ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА ПРИ ПАРЕЗАХ

И ПАРАЛИЧАХ ГОРТАНИ, ХРОНИЧЕСКИХ

ЛАРИНГИТАХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА ПРИ ПАРЕЗАХ И ПАРАЛИЧАХ ГОРТАНИ

Периферические парезы и параличи гортани развиваются вследствие нарушения ее иннервации при поражениях ниж­него гортанного или возвратного нерва. Причины пора­жения возвратного нерва могут быть разными, прежде всего травматические. Возвратный нерв имеет тесный контакт с ор­ганами грудной клетки: аортой, пищеводом, крупными бронха­ми, трахеей, легкими, лимфатическими железами, средостени­ем. При заболевании этих органов нерв может быть сдавлен опухолью, отеком, гематомой, рубцовой тканью, дивертикулом. Иногда при операциях бронхов, легких, сердца, пищевода, щи­товидной железы происходит непосредственная травматизация возвратного нерва, и наступает парез или паралич. Причиной парезов и параличей гортани могут быть и инфекционные бо­лезни. Чаще всего это осложнения после гриппа или острого респираторного заболевания, а также и ряда инфекционных за­болеваний (дифтерия, тиф и т. п.).

Помимо указанных причин нарушения двигательной, а вследствие этого, как правило, и голосообразующей функции гортани, встречаются параличи невыясненного происхождения, так называемые идиопатические.

Наряду с применяемыми медикаментозными и физиотера­певтическими методами лечения в последние годы все шире применяется фонопедия как метод физиологичный, дающий хо­рошие результаты при восстановлении голоса.

Восстановительное обучение необходимо начинать в ранние сроки с момента заболевания. Это обеспечивает лучший прог­ноз, предупреждает фиксацию патологического голосоведения.

Какова же картина нарушения при паралитических состоя­ниях гортани? Чаще парез или паралич бывает односторонним, но встречаются и двусторонние поражения. Иногда паралич одной половины гортани сочетается с парезом другой. Положе­ние голосовой складки на пораженной стороне может быть срединным (медиальным), боковым (латеральным) и занимать среднее положение между указанными (парамедиальное). При срединном положении голосовых складок больше страдает ды­хание, а чем дальше складка отведена в сторону, тем значи­тельнее страдает голос, хотя такая прямая зависимость наблю­дается не всегда. Иногда наступает истончение, атрофия, провисание голосовой складки, и тогда даже при срединном ее стоянии голос страдает весьма значительно.

Функция гортани характеризуется полной или значительной неподвижностью пораженной половины гортани, несмыканием голосовых складок, асинхронностью их колебательных движе­ний с уменьшенной амплитудой, укороченной длительностью фонации. Голос при парезах и параличах страдает различно — от легкой охриплости до полной афонии. Однако всегда наблю­даются сильное голосовое утомление, поперхивание, ощущение инородного тела в глотке, рефлекторный кашель, затрудненное дыхание.

Глоттограммы лиц с парезами и параличами гортани имеют сложную форму, отсутствует периодичность, фазы колебатель­ных движений голосовых складок иногда совсем не определя­ются.

Все эти явления вытекают из характера патологии гортани. Слизистая ее оболочка снабжена специфическими нервными приборами, сконцентрированными в определенных участках, которые названы «рефлексогенными зонами». Выделяются три рефлексогенные зоны гортани, две из них находятся на пути вдыхаемого воздуха, одна — выдыхаемого. Последняя обеспе­чивает фонаторную функцию гортани. «Рецепторы «рефлексо­генных зон» гортани, воспринимая адекватные раздражители, включают рефлекторные механизмы установки голосовых свя­зок при фонации, регуляции дыхания и защиты дыхательных путей и в то же время обеспечивают функциональное единство этого органа, сигнализируя в центральную нервную систему о функциональном состоянии гортани в целом»¹.

Таким образом, поражение возвратного нерва проявляется в двигательном нарушении функции гортани, а также в ряде других расстройств, поскольку этот нерв имеет и чувствитель­ные веточки. Наступает не только паралич мышц, расширяю­щих голосовую щель, но и реакция тканей в ответ на отсутст­вие сигналов от органа в нервную систему. Происходит дискоординация рефлекторных механизмов дыхания и голосообразования. Восстановительное обучение должно привести в коорди­нацию расстроенную функцию гортани в целом.

Важным моментом в процессе восстановительного обучения и в результатах его является время начала занятий с момента заболевания. В современной литературе имеются данные о том, что у лиц с давностью заболевания до полугода восстанавли­ваются двигательная и вибраторная функции, а при более длительном сроке заболевания голос восстанавливается за счет компенсаторных возможностей гортани.

Однако опыт логопедической работы показывает, что начинать заниматься восстановлением голоса следует как можно раньше, не дожидаясь спонтанного восстановления двигатель­ной функции гортани и предупреждая таким образом фиксацию навыка патологического голосоведения.

Предлагаемый курс состоит из четырех этапов:

1) рациональной психотерапии;

2) коррекции физиологического и фонационного дыхания;

3) тренировки кинестезии и координации голосового аппарата фонопедическими упражнениями;

4) автоматизации правильной фонации вокальными упражнениями.

В коррекционно-педагогическом процессе (фонопедии) в значительной мере необходима рациональная психотерапия. Независимо от степени нарушения голоса люди тяжело пере­живают свой дефект. Можно выделить несколько причин, влияющих на остроту этих переживаний. Одна из них — особен­ности личности. У лиц с лабильной нервной системой отмеча­ется более подавленное настроение, неверие ни в лечение, ни в возможность своего участия в преодолении дефекта. Внима­ние их постоянно приковано к качеству звучания голоса.

Второй причиной является неправильная оценка своего сос­тояния. Это ошибочно связано с понятием «паралич» как явле­нием, необратимым и вызывающим тяжелые последствия.

Третьим психогенным фактором можно выделить длитель­ность голосового расстройства и многократность лечения, не давшего значительного улучшения. В этом случае перед нача­лом восстановительного обучения нет веры в его успех, а ру­ководит только потребность поисков лечения.

Наконец, одна из главных причин — это роль голоса в тру­довой деятельности человека. От нее зависит проявление нев­ротических реакций у лиц голосовых и речевых профессий, когда самые небольшие дефекты голоса являются психотравмирующими, так как создают угрозу профессиональной непри­годности.

Перед началом занятий по восстановлению голоса для установления контакта, взаимопонимания нужно выяснить, какая из вышеперечисленных причин является определяющей в наст­роении обучающегося. Это позволит правильно выбрать так­тику поведения, приемы убеждения, которые могут быть очень разнообразны. При первой беседе следует объяснить сущность нарушения голоса, познакомить в доступной форме с механизмом голосообразования и вкратце изложить пути восстанови­тельной работы.

Обучающегося необходимо убедить в обратимости наруше­ния голоса, вселить бодрость, надежду на успех восстановле­ния и одновременно поставить перед ним условие активного его включения в восстановительный процесс, одно только механи­ческое выполнение упражнений не может дать хороших результатов. Занятия должны быть сознательными. Перед зада­нием каждого нового упражнения следует объяснить не толь­ко, что и как выполнять, но и зачем. Психотерапевтическая направленность должна осуществляться на протяжении всего обучения.

Прогноз восстановления должен быть реалистическим, т. е. заранее следует предупредить обучающегося, что ограничение подвижности гортани останется, восстановленный голос не всегда по тембру будет достигать нормы. Но обязательно уве­личится его громкость, звучность, исчезнет утомляемость при речевой нагрузке, нормализуется дыхание.

После психотерапевтической подготовки начинается поста­новка дыхания. У лиц, с периферическими параличами или па­резами нижнего гортанного нерва резко ограничена двигатель­ная функция гортани. Правильная фонация невозможна из-за отсутствия смыкания голосовых складок и снижения функции голосовой складки на пораженной стороне. Одновременно с фо­нацией страдает и дыхание не только фонационное, но и фи­зиологическое. Особенно это выражено при медиальной пози­ции пораженной половины гортани. Такая патология не дает возможности для полного восстановления двигательной функ­ции парализованной половины гортани. При восстановлении голоса необходимо выбирать такие функциональные трениров­ки голосового аппарата, которые включают ее компенсаторные возможности.

Усилия должны быть направлены на то, чтобы максималь­но увеличить подвижность здоровой половины гортани, а на пораженной стороне хотя бы частично восстановить двигатель­ную функцию голосовой складки. Необходима также нормали­зация физиологического и фонационного дыхания. Осуществле­ние этой задачи вызовет смыкание голосовых складок за счет компенсаторного перехода здоровой половины гортани за сред­нюю линию и сближения с пораженной половиной. В этом случае при организованном дыхании и даже частичном коле­бании «больной» голосовой складки голос восстановится или значительно улучшится. Одновременно с фонопедией обучающиеся должны приступить к занятиям лечебной физкультурой под руководством врача или методиста.

Восстановительное обучение проводится по описанным вы­ше этапам. Однако каждый этап только определяет, что явля­ется основным для данного периода восстановления. Постоянно в ходе фонопедии тренировка навыков правильного физиологи­ческого дыхания сочетается с нормализацией фонационного дыхания и активизацией двигательной функции гортани, по­скольку они физиологически связаны и взаимно обусловлены.

Занятия начинаются с упражнения «дутье в губную гармош­ку». Оно преследует двоякую цель: удлинение выдоха, необхо­димого для правильного голосоведения, и массаж гортани вдыхаемой и выдыхаемой воздушной струей. Этим приемом дости­гается увеличение подвижности здоровой половины гортани и некоторой подвижности парализованной, т. е. под действием воздушной струи происходит стимуляция мышц гортани, уча­ствующих в фонации. Для выполнения этого упражнения ре­комендуется сесть на стул, прислониться к спинке, корпус вы­прямить, ноги согнуть, ступни прижать к полу. В таком поло­жении дуть в губную гармошку, поднеся ее вплотную к губам. Дуть медленно, протяжно, вдувая и выдувая воздух на одной ноте. Физически здоровым людям тренировку можно начинать с 45—60 секунд за прием, постепенно увеличивая нагрузку в течение двух недель до 2 минут. Первую неделю упражнение по 45—60 секунд следует проводить 8—10 раз в день, в даль­нейшем их число может быть доведено до 15. Максимальная нагрузка — 15 раз в день по 2 минуты. На первых порах дутье в гармошку иногда может вызывать головокружение. В таком случае рекомендуется сократить продолжительность дутья до 15—20 секунд за прием. Следует отметить, что продолжитель­ность каждого вдоха и выдоха в губную гармошку в начале занятий значительно укорочена даже тогда, когда упражнение совершенно не затрудняет. Плавность, длительность вдоха и выдоха достигаются постепенно с овладеванием навыками пра­вильного дыхания. Дутью в губную гармошку отводится зна­чительная роль в функциональных тренировках голосового ап­парата. Одновременно с этим упражнением обучающимся пред­лагается комплекс дыхательных упражнений, проводить кото­рые следует до конца восстановления.

Комплекс А. Исходное положение — сидя на стуле прямо или стоя:

1) вдох и выдох через нос;

2) вдох через нос, выдох через рот;

3) вдох через рот, выдох через нос;

4) вдох и выдох через левую половину носа, затем через
правую (попеременно);

5) вдох через одну половину носа, выдох через другую (по­
переменно) ;

6) вдох через нос, удлиненный выдох через нос с усилени­
ем в конце;

7) вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы;

8) вдох через нос, выдох через нос толчками (диафрагмальный).

Через 7—10 дней с начала дыхательных упражнений вклю­чаются упражнения для активизации мускулатуры шеи, наруж­ных и внутренних мышц гортани. Такой интервал лучше соб­людать для того, чтобы на раннем этапе восстановления не пе­регружать занятий упражнениями. Последовательное включе­ние тренировок позволяет обучающимся полностью овладеть раннее предложенными заданиями. Упражнения выполняются сидя.

Комплекс Б.

1) Исходное положение — руки в замок на затылке. Откло­
нение головы назад с сопротивлением рук;

2) исходное положение — сжатые в кулак кисти подпирают
подбородок. Наклоны головы вперед с сопротивлением рук;

3) исходное положение — ладони к ушам. Наклоны головы
в стороны с сопротивлением рук;

4) движение нижней челюсти вниз, в стороны, вперед. Сжи­
мание челюстей;

5) надувание щек;

6) доставание кончиком языка мягкого нёба;

7) поднимание мягкого нёба при зевке.

Оба эти комплекса не представляют трудностей. Их можно сразу рекомендовать для самостоятельных тренировок дома 6 раз в течение дня, по 4—5 раз каждое упражнение.

В единичных случаях лицам с сопутствующими соматиче­скими заболеваниями (гипертоническая болезнь, стенокардия) эти комплексы упражнений могут быть трудны. Тогда предла­гается меньшая нагрузка. Комплекс упражнений А можно ре­комендовать проводить 2 раза в день, но 2—3 раза каждое упражнение за прием. Комплекс Б, активизирующий мышцы гортани, включать только через 18—20 дней после начала за­нятий с такими же ограничениями в количестве и продолжи­тельности. В течение недели после начала занятий нагрузку можно довести до обычной.

Все упражнения этого этапа восстановительных занятий — дутье в губную гармошку и оба дыхательно-гимнастических комплекса — подготавливают голосовой аппарат к фонации. В результате тренировок исчезает рефлекторный кашель, пропа­дает ощущение инородного тела в горле, значительно удлиня­ется речевой выдох. Работу над речевым дыханием и упраж­нение «дутье в губную гармошку» рекомендуется продолжать до конца восстановительного обучения.

При стробоскопическом исследовании (проводимом врачом) на этом этапе занятий отмечается появление слабых колеба­тельных движений края голосовой складки на пораженной сто­роне. В этом случае фонация уже подготовлена, и можно пе­реходить к следующему этапу — голосовым упражнениям. Используются звонкие согласные звуки и сочетания их с гласными. Известно, что различие звонких и глухих согласных соз­дается работой голосовых складок. При произнесении глухих согласных звуков голосовая щель раскрыта, а весь артикуляционный аппарат напряжен, особенно язык.

При произнесении звонких согласных голосовые складки сомкнуты, а артикуляционный аппарат по сравнению с произ­несением глухих звуков более расслаблен. Звонкие согласные и гласные звуки воздействуют на работу голосового аппарата посредством импеданса. Импеданс — это противодавление в над­ставной трубке, возникающее за счет разных объемов полостей и сужений в ротоглоточном канале, это установление взаимосвя­занной системы колебаний резонаторов и голосовых складок.

В виду того, что анатомическое строение голосового аппарата индивидуально, то импеданс тоже различен.

Однако определенные звуки всегда имеют больший импеданс, чем другие. При правильном нахождении этого важней­шего акустического механизма в работе голосового аппарата появляется возможность при малых затратах мышечной энер­гии голосовых складок достичь хорошего акустического эффекта.

Упражнения начинают с произнесения звука ж.

Упражнение 2. Выбор этого звука для самой первой попытки вызвать звук объясняется не простотой его артикуля­ции. Для этого контингента сложность артикуляции не имеет значения, так как эта сторона речи у них не страдает. Это вызвано тем, что звук ж имеет самую лучшую физиологическую основу для выработки правильной фонации, а именно она отли­чается незначительной напряженностью, струя воздуха, проходящая через рот, слаба. Это звук большого импеданса. Кроме того, при его произнесении, опуская корень языка и направляя звук так, чтобы он «ударился» в какую-либо точку по средней линии твердого нёба, легко достигается именуемая в фониатри-ческой практике подача звука в «маску». В этой позиции увели­чен объем ротового резонатора, а звук, ударяясь о твердое небо, вызывает резонацию вышележащих полостей. Импеданс и резо-ыаторные явления активизируют работу голосового аппарата.

Предлагается произносить ж кратко при спокойном положении гортани, направляя звук в «маску». Добиться сразу не только длительного, но достаточно звучного произнесения зву­ка ж затруднительно, так как часто при поражении нижнего гортанного нерва наблюдается афония. Иногда это упражнение приходится выполнять около двух недель и только тогда удается получить звучные прорывы голоса. По мере тренировок длительность фонации увеличивается, и голос становится более ясным, громким.

Как только обучающийся без затруднений начинает выполнять это упражнение, осуществляется переход к произнесению открытых слогов. После длительного ж слитно с ним произно­сится кратко звук а при резком опускании нижней челюсти: ма, затем проводятся упражнения со всеми гласными звуками.

Упражнение 3: ма, мо, му, мэ, мы. Гласные звуки добав­ляются в следующей последовательности: а, о, у, э, ы, т. е. по мере увеличения импеданса. Из шести русских гласных а наи­меньшего импеданса, ы наибольшего. Звук а считается самым простым звуком. При его образовании расширяется объем ро­товой полости, он является самым громким гласным, не требует плотного смыкания голосовых складок, поэтому для лиц с патологией голосового аппарата фонация его более доступна. При фонации ы наблюдается наиболее плотное смыкание го­лосовых складок. В процессе тренировки достигается нормаль­ная фонация всех сочетаний.

Постепенно длительность звучания гласных звуков увеличи­вается, становится полноценной: ма, мо, му, мэ, мы.

Однако предпочтение в длительности отдается звуку м, ко­торый произносится более длительно, чем главный.

После закрепления кинестезии голосоведения аналогичные упражнения проводятся со всеми звонкими согласными зву­ками.

Следующим моментом в ходе фонопедических занятий яв­ляется произнесение пар слогов.

Упражнение 4

ма-ма	на-на	ла-ла	ва-ва	ба-ба	да-да	за-за	жа-жа
ма-мо	на-но	ла-ло	ва-во	ба-бо	да-до	за-зб	жа-жо
ма-му	на-ну	ла-лу	ва-ву	ба-бу	да-ду	за-зу	жа-жу
ма-мэ	на-нэ	ла-лэ	ва-вэ	ба-бэ	да-дэ	за-зэ	жа-же
ма-мы	на-ны	ла-лы	ва-вы	ба-бы	да-ды	за-зы	жа-жй

Произносятся слоги с ударением на втором слоге при плавности и слитности произнесения, затем два и три слога при перемещении ударений.

Упражнение 5

мама-мама-мамама             нана-нана-нанана

момо-момо-момомо            ноно-нонб-нононо

муму-муму-мумуму            нуну-нуну-нунуну

мэмэ-мэмэ-мэмэмэ               нэнэ-нэнэ-нэнэнэ

мымы-мымы-мымымы        ныны-ныны-ныныны

лала-лала-лалала                вава-вава-вавава

лоло-лолб-лололо               вово-вово-вовово

лулу-лулу-лулулу               вуву-вуву-вувуву

лэлэ-лэлэ-лэлэлэ                  вэвэ-вэвэ-вэвэвз

лылы-лылы-лылылы           вывы-вывы-вывывы

баба-баба-бабаба                дада-дада-дадада

бобо-бобо-бобобо               дбдо-додб-дододо

бубу-бубу-бубубу               д уду-дуду-ду дуду

бэбэ-бэбэ-бэбэбэ                  дэдэ-дэдэ-дэдэдэ

быбы-быбы-быбыбы           дыды-дыды-дыдыды

заза-заза-зазаза                   жажа-жажа-жажажа

зозо-зозо-зозозо                  жбжо-жожб-жожожб

зу зу-зузу-зузузу                 жужу-жужу-жужужу

зэзэ-зэзэ-зэзэзэ                    жэжэ-жэжэ-жэжэжэ

зызы-зызы-зызызы             жйжи-жижй-жижижй

По достижении громкого полноценного звучания вышеприведенных упражнений можно начинать тренировку сочетаний гласных звуков с j.

Звук j произносится с незначительным шумом, голосовые складки колеблются. Очень большой импеданс этого звука ока­зывает активизирующее влияние на смыкание голосовых скла­док. Сочетание его с гласными звуками, произносимыми на твердой атаке, является хорошей тренировкой звучной фона­ции. В упражнении гласный звук должен звучать коротко, а j — длительно.

Упражнение 6. аи—яй уй—юй  ой—ей эй—ей.

Предпосылкой для установления правильного фонационного дыхания служит нормализация физиологического дыхания на первом этапе восстановительного обучения. Однако в дальней­шем, после получения звучного голоса, необходимо тренировать правильное сочетание дыхания с голосообразованием, т. е. вы­работку правильных дыхательных кинестезии в момент фона­ции

Для этой цели после образования полноценного звучания голоса следует переходить к длительному произнесению глас­ных звуков и их сочетаний по два, три, четыре и пять на од­ном выдохе.

Упражнение 7.

 

а	о	У	э	ы
ао	оа	уа	эа	ыа
ау	оу	уо	эо	ыо
аэ	оэ	Уэ	эу	ыу
аы	оы	уы	эы	ыэ
аоу	оау	уао	эао	ыао
аоэ	оаэ	уаэ	эау	ыау
аоы	оаы	уаы	эаы	ыаэ
аоуэ	оауэ	уаоэ	эаоу	ыаоу
аоуы	оауы	уаоы	эаоы	ыаоэ
аоуэы	оауэы	уаоэы	эаоуы	ыаоуэ

Звуковые и слоговые сочетания произносятся сначала отраженно за логопедом, с «голоса», затем спонтанно. Данный этап занятий можно считать законченным, если задания вы­полняются легко, без напряжения, нет жалоб на голосовую утомляемость, а голос достаточно громкий и звучный.

По завершении работы над звуковыми и слоговыми упраж­нениями начинается закрепление навыка правильного голосо­ведения в словах. Для этого подбираются слова, начинающие­ся с прямых ударных слогов: ма, мо, му, мэ, мы. При произне­сении этих слов легко включается верхний резонатор и закреп­ляются наилучшие условия голосоведения.

Упражнение 8.

мама	моль	мука	мел	мыло
манка	море	муха	мель	мылить
маг	мост	мудро	мельница	мыть
магма	молот	мудрый	мелко	мыс
мазь	молча	муж	мебель	мыши
мак	мопс	музыка	мебельщик	мыза
маковый	мокнуть	мужество	медик	мысль
май	можно	мумия	медь	мыслить
майский	мода	мусор	мера	мыкать
магия	модно	муфта	мелочь
магний	мойщик	мутный	месяц	мыто
майка	модуль	мучить	место	мытарь
маклер	молвить	мускул	метод	, мызгать
манго	море	муза	метр	мышца
мания	морфий	мул	метко	мыльница
дабело	новость	нудный	небо	нива
навзничь	нож	нутрия	невод	низ
наволочка	ноль	нюхать	нега	ниппель
навык	норма	нюнить	негде	нитка
наглость	норов		недоросль	нищий
наглухо	нос		недра	нимфа
наглый	нота		неженка	нимб
наголо	ночка		нельма	низка
•надвое	ноша		немец	нижний
наземь	норд		немощь
наискось	ножницы		ненависть
накипь	новшество		нерв
накрепко	ноздри		нерпа
наледь	ноги		неслух
лава	лоб	луб	лебедь	ливень
лавка	лобзик	луг	лев	ливер
лавр	лов	лужа	левый	ливневый
лаг	лог	луза	легче	лига
лагерь	лодка	лук	леди	лидер
лад	логика	лунка	ледник	лик
ладно	логово	лунь	леечка	лилия
лаз	лодырь	лупа		лимфа
лай	ложа	луч	лезвие	линза
лак	ложка	луковица	лезть	линия
лакомый	лозунг	лунный	лейка	линь
лал	локон	лупленый	лекарь	липа
лама	локоть	лучник	лексика	лира
лампа	лом	лузгать	лектор	лист
лапа	лоно	луковка	лемех	личность

Далее можно приступать к фразовой речи. Первоначально это вопросо-ответная речь. Логопед задает вопросы из повсед­невной жизни, например: «Как вы себя чувствуете? Какая се­годня погода?» и т. д. Ответы на подобные вопросы не отвле­кают своим содержанием от контроля за голосоведением, однако требуют большего внимания к своей речи, нежели при произнесении звуковых сочетаний и отдельных слогов. С нача­лом тренировок в вопросо-ответной речи осуществляется посте­пенный переход на правильное голосоведение в быту.

В этот же период предлагается чтение хорошо знакомых стихотворений («Бородино», «Парус», «Смерть поэта» М. Ю. Лермонтова; отрывки из «Евгения Онегина» А. С. Пуш­кина и др.). Потом берутся для тренировки любые малознако­мые стихотворения и отрывки прозы по выбору логопеда или самого ученика. Здесь уже речевой материал подбирается не по фонетическому или лексическому признаку, а с учетом ин­тересов и вкусов обучающихся, эмоционального воздействия текста. Работа над текстами занимает не более 10—14 дней.

Обширный речевой материал, длительная работа с ним необходимы лишь при очень затяжных расстройствах голоса. В этих случаях патологический навык голосоведения стойко зак­репляется, и для образования новых связей даже при наличии возможности правильного голосоведения необходима длитель­ная и кропотливая работа над текстами и спонтанной речью. Иначе упражнения произносятся звучным, громким голосом, а в спонтанной речи, когда самоконтроль снижается, появляется охриплость.

Для данной группы обучающихся особое значение имеет последний этап восстановительных занятий — вокальные уп­ражнения. Помимо их основной задачи — расширения диапа­зона голоса, увеличения звучности, они позволяют автоматизи­ровать восстановленную голосовую функцию в более короткие сроки.

Диапазон вокальных упражнений — одна, полторы октавы, малой или первой,— зависит от высоты голоса больного.

Оцениваются результаты обучения по качеству восстанов­ленного голоса, хотя двигательная функция гортани также улучшается.

Восстановленным считается громкий звучный голос при правильном речевом дыхании и отсутствии жалоб на различ­ные неприятные ощущения в горле. Врач при непрямой ларин­госкопии отмечает смыкание голосовых складок за счет ком­пенсации здоровой половины гортани. Ларингостробоскопия констатирует появление колебательных движений голосовой складки на пораженной стороне, исчезновение асинхронности колебательных движений правой и левой голосовых складок, увеличение длительности фонации.

Глоттография после фонопедических занятий выявляет равномерные колебания голосовых складок с четко выраженными фазами, где фазы максимального раскрытия голосовых скла­док почти равны фазам их контакта.

Анализ отдаленных результатов фонопедии подтверждает стойкую реабилитацию голосовой функции. Эффективность восстановления находится в прямой зависимости от времени нача­ла занятий с момента заболевания. К восстановительным заня­тиям необходимо приступать в ранние сроки в комплексе с другими видами лечения. Своевременно начатые функциональ­ные тренировки при соблюдении этапов занятий и строгой до­зировке нагрузок активнее мобилизуют компенсаторные воз­можности гортани, предупреждают образование патологическо го рефлекса голосоведения и развитие невротических реакций.

Для иллюстрации приводим выписку из логопедической карты

Больной С. 3. И., 67 лет, обратился в логопедическое отделе­ние 27/VII—71 г. с диагнозом паралич левой половины гортани неясной этиологии.

При обращении жаловался на отсутствие голоса, ощущение инородного тела в горле, затрудненное дыхание С окружающими общался тихим шепотом, который утомлял больного. Голос у больного пропал внезапно

В 27 лет у больного пропадал голос, но через 1,5—2 месяца восстановился после амбулаторного лечения у отоляринголога. Больному объяснили, что заболевание спровоцировано работой в сильно загрязненном помещении

В 47 лет перенес резекцию желудка по поводу прободной яз­вы. Наследственность не отягощена.

После всестороннего обследования, исключающего патало-гию внутренних органов, приступил к занятиям по восстановле­нию голоса.

Больной контактен, уравновешен, внешне спокоен Он верит в восстановление, надеется на успех, однако отсутствие голоса крайне его угнетает и, по его словам, дома в одиночестве часто плачет.

Ларингостробоскопическое исследование 26/IX—71 г.: полная неподвижность левой половины гортани в медиальной позиции. Голосовые складки ровные, обычного цве-ia. Правая половина гортани подвижна, но при фонации голосо­вые складки не смыкаются за счет дугообразной вогнутости правой Колебательные движения голосовых складок не опреде­ляются из-за большого просвета между ними (3—5 мм), и элек­тронная лампа не зажигается.

Диагноз, паралич левой половины и внутренних мышц гортани

С 29/IX—71 по 22/Х—71 г. пациент занимался дыхательны­ми упражнениями и упражнениями для активизации внутренних и наружных мышц гортани, а также выполнял упражнение «дутье в губную гармошку», начиная с 0,5 мин за прием по 8 -10 раз в день. Постепенно продолжительность дутья увеличили до 1,5 мин за прием по 12 раз в день.

11/Х—71 г. было рекомендовано упражнение — длительное произнесение звука м. Первоначально звучных прорывов голоса не образовывалось, но по мере тренировок появился низкий хриплый звук. Постепенно голос при произнесении сонанта об­ретал силу и звучность. Далее были предложены слоговые уп­ражнения: та, мо, му, мэ, мы. В спонтанной шепотной речи на­чали прорываться грубые низкие звуки. Больной больше не жа­ловался на ощущение инородного тела в горле, меньше стал утомляться при разговоре.

8/ХП—71 г. приведено динамическое ларингостробоскопи-ческое наблюдение. Относительно первичного исследования положительным признаком явилось кратковременное зажигание лампы, но малая длительность фонации не позволяла опреде­лить характер колебательных движений голосовых складок.

24/1—72 г. было проведено глоттографическое исследование. На глоттограмме не выявилось периодичности кривой, фазы колебаний голосовых складок практически не определились.

Больной продолжал занятия, комплекс фонопедических упражнений выполнял правильно, голос постепенно улучшался.

Ларингостробоскопия 12/П—72 г.: при фонации пра­вая голосовая складка почти полностью смыкается с левой Ко­лебательные движения голосовых складок синхронные, с хоро­шей амплитудой справа и несколько меньше слева Некоторая атоничность их выражается в «парусном» движении. Колеба­тельные движения левой голосовой складки по всей длине. Дли­тельность фонации несколько укорочена.

Больной в быту перешел на громкий звучный голос. 26/11—72 г. приступил к вокальным упражнениям, которые про­водились в диапазоне октавы в течение двух недель.

По окончании восстановительных занятий голос стал гром­кий, звучный, по тембру (со слов больного и его близких) не отличался от голоса до болезни.

Проведенное глоттографическое исследование выявило рав­номерные колебания голосовых складок, но фаза их максималь­ного раскрытия несколько превышала фазу контакта, что под­твердило положительный результат коррекционно-логопедичес-ких занятий.

Выписка из логопедической карты больного с функциональ­ными нарушениями голоса.

Больной П-к, 1938 г. р., инженер. Обратился 7/ХП—72 г. с диагнозом направившего учреждения: гипокинетическая дисфо-ния.

Со слов больного, в течение трех лет голос хриплый, времена­ми пропадает совсем. Лечился без эффекта. При поступлении голос охриплый, по словам больного «чужой», сильная утомляе­мость при речевой нагрузке, ощущение першения, инородного тела в горле. Больной испытывает глубокое беспокойство по по­воду дефекта голоса, не верит в__ восстановление.

При общении контактен, свою обеспокоенность старается скрыть, к логопедическим занятиям относится настороженно, скептически.

При лариностробоскопии 11/ХП—72 г. отмечено: го­лосовые складки бледные, ровные, неполное их смыкание в зад­ней ком/иссуре. Колебательные движения голосовых складок син­хронные с малой амплитудой. Длительность фонации укорочена.

Глотографическое исследование выявило мед­ленное закрытие голосовых складок фаза их контакта существен­но меньше фазы максимального раскрытия.

Сила эмоциональных переживаний больного не соответство­вала степени функциональных расстройств голосового аппарата, поэтому он был направлен на консультацию к психиатру. Зак­лючение психиатра: астенические реакции, назначено лечение.

На первых занятиях по восстановлению голоса большое вни­мание уделялось убеждающим беседам. Настроение больного улучшилось, тревожные мысли его покинули. Правильно выпол­нял фонопедические упражнения по принятой методике. В тече­ние двух месяцев голос полностью восстановился, субъективных жалоб нет.

Ларингостробоскопия 16/Ц—73 г.: подвижность обеих половин гортани нормальная, голосовые складки смыкаются при фонации. Колебательные движения их синхронные с хоро­шей амплитудой. Длительность фонации удовлетворительная.

Данные глотографии после завершения восстановления голо­са: фазы раскрытия голосовых складок и закрытия раны. Фазы максимального раскрытия и контакта тоже практически равны, т. е. функция голосовых складок нормальная.

Больной прослежен в течение последующих пяти лет. Жалоб нет, свободно выполняет большую голосовую нагрузку.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЛАРИНГИТАХ

Ларингит — воспаление слизистой оболочки гортани, одно из самых распространенных заболеваний. Трудно встретить че­ловека, который бы не переболел ларингитом. Острое воспале­ние гортани может встречаться как самостоятельное заболева­ние при сильном переохлаждении, вдыхании едких паров, за­пыленного воздуха. Однако чаще ларингит наблюдается при остром катаре верхних дыхательных путей, гриппе, кори, скар­латине, коклюше. Голос становится хриплым, грубым, иногда наступает афония. После надлежащего лечения через 7—10 дней наступает выздоровление, голос восстанавливается. Ниже пойдет речь о голосовосстановительном обучении при хрониче­ских процессах в гортани. В подавляющем большинстве случа­ев они развиваются из острых воспалений. Реже хронический ларингит возникает самостоятельно. Как правило, им заболе­вают люди, которые страдают хроническим насморком, тонзиллитом, фарингитом, бронхитом, постоянно подвергают гортань действию химически загрязненного воздуха, употребляют раз­дражающую пищу, алкоголь, курение.

Несколько особое место занимают профессиональные ла­рингиты, встречающиеся у лиц речевых профессий — педагогов, лекторов, актеров и других специальностей, связанных с по­вышенной голосовой нагрузкой, перенапряжением и утомлением голосового аппарата.

При хронических ларингитах слизистая оболочка гортани серо-красного цвета, местами утолщена, особенно по краям го­лосовых складок. Слизистая оболочка вестибулярных складок отечная, припухшая, часто прикрывает голосовые складки, за­трудняя фонацию. Иногда на голосовых складках образуются отечные утолщения слизистой оболочки, расположенные друг против друга, — узелки певцов.

При хронических воспалительных процессах гортани могут наступать изменения тонуса ее внутренних мышц. Поражение нервно-мышечного аппарата начинается, как правило, особенно у лиц голосовых профессий, с повышения мышечного тонуса как компенсации развивающейся слабости мышц. В этой стадии заболевания голос практически не страдает и за фонопедиче-ской помощью люди обычно не обращаются

В зависимости от степени воспалительных изменений и на­рушения нервно-мышечного аппарата гортани различают три формы хронических ларингитов: компенсированные, субкомпен-сированные и декомпенсированные. При компенсированной форме голосовые складки смыкаются нормально, свободный край их ровный, тонус не нарушен. Отмечается только гипе­ремия (покраснение) и сухость голосовых складок. Расстройст­ва голоса при этой форме обычно не наблюдается.

Субкомпенсированная форма ларингита характеризуется значительной сухостью и гиперемией голосовых складок, вязкой слизью на них. При фонации нет плотного смыкания голосовых складок, амплитуда их колебаний мала, продолжительность фонации заметно снижена. При голосовой нагрузке появляется утомление, начинает страдать голос, но его изменения еще не­постоянны.

При декомпенсированном хроническом ларингите голосовые складки резко гиперемированы, серо-красного цвета, как бы «лакированные». Свободный край их утолщен, неровный. Во время фонации при изменении амплитуды колебаний и сни­жении длительности фонации остается овальная щель. Наруше­ние голоса выражено значительно. Голос сиплый -или резко охриплый, лишен силы, звучности, модуляций. После голосовой нагрузки жалобы на большую утомляемость, желание откаш­ляться, ощущение першения, царапания, боль, чаще к вечеру. Нарушение голоса приобретает стойкий характер. Для лиц го­лосовых профессий встает прямая угроза профессиональной непригодности. Глоттографическое исследование выявляет не­однородность колебаний голосовых складок с дополнительными зубцами в фазах, а фазы контакта значительно меньше фаз максимального раскрытия голосовых складок.

Люди, страдающие различными формами хронического ла­рингита, подлежат диспансерному наблюдению оториноларин­голога. Помимо медикаментозного, физиотерапевтического ле­чения в задачу диспансерного наблюдения входит выявление голосовой недостаточности и своевременное направление к логопеду.

Лица, страдающие хроническими ларингитами, являются трудным контингентом для восстановления голоса Это можно объяснить целым рядом причин. Хроническое течение ларин­гита с обострениями процесса требует медикаментозного и физиотерапевтического лечения; стихание воспалительных явлений обычно сопровождается улучшением голоса, что как бы отвле­кает от потребности его постановки в сторону только одного лечения. И поэтому оториноларингологи направляют к логопеду тогда, когда изменения голоса стали значительны, стойки, а подчас и необратимы. Вторая причина — недостаточно серьез­ное отношение больного к своему заболеванию. Если, как от­мечалось выше, парезы и параличи гортани настораживают людей, угнетают их, то хронические ларингиты, как показывает практика, не вызывают опасений. Происходит недооценка за­болевания— хронического, плохо поддающегося лечению. Все, страдающие хроническими ларингитами, должны быть на­правлены к логопеду независимо от степени голосовой недоста­точности. Правильная постановка голоса снимает напряжение с голосового аппарата, улучшает лимфо- и кровообращение в воспаленных тканях, организует фонационное дыхание. А при изменениях нервно-мышечного аппарата гортани постановка голоса приспосабливает его к голосовой нагрузке. В начальных же стадиях заболевания без изменения голоса логопедическая помощь является профилактической мерой, предупреждающей нарушение тонуса голосовых складок.

Логопедическая работа с лицами, страдающими хрониче­скими ларингитами, начинается с разъяснительной беседы. В предыдущем разделе выделен первый этап занятий как рацио­нальная психотерапия, главная задача которой была успокоить обучающегося, вселить бодрость и уверенность в восстановле­нии голоса. Помимо этого, данной группе следует объяснить, что при несоблюдении гигиенических мер, при нарушении регулярности лечения и постановки голоса хронический процесс угрожает утяжелением. Необходимо отказаться от курения, ал­коголя и острой, раздражающей пищи. В период занятий же­лательно соблюдать охранительный голосовой режим, т. е. уменьшить по возможности голосовую нагрузку, не форсиро­вать голос и избегать эмоционального перенапряжения. Не следует говорить шепотом, так как при этом возникает боль­шое напряжение мышц голосового аппарата.

После разъяснительной беседы занятия с логопедом начи­наются с работы по коррекции дыхания. В отличие от лиц с паралитическими состояниями гортани, которые явно ощущают недостаточность дыхания, люди, страдающие хроническими ларингитами, дефектов своего дыхания не замечают. Его нару­шение проявляется в момент фонации и расценивается ими как дефект голоса. Дыхание в акте фонации отличается от дыхания в состоянии покоя. Диафрагмальный его тип считается самым глубоким и сильным. Подача голоса невозможна без участия диафрагмы. Одна из первоочередных задач — выработка ды­хательной опоры, сознательного замедления выдоха. Особен­ностью дыхательной опоры является то, что при этом принимают участие одновременно и вдыхательные и выдыхательные мышцы, являющиеся антагонистами. Дозированное напряжение и тех и других мышц обеспечивает правильную опору и не при­водит к повреждению голосового аппарата. Полнота звучания голоса зависит от явления опоры. Дыхательную опору следует считать неправильной, если это состояние сопровождается ощу­щением перенапряжения мышц. Давно известно, что форсиро­ванное дыхание вызывает прилив крови к голосовому аппара­ту, его утомление, а недобор дыхания ведет к ослаблению мы­шечного аппарата, снижению качества голоса. Таким образом, нахождение опоры является важным моментом при восстанов­лении голоса. Все обучающиеся до начала занятий с логопе­дом направляются в кабинет лечебной физкультуры Однако работа над дыханием этим не может ограничиться. Организация фонационного дыхания, нахождение опоры осуществляется на логопедических занятиях. Начинается это с выполнения ди-афрагмального дыхания лежа с озвученным выдохом. Обучаю­щемуся предлагается лечь на кушетку, расслабиться, положить одну руку на грудь, другую на живот для контроля за движением мышц грудной клетки. На вдох передняя стенка живота поднимается, грудная клетка должна быть максимально непод­вижна. Выдох замедленный с произнесением глухих согласных звуков с, ш для лиц, имеющих грубое нарушение голоса. Пе­редняя стенка живота постепенно втягивается. При постановке голоса без выраженной дисфонии рекомендуется произносить на выдохе звонкий двугубный в. После того как обучающийся усвоит это упражнение в положении лежа, его следует выпол­нять сидя и стоя. В этих двух последних положениях труднее контролировать грудную клетку, поэтому и рекомендуется на­чинать упражнение лежа. Такие тренировки проводятся в даль­нейшем самостоятельно не менее двух раз в день, утром и ве­чером, продолжительностью 1—2 минуты. Если обучающемуся позволяют условия, количество тренировок можно довести до 5—6 раз в день.

Для снятия парестезии при хроническом ларингите нужно проводить легкий массаж шеи в области наружной поверх­ности гортани. Начинать его следует с области корня языка большим и указательным пальцем круговыми движениями спускаясь вниз. Продолжительность массажа 2—3 минуты, проводить его следует 3—4 раза в день.

При хроническом ларингите отмечается постоянное желание откашляться, ощущение першения, обусловленное нарушением секреторной деятельности слизистой оболочки. При длитель­ных хронических процессах покашливание приобретает стой­кий, упорный характер. Для борьбы с ним можно предложить беззвучное произнесение звука ы. Звук имитируется при закрытом рте с неплотно сжатыми зубами. При этом в глотке ощущается небольшое напряжение. Повторять прием нужно три раза подряд. В течение дня к нему можно прибегать по потребности до 10—12 раз.

Семь — десять дней продолжаются массаж и занятия лечебной физкультурой, направленные на установление дыхатель­ной опоры. После этого можно переходить к голосовым упраж­нениям.

Принципы постановки голоса, проведения голосовых упражнений те же, что на с. 41—45.

Самостоятельные тренировки обучающиеся должны проводить дробно, ни в коем случае не перенапрягая голосовой ап­парат. Поскольку при хронических ларингитах афония встреча­ется редко, то подготовка к смыканию голосовых складок и произнесению первого полнозвучного м идет значительно быстрее. С произнесением громкого, звучного м в занятия вводятся последующие упражнения.

Трудность восстановления голоса у лиц этой группы состоит в том, что при малейших простудах, общем утомлении возникают обострения процесса, в период которых проводить заня­тия запрещается. Поэтому восстановление, особенно на первых порах, идет как бы волнообразно: то голос заметно улучшается и исчезают все неприятные субъективные ощущения, то опять наступает ухудшение. Только упорная, систематическая работа по постановке голоса может привести к желаемым результатам.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА

Наиболее распространенные нарушения голоса связаны с функциональными заболеваниями голосового аппарата, т. е. когда не наблюдается анатомических его изменений или грубых нарушений двигательной функции.

Функциональные заболевания чрезвычайно многообразны, и лечение их представляет до сего времени значительные трудности в связи со сложностью этиологии и патогенеза. Среди них особое место занимает фонастения — нарушение голоса, которое не всегда сопровождается видимыми объективными из­менениями в гортани. Она наблюдается чаще всего у лиц голо­совых и речевых профессий, развивается в процессе их тру­довой деятельности вследствие постоянного голосового напря­жения и плохой постановки голоса. Иногда фонастения возни­кает от общего переутомления и ослабления организма, а так­же может развиться после психических травм, различных эмоциональных перегрузок как результат нарушения основных нервных процессов.

Жалобы сводятся к быстрой утомляемости голоса, невозможности нести голосовую нагрузку длительно, появлению после этого охриплости и болевых ощущений в горле, а иногда и в наружных мышцах гортани — парестезии.

В начальных стадиях заболевания при непрямой ларингоскопии обычно не обнаруживается патологических изменений,. но стробоскопия выявляет асинхронность колебаний голосовых складок с нарушением амплитуды и частоты. В дальнейшем, если фонастения приобретает затяжную, хроническую форму,, появляются нарушения в ритме движений голосовых складок — замедленное смыкание их или, наоборот, более раннее, еще до-звукопроведения. Своевременно не выявленная фонастения в последующем может стать причиной хронического ларингита.

Для восстановления нормальной функции голосового аппарата следует выяснить причину возникновения фонастении. Если она развилась в результате постоянного форсирования голоса,. нужно ограничить и упорядочить речевую нагрузку, а также из­бегать психотравмирующих ситуаций, которые могут отрицатель­но влиять на нервную систему. Перед постановкой голоса обу­чающийся должен быть направлен на лечебную физкультуру для постановки диафрагмального дыхания. Удлинению фона­ционного выдоха, нахождению дыхательной опоры уделяется постоянное внимание и на логопедических занятиях.

Поскольку явной охриплости при фонастении обычно не наблюдается, то функциональные тренировки сводятся к постановке голоса, нахождению удобной его подачи с минимальной нагруз­кой голосового аппарата. Правильную индивидуальную для каждого позицию фонации легко подобрать в упражнении дли­тельного произнесения звука м (с. 41).

Лицам с плохим музыкальным слухом можно рекомендовать пользоваться камертоном. Для этого камертон, звучащий соответственно тембру голоса, прикладывается к темени, и голос как бы подстраивается к его звучанию. Это значительно облег­чает нахождение и закрепление правильных кинестезии голо­соведения. Дальнейшие упражнения не представляют труднос­тей и проводятся обычным порядком.

Другую группу функциональных заболеваний голосового» аппарата составляют гипер- и гипокинетические дисфонии — нарушения голоса,     обусловленные парезами внутренних мышц гортани (миопагнческие парезы). Возникают они на почве перенесенных инфекций — гриппа, острых респираторных заболеваний, реже после длительного перенапряжения голоса. При гипер- и гипокинетических дисфониях страдают мышцы, смыкающие голосовые складки, поэтому нарушается только голосовая функция, дыхание остается нормальным. Однако выпадение функции одних мышц влечет за собой нарушение действия их антагонистов (мышц-сжимателей). В связи с этим у людей появляется боль в наружных мышцах гортани, происходит дискоординация голосового акта и резко укорачивается речевой выдох.

Следует отметить, что в данном случае рассматриваются нарушения голоса, возникающие при парезе одной какой-либо мышцы или пары мышц. Поражение всех внутренних мышц гортани встречается реже и относится к органическим расстройствам.

Дефекты голоса при миопатических парезах могут быть выражены различно — от легкой осиплости до резкой охриплости и даже афонии. Отмечается большая утомляемость голоса, на­пряжение и боль в мышцах лица, шеи, затылка, а иногда и грудной клетки. Ларингостробоскопическая картина характери­зуется значительным несмыканием голосовых складок, син­хронной их подвижностью, но быстрой истощаемостью при фо­нации.

Глоттографическое исследование показывает преобладание фаз максимального раскрытия голосовых складок над их контактом.

Логопеду в своей практической работе чаще всего приходится сталкиваться с гипокинетическими дисфониями, когда преобладают явления мышечной слабости. Но может отмечаться при нарушении голоса и повышение тонуса гортанной мускула­туры при попытках фонации. Голосовые складки в начале фо­нации энергично смыкаются, вестибулярные складки надвига­ются, прикрывая их полностью или частично. В этих случаях голоса не возникает совсем или появляется глухой, искаженный звук с массой добавочных призвуков. Подобное нарушение голоса квалифицируется как гиперкинетическая дисфония. Чаще всего гиперкинетическая дисфония в дальнейшем сменяется гипокинетической, но может наблюдаться сочетание гипокинезии гортани с ее гиперкинезом. Тогда при попытках фонации наблюдается малая фонаторная активность голосовых складок (гипокинез) и высокая активность вестибулярных (гиперкинез). Образующийся при этом специфический щелкающий звук назы­вают ложносвязочным.

Все люди с нарушениями голоса не остаются безразличны к своему дефекту. Заметнее это проявляется у лиц с функциональными заболеваниями. У некоторых переживания дефекта голоса носят характер ситуационно-психологических реакций, выраженность которых зависит от роли голоса в трудовой дея­тельности, особенностей личности, длительности голосового рас­стройства, многократности лечения в прошлом.

Такие больные жалуются на пониженное настроение, высказывают беспокойство о своей дальнейшей жизни в профессиональном плане. Рациональная психотерапия и первые, даже незначительные доказательства возможности обрести звучный голос полностью ликвидируют психогенные реакции, и голос восстанавливается в процессе логопедических занятий.

У лиц речевых профессий длительное нарушение голоса создает психотравматирующую ситуацию, которая при наличии предрасположенности и астенизирующих факторов приводит к развитию невротического состояния. Внимание их постоянно приковано к качеству звучания голоса. Дисфония сочетается с быстрой не только голосовой, но и общей утомляемостью, эмоциональной неустойчивостью, неуверенностью в себе, тре­вогой, бессонницей, понижением настроения. Продолжая рабо­тать, форсируя голос, они еще больше ухудшают свое состоя­ние. Лица с выраженными невротическими расстройствами нуждаются, помимо голосовосстановительных занятий, в консультации, а иногда и в лечении у психоневролога.

В восстановлении голоса при гипер- и гипокинетических дисфониях, помимо дыхательной гимнастики, в кабинете ле­чебной физкультуры следует уделять внимание дыхательным упражнениям. Главная задача в логопедической работе с данной группой обучающихся — это восстановление координации голосового аппарата. Некоторые упражнения комплекса А, описанные на с. 39, следует выполнять, сочетая дыхание с произне­сением звука на придыхательной атаке.

Упражнения выполняются следующим образом. Исходное положение — сидя на стуле.

1) Вдох через нос, выдох через нос, имитируя стон;

2) вдох через нос, выдох через рот со звуком а;

3) вдох через рот, выдох через нос, имитируя стон;

4) вдох через нос, удлиненный выдох через нос, имитируя
стон с усилением в конце;

5) вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы с про­
изнесением двугубного слегка оглушенного звука в;

6) вдох через нос, выдох через нос толчками, имитируя стон.

Параллельно с этими упражнениями можно проводить массаж передней поверхности шеи для уменьшения парестезии и напряжения мышц (с. 52). Указанные тренировки подготавливают голосовой аппарат к фонации, и произнесение громкого полнозвучного звука м достигается у обучающихся данной группы довольно легко даже при афонии. После образования «мычания» дальнейшие логопедические упражнения затрудне­ний не вызывают. Исключение лишь составляют лица с много­летними нарушениями голоса, со случаях каждая функ­циональная тренировка, каждое упражнение требует более длительной отработки.

Особое место занимает функциональная афония. Это заболевание не связано с голосовой нагрузкой и с одинаковой частотой встречается у представителей различных профессий. В основе его лежат истерические расстройства. Этиологическим фактором возникновения функциональной афонии является лабильность нервно-психической сферы и психотравмирующие ситуации (тяжелые переживания, испуг и т. д.). Голос пропа­дает внезапно при сохранной шепотной речи, звучном кашле и смехе. Функциональная афония возникает больше у женщин.

Для этого нарушения голоса характерна изменчивость ларингоскопической картины. Чаще всего наблюдается несмы­кание голосовых складок, как при гипокинезе, иногда голосо­вые складки мгновенно смыкаются и тут же возвращаются в исходное положение.

Функциональная афония может фиксироваться на длитель­ное время. Отсутствие голоса сопровождается жалобами на -ощущение «скрежета», «налипания пленок», «кома» в гортани. Обучающиеся стремятся всячески подчеркнуть тяжесть своего состояния, высказывают неверие в возможность обрести звуч­ный голос, в их поведении отмечаются черты демонстратив-ности. Нарушение голоса носит характер «условной приятности м желательности», так как дает им некоторые привилегии, на­пример длительная нетрудоспособность при неблагоприятной обстановке на работе. Восстановление голоса при функциональ­ной афонии представляет большую трудность, занятия следует начинать после лечения у психиатра или параллельно с ним.

После тщательно продуманной психотерапевтической подго­товки нужно энергично приступать к вызыванию звучного го­лоса. Здесь трудно давать рекомендации, с какого именно звука начинать логопедические упражнения. Но легче всего голос появляется от кашлевого толчка с введением его в слоги ка, ко, ку, ки, ке; жо, жу, жи, же; жаж, жож, жуж, жиж, жеж.

Для закрепления полученного голоса в дальнейшем можно проводить упражнения, описанные на с. 42—45.

Рекомендуемая литература

1. Е р мол аев В. Г. и др. Руководство по фониатрии. М.,
1970.

2. Лаврова Е. В. Фонопедическая терапия при парезах и
параличах гортани (Методические рекомендации). М., 1977.

3. Рул л е И. Ж- Лечебная фонопедия восстановления го­
лосовой функции при парезах возвратного нерва различной
этиологии (Методическое указание). Л., 1973.

4. Рябченко А. Т. Функциональные нарушения голоса.
М., 1964,

---

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 387; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!