичных катаракт у детей считают период от 7 до 10 мес после экстракции врожденных катаракт, когда ос-лабляется тканеспецифический им-мунный ответ оперированного глаза ребенка на первое хирургическое вме-шательство: частота прогностически
|
|
389
неблагоприятных титров противохру-сталиковых антител в слезной жидкости и сыворотке крови снижается до 20 %; при этом количество воспали-тельных осложнений после удаления вторичной катаракты минимально (18 %) [Круглова Т.Б., 1996]. При бо-лее ранних повторных операциях из-за повышения системного и местного иммунного ответа (частота прогности-чески неблагоприятных титров проти-вохрусталиковых антител в слезной жидкости и сыворотке крови максимальна — 69,2 %) число воспалитель-ных осложнений увеличивается (76,8 %) более чем в 4 раза. Поэтому ранняя задняя капсулотомия в сроки до 6 мес после экстракции врожденной катаракты у детей противопоказана [Круглова Т.Б., 1996; Хватова А.В. и ДР-, 1997].
Определены дифференцированные оптимальные сроки удаления вторич-ных катаракт у детей разного возраста. Так, у детей младшего возраста из-за высокого риска развития обскураци-онной амблиопии следует стремиться к более ранней капсулотомии, но с обязательным учетом состояния тка-неспецифического иммунного ответа, так как повторные операции через 4— 6 мес после удаления врожденной катаракты выполняют, как правило, на фоне высоких титров противохруста-ликовых антител и частота воспали-тельных реакций возрастает в 2 раза (41,8 %) [Круглова Т.Б., 1996; Хватова А.В. и др., 1997].
|
|
О длительности воспалительного процесса после операции у детей с по-сттравматической артифакией свидетельствуёт и повышенная проницае-мость сосудов радужки по результатам исследования гематоофтальмического барьера [Зубарева Л.Н. и др., 1991]. У большинства (66,7 %) обследован-ных, независимо от типа ИОЛ и способа ее фиксации, микроциркуляция радужки восстанавливается только через 6 мес после операции. Однако в ряде случаев, особенно после удаления осложненных травматических катаракт, несмотря на клинически спокой-
390
ное состояние оперированных глаз, повышенная проницаемость сосудов радужки сохраняется даже через год после операции [Зубарева Л.Н. и др., 1991]. Поэтому при удалении катаракты у детей в ранние сроки необходимы профилактический куре местной им-мунодепрессивной терапии в течение 7—10 дней [Круглова Т.Б., 1996; Хватова А.В. и др., 1997] и ангиопротекто-ры [Федоров С.Н. и др., 1997].
|
|
Возможности , методики , эффективность и осложнения лазерной хирургии
В ИАГ-лазерах использован кристалл иттрий-алюминиевого граната, акти-вированного неодимом. Это так назы-ваемый холодныи короткой мпульсныи лазер, генерирующий очень короткие, но очень сильные гигантские световые импульсы. Электромагнитное поле импульса обусловливает ионизацию среды в фокусе лазерного луча, что ро-ждает плазму (газовая смесь атомов, ионов, электронов, фотонов), наблю-дается вспышка, короткая, как молния (оптический пробой). Плазма расши-ряется с большой скоростью в направ-лений источника излучения, образуя кавитационный пузырек, который взрывается, ударной волной разрыва-ются ткани, слышен щелчок. В фо-кальной плоскости происходит локальная точная деструкция интраоку-лярных тканей практически без термического повреждающего действия на окружающие ткани [Инструкция по эксплуатации лазерной установки «Visulas-YAG-Argon» фирмы «Zeiss» (Германия) G 30-01170-d от 30.01.95]. Изучены особенности прямого и не-прямого повреждения различных структур глаза в результате лазерного вмешательства на функциональном, морфологическом, биофизическом и биохимическом уровнях. Доказано, что лазерное воздействие вызывает комплекс изменений в структурах глаза, как подвергшихся, так и не под-вергшихся прямому лазерному воздей-ствию. Выявлены изменения биоэлек-
|
|
трической активности сетчатки, изменение содержания белка в фоторецепторах сетчатки, усиление перекисного окисления липидов в тканях глаза, из-менения гемодинамики, морфологические изменения стекловидного тела и др. [Семенов А.Д. и др., 1985; Мага-рамов Д.А. и др., 1986; Трубилин В.Н., 1987; Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Aron-Ro-sa D. et al., 1981; Fankhauzer F., 1983; Altamirano D. et al., 1992].
Экспериментально-клинические ис-следования подтвердили безопасность лазерных операций для зрительно-нервного аппарата: электрофизиологические исследования доказывают обратимость изменений биоэлектрической активности сетчатки, реогра-фические исследования объясняют фазы изменения биоэлектрической активности сетчатки колебаниями кро-венаполнения глаза, термографические исследования подтверждают отсутствие термического действия ИАГ-лазера [Семенов А.Д. и др., 1985; Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Jampol L.M. et al., 1983].
Выявлено, что реакция сетчатки и сосудистого тракта парного интактно-го глаза на лазерное воздействие иден-тична реакции оперированного глаза; установлен 2-недельный срок нормализаци и всех показателей эксперимен-тальных и клинических исследований [Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Семенов А.Д., 1994]. Ведутся исследования по численному моделированию последствий воздействия лазера на структуры глаза для прогноза зон и характера лазерно-го поражения, оптимизации работы лазерных установок [Петров И.Б. и др., 2000]. Предвидение осложнений, возможно, ограничит использование лазеров, но тем эффективнее будет их воздействие [Гундорова Р.А., 1999].
Анализ результатов и осложнений лазерных вмешательств по сравнению с альтернативными инструментальны-ми операциями показал, что при высокой эффективности обоих методов
[Mashhoudi N., Pearce J.L., 1985; Shah G.R. et al., 1986] каждый из них имеет свои особенности. Так, при ин-струментальном удалении вторичной катаракты анатомическая эффектив-ность обычно несколько выше, чем при применении лазерной методики: обычно шире размер капсулэктомиче-ского отверстия, более радикально удается рассечь даже плоскостные сра-щения в передней камере, тогда как после лазерной дисцизии обычно оста-ются некоторые плоскостные сраще-ния и периферическая часть зрачковой мембраны [Степанов А.В., 1991]. Од-нако после инструментальной капсу-лотомии более выражен реактивный синдром с отеком роговицы, выше частота воспалительных осложнений, повреждения гиалоидной мембраны стекловидного тела с образованием грыжи [Степанов А.В., 1991] и особенно ретинальных осложнений: отслойки сетчатки (до 6,6 %), макулярного отека (3,3 %) [Степанов А.В., 1991; Andra S.K. et al., 1991; Debowska-WeissJ., 1994].
После ИАГ-лазерной капсулотомии сравнительно чаще возникают проблемы переднего отдела глаза: «штреки», вторичная офтальмогипертензия, зато редки отслойка сетчатки и кистозный макулярный отек [Harris W.S. et al., 1985]. Методом флюорометрии пока-зано, что лазерная задняя капсулото-мия при сохранении целостности переднего гиалоида (что удается в 67 % случаев) вызывает минимальные повреждения переднезаднего экстракап-сулярного барьера, что очень важно для предупреждения тяжелых осложнений [Smith R.T. et al., 1995].
Имеются данные об отсутствии значительной разницы в результатах инструментальной хирургической и лазерной задней капсулотомии даже у пациентов с сахарным диабетом [А1-par J.J., 1985].
Принципы и методологические основы лазерной дисцизии вторичных катаракт описаны многими авторами [Иванов А.Н., 1989; Семенов А.Д. и др., 1989; Магарамов Д.А., 1990; Сте-
391
панов А.В., 1991; Aron-Rosa D., 1983; Sliney D., 1983; Terry A.C. et al., 1983; Trokel S.L., 1983; Wallar P.H., Trans-tason O., 1983; Schwartz L. et al., 1984; Fankhauser F., Rol P., 1985; Mc-Cord R.G., 1985; Steinert R.F. et al., 1985, 1991; Wasserman E.L. et al., 1985; Weiblinger R.P. et al., 1986; Fankhauser F., 1989].
Описана безопасная стратегия для офтальмологических лазерных опера-ций, исходя из механизма фоторазру-шения [Sliney D., 1983; Doccio F.A., 1989]. Предложены техники лазерной капсулотомии с дифференцирован-ным использованием параметров ла-зерного излучения в зависимости от типа помутнения задней капсулы [Тру-билин В.Н., 1987; Крыль Л.А., 1988; Степанов А.В., 1991; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Семенов А.Д., 1994; Aron-Rosa D., 1983; Fankhauser F., Rol P., 1985; Bath P.E. et al., 1986].
Фундаментальные исследования, посвященные лазерной капсулотомии, оперируют данными о тысячах лазерных операций у взрослых пациентов. В то же время особенности лазерной дисцизии зрачковых мембран у детей изучены недостаточно. Имеющиеся работы пока малочисленны и посвя-щены в основном оценке эффективно-сти и безопасности лазерной задней капсулотомии после удаления травматических и врожденных катаракт у детей и основаны на небольшом неодно-родном материале [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Сомов Е.Е., 1995; Хвато-ва А.В. и др., 1995; Арестова Н.Н. и др., 1998; Malukiewicz-Wisniewska G. et al., 1999] и посвящены в основном лече-нию артифакичных глаз [Сухина Л.А. и др., 2003; Терещенко А.В. и др., 2003; Buckley E.G. et al., 1993; Koraszewska-Matuszewska B. etal., 1995; Bakunowicz-Lazarczyk A. et al., 1996; Malukiewicz-Wisniewska G. et al., 1999].
Сравнение результатов лечения у детей и взрослых не всегда правомоч-но, что обусловлено возрастными анатомо-физиологическими и иммун-ными особенностями глаз и организма
392
ребенка. Аномалии развития органа зрения при врожденной и наследственной патологии часто являются проявлением общих синдромов с патоло-гией многих органов и систем. По-сттравматические и поствоспалитель-ные изменения незрелого зрительного анализатора у детей также весьма спе-цифичны. Поэтому необходим анализ возможности использования у детей лазерных методик и энергетических режимов, разработанных для взрослых. Необходимы изучение особенно-стей реакции детского глаза на лазер-ные операций, разработка конкретных показаний, обоснованных оптимальных сроков, деталей методик, адаптированных для детской офтальмологии.
Комплекснее офтальмологическое обследование. Лазерной хирургии предшествует офтальмологическое обследование. Учитывая частоту патологии, сопутствующей вторичной катаракте у детей, для достоверной всесторонней оценки зрительно-нервного аппарата у всех детей до лечения и после него (через 1, 3, 6 мес, а затем — ежегодно) обязательно проводят ком-плексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, то-нометрию, тонографию, биомикро-скопию, гониоскопию, офтальмоско-пию, эхобиометрию, эхографию, электрофизиологические исследования и по показаниям реографию, эндотели-альную микроскопию, иммунологические исследования [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Арестова Н.Н. и др., 1998]. При этом у детей младшего возраста лазерное вмешательство выполняют сразу после комплексного офтальмологического обследования (в течение одного наркоза) [Хватова А.В. и др., 1995].
Методы обезболивания при лазерных операциях. Лазерные вмешательства непродолжительны, практически безболезненны, поэтому у контактных детей, как и у взрослых, их выполняют под местной анестезией (двукратная инстилляция 0,5 % раствора дикаина за 2—3 мин до процедуры; рис. 5.11). Конечно, необходимы определенные
Рис. 5.11. Проведение ИАГ-лазерной операции у ребенка под местной ане-стезией.
навыкй общения с деть-ми, терпение и доброже-лательность медицинского персонала, доверие ребенка. Поведение детей не всегда адекват-но и соответствует возрасту, поэтому необходим индивидуальный подход к каждому ребенку.
Для проведения лазернего лечения необходимо сознательное поведение ребенка, неподвижное положение его головы и взора, что не всегда возможно даже на непродолжительное время лазерного лечения и вы-нуждает у части детей прибегать к общей анестезии [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Сомов Е.Е., 1995; Арестова Н.Н. и др., 1998; Сидоренко Е.И., Макаров В.К., 2001] (рис. 5.12).
Лазерное вмешательство кратковре-менно, атравматично, поэтому в отличие от общей анестезии при выполне-нии инструментальных операции у детей [Ковалевский Е.И. и др., 1979; Гончаров Ю.И., 2002] требуется лишь непродолжительное обездвиживание ребенка. Кроме того, задачей анестезиологического пособия при лазерном вмешательстве является предупреждение разви-тия возможных нейрогу-моральных реакций, по-вышения офтальмотону-са, избыточной экссуда-тивной реакций [Мага-рамов Д.А., Тюляев А.П., 1986]. Адекватным счи-тают сочетание сно-творных и седативных
Рис. 5.12. Выполнение ИАГ-лазерной операции у ребенка под общей анес-тезией.
средств: за 10—15 мин до лазерного вмешательства ребенку внутримышеч-но вводят седуксен (0,2 мг на 1 кг массы тела), кетамин (5,0 мг/кг), дропери-дол (0,1 мг/кг), дипразин (0,5 мг/кг). Некоторые авторы считают целесооб-разным дополнительное применение ганглиоблокирующего препарата кам-фония (0,15 мг/кг), исключающего ве-гетативные реакций, реактивную оф-тальмогипертензию и надежно стаби-лизирующего состояние пациента [Магарамов Д.А., Тюляев А.П., 1986]. Анестезиологическое пособие чаще бывает необходимо детям младше 5 лет, реже — более старшим детям: при нистагме, неконтактности ребенка из-за невроза, органического пораже-ния центральной нервной системы и
393
др. (см. рис. 5.12). Показания к наркозу должны быть строго ограничени и определяться индивидуально в каждом конкретном случае. Учитывая нежела-тельность повторных наркозов при не-обходимости неоднократных повторных сеансов лазерного лечения у детей раннего возраста или неконтактных подростков, целесообразно отказаться от лазерного лечения в пользу микрохирургической реконструктивной операции с одним наркозом [Хватова А.В. идр., 1997].
Материально-техническое обеспечение метода. Обычно используют лазер-ную установку «Visual-YAG-Argon» фирмы «Zeiss» (Германия) [Трубилин В.Н., 1987; Крыль Л.А., 1988; Степанов А.В., 1991; Семенов А.Д., 1994] или отечественную ИАГ-лазерную установку «Ятаган» [Николайчук В.И., Очеретная Е.А., 2002; Салдан И.Р. и др., 2002]. Длина волны излучения 1064 нм, длительность импульса 2— 3 нс, диаметр фокального пятна 30— 50 мкм.
Различают ИАГ-лазеры с модуляци-ей добротности (Q-switched) и с син-хронизацией мод (mode-locked); пре-имущества первых заключаются в высокой разрушительной силе, вторых — в четкости и ограниченности зоны раз-рушения.
Для горизонтального положения ребенка (лежа на боку) во время лазер-ной операции под наркозом используют специальный стол с подставкой для головы (см. рис. 5.12) [Арестова Н.Н. и др., 2000].
Для более точной фокусировки лазерного луча и дополнительной иммо-билизации глаза ребенка целесообразно применение контактных линз: линзы Абрахама (при дисцизии зрач-ковых мембран), линзы Гольдмана (при синехотомии, гониотомии и др.), линзы Пеймана (при передней витрео-томии).
Подготовка к лазернему вмешатель-ству. Традиционная схема медикамен-тозной подготовки взрослого пациента к лазерной операции включает прием внутрь диакарба (накануне вечером и
утром перед операцией) и индомета-цина (3 раза в день в течение 2 дней до операции и 3—10 дней после неё) в возрастной дозе; инстилляции глазных капель (0,25—0,5 % раствора тимоло-ла) за 30 мин до вмешательства и непосредственно перед ним и 0,1 % раствора дексаметазона за сутки до операции и в течение 5—6 дней после неё [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Иванов А.Н., 1989; Семенов А.Д. и др., 1989]. Такая подготовка предотвраща-ет появление возможных реакций или осложнений [Степанов А.В., 1991; Aron-Rosa D. et al., 1984; Stilma J.S., Boen-Tan T.N., 1986; Pham-Duy T. et al., 1987]. У детей Л.А. Сухина и соавт. (2003) рекомендуют в течение недели применять нестероидные противовос-палительные препараты (наклоф, окубракс) и р-адреноблокаторы. Как показывает опыт, у детей для профи-лактики реактивного синдрома доста-точно однократного приема внутрь диакарба в возрастной дозе накануне и в день операции и троекратных ин-стилляций 0,1 % раствора наклофа в оперируемый глаз [Арестова Н.Н. и др., 2002].
Методики ИАГ-лазерной хирургии вторичных катаракт у детей. Для дисцизии зрачковой мембраны используют различные лазерные методики: ме-тод одиночных импульсов, крестооб-разную и спиралевидную капсулото-мию, послойную факодеструкцию [Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Семенов А.Д., 1994; Aron-Rosa D. et al., 1981; Terry A.C. et al., 1983; Balacco-Gabrieli C. et al., 1985; Fankhauser F., Rol P., 1985; Steinert R.F., Puliafito G.A., 1985].
Способ лазерной дисцизии зависит от клинической формы зрачковой мембраны, наличня ИОЛ и вида ее фиксации. Цель операции — формирование в зрачковой мембране сквозного отверстия — оптического окна. Минимальный размер отверстия в задней капсуле, необходимый для восста-новления зрения, составляет 1,5—2 мм [Крыль Л.А. и др., 1990; Берлиен Х.П., Мюллер Г.И., 1997; Long W.F.,
394
Рис. 5.13. Оптическое «ок-но» диаметром 1,5 мм в пленке вторичной катаракты — результат одного сеанса ИАГ-лазерной задней капсулотомии.
Trick L.R., 1987]. Многие авторы считают, что для обеспечения высоких зрительных функций оптимальное дисцизионное окно должно быть расположено в центре зрачка, иметь округлую форму и диаметр 2—2,5 мм [Семенов А.Д. и др., 1989; Бакут-кин В.В., 1993]. При афакии диаметр отверстия в задней капсуле не должен быть более 3 мм из-за высокого риска возникновения грыжи стекловидного тела, разрушения переднего гиалоида [Магарамов Д.А. и др., 1986; Семенов А.Д. и др., 1989; Long W.F., Trick L.R., 1987]. По этой же причине при афакии рекомендуют именно рассечение задней капсулы, а не иссечение части ее, как при артифакии [Магарамов Д.А. и др., 1986; Темиров Н.Э., Мирошников В.В., 1999].
Если у взрослых пациентов диаметр оптического окна не должен быть бо-лее 2,5—3 мм [Магарамов Д.А. и др., 1986; Семенов А.Д. и др., 1989; Long W.F., Trick L.R., 1987], to y детей оптимальный диаметр капсулотомиче-ского окна на первом сеансе не должен превы-шать 1,5—2 мм (рис. 5.13) [Арестова Н.Н. и др., 2002]. Ограничение размера капсулотомиче-ского отверстия у детей обусловлено высокой ве-роятностью выпадения стекловидного тела в переднюю камеру из-за из-
Рис. 5.14. Оптическое «окно» диаметром 2,5 мм в пленке вторичной катаракты.
вестных особенностей детских глаз: тонкая задняя капсула, частая деструк-ция — разжижение стекловидного тела, эластичность склеры и др. [Хвато-ва А.В., 1982; Коростелева Н.Ф. и др., 1986; Боброва Н.Ф., 2002]. У многих детей отмечается увеличение размера оптического окна до 2—3 мм в течение первого месяца наблюдения. Через 3— 6 мес при необходимости размер оптического отверстия можно увеличить на отсроченном сеансе лазерней капсулотомии без риска возникновения витре-альных грыж, так как происходит не-обходимое уплотнение передних слоев стекловидного тела (рис. 5.14).
При артифакии нет риска возникновения витреальных грыж, поэтому целесообразно производить заднюю капсулэктомию диаметром не мёнее
395
3—5 мм, что не только позволяет улуч-шить оптический результат, но и создаёт условия для офтальмоскопни и возможной коагуляции сетчатки арго-новым лазером [Темиров Н.Э., Ми-рошников В.В., 1999; Арестова Н.Н. и др., 2002; Сухина Л.А. и др., 2003]. Особенно важен достаточный диаметр окна в задней и/или передней капсуле при мультифокальных моделях ИОЛ для реализации возможностей этой модели линз (фокусировка как для дали, так и для близи) [Dick B. et al., 1997].
Энергию импульса определяют ин-дивидуально путем подбора минимальной энергии импульса, достаточ-ной для перфорации зрачковой мембраны, начиная с минимального уров-ня 0,3—0,6 мДж [Семенов А.Д. и др., 1989; Берлиен Х.П., Мюллер Г.И., 1997], одновременно проверяя фоку-сирующие свойства лазерной системы. В зависимости от плотности и структуры вторичной катаракты используют разные техники и энергетические параметры лазерного излучения [Труби-лин В.Н., 1987; Крыль Л.А., 1988; Степанов А.В., 1991; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Семенов А.Д., 1994; Aron-Rosa D., 1983; Fankhauser F., Rol P., 1985; Bath P.E. et al., 1986].
Поскольку задняя капсула у детей отличается особой тонкостью, такие тонкие зрачковые мембраны (фиброз
396
Рис. 5.15. Результат ИАГ-лазерной факофрагмента-ции: центральная оптическая зона свободна, по пе-риферии зрачка остатки хрусталиковых масе и капсулы.
задней капсулы I—II степени) чаще рассекают методом одиночных импульсов с энергией импульса от 0,3 до 2,0 мДж; для плотных мембран (фиброз задней капсулы III степени, пленчатые вторичные и травматические катаракты) используют метод спиралевид-ного или крестообразного рассечения с энергией импульса до 3,5 мДж. При налични остаточных хрусталиковых масе или клеток-шаров Адамюка— Эльшнига производят их фрагмента-цию с энергией импульса до 3— 4 мДж [Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Степанов А.В., Финагин А.А., 1993], что ускоряет их рассасывание, особенно у детей (рис. 5.15) [Арестова Н.Н. и др., 1998]. При полурассо-савшейся катаракте и зрачковой мембране толщиной более 1—2 мм приме-няют методику дробной (этапной) фа-кодеструкции с разрушением поверх-ностных слоев в центре зрачка и по-степенным углублением дефекта до перфорации и расширением до 1,5— 2 мм за 2—4 сеанса.
Выполнение полного объема опера-ции за несколько сеансов (дробное или этапное лечение) рекомендуют для более полного рассасывания хрусталиковых фрагментов и меньшей травма-тизации глаза лазерным воздействием [Кулаков Я.Л., 1986; Иванов А.Н, 1989; Степанов А.В., 1991; Семенов А.Д., 1994; Финагин А.А., 1996]. Этапное лечение у детей особенно перспективно благодаря известной высокой способности детских глаз к ак-тивному рассасыванию остатков хрусталика при контакте их с влагой передней камеры [Хватова А.В., 1982], тем более что воздействие ИАГ-лазера
существенно ускоряет этот процесс [Иванов А.Н., 2003]. Кроме того, в отличие от взрослых у детей крайне редко наблюдается факогенная реакция с набуханием хрусталиковых масе, ири-доциклитом, вторичной глаукомой, дистрофией роговицы [Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Степанов А.В., Финагин А.А., 1993; Аресто-ва Н.Н. идр., 2002].
Считают, что лазерная задняя кап-сулотомия при артифакии не связана с дополнительными техническими труд-ностями и даже имеет более широкие показания, чем при афакии, так как лишена риска возникновения витре-альных грыж [Магарамов Д.А., Хва-тов В.Н., 1990; Степанов А.В., 1991; Темиров Н.Э., Мирошников В.В., 1999; Palacz О. et al., 1993]. Обычно ав-торы не отмечают различий в уровне энергии для лазерной капсулотомии при артифакии и афакии [Kraff M.C. et al., 1985], но для предупреждения по-вреждения ИОЛ считают необходимы-ми точную фокусировку луча за задней капсулой и использование специаль-ных контактных линз [Кишкина В.Я. и др., 1986; Семенов А.Д. и др., 1987; Трубилин В.Н., 1987; Иванов А.Н., 1989; Семенов А.Д. и др., 1989; Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990; Степанов А.В., 1991; Aron-Rosa D. et al., 1984; Stark W.J., 1985; Bath P.T. et al., 1987; Milauskas A.T., 1987]. Риск по-вреждения ИОЛ значительно уменьшается при модификациях техники выполнения задней капсулотомии в зависимости оттипа ИОЛ, расположе-ния ее по отношению к задней капсуле, степени и вида помутнений, про-зрачности роговицы, наличня отложений на поверхности линзы [Семе-Рис. 5.16. Посттравмати-ческие иридовитреокорне-альные сращения, сопут-ствующие вторичной катаракте.
нов А.Д. и др., 1985; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990; Темиров Н.Э., Мирошников В.В., 1999; Сухина Л.А. и др., 2003; Bath P.E. et al., 1986, 1987]. Разрабатывается система новых технологических приемов и клинических рекомендаций, обеспечивающих максимально щадящий характер лазерной дисцизии зрачковых мембран и вто-ричных катаракт в артифакичных гла-зах [Большунов А.В. и др., 2002].
При налични белковых отложений и преципитатов на поверхности линзы (см. рис. 5.9) широко применяется «сдувание» их расфокусированиым излучением ИАГ-лазера, хотя многие ав-торы отмечают рецидивы, несмотря на активное медикаментозное лечение [Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990; Степанов А.В., 1991; Темиров Н.Э., Мирошников В.В., 1999; Haut J., 1988; Wolter J.R., 1989].
Комбинированные аргон-ИАГ-ла-зерные методы рекомендуют при постувеальных и поеттравматических зрачковых мембранах с неоваскуляри-зацией в области зрачка, рубеозе ра-дужки, при артифакии [Бакуткин В.В., 1993], отложений пигмента на зрачко-вой мембране [Семенов А.Д., 1994].
При иридокорнеальных и особенно при витреокорнеальных сращениях (рис. 5.16; 5.17) производят одновре-менную ИАГ-лазерную синехотомию
397
Рис. 5.24. Вторичная катаракта до лазернего лече-ния.
циям у детей вторичные катаракты и зрачковые мембраны разной этио-логии в большинстве случаев сопровождаются плосткостными васкуля-ризованными сращения-ми послеоперационных и посттравматических рубцов с радужкой, остатками хрусталика, де-формацией и дислокаци-ей зрачка, грыжами стекловидного тела, тракцией и др. [Арестова Н.Н., 1979; Хватова А.В., 1982]. Поэтому в ^3 случаев, помимо лазерного устране-ния оптического препятствия в зрач-ковой зоне, требуется одновременная лазерная синехотомия [Арестова Н.Н. идр., 1998, 2002].
Результаты лазерного лечения вто- ричных катаракт у детей. Оптический (анатомический) эффект — формирование центрального оптического окна размером до 2 мм в зрачковой мембране (рис. 5.24—5.27) — достижим прак-тически у всех пациентов [Степанов А.В., Акопян B.C., 1986; Крыль Л.А., 1988; Зубарева Л.Н. и др., 1990; Кеа-tes R.H. et al., 1984; Wang J. et al., 2002]. Рассечение ИАГ-лазером иридокорне-альных, витреокорнеальных и иридо-капсулярных сращений, сопутствую-щих вторичной катаракте, позволяет восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в переднем отделе глаза у 78 % детей (см. рис. 5.18; 5.19) [Арестова Н.Н. и др., 2000].
По данным литературы, после лазерного лечения вторичных катаракт острота зрения повышается у 91— 96,7 % больных [Семенов А.Д. и др., 1985; Степанов А.В., 1991; Темиров Н.Э., Мирошников В.В., 1999; Aron-Rosa D. et al., 1984; Flohr M.J. et al., 1985; Slo-movic A.R., Parrish R.K., 1985; Wasser-man E.L. et al., 1985; Bath P.E., Fank-hauser P., 1986]. Однако обычно авторы
не выделяют группу больных детского возраста. В то же время ясно, что функ-циональные результаты лечения у детей с врожденной, постувеальной и посттравматической патологией нельзя оценивать, сравнивая их с результатами лечения возрастных и других катаракт у взрослых.
Несмотря на совершенствование хирургической техники, острота зрения у детей с афакией остается сравни-тельно невысокей из-за обскурацион-ной амблиопии [Хватова А.В., 1982; Ben Ezra D. et al., 1983; Robb R.M. et al., 1987; Birch E.E. et al., 1993; Chang K.P., 1996; Taylor D., 1997]. He-зрелость зрительно-нервного аппарата у детей младшего возраста, врожденная, наследственная и синдромальная патология обусловливают свои, к со-жалению, невысокие, функциональ-ные возможности реабилитации этого контингента больных. Сравнительно лучшие результаты отмечены при уда-лений катаракт у детей раннего возраста [Азнабаев М.Т., 1987; Авети-сов С.Э., 2000, 2002; Cheng K.P. et al., 1991; Birch E.E. et al., 1993].
Традиционная коррекция афакии очками не лишена известных недос-татков (оптические аберрации; косметические проблемы и др.). Несколько улучшились результаты лечения таких больных с применением контактных линз [Аветисов С.Э., 2002; Боброва Н.Ф., 2002; Hoffer K.J., 1984; Nel-
26 - 972
401
son L.B. et al., 1985; Hoyt C.S., 1986], хотя из-за необходимости повторного снятия и надевания контактных линз не исключена психическая травма ребенка и требуются определенные навыкй со стороны родителей [Ben Ezra D., Paez J.H., 1983; Hiles D.A., 1984]. Применение ИОЛ значительно улуч-шило результаты оперативного лече-ния катаракт у детей, хотя ряд авторов высказывали опасения относительно повышения частоты осложнений и проводили критический анализ результатов | Binkhorst CD., Gobin M.H., 1970; Ben Ezra D., Paez J.H., 1983; Hof-fer K.J., 1984; Robb R.M. et al., 1987; Dahah E., Salmenson B.D., 1990; Wang X.H. et al., 1994; Brady K.M. et al., 1995].
Обнадеживающие результаты отме-чены после имплантации ИОЛ у детей с травматическими катарактами [Боброва Н.Ф., 1992, 2002; Зубарева Л.Н., 1993; Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В., 2002; Blumenthal Metal., 1983; Hemo Y., Ben Ezra D., 1987; Dahah E., Salmenson B.D., 1990; Koeniq S.B. et al., 1993], a также с двусторонними врожденными катарактами [Хватов В.Н., 1983; Зубарева Л.Н., 1993; Боброва Н.Ф. и др., 2002]. При односторонних, особенно врожденных, катарактах результаты были хуже [Хватов В.Н., 1983; Зубарева Л.Н., 1993; Боброва Н.Ф. и др., 2003; Binkhorst CD., Go-bin М.Н., 1970; Aron J.J., Aron-Rosa D., 1983; Ben Ezra D., Paez J.H., 1983; Hiles D.A., 1984; Robb R.M. et al., 1987; Tablante R.T. et al., 1988; Dahan E., Salmenson B.D., 1990; Zetterstrom C et al., 1994]. Соответственно и функциональ-ные результаты лазернего лечения вто-ричных катаракт коррелируют с результатами оперативного лечения предшествующих первичных катаракт разной этиологии. Так, Л.Н. Зубарева и соавт. (1990) в результате лазерней задней капсулотомии при афакии и ар-тифакии (соответственно 23 и 71 глаз) после экстракции врожденных и травматических катаракт отмечают повышение остроты зрения до 0,4—1,0 у 70,3 % детей, причем у 26,6 % до
0,7—1,0. Более низкую остроту зрения у 29,7 % детей авторы объясняют пост-травматической макулодистрофией и амблиопией. Аналогичные результаты у детей с артифакией приводят и другие авторы: острота зрения повышает-ся практически у всех детей, причем у 38,9-39,5 % до 0,7-1,0 [Хватов В.Н., 1983; Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990; Forminska-Kapuscik M., Szyman-ski A., 1991; Wang J. et al., 2002].
Л.А. Сухина и соавт. (2003) в результате лазерного лечения 82 вторичных катаракт, развившихся после удаления травматических и врожденных катаракт у детей в возрасте от 3 до 15 лет, наблюдали повышение остроты зрения в 100 % случае в (средняя острота зрения после операции 0,3, через 2—3 мес после плеоптического и ортоптическо-го лечения 0,6).
G. Malukiewicz-Wisniewska и соавт. (1999) в результате как лазерной, так и инструментальной капсулотомии у 74,7 % детей в возрасте от 6 до 18 лет получили остроту зрения с коррекцией выше 0,5.
Полученные результаты трудносо-поставимы из-за различий континген-тов детей по возрасту, характеру пер-вичной катаракты, сроку обскураци-онной амблиопии, сопутствующей па-тологии и др.
По нашим данным, после лазерного лечения вторичной катаракты на 556 глазах у 504 детей в возрасте от 2 мес до 15 лет отмечено значительное повышение остроты зрения у 88,5 % больных [Арестова Н.Н. и др., 2002]. Из них острота зрения повысилась до 0,05-0,1 у 19,4 %, до 0,2-0,4 у 21,6 %, до 0,5—0,7 у 12,2 % и до 0,8—1,0 у 10,1 % детей. Низкая острота зрения (до 0,04) у 36,7 % детей объяснялась наличнем сопутствующей патологии: врожденной дисплазией зрительного нерва, сетчатки, обскурационной амблиопией высокой степени, посттрав-матическими рубцами роговицы и др. Более высокая острота зрения (от 0,1 до 1,0 у 88 %) получена у детей с артифакией, после двусторонних частич-ных форм врожденных катаракт и по-
403
26'
еле травматических катаракт, у кото-рых до формирования вторичной катаракты острота зрения была достаточно высокой и вторичная катаракта разви-лась в возрасте старше 7—10 лет. Наи-менее благоприятные результаты по-лучены после односторонних врожденных катаракт, особенно с синдромом первичного персистирующего ги-перпластического стекловидного тела (острота зрения выше 0,05 получена только у 19 % детей).
Для функционального прогноза ла-зерного лечения и оценки нейрорети-нальной функции могут быть полезны ретинометрия (лазеринтерферометрия) [Бакуткин В.В., 1993], специальные клинические тесты и электрофизиологические методы исследования [Зубарева Л.Н., 1993; Круглова Т.Б., 1996; Klein T.B. et al., 1986; McGraw P.V. et al., 1995; Wang J. et al., 2002].
Успешное лазерное лечение вторичной катаракты позволяет не только улучшить оптические условия, но и создаёт условия для офтальмоскопни и возможной коагуляции сетчатки арго-новым лазером [Темиров Н.Э., Ми-рошников В.В., 1999; Арестова Н.Н. и др., 2002; Сухина Л.А. и др., 2003].
Осложнениа и их профилактика. Хотя лазерные операции мёнее трав-матичны, чем инструментальные, но, как и любые хирургические вмеша-тельства, могут сопровождаться осложнениями, которые встречаются сравнительно редко, носят транзитор-ный характер и наблюдаются обычно в раннем послеоперационном периоде [Aron-Rosa D. et al., 1984; Weiblin-ger R.P. et al., 1986]. Частота осложне-ний при лазерном лечении вторичных катаракт колеблется в широких пределах, что обусловлено не только перво-начальным состоянием оперированно-го глаза, но и техникой и энергетическими параметрами лазерного вмеша-тельства и мерами профилактики [Хватов В.Н., 1983; Степанов А.В., Акопян B.C., 1986; Трубилин В.Н., 1987; Магарамов Д.А. и др., 1989; Степанов А.В., 1991; HamW.T. etal., 1980; Aron-Rosa D., 1983; Apple D.J. et al.,
1984; Alpar J.J., 1985, 1986; Mac-Ewen C.J., Baines P.S., 1989; Pollack I.P., 1989; Steinert R.F. et al., 1991]. Нередко причиной осложнения явля-ется не само лазерное воздействие, a методологические ошибки в ходе ла-зерной операции, что требуёт отработ-ки методик [Семенов А.Д. и др., 1987]. R.F. Steinert и соавт. (1991) отмеча-ют, что лазерная задняя капсулотомия практически лишена риска тяжелых осложнений, характерных для инструментальной капсулотомии (эндоф-тальмит, значительная потеря эндоте-лиальных клеток и стекловидного тела, дислокация ИОЛ, отслойка сетчатки). Наиболее частое и известное осложнение лазерной хирургии — так называемый реактивный синдром — временное повышение офтальмотону-са с сопутствующим раздражением пе-реднего отдела глазного яблока, кли-нически проявляющимся в виде пери-корнеальной реакции, миоза, гипере-мии радужки, снижения прозрачности камерной влаги, наблюдается у 15— 80 % взрослых пациентов, перенесших ИАГ-лазерное вмешательство. Изуче-нию патогенеза, клиники, лечения и профилактики реактивного синдрома посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов [Семенов А.Д. и др., 1985, 1987; Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Магарамов Д.А. и др., 1989; Степанов А.В., 1991; Семенов А.Д., 1994; Fankhauzer F., 1983, 1989; Shrader C.E. et al., 1983; Channell M.M., Beckman H., 1984; Parker W.T. et al., 1984; Aron-Rosa D.S., 1985; Flohr M.J. et al., 1985; Kraff M.C. et al., 1985; Nirankari V.S., Richards R.D., 1985; Richter C.U. et al., 1985; Slomovic A.R., Parrish R.K., 1985; Schubert H.D. et al., 1985; Stjerschauntz J. et al., 1986; Weinreb P.N. et al., 1986; Chofflet J. et al., 1991; Steinert R.F. et al., 1991; Altamirano D. et al., 1992; Jahn C.E., Emke M., 1996]. Большинст-bo авторов отмечают, что степень вы-раженности этих осложнений незначительна и они медикаментозно легко контролируются [Степанов А.В., 1991; Aron-Rosa D. et al., 1984; Li J., 1992].
404
В настояшее время реактивный син-дром рассматривают в качестве само-регулирующейся защитно-компенса-торной реакции организма. В ответ на воздействие ИАГ-лазера в тканях глаза наблюдается разрушение липопроте-идных комплексов клеточных мембран и накопление токсических продуктов липидного и белкового обмена, повы-шающих сосудистую проницаемость и ультрафильтрацию внутриглазной жидкости. Эти патогенетические механизмы являются пусковыми и способ-ствуют выбросу простагландинов и включению адренергических триггер-ных механизмов (в ответ на раздражение радужки и цилиарного тела), нару-шающих проницаемость гематооф-тальмического барьера и приводящих к гидратации тканей, изменению газо-вого состава и кислотно-щелочного состояния влаги передней камеры при возникновении «оптического пробоя», механическому затруднению оттока внутриглазной жидкости, т.е. ведут к развитию реактивного синдрома с оф-тальмогипертензией [Семенов А.Д. и др., 1985; Крыль Л.А., 1988; Степанов А.В., 1991].
Большинство авторов единодушны в том, что при значительном объеме вмешательства лазерная задняя капсу-лотомия ведет к выраженным измене-ниям гидродинамики оперированного глаза с максимальным повышением ВГД (до 24—38 мм рт.ст.) в течение первого часа [Wasserman E.L. et al., 1985] или 2—4 ч после лазерного воз-действия [Крыль Л.А. и др., 1990; Flohr M.J. et al., 1985] за счет ухудше-ния оттока внутриглазной жидкости и повышения продукции камерной влаги [Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Семенов А.Д. и др., 1992; Vine A.K., 1984; Slomovic A.R., Par-rish R.K., 1985]. Чаще ВГД нормализу-ется в течение первых суток [Иванов А.Н., 1989; Keates R.H. et al., 1984; Stark W.J., 1984; Richter C.U. et al., 1985; Stark W.J. et al., 1985], иногда 7—10 сут [Ficker L.A., Steely Mc.G., [ 1985; Flohr M.J. et al., 1985; Schrems W. et al., 1985], но у 2—3 % пациентов по-
сле ИАГ-лазерной задней капсулото-мии развивается вторичная глаукома [Stark W.J. et al., 1985].
У детей реактивный синдром после ИАГ-лазерного воздействия наблюда-ют относительно редко — в 3,6—11,1% случаев [Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990; Зубарева Л.Н. и др., 1990; Аре-стова Н.Н. и др., 2002; Павлючен-ко К.П. и др., 2003; Терещенко А.В. и др., 2003], причем, если у взрослых пациентов повышение офтальмотонуса более чем на 10 мм рт.ст. выявляют у каждого третьего [Flohr M.J. et al., 1985], to в детском возрасте такая вы-раженная реактивная офтальмогипер-тензия встречается крайне редко [Магарамов Д.А. и др., 1989; Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990]. Полная нормализация офтальмотонуса у детей наступает обычно на следующий день после лазерной операции и сохраняет-ся в дальнейшем [Магарамов Д.А. и др., 1989; Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990]. Топографические ис-следования показали, что у детей лазерная капсулотомия может сопровож-даться функциональными сдвигами гидродинамики (увеличение минутно-го объема камерной влаги, снижением коэффициента легкости оттока, повышением коэффициента Беккера), но эти изменения транзиторны и наблю-даются не у всех детей. Сравнительная редкость транзиторной офтальмоги-пертензии и более быстрая нормализация офтальмотонуса у детей по сравне-нию с пациентами пожилого возраста связана с большими компенсаторными возможностями молодого организма и состоянием дренажной системы глаза [Магарамов Д.А. и др., 1989; Аресто-ва Н.Н. и др., 2002], а также с эффек-тивностью обязательной подготовки к лазерной операции, при отсутствии которой частота транзиторной офталь-могипертензии возрастает в 4 раза [Арестова Н.Н. и др., 2002].
Повышение офтальмотонуса у детей, помимо ИАГ-лазерного воздействия, может быть обусловлено другими причинами: врожденным гониодисге-незом, прогрессирующей посттравма-
405
тической облитерацией угла передней камеры, редко факогенной реакцией при лазерной деструкции объемных остатков хрусталиковых масе в области зрачка [Арестова Н.Н. и др., 2002]; об-суждается роль витреальных факторов [Lerman S. et al., 1984; Schrems W. et al., 1985; Schubert H.D. et al., 1985; Kra-uss J.M. et al., 1986; Schalnus R.W. et al., 1995].
Фактором эффективной профилак-тики офтальмогипертензии у детей служит концепция минимизации диаметра капсулотомического окна [Арестова Н.Н. и др., 2002], поскольку ус-тановлено, что и у взрослых пациентов минимальное капсулотомическое отверстие, выполненное без расширения зрачка, достоверно снижает частоту транзиторной офтальмогипертензии [Channell M.M., Beckman H., 1984; Shrader W.F. et al., 1994]. Для медикаментознего лечения куре реактивной офтальмогипертензии обычно исполь-зуют индометацин, ингибиторы карбо-ангидразы, чаще ацетазоламид [Van der Felz et al., 1988; Ladas I.D. et al., 1993], тимолол (инстилляции) и кор-тикостероиды (инстилляции или под-конъюнктивальные инъекции) [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Магара-мов Д.А. и др., 1989; Stilma J.S., Boen-Tan T.N., 1986; Stjerschauntz J. et al., 1986; Migliori M.E. et al., 1987; Van der Feltz et al., 1988].
У большинства (65,9 %) взрослых пациентов лазерная задняя капсулото-мия не вызывает существенных изме-нений гемодинамики [Степанов А.В., 1991]. Чаще (20-58,3 %) изменения проявляются в снижении тонуса сосудов и уменьшении пульсового крове-наполнения глаза [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991] со снижением реографического коэффициента через 2 ч [Степанов А.В., 1991] или через 3—4 ч [Крыль Л.А., 1988] с восстановлением показателя через 1 нед [Крыль Л.А., 1988] или 2 нед [Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991]. Реже (14,1 %) выявляется увеличение пульсового
406
кровенаполнения глаза через 2 ч после лазерной операции с восстановлением исходного значения через 2 нед [Степанов А.В., 1991]. Аналогичные, но мёнее выраженные изменения гемодинамики отмечаются и на парных глазах [Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991]. Изменения объ-емной скорости кровотока в сосуди-стом тракте существенно зависят от исходного уровня гемодинамики [Крыль Л.А., 1988; Крыль Л.А. и др., 1990] и четко связаны с изменениями биоэлектрической активности сетчат-ки [Степанов А.В., 1991].
Географические исследования у детей выявили неоднозначный характер изменений гемодинамики. У большинства детей реографический коэф-фициент повышался в первые 30 мин после лазерного воздействия, а со 2-го дня достоверно снижался на 15—20 % от исходного уровня, особенно к 4-му дню, после 3—4 сеансов лечения. С 6-го дня отмечалась тенденция к по-вышению показателя с полной норма-лизацией к 7—8-му дню. Исходное состояние глаза (выраженная экссуда-тивная воспалительная реакция перед-него отдела глаза, факогенный иридо-циклит) существенно влияет на характер гемодинамической реакции глаза на лазерное воздействие. Выявлено незначительное снижение пульсового кровенаполнения парных глаз с 1-го по 3-й день после лазерного воздействия с полной нормализацией показателя к 9-му дню. Контроль гемодинами-ческих изменений глаз после лазерных вмешательств помогает оценить трав-матичность лазерных операции и раз-ных энергетических параметров у детей в каждом конкретном случае [Арестова Н.Н., Коломойцева Е.М., 2000].
Наиболее чувствительны к воздей-ствию ИАГ-лазера — сетчатка и эндо-телий роговицы.
Роговичные осложнения. Лазерное лечение вторичных катаракт в 3—17 % случаев сопровождается повреждением заднего эпителия роговицы разной степени [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Крыль Л.А., 1988; Магара-
мов Д.А. и др., 1989; Meyer K.T. et al., 1984; Ficker LA., Steely Mc.G., 1985; Flohr M.J. et al., 1985; Kerr Muir M.G., Sherrard E.S., 1985; Martin N.F. et al., 1985; Ohara K., Tsurimaki Y., 1985; Sherrard E.S., Kerr Muir M.G., 1985; Slomovic A.R. et al., 1986; Lin Z.D. et al., 1994], причем чаще страдают афа-кичные глаза (12 %), чем артифакич-ные (8,6 %) [Вильшанская О.Э., Зеле-нов В.В., 1989].
Обычно потеря эндотелиальных клеток после лазернои задней капсуло-томии невелика — до 2,3 % [Slomovic A.R., Parrish R.K., 1985]. По дан-ным одних авторов, зеркальная эндо-телиальная микроскопня выявляет потерю клеток заднего эпителия роговицы мёнее чем на 11 % от исходного уровня у 48,9 % больных [Степанов А.В., 1991]. Другие авторы не вы-являют значительных изменений эндотелиальных клеток через 1 нед после лазернои капсулотомии [Kraff M.C. et al., 1985; Ohara K., Tsurimaki Y., 1985].
Большинство авторов считают, что потеря клеток заднего эпителия роговицы обусловлена исходным состоянием заднего эпителия роговицы, этиологией первичной катаракты, возрастом больных, методикой лазернои операции и энергетическими параметрами лазерного излучения [Магара-мов Д.А. и др., 1989; Степанов А.В., 1991]. В то же время некоторые авторы не видят связи потери клеток эндоте-лия с величиной затраченной лазернои энергии, наличнем и типом ИОЛ, размером отверстия в задней капсуле, витреокорнеальной тракцией и даже предоперационной плотностью эндотелиальных клеток [Slomovic A.R., Parrish R.K., 1985].
После удаления травматических ка-таракт потеря эндотелиальных клеток у детей с афакией составляет 11 %, с артифакией — 13,5 %, а после лазернои капсулотомии этот показатель составляет соответственно 12 и 8,6 % [Вильшанская О.Э., Зеленов В.В., 1989]. По нашим данным, потеря эндотелиальных клеток чаще наблюдает-ся при посттравматической патологии
с наличнем рубцов роговицы, мелкой передней камере, дистрофичной ра-дужке, иридокорнеальных плоскостных сращениях.
Лазерные повреждения роговицы чаще бывают обусловлены расфокуси-ровкой лазера или отсутствием безо-пасного расстояния (0,1—0,3 мм) меж-ду ней и рассекаемой структурой и обычно исчезают через 1—2 ч [Иванов А.Н., 1989], что подтверждает не-обходимость применения контактных линз при лазерных операциях у детей для точной фокусировки и дополнительного обездвиживания глаза [Аре-стова Н.Н. и др., 1998, 2002].
Сравнительно частые у взрослых ро-говичные осложнения: отек роговицы у 0,2-8,8 % [Семенов А.Д. и др., 1985; Иванов А.Н., 1989; Магарамов Д.А. и др., 1989; Степанов А.В., 1991], помутнение роговицы (14,6 %) [Труби-лин В.Н., 1987] у детей редки [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Арестова Н.Н. и др., 1998, 2002]. Роговица обычно со-храняет идеальную прозрачность во время лазернои операции и после неё. Нами отмечен единственный случай транзиторного отека роговицы (в течение 3 ч после лазернои капсулотомии) у ребенка с сопутствующей врожденной оперированной компенсирован-ной глаукомой. Эндотелиально-эпите-лиальную дистрофию роговицы у детей мы не наблюдали, в то время как у взрослых это тяжелое осложнение встречается в 0,3—2,2 % случаев при осложнен ной грыже стекловидного тела, чаще при посттравматической патологии [Иванов А.Н., 1989].
Обсуждая возможную роль ИАГ-ла-зерной капсулотомии в отторжении кератотрансплантата [Cahane M. et al., 1992], считают, что она не увеличивает этот риск [De Backer CM., 1996]. По данным А.В. Степанова (1991), при от-сроченной лазерней капсулотомии частота прозрачного приживления кератотрансплантата более чем в 2 раза выше, чем при инструментальной капсулотомии.
Геморрагические осложнения. Кро-вотечения из сосудов радужки при
407
ИАГ-лазерной дисцизии вторичных катаракт наблюдаются у 1,3—9,0 % взрослых пациентов [Иванов А.Н., 1989; Terry A.C. etal., 1983; Stark W.J. et al., 1985; Weiblinger R.P. et al., 1986; Gardner K.M. et al., 1985; Ernest J. et al., 1994] и 3,1 % детей [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Forminska-Kapuscik M., Szy-manski A., 1991] и обусловлены как непосредственным, так и дистанцион-ным воздействием ударной волны из-лучения на стенку сосуда [Семенов А.Д. и др., 1985; Егорова Э.В. и др., 1987; Семенов А.Д. и др., 1987; Мага-рамов Д.А. и др., 1989; Terry A.C. et al., 1983; Flohr M.J. et al., 1985; Gardner K.M. et al., 1985; Stark W.J. et al., 1985]. Значительно чаще геморрагии наблюдаются при новообразованных
Рис. 5.28. Микрогеморра-гии — осложнение лазернего лечения.
сосудах зрачковых мем-бран, иридокапсулярных сращениях [Flohr M.J. et al., 1985], особенно при грубых посттравматиче-ских сращениях (30— 42,9 % случаев) [Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991]. Микро-геморрагии обычно не требуют лечения и расса-сываются в сроки от не-скольких часов до 1— 3 сут [Южакова О.И. и др., 1988; Aron-Rosa D. et al., 1984; Fankhauser F., Rol P., 1985]. Ретинальные кровоиз-лияния, обусловленные лазерным воздействием, наблюдают крайне редко [Blankenstein M.F. et al., 1986].
Появление и прогрессирование ру-беоза после лазерной капсулотомии наблюдаются только при тяжелых со-путствующих заболеваниях: диабетической ретинопатии, высокой ослож-ненной миопии, вялотекущем увеите, периферической дистрофии сетчатки [Ромашенков Ф.А. и др., 2002]. Лазер-ные операции при диабетической ретинопатии чреваты высоким риском рубеоза радужки, неоваскулярной глаукомы [Tsopelas N. et al., 1995], ишемии на глазном дне [Weinreb P.N. et al., 1986], витреальных кровоизлия-ний (28,6 %) [Helbig H. et al., 1996].
У детей внутриглазные кровоизлияния (рис. 5.28) мы наблюдали редко (1,4 %), во время лазер-ного рассечения васкуля-ризованных иридокапсулярных послеоперацион-ных и посттравматиче-ских сращений, обычно в
Рис. 5.29. Рецидив фиброза задней капсулы после ИАГ-лазерной капсулотомии.
408
виде единичных микрогеморрагий, самопроизвольно рассасывающихся в течение суток.
Как крайне редкое осложнение опи-сана цилиохороидальная отслойка по-сле лазерной задней капсулотомии у больных с предшествующими глаукомой и увеитом [Schaeffer A.R. et al., 1989].
Рецидивы зрачковых мембран. Частота рецидивов зрачковых мембран и сращений в передней камере зависит от этиологии первичной катаракты, протяженности сращений, возраста ребенка и пр. Массивная пролифера-ция остатков эпителия хрусталика по-сле лазерной капсулотомии встречает-ся редко и наблюдается при ишеми и переднего отдела глаза и пролифера-тивной патологии сетчатки (в половине случаев при пролиферативной диабетической ретинопатии, в четверти — при наследственной экссудативной витреоретинальной патологии или врожденной ретинопатии) [Jones N.P. et al., 1995; Lotery A.J., Sharkey J.A., 1995].
Мы наблюдали такие рецидивирую-щие фиброваскулярные зрачковые мембраны у 2 детей после лазерной капсулотомии: у ребенка с выражен-ной экссудативно-пролиферативной ретинопатией при синдроме Элер-са—Данлоса (рис. 5.29) и у ребенка с пролиферативной ретинопатией недо-ношенных.
Стандартная капсулэктомия при ре-цидивируюшем фиброзе задней капсулы у детей не способна обеспечить на-дежной профилактики рецидива вто-ричной катаракты, так как не устраня-ет причину, поддерживающую фибро-зообразование, и не включает адекват-ных мероприятий по подавлению пластического процесса [Зубарева Л.Н. и др., 2000]. Комплекс лечения детей с рецидивом зрачковой пленки включает оперативное лечение (лазерная дис-цизия, а при артифакии с захватом зрачка — повторная инструментальная капсулэктомия с передней витрэкто-мией и дополнительными послабляю-щими радиальными иридотомиями в
местах перегиба радужной оболочки через край заднекамерной линзы) и фиброзоподавляющую терапию (5— 7 субконъюнктивальных инъекций 5-фторурацила в сочетании с бета-тера-пией радионуклидом стронция-90) [Зубарева Л.Н. и др., 2000; Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В., 2002].
Зрачковый блок после лазерной задней капсулотомии встречается крайне редко [Stark W.J. et al., 1985], но возможей на глазах с афакией без стандартной базальной колобомы ра-дужки [Ruderman J.M. et al., 1983].
Иридоциклит после лазерной дисци-зии у детей наблюдается в единичных случаях (0,2—1,1 %), причем обычно как обострение имевшегося ранее вя-лотекущего увеита [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Арестова Н.Н. и др., 2002].
Повреждение ИОЛ — наиболее час-тое специфическое осложнение лазерной капсулотомии, которое сопровож-дает от 0,9 до 81 % (в среднем 50— 70 %) операций [Семенов А.Д. и др., 1985; Трубилин В.Н., 1987; Иванов А.Н., 1989; Крыль Л.А. идр., 1990; Степанов А.В., 1991; Большунов А.В., 1994; Темиров Н.Э., Мирошни-ков В.В., 1999; Большунов А.В. и др., 2002; Лупашко Н.К., 2002; Aron-Rosa D. et al., 1980, 1984; Clayman H.M. et al., 1983; Flohr M.J. et al., 1985; Bath P.E. et al., 1987; Corboy J.M., Novak E.A., 1989] и характеризуется образованием ямок, выбоин, кратеров (штрек) или трещин на задней поверхности ИОЛ, иногда захватывающих центральную зону [Семенов А.Д. и др., 1987; Большунов А.В. и др., 2002; Flohr M.J. et al., 1985; Nirankari V.S., Richards R.D., 1985; Bath P.E. et al., 1987; Haut J., 1988]. У детей точечные повреждения ИОЛ выявляют в 3,1 — 11,1 % случаев [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990].
Вее типы ИОЛ могут быть повреж-дены ИАГ-лазерным импульсом. Экс-периментально доказано значение материала (ПММА, силикон, акрил), из которого изготовлена линза [Большунов А.В., 1994; Большунов А.В. и др.,
409
2002; Stark W.J. et al., 1985; Stei-nert R.F., Puliafito G.A., 1985; Joo C.-K., Kirn J.H., 1992], метода ее изготовле-ния (точение, литье, штамповка), рас-стояния между ИОЛ и зрачковой пленкой, технологии фокусировки из-лучения (микрообъектив, подфокуси-рующие линзы типа Абрахама, длин-нофокусное зеркало), угла сходимости излучения (от 12 до 25° и более) [Боль-шунов А.В. и др., 2002]; дизайна ИОЛ [Apple D.J. et al., 1984, 1989; Jane N.S., 1985].
B клинике на частоту дистантного повреждения ИОЛ существенное влияние оказывают степень контакта ИОЛ с пленкой вторичной катаракты в зоне лазерного воздействия, расстояние между ними, материал оптической части ИОЛ, положение ИОЛ в кап-сульном мешке (разворот, дислока-ция), условия фокусировки лазерного излучения на поверхности пленки вторичной катаракты [Большунов А.В. и др., 2002] (рис. 5.30).
Частота лазерных повреждений ИОЛ при переднекамерной фиксации составляет 6,5 % [Keates R.H. et al., 1984; Moschos M., 1988], при зрачковой фиксации — от 1,2 до 4,3 % [Мага-рамов Д.А. и др., 1989; Keates R.H. et al., 1984], при заднекамерной фиксации — от 10,2 до 81 % [Егорова Э.В. и др., 1987; Магарамов Д.А., Хва-тов В.Н., 1990; Keates R.H. et al., 1984; Flohr M.J. et al., 1985]. Расположение
Рис. 5.30. Повреждения ИОЛ («штреки») ИАГ-лазером.
ИОЛ в задней камере или интракапсулярно создаёт высокую вероятность ее повреждения в связи с уменьшением расстоя-ния между капсулой и линзой [Семенов А.Д., 1994].
Лазерние повреждения ИОЛ из силикона обычно имеют вид ямок (штреков) диаметром 100—150 мкм, иногда сквозных, ин-тенсивного молочного цвета, округлой формы, с зоной оплавления [Семенов А.Д. и др., 1987; Гамидов А.А. и др., 2003; Boerner C.F. et al., 1984; Bath P.E. et al., 1987; Joo C.-K., Kirn J.H., 1992].
При лазерных повреждениях ИОЛ из ПММА на их поверхности и внутри них выявляются неглубокие выбоины, радиальные трещины и сколы протя-женностью до 500 мкм, возникающие вследствие больших термоупругих на-пряжений [Гамидов А.А. и др., 2003; Boerner C.F. et al., 1984; Bath P.E. et al., 1987; Joo C.-K., Kirn J.H., 1992], из-за чего твердые линзы могут раскалы-ваться, причем мультиимпульсный ре-жим лазера типа mode-locked более опасен, чем режим Q-switched [Иванов А.Н., 2003].
Некоторые авторы отмечают формирование штреков только при использовани и высокой мощности лазера (более 6 мДж) при плотных капсулах [Нико-лайчук В.И., Очеретная Е.А., 2002] или при большом (более 7 мкм) диаметре фокусного пятна [Buratto L., Vinali D., 1983]. У детей повреждения линзы могут возникать из-за неадекватного по-ведения во время лазерного вмешатель-ства [Павлюченко К.П. и др., 2003].
Частота и степень повреждения ИОЛ во время лазерной капсулотомии, кроме энергии импульса и точности фоку-сировки, зависят от квалификации хи-
410
рурга и технологии выполнения опера-ции [Магарамов Д.А. и др., 1989; Боль-шунов А.В., 1994; Большунов А.В. и др., 2002; Levy J.H., Dodick J.M., 1984; Joo C.-K., Kirn J.H., 1992]. Для исклю-чения повреждениа ИОЛ и облегчения проведения лазерней капсулотомии разработаны специальные линзы (так называемые ИАГ-ИОЛ) из лазеростой-ких материалов, особенностью конст-рукции которых является наличне на их задней поверхности кольца или выступов, препятствующих плотному контакту линзы с капсулой [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Hutz W. et al., 1989; Maltzman B.A., Hampf E., 1989; MamalisN. et al., 1995].
Экспериментально и математически доказано, что единичные ИАГ-лазер-ные повреждения искусственного хрусталика не вызывают нарушения его оптических свойств, не влияют на зри-тельные функции [Трубилин В.Н., 1987; Aron-Rosa D. et al., 1980; Flohr M.J. et al., 1985], хотя в редких случаях воз-можны более значительные трещины ИОЛ (crack) со снижением остроты зрения [Gardner K.M. et al., 1985].
Некоторые авторы считают, что при повреждении ИОЛ из мономерного материала выделяются токсичные со-единения [Lerman S. et al., 1984; Scheif-farth O.F. et al., 1984; Terry A.C. et al., 1985], хотя другие исследователи их не обнаруживают [Zink H. et al., 1983].
В крайне редких случаях ИАГ-ла-зерное воздействие может вызвать дис-локацию интракапсулярных гидроге-левых линз в стекловидное тело [Levy J.H.etal., 1990].
Витреальные осложнения после ла-зерной капсулотомии наблюдаются весьма часто [Иванов А.Н., 1989; Lerman S. et al., 1984; Krauss J.M. et al., 1986] и, no нашему опыту, весьма ха-рактерны для детского возраста, по-скольку встречаются как после лазер-ной, так и после инструментальной задней капсулотомии у детей [Аресто-ва Н.Н., 1979; Хватова А.В., 1982; Аре-стова Н.Н. и др., 2002].
У взрослых разрыв передней гиало-идной мембраны со смещением стек-
ловидного тела в переднюю камеру (грыжей) отмечается после лазерной задней капсулотомии на афакичных глазах в 12,6—32 % случаев [Иванов А.Н., 1989; Terry A.C. et al., 1983; Stark W.J. et al., 1985]. Сохранить непо-врежденным переднии гиалоид удается не более чем у 67—68,4 % пациентов [Terry A.C. et al., 1983; Stark W.J. et al., 1985; Smith R.T. et al., 1995], причем ни у одного из больных с миопией [Stark W.J. et al., 1985; Smith R.T. et al., 1995]. Грыжи стекловидного тела обычно возникают во время лазерной дисцизии вторичных катаракт или в первую неделю после неё, чаще наблюдаются неосложненные грыжи, за-нимающие не более х/ъ объема передней камеры [Южакова О.И. и др., 1988]. Осложненные грыжи стекловидного тела, контактирующие с рогови-цей [Старков Г.Л., 1967], встречаются реже: в 0,2—6,5 % случаев, причем только при афакии [Семенов А.Д. и др., 1985; Трубилин В.Н., 1987; Магарамов Д.А. и др., 1989; Темиров Н.Э., Мирошников В.В., 1999]. При по-сттравматической патологии частота грыж после лазерной операци и увели-чивается до 18—39 % [Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991].
Выявлена зависй мость повреждения переднего гиалоида от интервала меж-ду ЭЭК и лазерной капсулотомией и числа лазерных аппликаций, исполь-зованных для рассечения капсулы [AlparJ.J., 1986].
У детей частые патологические изменен ия стекловидного тела, сопутст-вующие как посттравматическим, так и врожденным и осложненным катарактам (деструкция, разжижение), ве-дут к возникновению грыж и витрео-корнеальным сращениям — наиболее частому (13,8—58 %) осложнению опе-ративного лечения катаракт у детей [Хватова А.В., 1982; Хватова А.В. и др., 1993; Арестова Н.Н. и др., 2002] (см. рис. 5.16—5.18). Особенно часто эти осложнения наблюдаются при афакии после лазерной дисцизии вторичных катаракт, образовавшихся после экс-тракции врожденных катаракт. Воз-
411
никновение грыжи стекловидного тела мы наблюдали у 19,4 % детей, чаще в виде неболыиого (до 0,5—1,0 мм) вы-пячивания стекловидного тела в переднюю камеру в области капсулэкто-мического окна. В отличие от взрослых пациентов у половины детей гры-жа возни каёт не сразу после лазерной операции, а через 1—5 сут (у 1 ребенка через 5 мес, у 1 через год), обычно после рвоты, натуживания, нарушения режима. Для детей характерны транзи-торные грыжи, которые выявляются в вертикальном положении ребенка (сидя) и исчезают при горизонтальном положении (лежа). Транзиторные ос-ложненные грыжи жидкого стекловидного тела могут существовать длительно без негативных последствий [Аре-стова Н.Н. и др., 2002], которые на-блюдаются при витреокорнеальных сращениях (см. рис. 5.16—5.18).
Синдром Ирвина—Гасса [Старков Г.Л., 1967; Коровенков Р.И., 1999; Irvine S.R., 1953; Gass J.D., Norton E.W., 1966, 1969] — макулодистро-фия афакичного глаза, обусловленная сращением стекловидного тела с внутренней поверхностью послеоперационнего или посттравматического рубца роговицы (в виде помутнения типа «стеклянней спицы» или «конского хвоста») с витреоретинальной тракци-ей, развивается после лазерной задней капсулотомии в 1,0—5,2 % случаев, причем у взрослых пациентов чаще (4 %) через 1 мес, реже (1,2 %) через 3—6 мес после лазерной операции и приводит к снижению остроты зрения до 0,1-0,3 [Южакова О.И. и др., 1988; Бакуткин В.В., 1993; Лупашко Н.К., 2002; Bonnet S., 1991].
Синдром Ирвина—Гасса не всегда своевременно выявляется из-за труд-ностей офтальмоскопни и флюорес-центной ангиографии [Южакова О.И. и др., 1988], особенно у детей [Зубарева Л.Н., 1988]. Поскольку витреорети-нальная тракция (см. рис. 5.16—5.18) ведет к необратимой потере зрения из-за макулодистрофии, эндотелиаль-но-эпителиальной дистрофии роговицы, для своевременного лазернего или
412
оперативного устранения тракции не-обходимо обязательное диспансерное наблюдение за пациентами после травм глаз и оперативного лечения ка-таракт [Хватова А.В. и др., 1993; Bonnet S., 1991; Shrader W.F. et al., 1994].
Установлено, что причиной грыжи стекловидного тела и развития синдрома Ирвина—Гасса может быть увеличение размера дисцизионного от-верстия более 2,5 мм [Бакуткин В.В., 1993]. Высокий риск развития витре-альных осложнений (витреокорнеаль-ные сращения, грыжи стекловидного тела) с тяжелыми последствиями (поздние витреоретинальные осложне-ния, тракционная отслойка сетчатки) у детей диктует необходимость умень-шения размера капсулотомического отверстия по сравнению со взрослыми пациентами. Если при артификации у детей можно считать оптимальным диаметр оптического окна 3—5 мм (как у взрослых), то при афакии необ-ходимо минимальное дозированное ИАГ-лазерное рассечение центра задней капсулы с формированием не-большого (1,5—2 мм) окна и поэтап-ным отсроченным увеличением его диаметра за несколько сеансов [Аре-стова Н.Н. и др., 2002].
Рациональная тактика, специальная технология лазерного лечения позво-ляют избежать отдаленных необрати-мых последствий грыж и витреокорнеальных сращений у детей (сроки на-блюдения от 6 мес до 11 лет). Поскольку витреальные осложнения у детей часто развиваются в поздние сроки и могут привести к дистрофии роговицы, рецидиву зрачковой мембраны, вторичной глаукоме, макулодистрофии с необратимым понижением зрения, требуется длительное диспансерное наблюдение за детьми, перенес-шими лазерные операции, с разумным ограничением физических нагрузок и активности.
Витреит после лазерной капсулотомии наблюдается редко (0,3—0,7 %) [Aron-Rosa D. et al., 1984].
Ретинальные осложнения. Исследо-вания, посвященные изучению свею-
вого и ударного воздействия ИАГ-ла-зерного излучения на сетчатку, весьма многочисленны [Ham W.T. et al., 1980; Jampol L.M. et al., 1983; Blanke-stein M.F. et al., 1986; Mathis A. et al., 2000].
Изменения сетчатки при лазернем воздействии на структуры переднего отдела глаза проявляются преимущественно в наружных слоях ее (фоторе-цепторных клетках) и связываются как с повреждающим действием ла-зерной операции, так и с усилением фотохимических реакций под действием интенсивного лазерного излучения [Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Степанов А.В., Фина-гин А.А., 1993].
В литературе описаны случаи повре-ждения сетчатки ИАГ-лазерным излучением, обусловленные чаще прямым, реже отраженным воздействием на сетчатку, клинически проявляющиеся в виде ретинальных и субрети нальных кровоизлияний с последующим образованием «складчатости» сетчатки и макулярным разрывом [Lam T.T., Tso M.O., 1996; Meyer-Riemann W. et al., 1997]. Поскольку способов эффек-тивного лечения таких осложнений нет, необходимы активная их профи-лактика, строжайшее соблюдение правил безопасности при работе с лазерами, информирование больных, а особенно персонала, о возможном необ-ратимом повреждении макулы [Lam T.T., Tso M.O., 1996, Meyer-Riemann W. et al., 1997].
Электрофизиологические исследо-вания выявляют изменения электроре-тинограммы (ЭРГ) после лазерного воздействия в виде супернормальной ЭРГ, причем при изначально изменен-ных показателях ЭРГ может наблю-даться их отрицательная динамика после лазерной операции [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992]. Чаще изменение биоэлектрической активности сетчатки проявляется в виде резкого угнете-ния ее после ИАГ-лазерной операции с гиперреакцией через 1—2 дня и по-степенной стабилизацией биопотенциалов через 2 нед [Иванов А.Н., 1989;
Степанов А.В., 1991; D'Azy A.B. et al., 1986; Glickman R., 1986]. При этом ре-акция угнетения биоэлектрической активности сетчатки более выражена при лазерном витреолизисе, чем при задней капсулотомии за счет более сильного угнетения проводимости в средних слоях сетчатки (внутреннем ядер-ном и плексиформном слое) [Степанов А.В., 1991]. Экспериментально ус-тановлена более высокая вероятность возникновения биоэлектрической реакци и сетчатки при использовании высоких энергетических режимов [Степанов А.В., 1991].
У детей в сроки до 5 лет после ИАГ-лазерной дисцизии вторичной катаракты наблюдаются изменения зрительно-вызванных потенциалов (ЗВП), суммарной и макулярной ЭРГ. При этом изменения электрофизиологических показателей у большинства детей статистически незначимы, и только у части детей выявляется увеличение амплитуды суммарной и макулярной ЭРГ (суперЭРГ), сохраняю-щееся в отдельных случаях до 1—3 лет после лазерного вмешательства, хотя и без снижения остроты зрения. Для трактовки полученных данных необхо-димо проследить отдаленные результаты наблюдения.
Кистозная макулопатия. Кистозный макулярный отек обычно выявляется не ранее чем через 3 нед после лазерного вмешательства, а его частота после лазерной дисцизии составляет 0,4-7,9 % [Семенов А.Д. и др., 1985; Егорова Э.В. и др., 1987; Иванов А.Н., 1989; Магарамов Д.А. и др., 1989; Lewis Н. et al., 1987; Chofflet J. et al., 1991], т.е. меньше, чем после инструментальной капсулотомии (до 14,8 %) [Fasten-berg D.M. et al., 1984; Keates R.H. et al., 1984]. Описаны макулярные разрывы сетчатки, якобы связанные с лазерным воздействием [Blacharski P.A., New-some D.A., 1988; Meyer-Riemann W. et al., 1997], однако большинство авторов этого осложнения не наблюдали [Aron-Rosa D. et al., 1984; Barbosa A. et al., 1990]. Флюоресцентная ангиогра-фия через 4—8 нед и 6 мес у 137 боль-
413
ных после ИАГ-лазерной задней кап-сулотомии также не выявила кистоз-ный отек макулы ни в одном случае [Lewis H. et al., 1987]. Таким образом, кистозный макулярный отек не явля-ется результатом непосредственного воздействия лазера на сетчатку [Семенов А.Д. и др., 1985; Магарамов Д.А. и др., 1989; Lewis H. et al., 1987]. ИАГ-лазерная капсулотомия не является фактором риска его возникновения, что доказано ангиографически [Bonnet S., 1991], в то время как при афа-кии это осложнение наблюдается у 8 % больных, причем риск возникновения кистозного макулярного отека при ин-тракапсулярной экстракции выше, чем при экстракапсулярной [Bonnet S., 1991]. Основным фактором риска, ви-димо, является само вскрытие перед-ней гиалоидной мембраны [Alpar J.J., 1986; Hoyt C.S., Nickel B., 1982]. Неко-торые авторы связывают развитие макулярного отека с простагландиновым механизмом [Двали М.Л. и др., 1984; Семенов А.Д. и др., 1987].
У детей описаны единичные случаи кистозного макулярного отека после лазернои дисцизии вторичной катаракты [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Магарамов Д.А., Хватов В.Н., 1990], хотя нельзя полностью исключить возмож-ность недиагностированных случаев, учитывая сложности офтальмоскопни макулы у детей, особенно младшего возраста, с врожденным миозом, ри-гидным зрачком, противопоказаниями к повторным офтальмологическим об-следованиям под общей анестезией. В то же время отсутствие случаев вторичной макулодистрофии в отдаленные сроки наблюдения косвенно под-тверждает действительную редкость макулярных осложнений после лазернои капсулотомии у детей.
Отслойка сетчатки. По данным литературы, у взрослых пациентов частота отслойки сетчатки после лазернои капсулотомии достигает 4,1 % [Иванов А.Н., 1989; Terry A.C. et al., 1983; Keates R.H. et al., 1984; Johnson S.H. et al., 1984; Stark W.J. et al., 1985; Wasser-man E.L. et al., 1985; Koch D.D. et al.,
414
1989; Rickman-Barger L. et al., 1989; Barbosa A. et al., 1990; Chofflet J. et al., 1991; Van-Westenbrugge J.A. et al., 1992; Glacet-Bernard A. et al., 1993; Lin Z.D. et al., 1994; Hallag E.J. et al., 1995]. Это тя-желое осложнение бывает обусловлено грубыми посттравматическими витрео-ретинальными изменениями [Иванов А.Н., 1989; Магарамов Д.А. и др., 1989; Степанов А.В., 1991]. Обсуждает-ся роль лазернои задней капсулотомии в образовании отслойки сетчатки на афакичных и артифакичных глазах.
Обычно отслойка сетчатки появля-ется через 11—26 мес (в среднем через 15—21 мес) после ЭЭК и через 1 — 8 мес (в среднем через 3,6 мес) после лазернои капсулотомии [Van-Westenbrugge J.A. et al., 1992; Glacet-Ber-nard A. et al., 1993]. В первый месяц после лазерней дисцизии пленчатой катаракты отслойка сетчатки отмеча-ется в основном после экстракции ос-ложненной катаракты, обусловленной высокой миопией, увеитом, сахарным диабетом [Ромашенков Ф.А. и др., 2002; Ku W.C. et al., 2002].
Достоверной зависимости характера и тяжести отслойки сетчатки от интервала между ЭЭК и лазерней капсулото-мией [Pariente O. et al., 1989], а также от уровня затраченной лазернои энергии и размера капсулотомического отвер-стия не выявлено [Oldendoerp J., 1989; Pariente O. et al., 1989; Tasman W., 1989].
Некоторые авторы считают, что наличне дефекта задней капсулы и вит-реальные осложнения у больных с ИОЛ повышают риск отслойки сетчатки в 10—20 раз [Shrader W.F. et al., 1994]. Многие авторы подчеркивают, что риск регматогенной отслойки сетчатки повышается (через 1—20 мес) более чем в 3 раза при вскрытии задней капсулы как инструментальным, так и лазерным методом [Winslow R.S., Taylor B.C., 1985; Ober R.R. et al., 1986; Gasmann F.A., 1988; Powell S.K., Olson R.J., 1995; Berrod J.P. et al., 1996-1997], особенно при повреждении пе-редней гиалоидной мембраны [Oldendoerp J., 1989; Powell S.K., Olson R.J., 1995; Smith R.T. et al., 1995].
Статистические исследования результатов десятков тысяч операций ЭЭК убедительно доказали, что основными факторами риска отслойки сет-чатки являются анатомическая предрасположен ность, осевая миопия, особенно высокой степени, решетчатая дистрофия сетчатки, витреоретиналь-ная пролиферация, операционние ос-ложнения (особенно выпадение стек-ловидного тела), длина переднезадней оси глаза более 25—26 мм, наличне отслойки сетчатки на другом глазу [Jane N.S. et al., 1984; Nirankari V.S., Richards R.D., 1985; Ober R.R. et al., 1986; Shah G.R. et al., 1986; LeffS.R. et al., 1987; Gassmann F.A., 1988; Mac-Ewen C.J., Baines P.S., 1989; Olden-doerp J., 1989; Pariente O. et al., 1989; Chofflet J. et al., 1991; Ruprecht K.W. et al., 1991; Glacet-Bernard A. et al., 1993; Nielsen N.E., Naeser K., 1993; Barra-quer C. et al., 1994; Ninn-Pedersen K., Bauer B., 1997], обширные капсулото-мии [Koch D.D. et al., 1989; Van-Wes-tenbrugge J.A. et al., 1992; Nicula C, Nicula D., 2000]. После ЭЭК особенно велик риск отслойки сетчатки у молодых мужчин европеоидной расы [Gassmann F.A., 1988; Javitt J.C. et al., 1992]. Эти же факторы риска отслойки сетчатки играют ведущую роль и после ИАГ-лазерной капсулотомии [Ober R.R. et al., 1986; Stjerschauntz J. et al., 1986; Oldendoerp J., 1989].
Одни авторы [Gassmann F.A., 1988; Ruprecht K.W. et al., 1991] считают ла-зерную капсулотомию дополнительным фактором риска отслойки сетчатки, в 3,9 раза повышающим ее частоту [Javitt J.C. et al., 1992], вторые [Pariente O. et al., 1989] считают роль ла-зерной операций в возникновении отслойки сетчатки сомнительной и не-достоверной, третьи [Fastenberg D.M. et al., 1984; Nielsen N.E., Naeser K., 1993; Hallag E. et al., 1995; Powell S.K., Olson R.J., 1995] приводят убедительные статистические данные в пользу того, что лазерная капсулотомия дос-товерно не повышает частоту отслойки сетчатки.
Действительно, отслойка сетчатки
после лазерных операций возникает так же редко, как и после неосложнен-ной инструментальной капсулотомии [Powell S.K., Olson R.J., 1995], причем риск определяется не дефектом задней капсулы как таковым, а скорее обстоя-тельствами, при которых произошла отслойка сетчатки, и степенью витре-альной патологии [Shrader W.F. et al., 1994]. Большинство авторов отмечают повышение риска отслойки сетчатки у молодых больных с осевой миопией после экстракции катаракты с последующей ИАГ-лазерной капсулотомией [Nielsen N.E., Naeser K., 1993; Ninn-Pedersen К., Bauer B., 1997], тем более что у них нет шансов на сохранение интактности переднего гиалоида [Smith R.T. et al., 1995].
При наблюдении за 337 детьми в сроки от 6 мес до 11 лет после лазерно-го лечения вторичных катаракт отслойки сетчатки не было отмечено. Анализ осложнений после лазерных операций у детей показал, что их частота не превышает показателей у взрослых пациентов. Особенностью реакции детского глаза на лазерное воздействие являются ареактивный послеоперационный период, редкость реактивного синдрома с транзиторной офтальмогипертензией, редкие ослож-нения со стороны роговицы, но более частые осложнения со стороны стек-ловидного тела, склонность к возник-новению транзиторных грыж жидкого стекловидного тела, рецидивированию сращений в передней камере [Аресто-ва Н.Н. идр., 2002].
Профилактика осложнений. Обще-принятая система профилактики осложнений лазерных операций в на-стоящее время включает стремление к минимальной эффективной энергии в импульсе [Крыль Л.А., 1988; Семенов А.Д. и др., 1985], уменьшение диаметра капсулотомического окна [Shrader W.F. et al., 1994], отсроченное лазерное вмешательство при остаточной воспалительной реакции [Семенов А.Д. и др., 1985], своевременное профилактическое лечение (гипотен-зивные средства, р-адреноблокаторы,
415
иммунодепрессанты, антиоксиданты, ангиопротекторы (дицинон, доксиум, аскорутин), антигистаминные препараты [Семенов А.Д. и др., 1985; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Иванов А.Н., 1989; Магарамов Д.А. и др., 1989; Степанов А.В., 1991], лечение в послеоперационном периоде (стероид-ные и нестероидные противовоспали-тельные препараты, симптоматическая терапия [Семенов А.Д. и др., 1985; Иванов А.Н., 1989; Магарамов Д.А. и др., 1989; Степанов А.В., 1991; Blumen-thal M. et al., 1983; Harris W.S. et al., 1985; Schrems W. et al., 1985; Van der Feltz et al., 1988].
Как эффективное противовоспали-тельное средство (ингибитор простаг-ландинов), безопасное в педиатрической практике, при лазерной капсуло-томии широко применяют инстилля-ции 0,1 % раствора наклофа или дик-лофа, которые разрешается кратковре-менно использовать даже у новорожденных [Сухина Л.А. и др., 2003; Gerines A., Kostolna B., 2001].
Некоторые авторы считают эффек-тивной профилактикой реактивной офтальмогипертензии инстилляции 4 % раствора пилокарпина [Brown S.V. et al., 1985] или 1 % раствора апракло-нидина [Pollack I.P. et al., 1988; Pollack I.P., 1989], однако в детской практике эти препараты не применяют.
Наиболее эффективной защитой от реактивной офтальмогипертензии у взрослых пациентов считают инстилляции 0,5 % раствора тимолола перед лазерной операцией [Richter C.U. et al., 1985; Migliori M.E. et al., 1987] и прием внутрь 250 мг ацетазоламида на-кануне операции [Ladas I.D. et al., 1993].
Поскольку медикаментозная подго-товка больного к лазерной операции существенно снижает частоту возмож-ных осложнений и даже предотвраща-ет их развитие [Степанов А.В., 1991; Aron-Rosa D.S., 1985; Pham-Duy T. et al., 1987; Stjerschauntz J. et al., 1986], применение ее у детей (однократный прием внутрь диакарба в возрастной дозе и троекратные инстилляции 0,1 %
416
раствора наклофа перед и после операции) считают обязательным условием безопасного лазерного лечения [Аре-стова Н.Н. и др., 2002].
Эффективной профилактикой осложнений при ИАГ-лазерной операции у детей является этапное лечение (выполнение полного объема операции за 1—5 сеансов) с минимальной энергией импульса, уменьшением размера капсулэктомического окна (до 2 мм) и обязательное использование контактных линз [Арестова Н.Н. и др., 1998, 2002; Сухина Л.А. и др., 2003].
Диспансеризация пациентов, перенес-ших лазернее вмешательство. Для свое-временного выявления и лечения осложнений необходимо активное наблюдение (биомикроскопия, тономет-рия) за пациентами первые 2—3 ч после лазерной операции, а из-за возможности поздних осложнений требу-ется длительное диспансерное наблюдение за всеми пациентами, перенес-шими лазерное вмешательство [Зубарева Л.Н., 1988; Магарамов Д.А. и др., 1989; Fourman S., Apisson J., 1991; Lin Z.D. et al., 1994].
C.U. Rishter и соавт. (1985) считают необходимым проводить тонометрию через 1 и 3—4 ч после лазерной операции у больных с афакией и глаукомой, при повышении офтальмотонуса в течение первого часа более чем на 5 мм рт.ст., а также при высоких энергетических параметрах (суммарная энергия более 200 мДж).
По мнению О.И. Южаковой и соавт. (1988) и В.В. Бакуткина (1993), паци-енты должны быть осмотрены хирур-гом через 1 и 24 ч после лазерной операции, а затем окулистом поликлиники через 7 дней, 1 и 3 мес, а далее 2 раза в год. Чаще следует осматривать больных группы риска развития осложнений.
Факторами риска развития осложнений после лазерных операции на переднем отделе глаза считают ослож-ненное течение ЭЭК и послеоперационнего периода (выпадение стекло-видного тела, воспаление сосудистой оболочки, кровоизлияния), осложне-
ния в ходе лазерной операции (грыжа стекловидного тела, кровоизлияния, повреждение передней пограничной мембраны, стекловидного тела), сопутствующую патологию глаз (мио-пия, глаукома) и общие заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь) [Бакуткин В.В., 1993; Южа-кова О.И. и др., 1988; Zeyen P., Ze-yen T., 1999]. Профилактикой ослож-нений служит медикаментозная подго-товка пациентов к лазерной операции и подбор оптимальных энергетических параметров и методик операции [Бакуткин В.В., 1993].
В заключение следует отметить, что лазерная хирургия является современ-ным, минимально инвазивным методом лечения вторичных катаракт, аль-тернативным инструментальному.
Для пациентов любого возраста пре-имущества лазерных операции перед инструментальными обусловлены отсутствием вскрытия глазного яблока (предупреждение внутриглазной ин-фекции, послеоперационных рубцов роговицы, астигматизма) и точностью лазерных разрезов, что резко снижает риск повреждения окружающих струк-тур (роговицы, радужки, стекловидного тела), сокращает частоту и тяжесть осложнений и сроки лечения. Кроме того, у детей имеются дополнительные основания для более широкого приме-нения лазерных операции: появляется возможность у контактных детей про-водить лазерное лечение без анестезиологической поддержки даже в ам-булаторных условиях. Принимая во внимание частую сопутствующую об-скурационную амблиопию, у детей особенно важно назначать раннюю (сразу после лазерной операции) кон-тактную коррекцию зрения, что способствует получению оптимальных оптических и функциональных результатов в рамках имеющихся предельных функциональных возможностей зри-тельно-нервного аппарата в детском возрасте при тяжелой врожденной синдромальной патологии и др.
Однако лазерная хирургия не лишена ; риска развития ряда осложнений и по-
27-972
этому проблема оптимизации лазерного лечения и предупреждения нежелательных последстви й остается актуальной [Лупашко Н.К., 2002]. Учитывая возрастные анатомо-функциональные особенности глаз и организма ребенка, необхо-димо продолжить изучение клинических, электрофизиологических, иммунологических, гидро- и гемодинамиче-ских показателей глаз у детей после лазерных операции, отдаленных результатов сравнительной эффективности лазерных и традиционных инструментал ь-ных оптико-реконструктивных операции в детской офтальмохирургии, эффективности новых методик и оптимальных сроков лазерных операции в разных возрастных группах.
Высокая эффективность лазерного лечения вторичных катаракт у детей, низкая частота осложнений, возможность проведения процедуры без общего обезболивания позволяют считать лазерную капсулотомию методом выбора [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Аре-стова Н.Н. и др., 1998]. ИАГ-лазерная дисцизия вторичной катаракты является одним из этапов реабилитации детей с катарактой и планируется зара-нее [Терещенко А.В. и др., 2003].
Основными причинами недостаточ-но широкого пока распространения лазерной хирурги и в практической оф-тальмопедиатрии являются отсутствие специальных детских лазерных центров с врачами, умеющими работать с летьми и имеющими подготовку по лазерной хирургии и детской офтальмо-логии, дорогостоящая аппаратура и отсутствие специальных лазерных уста-новок для проведения лазерных вме-шательств у детей в условиях наркоза (в горизонтальным положением ребенка) [Арестова Н.Н. и др., 1998; Си-доренко Е.И., Макаров В.К., 2001]. Однако в ближайшее время лазерная хирургия займет свое законное место в комплексе хирургического, плеопти-ческого и медикаментозного лечения детей с вторичными катарактами, не-сколько потеснив традиционную инструментальную хирургию и значительно расширив ее возможности.
417
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хвато- ва А.В. Руководство по детской офталь-мологии. — М.: Медицина, 1987. — 496 с.
Аветисов С.Э. Контактные линзы в офталь-мопедиатрии // Рефракционная хирур-гия и офтальмология — 2002. — Т. 2. — № 3. - С. 20-23.
Азнабаев М.Т. Новые методы и эффектив-ность микрохирургии катаракт у детей: Дис. ... докт. мед. наук. — М., 1987. — 357 с.
Акопян B . C ., Большунов А.В., Пересле- гин Ю.В. Оптические лазерные вмеша-тельства на переднем отделе глаза // Вестн. офтальмол. — 1978. — № 4. — С. 29-35.
Apecmoea H . H . Особенности клиники и микрохирургии вторичных катаракт у детей: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1979. - 181 с.
Apecmoea H . H ., Xeamoea A . B ., Степа нов А.В., Иванов А.Н. Эффективность и показания к ИАГ-лазерной оптико-ре-конструктивной хирургии переднего сегмента глаза у детей // Вестн. офтальмол. - 1998. - № 6. - С. 25-29.
Apecmoea H . H ., Круглова Т.Б., Судов- ская Т.В., Егиян Н.С. Эффективность ИАГ-лазерной хирургии зрачковых мем-бран у детей // Актуальные проблемы детской офтальмохирургии: Матер, науч.-практ. конф. — М., 2002. — С. 98— 104.
Бакуткин В.В. Лазерная коррекция ослож-нений в переднем сегменте глаза при хирургическом лечении катаракт: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 1993. — 40 с.
Белькова А.Н. Факторы риска экссудатив-ной реакции и фиброза задней капсулы после экстракции катаракт с импланта-цией искусственного хрусталика // Вестн. офтальмол. — 2001. — Т. 117, № 6. - С. 7-9.
Берлиен Х.П., Мюллер Г.И. (ред.). Прикладная лазерная медицина. Учебное и справочнее пособие / Центр лазерней и медицинской технологии (Берлин). — М.: Интерэксперт, 1997. — 286 с.
Боброва Н.Ф. Особенности хирургического лечения катаракты у детей // Катаракта. — Киев: Книга плюс, 2002. — С. 173-202.
Большунов А.В. Новые технологии в разра-ботке и совершенствовании лазерных методов лечения заболеваний переднего и заднего отделов глаза (эксперимен-
тально-клиническое исследование): Дис. ... докт. мед. наук. — М., 1994. — 141 с.
Волков В.В. Современные возможности ла-зерного лечения в офтальмологии // Актуальные вопросы офтальмологии: Материалы конференции, посвященной 170-летию Московской офтальмологической больницы. — М., 1996. — С. 251-253.
Гамидов А.А., Омельченко А.И., Боев В.И., Большунов А.В. Оценка разрешающей способности ИОЛ после повреждения излучением YAG-лазера // Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы юбилейного симпозиума ГУ НИЙ глазных болезней РАМН. — М.: Экономика, 2003. - С. 207-208.
Гончаров Ю.И. Аспекты офтальмоанесте-зиологии // Новые лазерные технологии в офтальмологии: Сб. науч. тр. — М., 2002. - С. 99-100.
Двали М.Л., Габашвили Т.Т., Берадзе И.И. Особенности хирургии катаракты в детском и юношеском возрасте // Вестн. офтальмол. — 2002. — Т. 118, № 2. -С. 40-41.
Егорова Э.В., Иошин И.Э., Битная Т.А. Про-филактика вторичных помутнений задней капсулы после экстракции катаракты при миопии высокой степени // Оф-тальмохирургия. — 1999. — № 1. — С. 13-17.
Зубарева Л.Н., Ларионов Е.В., Васин В.И. Клинико-морфологическое исследование фиброзных изменений капсулы хрусталика у детей // Актуальные вопросы детской офтальмологии: Сб. науч. ст. МНТК «Микрохирургия глаза». — М., 1990. - С. 27-33.
Зубарева Л.Н., Магарамов Д.А., Хватов В.Н., Футорян Л.М. Применение ИАГ-лазера в хирургии задней капсулы хрусталика у детей // Лазерные методы лечения заболеваний глаз: Сб. науч. тр. — М., 1990. — С. 34-36.
Зубарева Л.Н. Интраокулярная коррекция в хирургии катаракт у детей: Дис. ... докт. мед. наук (в форме научного доклада). — М., 1993. - 50 с.
Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В. Анализ результатов комплексного лечения зрачковых фиброзных пленок у детей // Abstr. X congress Ophthalmologist of Ukraine. — Odessa, 2002. - P. 95-96.
Иванов А.Н. Возможности ИАГ-лазерной хирургии при посттравматической пато-логии глазного яблока: Дис.... канд. мед. наук. — М., 1989. — 138 с.
418
Иванов А.А. Система лазерно-инструменталь-ной профилактики последствий и ослож-нений механической травмы глаза: Дис. ... докт. мед. наук. — М, 2003. — 334 с. Кишкина В.Я., Семенов А.Д., Крыль Л.А., Магарамов Д.А. Микроциркуляция ра-дужки при ИАГ-лазерном рассечении задней капсулы хрусталика у больных с артифакией с помощью неодимового лазера на алюмоиттриевом гранате // Вестн. офтальмол. — 1986. — № 6. — С. 34-36.
Коровенков Р.И. Справочник по офтальмологической семиологии. Эпонимы. — СПб.: Химиздат, 1999. — 480 с.
Коростелева Н.Ф., Чаброва Л.С., Труби- лин В.Н. и dp . Морфологические аспекты хирургии задней капсулы хрусталика человека // Вестн. офтальмол. — 1986. — № 4. - С. 20-22.
Круглова Т.Б. Клинико-функциональные и иммунологические аспекты хирургического лечения врожденных катаракт и их осложнений: Дис. ... докт. мед. наук (в форме научного доклада). — М., 1996. — 56 с.
Крыль Л.А. ИАГ — лазерная дисцизия вто-ричных катаракт: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1988. - 23 с.
Крыль Л.А., Шпак А.А., Бутягин С.В. и dp . Влияние ИАГ-лазерной капсулотомии на гидро- и гемодинамику глаза // Вест. офтальмол. — 1990. — Т. 106, № 1. — С. 27-31.
Кулаков Я.Л. Обоснование выбора лазера для воздействия на иридохрусталиковую диафрагму: Дис. ... канд. мед. наук. — Л., 1986. - 200 с.
Магарамов Д.А., Семенов А.Д., Крыль Л.А. Некоторые аспекты профилактики осложнений при ИАГ-лазерной капсулотомии // Офтальмохирургия. — 1989. — № 1. -С. 18-23.
Магарамов Д.А. Основные принципы при-менения лазеров в офтальмологии //Лазерние методы лечения заболеваний глаз: Сб. науч. ст. — М., 1990. — С. 3—5.
Петров И.Б., Бубнов А.В., Калачевский Н.Н., Коротин П.Н. Численное моделирование последствий воздействия лазера при офтальмологических операциях на элементы глаза // VII съезд офтальмологов Рос-сии: Тезисы докладов. — М., 2000, Т. 2. - С. 349.
Ромашенков Ф.А., Семенов А.Д., Качалина Е.Ф. и dp . Анализ случаев осложнений у пациентов с артифакией и пленчатой катарактой после ИАГ-лазерной дисци-зии // Новые лазерные технологии в оф-
тальмологии: Сб. науч. тр. — Калуга, 2002. - С. 56-58.
Семенов А.Д., Магарамов Д.А., Крыль Л.А., Футорян Л.М. Результаты 2000 операций рассечения вторичной катаракты ИАГ-лазером // Вестн. офтальмол. — 1987. — № 1. - С. 16-18.
Семенов А.Д. Лазеры в оптико-реконструк-тивной микрохирургии глаза: Дис. ... докт. мед. наук (в форме научного доклада). — М., 1994. — 46 с;
Сидоренко Е.И., Котяшева Г.И. Проблемы лазерней хирургии в педиатрической офтальмологии // Новые направле-ния лазерней медицины: Матер, между-народной конференции. — М., 1996. — С. 89.
Сидоренко Е.И., Макаров В.К. Применение лазерных методов лечения в детской офтальмологии: Book of abstracts 8-th International Congress of European Medical Laser Association (EMLA) и 1-го Российского конгресса медицинской лазерней ассоциации. — М., 2001. — С. 18.
Слепова О.С., Круглова Т.Б., Леппенен Н.Э. Значение иммунного статуса в развитии воспаления после удаления врожденных катаракт у детей // Тез. Мжнародна конференшя «Сучасна мкрохирургия вроджених катаракт у д1тей. Жива xi-рурпя». — Одеса, 2003. — С. 42.
Сомов Е.Е. Реконструктивная лазерная хи-рургия в детской офтальмологической практике // Актуальные вопросы детской офтальмологии: Науч. матер. Петербургского педиатрического мединститута. - СПб., 1995. — С. 99—101.
Степанов А.В., Акопян B . C . 200 оптико-ре-конструктивных операций ИАГ-лазе-ром // Вестн. офтальмол. — 1986. — Т. 102, № 5. -С. 31-35.
Степанов А.В. Лазерная реконструктивная офтальмохирургия: Дис. ... докт. мед. наук. — М., 1991. — 398 с.
Темиров Н.Э., Мирошников В.В. Возмож-ность проведения лазерных вмеша-тельств после имплантации заднекамер-ных ИОЛ // Вестн. офтальмол. — 1999. - Т. 115, № 3. - С. 22-23.
Трубилин В.Н. Клинико-эксперименталь-ное обоснование методов хирургии задней капсулы хрусталика: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1987. — 177 с.
Федоров С.Н., Егорова Э.В. Хирургическое лечение травматических катаракт с ин-траокулярной коррекцией. — М.: Медицина, 1985. - 327 с.
Федоров С.Н., Егорова Э.В. Диспансериза-ция пациентов с искусственным хруста-
27'
419
ликом // Вестн. офтальмол. — 1986. — № 1. -С. 6-10.
Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и ос-ложнения при имплантации искусственного хрусталика. — М., 1992. — 247 с.
Федоров С.Н., Зубарева Л.Н., Овчиннико ва А.В. и др. Отдаленные результаты посттравматической артифакии у детей // Офтальмохирургия. — 1997. — № 2. — С. 7-15.
Финагин А.А. Разработка лазерных методов
оптикореконструктивной хирургии
«иноперабельной» посттравматической патологи и: Дис.... канд. мед. наук. — М., 1996. - 133 с.
Xeamoe B . H . Интраокулярная коррекция афакии у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1983. — 16 с.
Xeamoea A . B ., Арестова Н.Н. Особенности клиники и микрохирургической тактики при вторичных карарактах у детей // Офтальмол. журн. — 1980. — № 5. — С. 285-289.
Хватова А.В. Заболевания хрусталика у детей. — Л.: Медицина, 1982. — 200 с.
Хватова А.В., Арестова Н.Н., Галич В.И. Состояние задней капсулы хрусталика при врожденных катарактах у детей и особенности хирургической тактики // Вестн. офтальмол. — 1984. — № 2. — С. 12-15.
Хватова А.В., Арестова Н.Н., Царапкин Д.Г. Особенности клиники и лечения витре-окорнеальных сращений афакичных глаз у детей: Методические рекоменда-ции. - М.: МЗ России, 1993. - 12 с.
Хватова А.В., Катаргина Л.А., Степа нов А.В. и dp . Особенности ИАГ-лазер-ной хирургии у детей с врожденной, посттравматической поствоспалитель-ной офтальмопатологией. Показания к применению: Пособие для врачей. — М., 1997. - 20 с.
Чабров А.Е., Баринов Е.Х. Морфометрия капсулы прозрачного хрусталика у детей и ее оценка в возрастном аспекте // Актуальные вопросы детской офталь-мологии: Сб. науч. ст. МНТК «Микро-хирургия глаза». — М., 1990. — С. 139— 144.
Altamirano D ., Mermoud A ., Pittet N. et al . Aqueous humor analysis Nd-YAG laser capsulotomy with the laser flare — cell meter // J. Cataract Refract. Surg. — 1992. - Vol. 18, N 6. - P. 554-558.
Andra S.K., Rai C.B., Kalra V.K. Management of secondary pupillary membrane in aphakia (YAG discission vs pars plana membran-
420
ectomy) // Indian J. Ophthalmol. —
1991. - Vol. 39, N 4. - P. 154-158.
Apple D.J., Kincaid M.C., Mamalis N., Ol
son R.J. Intraocular Lenses; Evolution,
Designs, Complications and Pathology. —
Baltimore: Williams and Wilkins, 1989. —
P. 313-361.
Apple D.J., Solomon D.K., Tetz M.R. Posterior capsule opacification // Surv. Ophthalmol. - 1992. - Vol. 37. - P. 73-116.
Aron-Rosa D., Aron J.J., Griesman J.C., Thy- zel R. Use of the neodymium YAG laser to open the posterior capsule after lens implant surgery: A preliminary report // Amer. Intraocular Imp. Soc. J. — 1980. — Vol. 6. - P. 352-354.
Aron-Rosa D., Aron J.J., Cohn H.C. Use of a pulsed picosecond Nd-YAG laser in 6664 cases // Amer. Intraocular Implant. Soc. J. - 1984. - Vol. 10, N 1. - P. 35-39.
Ayed T., Rannen R., Naili K. et al. Risk factors for secondary cataract: a case-control study with multivariate analysis // J. Franc. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 25, N 6. -P. 615-20.
Bakunowicz-Lazarczyk A., Stankiewicz A., Ur ban B., Sredzinska-Kita D. // Cataract surgery results with intraocular lens implantation in children and youth in the years 1990— 1995 ( personal material) // Klin. Oczna. — 1996. - Vol. 98, N 4. - P. 295- 297.
Barbosa A., Hamard H., Ruellan Y.M. Effects and complications of Nd Yag laser posterior capsulotomy after ЕСА + PCI (extracap-sular extraction and posterior chamber implantation) // Bull.Soc. Ophthalmol. Fr. — 1990. - Vol. 90, N 2. - P. 153-154.
Barraquer C, Cavelier C, Mejia L.F. Incidence of retinal detachment following clear-lens extraction in myopic patients. Retrospective analysis // Arch. Ophthalmol. — 1994. — Vol. 112, N 3. - P. 336-339.
Bath P.E., Boerner C.F., Dang Y. Pathology and physics of YAG-laser intraocular lens damage // J. Cataract. Refract. Surg. — 1987. - Vol. 13. - P. 47-50.
Ben Ezra D., Cohen E. Posterior capsulectomy in pediatric cataract surgery // Ophthalmology. - 1997. - Vol. 104. — P. 2168-2174.
Benson W.E. Cataract surgery and diabetic retinopathy // Curr Opin Ophthalmol. —
1992. - Vol. 3. - P. 396-400.
Biglan A.W.J., Cheng K.R., Davis J. et al. Secondary intraocular lens implantation after cataract surgery in children // Amer. J. Ophthalmol. - 1997. - Vol. 123. -P. 222-234.
Birch E.E, Swansson W.H, Stager D.R. et al. Outcome after very early treatment of dense
congenital unilateral cataract // Invest. Ophthalmol. Vis Sci. - 1993. - Vol. 4. -P. 3687-3699.
Blacharski P.A., Newsome D.A. Bilateral macu-lar holes after Nd:YAG laser posterior capsulotomy // Amer. J. Ophthalmol. — 1988. - Vol. 105, N 4. - P. 417-418. Blankenstein M.F., Zuclich J., Alien R.G. et a I. Retinal hemorrhage thresholds for Q-swit-ched neodymium-YAG laser exposures // Invest. Ophthalmol. — 1986. — Vol. 7, N 7. - P. 1176-1179.
Bonnet S. Irvin - Gass syndrome or cystoid macular edema due to aphakia // Bull. Soc. Beige. Ophthalmol. — 1991. - Vol. 40. -P. 83-98.
Brady KM., Atkinson C.S., Kilty LA., Hi- les D.A. Cataract surgery and intraocular lens implantation in children // Amer. J. Ophthalmol. - 1995. - Vol. 120. - P. 1 — 9.
Buckley E.G., Klombers LA., Seaber J.H. Management of the posterior capsule during pediatric intraocular lens implantation // Amer. J. Ophthalmol. — 1993. — Vol. 115. - P. 722-728.
Cahane M., Ashkenazi 1-, Uhnowski E., Avni I. Corneal graft rejection after neodymium-yttrium — aluminium-garnet laser posterior capsulotomy // Cornea. — 1992. — Vol. 11, N 6. - P. 534-537.
Camparini M., Macaluso C, Reggiani L., Ma- raini G. Retroillumination versus reflected — light images in the photographic assesment of posterior capsule opacifica-tion // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2000. - Vol. 41, N 10. — P. 3074—3079. Cheng K.P., Hiles D.A, Biglan A.W., Petta- piece M. C. Visual results after early surgical treatment of unilateral congenital cataracts // Ophthalmology. — 1991. — Vol. 98. - P. 903-910.
ChoffletJ., Amur J. P., Deidier D. Retrospective study of complications of 329 YAG laser capsulotomies // Fortschr. Ophthalmol. — 1991. - Vol. 8, N 6. - P. 806-808. dayman H.M., Jaffe N.S., Galin M.A. Intraocular Lens Implantation; Techniques and Complications. — St. Louis, Toronto, London: The C.V. Mosby Company, 1983. — 300p.
Cohen E. Posterior capsulectomy in pediatric cataract surgery // Ophthalmology. — 1997. - Vol. 104. - P. 2168-2174. CorboyJ.M., Novak E.A. Jr. Neodimium: YAG laser capsulotomy with a biconvex intraocular lens // J. Cataract. Refract. Surg. — 1989.-Vol. 15. - P. 435-436. Dahan E., Salmenson B.D. Pseudophakia in
children: precautions, technique, and feasibility//J. Cataract Refract.Surg. — 1990. — Vol. 16. - P. 75-82.
Dana M.R., Chatzistefanou K., Schaum- berg D.A., Foster C.S. Posterior capsule opacification after cataract surgery in patients with uveitis // Ophthalmology. — 1997. - Vol. 104, N 9. - P. 1387- 1393, discussion 1393—1394.
D'Azy A.B., Coulangeon L.M., Sole P. et al. Etudes electroretinographiques et fluoro-photometriques apres photosection au laser-YAG // Bull. Mem. Soc. Franc. Ophthalmol. - 1986. - Vol. 97. - P. 158-161.
De Backer CM., El-Naggar S., Sugar J., Lai W. W. Effect of neodymium: YAG laser posterior capsulotomy on corneal grafts// Cornea. - 1996. - Vol. 15, N 1. - P. 15-17.
Debowska- Weiss J. Comparative evaluation of treating opacities of posterior lens capsule in pseudophakia by surgical and laser methods // Klin. Oczna. - 1994. - Vol. 96, N 2. -P. 63-65.
De Courten C.H., Вис her P.J.M., Ben Ezra D. Experience with HEMA lenses in pediatric cataract // Eur. J. Implant Refract. Surg. — 1990. -Vol. 2. - P. 315-318.
Dick B., Schwenn 0., Eisenmann D. Reflections on Nd: YAG capsulotomy in lens opacity after multifocal lens implantation // Klin. Mbl. Augenheilk. - 1997. - Vol. 11, N 6. — P. 363-368.
Fankhauser F. The Q-switched laser: priciples and clinical results // Trokel S.L. (ed.). YAG laser ophthalmic microsurgery. — Appleton Century Crofts, 1983. — P. 101-146.
Fankhauser F., Rol P. Microsurgery with the Nd:YAG laser: an overview // Klapper R.M. (ed.). Neodymium:YAG laser microsurgery: fundamental principles and clinical applications /Int. Ophthalmol. Clin. — 1985. - Vol. 25, N 3. - P. 55-82.
Fastenberg D.M., Schwarts P.L, Lin HZ. Retinal detachment following neodymium: YAG laser capsulotomy // Amer. J. Ophthalmol. - 1984. - Vol. 97, N 3. -P. 288-291.
Ficker L.A., Steely Mc.G. Complication of Nd:YAG laser posterior capsulotomy // Trans. Ophthalmol. Soc. U.K. — 1985. — Vol. 104, N 5. - P. 529-532.
Flohr M.J., Robin A.L., Kelly J.S. Early complications following Q-switched neodymium:YAG laser posterior capsulotomy // Ophthalmology. — 1985. — Vol. 92, N 3. -P. 360-363.
Forminska-Kapuscik M., Szymanski A. Nd —
421
YAG laser in the treatment of various forms of secondary cataract // Klin. Oczna. — 1991. - Vol. 93, N 2-3. - P. 84-85.
Fourman S., Apisson J. Late-onset elevation in intraocular pressure after neodymium-YAG laser posterior capsulotomy // Arch. Oph-thalmol. - 1991. — Vol. 109, N 4. -P. 511-513.
Francois J.H., Aladlouni T. Treatment of opacification of the posterior crystalline capsule after extracapsular extraction: surgery or laser? // Bull.Soc. Ophthalmol. Fr. — 1989. - Vol. 9, N 11. - P. 1297- 1300.
Frezzotti R., Caporossi A. Pathogenesis of posterior capsule opacification. Part I. Epidemiological and clinico-statistical data //J. Cataract Refract. Surg. — 1990. -Vol. 16. - P. 347-352.
Galand A., Van Cauwenberge F., Moosavi J. Posterior capsulorhexis in adult eyes with intact and clear capsules.// J. Cataract. Refract. Surg. - 1996. - Vol. 22. -P. 458-461.
Gerinec A., Kostolna B. Diclof 0,1 % eye drops in pediatric ophthalmology // Cesk. Slov. Oftalmol. - 2001. - Vol. 57, N 3. -P. 200-203.
Gimbel H.V., Ferensowicz M., Raanan M., De Luca M. Implantation in children // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. — 1993. — Vol. 30. - P. 69-79.
Glacet-Bernard A., Brahim O., Mokhtah O., Quentel G., Coscas G. Retinal detachment following posterior capsulotomy using Nd:YAG laser. Retrospective study of 144 capsulotomies // J. Fr. Ophthalmol. — 1993. - Vol. 6, N 2. - P. 87-94.
Gyldenkerne G.J. The frequency of secondary cataract after extracapsular cataract extraction // Ugeskr.Laeger. — 1998. — Vol. 160, N 25. - P. 3718-3719.
Hahn T.W., Kim M.S., Kim J.H. Secondary intraocular lens implantation in aphakia // J. Cataract. Refract. Surg. - 2000. - Vol. 18, N 2. - P. 174-179.
Hallaq E., Montard M., Wipplinger M. Retinal detachment after posterior capsulotomy with YAG laser // J. Fr. Opnthalmol. — 1995. - Vol. 18, N 12. - P. 738-745.
Helbig H., Kellner U., Foerster M.H. Cataract surgery and YAG-laser capsulotomy following vitrectomy for diabetic retinopathy // Ger. J. Ophthalmol. - 1996. - Vol. 5, N 6. - P. 408-414.
Hiles D.A. Indications, Techniques and Complications Associated with Intraocular lens implantation in Children. // Intraocular lens implants in Children. — London, Grune a. Stratton. — 1980. — P. 282-290.
Hollick E.J., Spatlon D.J., Ursell P.G. etal. The effect of polymethylmethacrylate, silicone, and polyacrylic intraocular lenses on posterior capsular opacification 3 years after cataract surgery // Ophthalmology. — 1999. - Vol. 106, N 11. - P. 49-55.
Hooper P.L., Rao N.A., Smith R.E. Cataract extraction in uveitis patients // Surv. Ophthalmol. - 1990. - Vol. 35. - P. 120-144.
Hoyt C.S. The optical correction of pediatric aphakia // Arch. Ophthalmol. — 1986. — Vol. 104. - P. 651-652.
Hunold W., Wirtz M., Kreiner C. et al. Lens epitelium necrosis factor for prevention lens opacity // Fortschr. Ophthalmol. — 1991. - Vol. 88, N 4. - P. 386-389.
Jaffe N.S. Current and future concepts of the design of the intraocular lenses // Trans. Ophthalmol.Soc.U.K. - 1985. - Vol. 104 (Pt 7). - P. 703-714.
Jahn C.E., Emke M. Long-term elevation of intraocular pressure after neodymium:YAG laser posterior capsulotomy // Ophthal-mologica. - 1996. - Vol. 210, N 2. -P. 85-89.
Jampol L.M., Goldberg M.T., Jednock N. Retinal damage from a Q-switched YAG laser // Amer. J. Ophthalmol. - 1983. -Vol. 96, N 3. - P. 326-329.
Javitt J.C., Tielsch J.M., Canner J.K. et al. Outcomes of cataract extraction. Increased Risk of retinal complications associated with Nd:YAG laser capsulotomy. The Cataract patient outcomes Research Team. // Ophthalmology. — 1992. — Vol. 99, N 10. -P. 1487-1497.
Jones IV.P., Me Leod D., Boulton M.E. Massive proliferation of lens remnants after Nd:YAG laser capsulotomy // Br. J. Ophthalmol. — 1995. - Vol. 79, N 3. - P. 261-263.
Joo C.-K., Kirn J.H. Effect of neodymium: YAG laser photodisruption on intraocular lenses in vitro // J. Cataract. Refract. Surg. - 1992. - Vol. 18, N 6. - P. 562— 566.
lonides A., Dowler J.G.F., Hykin P.G. et al. Posterior capsule opacification following diabetic extracapsular cataract extraction.// Eye. - 1994. - Vol. 8. - P. 535-537.
Kappelhof J.P., Vrensen G.F.J.M., de Jong P.T.V.M. et al. An intrastructural study of Elchnig's pearls in the pseudophakic eye // Amer. J. Ophthalmol. — 1986. - Vol. 101. - P. 58-69.
Kappelhof J.P., Vrensen G.F.J.M. The pathology of after-cataract; a minireview// Acta Ophthalmol. - 1992. - Vol. 205 (Suppl). - P. 13-24.
Koeniq S.B., Ruttum M.S., Lewandowski M.F.,
422
Schultz RO. Pseudophakia for traumatic cataracts in children // Ophthalmology. — 1993. - Vol. 100, N 8. - P. 1218-1224. Koraszewska-Matuszewska B., Samochowiec- Donocik E., Pieczara E. Condition of the posterior capsule in pseudophakia in children // Klin. Oczna. - 1995. - Vol. 97, N 7-8. - P. 227-229. Kruger A.J., Schauersberger J., Abela C, Schild G, Anton M. Two year results: sharp versus rounded optic edges on silicone lenses // J. Cataract. Refract.Surg. — 2000. - Vol. 26, N 4. - P. 566-570.
Ku W.C., Chuang L.H., Lai C.C. Cataract extraction in high myopic eyes // Chang-Gung Med.J. - 2002. - Vol. 25, N 5. -P. 315-320.
Ladas I.D., Pavlopoulos G.P., Kokolakis S.N., Theodossiadis G.P. Prophylactic use of acetazolamide to prevent intraocular pressure elevation following Nd:Yag laser posterior capsulotomy // Br. J. Ophthal-mol. - 1993. - Vol. 77, N 3. - P. 136— 138.
Lam T.T., Tso M.O. Retinal injury by neodymium: YAG laser // Retina — 1996. -Vol. 16, N 1. - P. 42-46.
Lee K.H., Lee J.H. Long term results of clear lens extraction for severe myopia//J. Cataract. Refract.Surg. — 1996. — Vol. 22, N 10. - P. 1411-1415.
Leff S.R., Welch J.C., Tasman W. Rheg-matogenous retinal detachment after YAG laser posterior capsulotomy // Ophthalmology. - 1987. - Vol. 94, N 10. -P. 1222-1225.
Levy J.H., Pisacano A.M., Anello R.D. Displacement of bag-placed hydrogel lenses into the vitreous following neodymium: YAG laser capsulotomy // J. Cataract. Refract.Surg. - 1990. - Vol. 16, N 5. — P. 563-566.
Lewis H., Singer T.R., Hanscom T.A., Straats- ma B.R. /I A prospective study of cystoid macular edema after neodymium: YAG laser capsulotomy // Ophthalmology. — 1987. - Vol. 94, N 5. - P. 478- 482.
Liesegang T. J., Bourne IV.M., Ilstrup D.M. Secondary surgical and neodymium-YAG laser discissions // Amer. J. Ophthalmol. — 1985.-Vol. 100. - P. 510-519.
Li J. YAG laser treatment in anterior segment disease of the eye. Chung-Kuo-I-Hsueh-Ko-Hsueh-Yuan-Hsueh-Pao. — 1992. — Vol. 14, N 3. - P. 215-219.
Lin Z.D., Yang W.H., Liu Y.Z. Complications following Nd: YAG laser posterior capsulotomy // Chung Hua Yen Ko Tsa Chih. — 1994. - Vol. 30, N 5. - P. 325-327.
Lotery A.J., Sharkey L.A. Proliferation of lens epithelial remnants after Nd:YAG laser capsulotomy // Br. J. Ophthalmol. — 1995. - Vol. 79, N 10. - P. 964.
Mackool R.J., Chhatiawala H. Pediatric cataract surgery and intraocular lens implantation: a new technique for preventing or excising postoperative secondary membranes // J.Cataract Refract. Surg. — 1991. — Vol. 17. - P. 62-66.
Magnusson G., Abrahamsson M., Sjostrand J. Changes in visual acuity from 4 to 12 years of age in children operated for bilateral congenital cataracts // Br. J. Ophthalmol. — 2002. - Vol. 86, N 12. - P. 1385-1389.
Malzman B.A., Hampf E. Effect of laser ridge on the posterior capsule opacification // J. Cataract. Refract.Surg. - 1989. - Vol. 15, N 6. - P. 644-646.
Malukiewicz-Wisniewska G, Kaluzny J., Lesi- ewska-Junk H., Eliks I. Intraocular lens implantation in children and youth // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. — 1999. - Vol. 36, N 3. - P. 129-133.
Mamalis N., Crandall A.S., Linebarger E. et al. Effect of intraocular lens size on posterior capsule opacification after phacoemulsifi-cation. // J. Cataract. Refract.Surg. — 1995. - Vol. 21, N 1. - P. 99-102.
Mathis A., Pagot-Mathis V., Dumas S., Roque I. Retinal complications of cataract surgery // J. Ophthalmol. - 2000. - Vol. 23, N I. — P. 88-95.
MacEwen C.J., Baines P.S. Retinal detachmenr following : YAG laser capsulotomy // Eye. - 1989. - Vol. 3 (Pt 6). - P. 759-763.
McCord R.G Neodymium-YAG laser: theoretical and practical considerations // Klapper R.M. (ed.). NeodymiunrYAG laser microsurgery: fundamental principles and clinical applications / Int. Ophthalmol. Clin. — 1985. -Vol. 25, N 3. - P. 15-19.
McGraw P.V., Brosnahan D., Winn B., Whi- taker D. Assessment of retinal — neural function before neodymium: YAG laser capsulotomy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1995. - Vol. 36, N 6. - P. 1155— 1162.
Metge P., Cohen H., Chemila J.F. Intercapsular implantation in children // Eur. J. Implant. Refract. Surg. - 1990. - Vol. 2. — P. 319— 323.
Meyer-Riemann W., PetersenJ., VogeIM. Accidental macular injuries caused by neody-mium:YAG laser// Klin. Mbl. Augen-heilk. - 1997. -Vol. 211, N 2. - P.I 22-127.
Michalos P., Avila E.N. «Capsulocopsis»; a new
423
surgical instrument and method for capsulotomies // Optalmic Surg. Lasers. —
1996. - Vol. 27, N 6. - P. 476-478.
Milauskas A. T. Posterior capsule opacification
after silicone lens implantation and its management // J. Cataract. Refract.Surg. — 1987. - Vol. 13, N 6. - P. 644-648.
Murialdo U., Rathschuler F., Ciurlo C. Traite-ment chirurgical de la cataracte primaire et secondaire dans la myopie de degre eleve.// J.Fr.Ophtalmol. - 1991. - Vol. 14, N 2. — P. 91-95.
Murrill С . Л ., Stanfwld D.L., Van-Brocklin M.D. Capsulotomy // Opton.Clin. — 1995. — Vol. 4, N 4. - P. 69-83.
Nagota T., Watanabe 1. Optic sharp edge or convexity: comparison of effects on posterior capsular opacification // Jpn. J. Oph-thalmol. - 1996. - Vol. 40. - P. 397-403.
Nicula C, Nicula D. Etiopatogenetic consideration in the development of retinal detachment in aphaki and pseudoaphakic eye // Ophthalmologia. 2000. — Vol. 50, N 4. — P. 28-31.
Nielsen N.E., Naeser K. Epidemiology of retinal detachment following extracapsular cataract extraction: a follow — up study with an analysis of risk factors // J. Cataract. Refract.Surg. - 1993. - Vol. 19, N 6. — P. 675-680.
Ninn-Pedersen K., Bauer B. Cataract patients in a defined Swedish population 1986— 1990. VI. YAG laser capsulotomies in relation to preoperative and surgical conditions // Acta Ophthalmol. Scand. —
1997. - Vol. 75, N 5. - P. 551-557.
Obstbaum S.A. Cataract surgery and intraocular
lens implantation in pediatric patient // J. Cataract. Refract.Surg. — 1994. — Vol. 20, N 8. - P. 577-583.
Ohadi C, Moreira H., McDonnell P. J. Posterior capsule opacification/// Curr Opin Ophthalmol. - 1991. - Vol. 2. - P. 46-52.
Ohara K., Tsurimaki Y. Nd:YAG laser posterior capsulotomy and corneal endotnelium // Acta Soc. Ophthalmol. Jap. — 1985. — Vol. 9, N 5. - P. 104-111.
Oldendoerp J. Retinal detachment following neodymium-YAG laser capsulotomy in aphakic and pseudoaphakic eyes // Klin. Mbl. Augenheilk. — 1989. - Vol. 194, N 4. - P. 234-240.
Oshika T., Suzuki X, Kizaki H., Yagushi S. Two years clinical study of a soft acrylic intraocular lens // J. Cataract. Refract. Surg. - 1996. - Vol. 22. - P. 104-109.
Palacz O., Sylwestrzak Z., Palacz A. Laser capsulotomy in cases of posterior capsule opacity in pseudophakia, aphakia and
traumatic cataracts// Klin. Oczna. — 1993. - Vol. 95, N 11-12. - P. 402.
Pariente O., Ounnas N., Loyer J.P., Valdes R. Retinal detachment following posterior capsulotomy using a YAG laser// Ophthalmologie. — 1989. — Vol. 3, N 1. -P. 26-28.
Parodi M.B., Saviano S., lustulin D. et al. // Neodymium: YAG laser membrano-tomy after extracapsular cataract surgery in diabetic patient // J. Cataract. Refract. Surg. - 2001. - Vol. 27, N 8. - P. 1149— 1150.
Phillips B., Crandall A.S., Mamalis N., Ol son R.J. Intraoperative miotics and posterior capsular opacification following phaco-emulsification with intraocularnlens insertion // Ophthalmic. Surg. Lasers. — 1997. - Vol. 28, N 11. - P. 911-914.
Pleyer \J., Pawlikowska J., Zierhut M. et al. Clinical aspects, follow - up and results of cataract extraction in uveitis // Ophthalmo-loge. - 1992. - Vol. 89, N 4. - P. 295-300.
Powell S.K., Olson R.J. Incidence of retinal detachment after cataract surgery and neodymium: YAG capsulotomy // J. Cataract Refract. Surg. — 1995. — Vol. 21, N 2. - P. 132-135.
Quentin CD., Dittmer K., Lauritzen K. et al. Combined glaucoma and cataract operation with foldable posterior chamber lens implantation // Ophthalmologe. — 2000. — Vol. 97, N 11. - P. 753-757.
Reeves P.D., Chi-Wah Yung. Silicone intraocular lens encapsulation by shrinkage of the capsulorhexis opening // Cataract. Refr. Surg. - 1998. - Vol. 24. - P. 1275-1276.
Rickman-Barger L., Florine C. W., Larson Rh.S., Lindstrom R.L. Retinal detachment after neodymium: YAG laser posterior capsulotomy // Amer. J. Ophthalmol. — 1989. - Vol. 105, N 5. - P. 531-536.
Ruderman J.M., Mitchell P.G., Kraft M. Pupillary block following Nd:YAGlaser posterior capsulotomy // Ophthalm. Surg. — 1983. — Vol. 14, N 5. - P. 418- 419.
Ruprecht K. W., Medenblik-Frysch S., Handel A. Results of pseudophakic retinal detachment surgery // Klin. Mbl. Augenheilk. — 1991. - Vol. 186, N 6. - P. 518-521.
Schalnus R.W., Ohrloff C, Magone T. The aqueous humor-vitreous body barrier and tne blood-aqueous humor barrier after YAG laser capsulotomy in capsular sac vs ciliary sulcus fixation of the intraocular lens // Ophthalmologe. -1995. - Vol. 92, N 3. -P. 289-292.
424
Schaeffer A.R., Ryll D.L., O'Donnell F.F. Ciliochoroidal effusions after neodymium : YAG posterior capsulotomy: association with pre - existing glaucoma and uveitis // J. Cataract. Refract.Surg. — 1989. — Vol. 15, N 5. - P. 567-569.
Shin D.H., Kim Y.Y., Ren J et al. Decrease of capsular opacification with adjunc-tive mitomycin C in combined glaucoma and cataract surgery // Ophthalmology. - 1998. - Vol. 105, N 7. - P. 1222— 1226.
Shrader W.F., Bellmann C, Hansen L.L. Risk factors of pseudophakic detachments // Ophthalmologe. - 1994. - Vol. 91, N 6. -P. 801-806.
Sinskey R.M., Karel F., Dal Ri E. Management of cataracts in children // J. Cataract. Refract.Surg. - 1989. - Vol. 15. -P. 196-200.
Sinskey R.M., Stoppel J.G., Amin P. Long -term results of intraocular lens implantation in pediatric patients // J. Cataract. Refract.Surg. - 1993. - Vol. 19. -P. 405-408.
Sliney D. YAG laser safety // Ed. S.L. Trokel. YAG laser ophthalmic microsurgery. — 1983. - P. 67-82.
Slomovic A.R., Parrish R.K. NeodymiunrYAG laser posteroir capsulotomy: visual acuity outcome and intraocular pressure elevation // Can. J.Ophthalmol. - 1985. - Vol. 20, N 3. - P. 101-104.
Slomovic A.R., Parrish R.K., Forster R.K., Cubillas A. NeodymiunrYAG laser posteroir capsulotomy. Central corneal endothe-lial cell density // Arch. Ophthalmol. — 1986. - Vol. 104, N 4. - P. 536-538.
Smith R.T., Moscoso W.E., Trokel S., Auran J. The barrier function in neodymium:YAG laser capsulotomy // Arch. Ophthalmol. — 1995. - Vol. 113, N 5. - P. 645-652.
Sohajda Z, Bekesi L., Berta A. In ophthalmology new possibilities for the use Nd: YAG laser // Acta chir.Hung. - 1997. — Vol. 36, N 1-4. - P. 331-333.
Solomon K.D., Legler U.F.C., Kostick A.M.P. Capsular opacification after cataract surgery // Curr. Opin. Ophthalmol. - 1992. - Vol. 3. - P. 46-51.
Stark W.J., Worthen D.M., Holladay J.T., Murray G. Neodymium YAG lasers. An. FDA report // Ophthalmology. — 1985. — Vol. 92, N 2. - P. 209-212.
Steinert R.F., Puliafito G.A. The Nd-YAG laser
in ophthalmology: principles and clinical
applications of photodistribution. —
Saunders, U.K., 1985. - 200 p.
Steinert R.F, Puliafito C.A, Kumar S.R. et al.
Cystoid macular edema, retinal detachment, and glaucoma after Nd:YAG laser posterior capsulotomy // Amer. Ophthalmol. - 1991. - Vol. 112. - P. 373-380.
Tablante R.T, Cruz E.D.G., Lapus J. V, Santos A.M. A new technique of congenital cataract surgery with primary posterior chamber intraocular lens implantation. // J.Cataract. Refr. Surg. - 1988. - Vol. 14. - P. 149— 157.
Tassignon M.J., De Groot V., Vervecken F., Van Tenten Y. Secondary closure of posterior continuous curvilinear capsulor-hexis in normal eyes and eyes at risk for postoperative inflammation // J. Cataract. Refr. Surg. - 1998. - Vol. 24. - P. 1337— 1338.
Taylor D. Paediatric Ophthalmology. London.: Blackwell Science, 1997. - 1138 p.
Trokel S.L. YAG laser ophthalmic microsurgery. — Norwalk: Appleton-Century-Crofts, 1983. - 209 p.
Tsopelas N., Kokolakis N., Droutsas D., Theodossiadis G. Extracapsular cataract extraction in diabetic eyes. The role of YAG laser capsulotomy // Doc. Ophthalmol. — 1995. - Vol. 91, N 1. - P. 17-24.
Ursell P.O., Spalton D.J., Pande M.V. et al. Relationship between intraocular lens biomaterials and posterior capsule opacification//J. Cataract. Refract.Surg. — 1998. - Vol. 24. - P. 352-360.
Van der Feltz, Vain der Slot D., Stilma J.S. et al. Prevention of IOP following Nd: YAG laser capsulotomy with topical timolol and indomethacin // Doc.Ophthalmol. — 1988. - Vol. 70, N 2-3. - P. 209-214.
Van-Westenbrugge J.A., Gimbel H.V., Sou- chek J., Chow D. Incidence retinal detachment following Nd: YAG capsulotomy after cataract surgery // J. Cataract. Refract.Surg. - 1992. - Vol. 18, N 4. -P. 352-355.
WangX.H., Wilson M.E., Bluestein E.L.C. et al. Pediatric cataract surgery and intraocular lens implantation techniques: A laboratory study // J. Cataract. Refr. Surg. — 1994. — Vol. 20. - P. 607-609.
WangJ., Sun B., YangX., Chen J. Evaluation of visual function following of the neodymium: YAG laser posterior capsulotomy // Chung Hua Yen Ko Tsa Chih. - 2002. - Vol. 38, N9. - P. 556-561.
Weiblinger R.P., Spring S., Meryland P. Review of the clinical literature on the use of the Nd:YAG laser for posterior capsulotomy // J. Cataract. Refr. Surg. - 1986. - Vol. 12, N3. - P. 162-170.
Weinreb P.N., Wasserstrdm J.P., Parker W.
425
Neovascular glaucoms following neody-mium: YAG laser posterior capsulotomy // Arch. Ophthalmol. - 1986. - Vol. 104, N 5. - P. 730-731.
Wolter J.R., Sugar A. Reactive membrane on a foldable silicone lens implant in the posterior chamber of a human eye // Ophthalmic. Surg. - 1989. - Vol. 20, N 1. -P. 17-20.
ZaczekA., PetreliusA., Zetterstrdm C. Posterior continuous curvilinear capsulorhexis and postoperative inflammation // J. Cataract. Refr. Surg. -1998. - Vol. 24. - P. 1339— 1342.
Zetterstrdm C. Cataract surgery in children // Abstr. X congress Ophthalmologist of Ukraine. - Odessa, 2002. - P. 115.
Zeyen P., Zeyen T. The long-term effect of YAG laser posterior capsulotomy on intraocular pressure after combined glaucoma and cataract surgery // Bull. Soc. Beige. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 71. - P. 99-103.
Zheng L., Merriam J.C., Zaider M. Astigmatism and visual recovery after «large incision» extracapsular cataract surgery and «small incisions» for phakoemulsification // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. — 1997. — Vol. 95. - P. 387-410.
Zhu Z.R. Follow-up for posterior capsule opacification after extracapsular extraction in 263 eyes // Chung Hua Yen Ko Tsa Chih. - 1990. - Vol. 26, N 3. - P. 138-140.
Дата добавления: 2019-08-30; просмотров: 187; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!