И противопоказания к лазерной
Дисцизии вторичных катаракт
Показания. Основным показанием к лазерной капсулотомии у взрослых па-циентов считают снижение остроты зрения до 0,4 и ниже, а в последние годы — до 0,6—0,7 или на 0,2—0,3 по сравнению с максимальной остротой зрения, достигнутой после операции [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1985, 1986; Акопян B.C., 1986; Крыль Л.А., 1988; Aron-Rosa D. et al., 1980; Fank-hauser F., 1983], a также неполное восстановление зрения в послеоперационнем периоде, обусловленное фиброзом задней капсулы [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Крыль Л.А., 1988; Семенов А.Д. и др., 1989]. Как показа-тель снижения остроты зрения ис-пользуют понятие «резерв остроты зрения», определяемый по разнице в показаниях табличной и ретинальной остроты зрения; при резерве более 0,2—0,3 считают удаление вторичной катаракты показанным [Бакут-кин В.В., 1993].
Так как у детей, особенно младшего возраста, оценку динамики остроты зрения нельзя считать достоверной, основным показанием к лазернему ле-чению является наличне оптического препятствия в области зрачка — зрач-ковой мембраны, выявляемой био-микроскопически и затрудняющей офтальмоскопию, а также изменение фиксации взора, появление косогла-зия [Хватова А.В. и др., 1997; Ben Ezra D., Cohen E., 1997]. У старших детей
25'
можно принять во внимание достовер-ное снижение остроты зрения по сравнению с максимальной остротой зрения, достигнутой в результате опера-тивно-плеоптического лечения пер-вичной катаракты [Арестова Н.Н. и др., 1998; Ben Ezra D., Cohen E., 1997].
|
|
|
Большинство авторов считают показанием к ИАГ-лазерной капсулотомии утолщение задней капсулы (см. рис. 5.2) [Егорова Э.В. и др., 1987; Труби-лин В.Н., 1987] или ее фиброз I— II степени (см. рис. 5.1, 5.5 и 5.6) [Семенов А.Д. и др., 1985; Трубилин В.Н., 1987; Зубарева Л.Н., 1988; Зубарева и др., 2000; Степанов А.В., 1991].
При грубом фиброзе задней капсулы III степени (см. рис. 5.7) и налични хорошего доступа к задней капсуле, т.е. на афакичных глазах и глазах с ирис-клипс-линзой методом выбора многие авторы считают инструментальную капсулотомию [Коссов-ский Л.В., 1987; Трубилин В.Н., 1987; Зубарева и др., 2000]. При мембранах, толщина которых превышает 1,2 мм, рекомендуют мембранэктомию через плоскую часть цилиарного тела [Семенов А.Д. и др., 1989; Mashhoudi N., Pearce J.L., 1985; Andra S.K. et al., 1991] с использованием витрэктомии, так как при простой инструментальной капсулотомии через лимбальный разрез или лазерной дисцизии не уда-ется полностью удалить толстую и плотную мембрану на задней поверхности ИОЛ, образовавшуюся после удаления травматической или врожденной катаракты [Menezo J.L. et al., 1985].
При разрастании клеток-шаров Адамюка—Элыпнига более щадящим методом считают инструментальную капсулотомию (аспирация эпители-альных клеток-шаров передним досту-пом), так как при этой технике чаще сохраняется задняя капсула, являю-щаяся анатомическим барьером между передним и задним отделами глаза, что особенно важно для растущего детского глаза [Хватова А.В., 1982; Иванов А.Н., 1989; Хватова А.В. и др., 1997]. Однако при достаточном опыте
|
|
|
387
лазерного хирурга и точной фокуси-ровке возможно создание оптически чистого окна в конгломерате (напластование клеток-шаров Адамюка— Эльшнига) и лазерным методом без вскрытия задней капсулы.
Вторичные катаракты на глазах с миопией обычно рекомендуют уда-лять инструментальным способом, так как ИАГ-лазерная капсулотомия с малым диаметром капсулотомическо-го окна (из-за высокого риска разви-тия витреальных осложнений при миопии) не создаёт оптимальных ус-ловий для офтальмоскопни и лазер-коагуляции периферии сетчатки, хотя сопряжена с риском отслойки сетчатки [Murialdo U. et al., 1991]. Другие авторы, применяя лазерную капсулотомию при миопии, не выявляют ре-тинальных осложнений [Lee K.H., Lee J.H., 1996].
В последние годы при заднекамер-ном типе фиксации ИОЛ у детей ИАГ-лазерную капсулотомию считают методом выбора и применяют в боль-шинстве (94,5 %) случаев фиброза задней капсулы [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Сухина Л.А. и др., 2003]. Только в единичных случаях при технической невозможности ее выполнения (отсутствие подхода к задней капсуле) ис-пользуют инструментальную хирургическую капсулотомию [Трубилин В.Н., 1987; Зубарева Л.Н. и др., 1990].
|
|
|
При артифакии с ИОЛ из ПММА возможно инструментальнее рассечение задней капсулы передним досту-пом [Копаев С.Ю., Осипов А.Э., 1999], а с ИОЛ из сополимера коллагена (из-за свойств материала и монолит-ной конструкции ИОЛ) имеется плот-ный контакт линзы с задней капсулой, поэтому чисто инструментальная тех-ника весьма затруднительна и небезо-пасна. Предложен комбинированный лазерно-инструментальный метод рас-сечения задней капсулы: формирование отверстия в ней одним-двумя импульсами ИАГ-лазера с иссечением центрального участка капсулы цанго-выми витреальными ножницами через плоскую часть цилиарного тела и за-
крытой передней витрэктомией для профилактики нарастания задней отслойки стекловидного тела [Копаев С.Ю., Осипов А.Э., 1999].
Лазерная капсулотомия стала методом выбора, особенно при налични противопоказаний к инструментальной капсулотомии: тяжелых соматических заболеваний, поливалентной ме-дикаментозной аллергии [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Степанов А.В., 1991].
|
|
|
Абсолютными противопоказаниями к проведению лазерной капсулотомии болыиинство авторов [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Крыль Л.А., 1988; Семенов А.Д. и др., 1989] считают наличне помутнения роговицы (обшир-ные рубцы или отек роговицы, препят-ствующие прохождению лазерного луча), выраженную васкуляризацию зрачковой мембраны, некомпенсиро-ванную глаукому и признаки воспали-тельного процесса в глазу. При налични признаков зоспаления в оперируе-мом глазу противопоказаны как лазерная, так и инструментальная капсулотомия. Исключение составляют случаи зрачковых мембран со зрачковым блоком и офтальмогипертензией, когда лазерная капсулотомия в сочетании с лазерной иридотомией является наи-более рациональным, эффективным и безопасным методом устранения блока [Степанов А.В., 1991; Арестова Н.Н. и ДР-, 1998].
А.В. Степанов (1991) считаёт, что абсолютных противопоказаний к лазерной хирургии вообще не существует, необходима только оценка крите-риев атравматичности предстоящей лазерной операции (сохранность эндо-телия роговицы, отсутствие новообразованных сосудов в зоне вмешательст-ва, безопасные топографические дис-танции) и оптических критериев (сохранность оптических сред за разру-шаемыми структурами и перед ними, сохранность зрительно-нервного аппарата).
У неконтактных детей дополнительным противопоказанием к лазернему лечению являются противопоказания
388
к общей анестезии в связи с соматическим состоянием или заболеванием ребенка.
Относительными противопоказа-ниями к лазерной капсулотомии счи-тают факторы, при которых повыша-ется риск операционных и послеопе-рационных осложнений. К ним отно-сят: срок мёнее 6 мес после экстрак-ции катаракты [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Семенов А.Д. и др., 1989], большое количество остаточ-ных хрусталиковых масе в области зрачка [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986; Крыль Л.А., 1988], наложения на поверхности ИОЛ [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986], полный контакт задней капсулы с ИОЛ, незначительную неоваскуляризацию зрачковой мембраны [Семенов А.Д. и др., 1989], низкую плотность эндотелия рогови-цы, исходно высокое внутриглазное давление, макулярный отек сетчатки, неспособность больного фиксировать взгляд [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986].
Некоторые авторы считают противопоказанием к лазерной дисцизии плотные толстые (более 1 мм) зрачко-вые пленки из-за риска офтальмоги-пертензии и внутриглазных кровоиз-лияний [Коссовский Л.В., 1987; Мага-рамов Д.А. и др., 1989; Семенов А.Д. и др., 1989]. При помутнении задней капсулы III степени, особенно с витре-окапсулярными сращениями, лазер-ную капсулотомию также считают относительно противопоказанной, по-скольку она требуёт больших энергетических затрат, что чревато осложне-ниями [Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986]. Инструментальная капсулото-мия в этих случаях также не лишена риска развития тракционных осложнений и известных последствий инвазив-ного метода [Хватова А.В. и др., 1997], а комбинированное лазерное вмеша-тельство (послойная дисцизия типа факофрагментации с иридотомией и др.) может быть единственным альтер-нативным методом лечения в так на-зываемых хирургически инкурабель-ных случаях.
Дата добавления: 2019-08-30; просмотров: 139; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!