С. Блуждающий нерв внутри краниальной полости
Нервный пучок, образованный объединением блуждающих корешков,
довольно широкий и плоский. Он проходит под выступом мозжечка (флоккулу-с).
Начиная от своего появления, пучок блуждающего нерва проходит спереди и сбоку,
примерно 2-3 см, направляясь к ярёмному отверстию. Внутри краниальной полости
пучок блуждающего нерва лежит в субарахноидальном пространстве и параллелен
добавочному нерву. Два нерва входят в переднюю часть ярёмного отверстия, неся на
себе общую твёрдую оболочку (Рис. 1-66). Языкоглоточный нерв отделён от двух
других нервов волокнистой полосой, которая пересекает отверстие; он также имеет
отдельную твёрдую оболочку.
Рис. 1-66.
Языкоглоточный (IX), блуждающий (X) и добавочный (Х1)нервы в ярёмном
отверстии
Сигмовидный венозный синус (дальний конец) входит в ярёмное отверстие
за блуждающим и добавочным нервами и образует верхнюю выпуклость внутренней
ярёмной вены в отверстии. Нижний синус каменистой части височной кости входит
в переднюю часть отверстия перед черепными нервами и опустошается в ту же
самую верхнюю выпуклость (Рис. 1-66). Таким образом, три черепных нерва
оказываются в отверстии благодаря венозному потоку из черепа и благодаря
обратному давлению снизу. Очевидно, расширение сосудов, вызванное обратным
венозным давлением, может нарушить функцию этих нервов. Так как отверстие
целиком является расширением шва между затылочной костью и каменистым
|
|
|
105
отростком височной кости, то также становится очевидным, что затылочно-
височная дисфункция может повлиять как на венозный дренаж из черепа, так и на
функцию черепного нерва.
Внутри ярёмного отверстия блуждающий нерв расширяется, чтобы
образовать верхний блуждающий ганглий, который меньше шести мм в диаметре.
Менингеальные ветви из этого ганглия проходят сзади над блуждающим нервом в
краниальную полость для обеспечения мозговых оболочек задней ямки. Существует
также ушная ветвь, которая входит в ганглий от кожи ушного канала и задней
поверхности внешнего уха. Этот нерв проходит к верхнему ганглию через мелкий
сосцевидный канал, который открывается в боковую стенку отверстия.
Ещё существует связь между верхним блуждающим ганглием и добавочным
нервом, нижним ганглием языкоглоточного нерва, лицевым нервом и ярёмным
симпатическим нервом, который поднимается вверх от верхнего шейного
симпатического ганглия. После всех этих связей блуждающий нерв спокойно
выходит из ярёмного отверстия между языкоглоточным и добавочным нервами.
Внутри отверстия блуждающий нерв получает двигательные волокна от добавочного
нерва. На периферии блуждающий нерв доставляет эти волокна произвольным
мышцам мягкого нёба, глотки, гортани и надгортанника.
|
|
|
D . Блуждающий нерв за пределами ярёмного отверстия на шее
Ниже своего выхода из ярёмного отверстия блуждающий нерв расширяется,
чтобы образовать нижний блуждающий ганглий. Афферентные волокна,
поступающие в этот ганглий с периферии, обеспечивают сигнал от дыхательных,
пищеварительных органов и органов кровообращения, которые обслуживает система
блуждающего нерва. Расположение этого ганглия объясняет далеко идущее
воздействие техники освобождения затылочно-краниального основания.
На нижнем блуждающем ганглии происходит связь с языкоглоточным
нервом, с добавочным нервом, с шейным симпатическим пучком и корешками 1-го и
2-го шейных позвонков (С1 и С2). Иногда ещё имеется ветвь нерва кародитного
синуса от ганглия, который иннервирует этот синус совместно с языкоглоточным
нервом.
Ниже ганглия блуждающий нерв проходит вертикально/вниз через шею
внутри каротидной оболочки. Внутри оболочки блуждающий нерв лежит между
внутренней ярёмной веной и внутренней сонной артерией. Блуждающий нерв
проходит внутри оболочки через шею и все-таки перед предпозвоночной фасцией
(Глава 2). Диафрагмальный нерв находится снаружи каротидной оболочки, так что
факторы, влияющие на один нерв, не затрагивают другого.
|
|
|
Внутри шеи блуждающий нерв неоднократно разветвляется. Как уже
отмечалось, менингеальные и ушные ветви образуются в яремном отверстии. На
верхней части нижнего блуждающего ганглия обычно находятся две глоточные
ветви, пополняющих сплетение, которое обеспечивает как чувствительной, так и
двигательной иннервацией мягкое нёбо и глотку. Волокна из глоточных ветвей
также поступают в сонное сплетение, которые обеспечивают каротидный синус и
каротидную железу (Раздел VII.D). Эти глоточные ветви проходят через боковую
сторону внутренней сонной артерии от нижнего ганглия, чтобы достичь сплетения,
расположенного на верхней границе верхних глоточных сгибательных мышц.
Следующей ветвью, которая возникает от блуждающего нерва, когда он
проходит книзу через шею, является гортанный нерв, который появляется сразу под
нижним ганглием. Этот нерв сообщается с верхним шейным симпатическим
ганглием, когда он спускается по шее за внутренней сонной артерией. Примерно на
106
уровне каротидного расширения этот нерв делится на внешнюю и внутреннюю
ветви. Внешняя ветвь проходит книзу вдоль стороны гортани под грудино-
щитовидной мышцей вдоль вместе со щитовидной артерией. Нерв обеспечивает
двигательной иннервацией перстневидно-щитовидные мышцы и часть нижних
глоточных сокращательных мышц и обычно снабжает глоточное сплетение.
Внутренняя ветвь больше, чем внешняя. Она изгибается кпереди на щитовидной
оболочке, проходит через неё вместе с верхней гортанной артерией и входит в
гортань, где снабжает чувствительной иннервацией слизистую оболочку, а
парасимпатической секреторно-двигательной иннервацией железы надгортанника,
основание языка и гортань. Концевое волокно сообщается с возвратным гортанным
нервом (см. ниже).
|
|
|
Далее две или три верхних шейных сердечных ветви возникают из идущего
вниз блуждающего нерва, чтобы соединится с шейными симпатическим нервами.
Уровни, на которых возникают эти ветви, бывают разными. Существует также
несколько ветвей (относящихся к нижней части сердечных ветвей), которые
образуются в нижней части шеи. Самая нижняя из них отходит от блуждающего
нерва как раз над первым ребром. На правой стороне эти нижние шейные сердечные
нервы соединяются с глубоким сердечным нервным сплетением. На левой стороне
нервы проходят над дугой аорты и соединяются с поверхностным сердечным
сплетением.
Все эти сердечные ветви связаны и переплетаются с симпатическими
нервами и ветвями языкоглоточного нерва и образуют сплетения, которые
иннервируют каротидные синусы, каротидные железы и сердце. Стоит ли
удивляться, что хорошее манипулятивное лечение шеи может положительно влиять
на кровяное давление, работу сердца и на силу дыхания.
Возвратные нервы гортани являются последними из крупных ветвей
блуждающего нерва, которые появляются до того, как он входит в грудную клетку.
Правый возвратный гортанный нерв появляется от правого блуждающего нерва во
время прохождения его перед подключичной артерией, делает петлю под артерией и
за ней, а затем поднимается вдоль правой стороны трахеи и пищевода. Левый
возвратный нерв фактически ответвляется от блуждающего нерва уже после того,
как нерв входит в грудную клетку, как раз перед тем, как он проходит над дугой
аорты, делает под дугой петлю и поднимается вдоль левой стороны трахеи и
пищевода.
Оба этих возвратных нерва лежат глубоко под общими сонными артериями
и проходят под долями щитовидной железы. Поэтому опухоль щитовидной железы
может нарушить речь, и хирург, который удаляет щитовидную железу, должен быть
очень осторожным, чтобы не повредить нервы. Нервы также тесно контактируют с
нижними щитовидными артериями и проходят под нижними краями нижних
глоточных сгибательных мышц. Затем нервы проникают в оболочки перстневидно-
щитовидных мышц вглубь к соединениям между нижними роговыми образованиями
хряща щитовидной железы и перстневидного хряща. Войдя в гортань, нервы
обеспечивают двигательной иннервацией все гортанные мышцы, кроме
перстневидно-щитовидной мышцы; эти нервы имеют большое значение для нашей
способности говорить.
Во время восхождения возвратные гортанные нервы образуют различные
ветви, которые входят в сердечное сплетение; получают чувствительный сигнал от
слизистых оболочек трахеи и пищевода и обеспечивают двигательный контроль за
внутренними мышцами этих органов и обеспечивают двигательной и
проприоцептивной иннервацией нижние глоточные сгибательные мышцы.
107
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 189; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!