Потребность в лазерной капсулотомии

Многие авторы, особенно зарубежные, приводят данные не о частоте вторич­ных катаракт или помутнений задней капсулы как таковых, a o потребности в лазерной капсулотомии (need for laser capsulotomy). Эта потребность служит доказательством значительного помут-нения задней капсулы, косвенным по­казателем анатомической эффектив-ности оперативного лечения катаракт и составляет, по данным литературы, от 11,5 до 53 % [Крыль Л.А., 1988; Фи-нагин А.А., 1996; Flohr M.J. et al., 1985; Radda T.M. et al., 1985; Fourman S., Apisson J., 1991; Quentin CD. et al., 2000], после экстракции врожденных, травматических и осложненных ката­ракт у детей в возрасте от 1 года до 13 лет - 29 % [Мачехин В.А., 1999].

В настоящее время лазерная капсу-лотомия, безусловно, стала методом выбора при фиброзе задней капсулы и выполняется (при выявлении помут­нений капсулы) в 94,5—94,8 % [Зуба­рева Л.Н. и др., 1990; Федоров С.Н. и др., 1997].

Необходимость в рассечении помут-невшей задней капсулы обычно бывает связана в первую очередь со значи­тельным снижением остроты зрения и возникает, как правило, в течение пер-

вого года после удаления катаракты или через 1—2 года после операций, даже после полировки задней капсулы или после первичной задней капсуло­томии (17 % в первый год, 42 % во вто­рой год) [Gimbel H.V. et al., 1993].

Помутнение задней капсулы у боль­ных с афакией и артифакией, помимо снижения остроты зрения, затрудняет офтальмоскопию, не позволяет оце-нить состояние глазного дна, создаёт препятствия для выполнения при не-обходимости лазерных вмешательств на заднем отрезке глаза [Темиров Н.Э., Мирошников В.В., 1999].

Отмечают, что потребность в лазер­ной дисцизии зависит от контингента больных, предоперационных и хирур­гических условий. Чаще ИАГ-лазерная дисцизия требуется детям, чем взрос­лым [Зубарева Л.Н. и др., 1990; Бель-кова А.Г., 2001], больным с увеитом, оперированным в молодом возрасте, a также при сопутствующом диабете, за-болеваниях сердечно-сосудистой сис­темы и др. [Dahan E., Salmenson B.D., 1990; Helbig H. et al., 1996; Ninn-Peder-sen K., Bauer B., 1997; Parodi M.B. et al., 2001], причем чаще после ЭЭК с боль­шим разрезом, чем после факоэмуль-сификации с разрезом 3 mm [Zheng L. et al., 1997], чаще после комбиниро­ванных операций (факоэмульсифика-ция одновременно с трабекулэктомией одним или отдельными разрезами), чем после отдельных операций по по­воду катаракты или глаукомы [Anand N. et al., 1997].

D.S. Appier (2000) [цит.: Салдан И.Р. и др., 2002], изучив посмертное со­стояние 5416 глаз с артифакией, при-шел к выводу, что потребность в ИАГ-лазерной капсулотомии состав-ляла 26,3—33,4 % при имплантации ИОЛ из ПММА и 9-17,1 % - из си­ликона и акрила. По данным других авторов [Milauskas A.T., 1987; Le­vy J.H., Pisacano A.M., 1988], имплан-тация ИОЛ из силикона, наоборот, раньше и чаще (37,5—65,9 %) требуёт ИАГ-лазерной капсулотомии, чем ИОЛ из ПММА (28,6 %) [Milaus­kas А.Т., 1987], хотя есть мнение, что

384

способ удаления и модель импланти-руемой линзы не влияют на частоту возникновения вторичнои катаракты у детей [Терещенко А.В. и др., 2003].

Методы лечения вторичных катаракт : инструментальний и лазерный

До недавнего времени удаление вто­ричных катаракт у детей, как и у взрос­лых, осуществлялось только традици-онным хирургическим путем [Рабино-вич М.Г., 1961; Хватова А.В., 1982; Алексеев Б.Н., 1985; Аветисов Э.С. и др., 1987; Коссовский Л.В., 1987; Treis-terG., Machemer R., 1978; Livernois R., Sinskey R.M., 1981; Clayman H.M. et al., 1983]. Недостаточность традиционных инструментальных хирургических ме­тодов связана с ограниченными воз-можностями режущего лезвия, кото-рое является по существу техническим барьером на пути прогресса глазной хирургии [Краснов М.М., 1973]. Как отмечают большинство хирургов, ин­струментал ьный метод оперативного лечения вторичных катаракт, несмотря на техническую простоту и высокую эффективность, имеет вее недостатки инвазивного вмешательства: прони­кающая травма глазного яблока, опас-ность инфицирования глаза, развитие астигматизма, частые воспалительные осложнения, выраженный послеопе-рационный реактивный синдром с отеком роговицы, частое повреждение передней гиалоидной мембраны стек-ловидного тела с образованием грыжи, причем с осложнениями со стороны заднего сегмента глаза (макулярный отек, отслойка сетчатки), ограничения по соматическому статусу пациентов [Семенов А.Д. и др., 1985; Крыль Л.А., 1988; Степанов А.В., 1991; Федо­ров С.Н., Егорова Э.В., 1986, 1992; Andra S.K. et al.,   1991; Debowska-WeissJ., 1994; Zheng L. etal., 1997]. На­личне в оперируемом глазу ИОЛ соз­даёт дополнительные трудности: воз-никает риск децентрации и дислока-ции ИОЛ. Поэтому с появлением офтальмоло-

25-972

гических лазеров перфорацию вторич­ных зрачковых мембран стали прово-дить лазерными методами: сначала ру-биновым лазером с модуляцией доб-ротности [Акопян B.C. идр., 1978], за-тем преимущественно с использовани­ем ИАГ-лазера [Семенов А.Д. и др., 1985, 1987, 1989; Семенов А.Д., 1994; Крыль Л.А., 1988; Степанов А.В., 1991; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986, 1992].

Первые сообщения о применении неодимовых лазеров на иттрий-алю-миниевом гранате (Nd:YAG; ИАГ-ла-зеры) для рассечения мутной задней капсулы хрусталика появились в нача­ле 80-х годов XX в. [Aron-Rosa D. et al., 1980; Fankhauzer F. et al., 1981]. B no-следующие годы ИАГ-лазерная задняя капсулотомия стала наиболее широко распространенным методом лечения вторичных катаракт, значительно по-теснив инструментальную хирургию [Семенов А.Д. и др., 1984, 1985, 1987, 1989; Трубилин В.Н., 1987; Крыль Л.А., 1988; Иванов А.Н., 1989; Степанов А.В., 1991; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Aron-Rosa D. et al., 1981, 1984; Aron-Rosa D., 1983; Fanrhauser F., Rol P., 1985; Schwartz L. et al., 1984; Steinert R.F., Puliafito G.A., 1985; Sohajda Z. et al., 1997]. Изуми­тельный no точности эффект механи­ческой деструкци и вторичных ката­ракт ИАГ-лазером нельзя назвать ина-че, чем блестящим [Волков В.В., 1996]. Точная фокусировка делаёт лазерные внутриглазные разрезы в сотни раз мё­нее травматичными, чем разрезы хи­рургическими инструментами, что рез­ко снижает риск повреждения окру-жающих структур (роговицы, радужки, ИОЛ, стекловидноготела). Преимуще-ства рассечения зрачковых мембран лазерным излучением по сравнению с применением хирургических инстру­ментов очевидны: не требуется вскры-вать глазное яблоко, нет опасности ин­фицирования, развития послеопера-ционного астигматизма, возможны амбулаторное лечение, быстрая реаби-литация, уменьшение числа осложне-ний, экономическая эффективность

385

лечения. Неинвазивный лазерный способ рассечения любых зрачковых мембран (вторичные катаракты, плен-чатые катаракты и мембраны разной этиологии) доказал свою эффекти в-ность и большую безопасность по сравнению с инструментальним хи­рургическим методом у взрослых па-циентов [Семенов А.Д. и др., 1984, 1985, 1987, 1989; Семенов А.Д., 1994; Крыль Л.А., 1988; Степанов А.В., 1991; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1986, 1992; Темиров Н.Э., Мирошни-ков В.В., 1999; Иванов А.Н., 2003; Aron-Rosa D. et al., 1980, 1981, 1984; Aron-Rosa D., 1983, 1985; Fankhau-ser F., Rol P., 1985; Andra S.K. et al., 1991; Powell S.K., Olson R.J., 1995; Parodi M.B. et al., 2001].

Американская академия офтальмо-логии, проведя оценку безопасности и эффективности ИАГ-лазерной задней капсулотомии, признала, что этот ме-тод предпочтительнее инструменталь-ного, так как лишен риска развития инфекции и других осложнений, ха-рактерных для традиционных внутри­глазных операций. Лазерные операции сопровождаются минимальным чис-лом осложнений, в основном транзи-торного характера [American Academy of Ophthalmology assesment of the safety and efficacy of the neodymium: YAG laser, 1983].

Сравнительная оценка результатов лазерных и инструментальных методов лечения вторичных катаракт чаще сви­детельствуёт о практической равно-ценности обоих методов, но каждый метод имеет свои преимущества. При инструментальнем удалении вторич-ной катаракты анатомическая эффек-тивность обычно несколько выше (шире размер капсулэктомического отверстия, более радикально устраня-ются плоскостные сращения в перед-ней камере), но лазерные методы от-личаются меньшей травматичностью, меньшей выраженностью послеопера-ционных осложнений, меньшей про-должительностью лечения [Степа­нов А.В., 1991; Shah G.R. et al., 1986]. Методом флюорофотометрии показа-

386

но, что ИАГ-лазерная задняя капсуло-томия при сохранении целостности переднего гиалоида, что удается в 67 % случаев, вызывает минимальные по-вреждения переднезаднего экстракап-сулярного барьера, поэтому крайне редки тяжелые витреоретинальные ос-ложнения [Степанов А.В., 1991; And­ra S.K. et al., 1991; Debowska-Weiss J., 1994; Smith R.T. et al., 1995].

В настоящее время лазерная капсу-лотомия является методом выбора в большинстве случаев помутнения зад­ней капсулы, а к инструментальной капсулэктомии прибегают только при значительном фиброзном утолщении задней капсулы [Коссовский Л.В., 1987; Трубилин В.Н., 1987; Зубаре­ва Л.Н., 1988; Магарамов Д.А. и др., 1989; Семенов А.Д. и др., 1989; Бездет-ко П.А. и др., 2003; Mashhoudi N., Pearce J.L., 1985; Moisseiev J. et al., 1989; Andra S.K. et al., 1991]. Инстру­ментальная и лазерная дисцизия вто­ричных катаракт стали не конкури-рующими, а взаимодополняющими методами [Трубилин В.Н., 1987; Без-детко П.А. и др., 2003; Liesegang T.J. et al., 1985; Shah G.R. et al., 1986; Franco­is J.H., Aladlouni T., 1989; Andra S.K. et al., 1991; Murrill C.A. et al., 1995; Bak-unowicz-Lazarczyk A. et al., 1996].

В связи с техническими сложностя-ми инструментальных вмешательств у детей, обусловленными возрастными особенностями (частый коллапс глаз­ного яблока из-за особенностей скле­ры и роговицы и др.) [Хватова А.В., 1982; Горбань А.И., 1984; Dahah E., Salmenson B.D., 1990], склонностью детских глаз к экссудативным ослож-нениям после инвазивных операций, a также с учетом клинико-иммунологи-ческих доказательств, неблагоприят-ных исходов повторных внутриглазных хирургических операций на детских глазах [Горбань А.И., 1986; Зубаре­ва Л.Н. и др., 1990; Круглова Т.Б., 1996; Хватова А.В. и др., 1997] стано-вится заманчивой перспектива воз-можной замены большинства инстру­ментальных операций при вторичных катарактах у детей на лазерные вмеша-

тельства. Любые инструментальние внутриглазные операции у детей про-изводят только под общей анестезией, в то время как лазерные вмешательства у контактных детей не требуют анесте­зиологической поддержки. Общая ане-стезия необходима только детям млад-шего возраста или неконтактным под-росткам [Хватова А.В. и др., 1995; Си-доренко Е.И., Котяшева Г.И., 1996; Арестова Н.Н. и др., 1998; Ben Ezra D., Cohen E., 1997].

Показания

---

Дата добавления: 2019-08-30; просмотров: 111; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!