DEJA VU , НАРКОТИКИ, СИНЕСТЕЗИЯ И ПСИХО-ВРЕМЕННОЙ СИНТЕЗ

 

В психиатрии древний философский вопрос о природе ре­альности утрачивает абстрактность и обретает личную остроту, потому что отчуждение — уход от реальности — может означать изоляцию, трагическую для личности. Центральная роль вре­мени здесь становится все более очевидной при изучении фе­номенов, связанных с отчуждением от общепринятой реально­сти с клинической, экспериментальной и теоретической точек зрения.

 

В предыдущей главе, говоря о составляющих психологичес­кой реальности, я обсуждал использовавшееся Клювером по­нятие субъективно эквивалентных стимулов. Я продолжу сопо­ставление его представлений с клиническими данными и пси­хоаналитическими понятиями, применяя их для понимания не только константности объекта (Kafka, 1964), но и смежных проблем двусмысленности, парадокса и времени.

Хотя Фрейд и занимался вопросами нарушений восприя­тия реальности, особенно неправильным восприятием разли­чий между мужскими и женскими гениталиями, для него в ос­новном существовала одна (общепринятая) реальность, кото­рую можно воспринимать правильно или неправильно. Гарт­ман (Hartmann, Н., 1939) уделял внимание некоторым аспек­там относительности реальности, но у него эта относитель­ность носит ограниченный характер - он все еще находит твердую опору в «среднеожидаемом окружении». Подобная стабильность, пусть и ограниченная, становится остро про­блематичной у таких авторов как Лёвальд, Валерштейн, Но­вей и Лихтенштейн. Их позиции различаются в том весе, который придают развитию, социальному взаимодействию или психическим структурам и в том, насколько, по их мне­нию, независимы и взаимосвязаны проблемы социальной и интрапсихической структурной реальности. Их объеди­няет интерес к крушению представлений об общепринятой реальности, кризису совместно определяемой реальности и расхождению во мнениях относительно «среднеожидаемого окружения». Новей (Novey, S., 1955) заходит так далеко, что говорит о фундаментальном сходстве «нормально» упорядо­ченных и бредовых систем реальности.

 

Лихтенштейн прослеживает «трансформацию «реальности» со времен Фрейда» (Lichtenstein, Н., 1974) и демонстрирует на примере клинического материала «изменяющуюся функцию Ид и Супер-Эго», являющуюся результатом радикального из­менения восприятия реальности. Относительно «Ид» Лихтен­штейн пишет: «Использование сексуального опыта в качестве отчаянной попытки утвердить реальность себя и другого... это сдвиг в функции психических структур». Говоря о Супер-Эго, он описывает пациентку, которая не была больна шизофрени­ей, но после нескольких раз экспериментирования с наркоти­ками стала чувствовать, будто реальных предметов не сущест­вует, что все сущее — это сила, энергия, затопляющая все жи­вое и неживое непрерывными волнами и вибрациями. Она об­ратилась к статьям по современной физике в «Scientific American», которые укрепили ее ощущение, что никакой объ­ективности или механистических законов нет и что обычная реальность повседневной жизни представляет собой лишь ог­раниченное измерение действительно реального. Тем не ме­нее, ей не удавалось установить связь между восприятием ре­альности, которое, по ее словам, затягивало ее во внутреннее пространство, и внешним конкурентным миром. Она времен­но успокаивалась, когда оказывалась на природе, но жаждала делить жизнь с другими людьми, тосковала по эмоционально­му контакту и полноценному общению, а оно все больше и больше ускользало от нее.

Позвольте теперь, помня о примере Лихтенштейна, вер­нуться к представлению о константности объекта и ее связи с субъективной эквивалентностью. Как я писал во второй главе, понятие константности объекта в психоанализе обыч­но относится к соединению частично противоречивых обра­зов — например, совмещению образов удовлетворяющей «хо­рошей» и фрустрирующей «плохой» матери в одну внутрен­нюю репрезентацию материнской фигуры. Анна Фрейд во вступительной речи на Международном психоаналитичес­ком конгрессе в Вене в 1971 г. говорила о сохранности кон­стантности объекта как о способности продолжать любить фрустрирующий объект.

Прежде, чем идти дальше, я бы хотел заметить, что термин Клювера «субъективная эквивалентность» можно использовать не только применительно к константности объекта — то есть к его идентичности, — ,но и применительно ко времени. Мно­гие клинические и экспериментальные данные, касающиеся времени, обсуждавшиеся в первой главе, логически развивали обыденные наблюдения, что время в одних случаях движется быстрее, а в других — медленнее. Это должно означать, что объ­ективно разные промежутки времени могут быть субъективно эквивалентными.

Для пациентки Лихтенштейна объектов «реально не сущест­вовало», поскольку ни один из паттернов субъективной экви­валентности не был преобладающим. Она воспринимала некую всепроникающую энергию или силу, заполняющую волнами как одушевленные, так и неодушевленные объекты, создаю­щую и стремительно меняющую разные паттерны субъектив­ной эквивалентности. Такое описание согласуется с клиничес­кой дифференциацией субъекта и объекта (Kafka, 1964) — «Я» и «не-Я», — которая может исчезать или отступать на задний план из-за субъективной эквивалентности фрагментарных Я-репрезентаций и фрагментарных репрезентаций других. Я столкнулся с аналогичными явлениями при исследовании пси­хотических феноменов и переживаний, вызванных психоделическими наркотиками (Kafka, 1964; Kafka and Gaarde , 1964). Для пациентки Лихтенштейна такая расплывчатость границ, по-видимому, затрудняла общение с окружающими, которые воспринимали мир иначе — как состоящий из более стабиль­ных и более прочно дифференцированных объектов.

Кроме этого, на формирование системы субъективных экви­валентностей оказывают влияние мотивационные факторы — организация влечений и характер текущей активации. Структу­ра паттернов субъективной эквивалентности, очевидно, ка­ким-то образом связана и с особенностями ранних объектных отношений. Более того, для развития стабильного восприятия константности объекта в психоаналитическом смысле, разуме­ется, необходимы относительно устойчивые паттерны объект­ной константности в «перцептивном» смысле. Имея общее ос­нование, два значения этого понятия частично пересекаются. Изучение наркотиков, глубоко влияющих на процессы воспри­ятия, позволило получить особенно ценную информацию. Бла­годаря личному участию в исследованиях двух видов наркотиче­ских веществ, вызывающих совершенно разные эффекты — ЛСД и сернила, — я получил полезный иллюстративный мате­риал.

 

 

Некоторые примеры из исследования ЛСД

 

Если перцептивные процессы тесно связаны с константнос­тью объектов, становится особенно интересным проведение различий между компартментализацией и синестетическим восприятием. Синестезия, как я отмечал, означает смешение сенсорных модальностей — например, интрапсихическое со­единение цвета с музыкой или другими звуками.

Задолго до того, как ЛСД стал уличным наркотиком, я вме­сте с несколькими коллегами-психоаналитиками, работавши­ми с психотическими пациентами, принимал участие в про­грамме исследования психоделических веществ. В воскресенье мы принимали ЛСД, в понедельник встречались с пациентами и исследовали влияние ЛСД на терапевтическую работу. Хочу подчеркнуть, что в то время это было официально утвержден­ное исследование, и мы не работали с пациентами, будучи не­посредственно под воздействием этих веществ. Нас интересо­вало, будет ли способствовать воспоминание о наркотическом состоянии, имитирующее, как полагали, психотические пере­живания, нашему пониманию психотических пациентов и те­рапевтической работе с ними.

Некоторые коллеги-психотерапевты считали, что опыт упо­требления ЛСД никак не влияет на терапевтическую работу, и мы все ощутили, что воздействие ЛСД, варьировавшее от экстатического наслаждения до глубокого ужаса, зависело от множества факторов, включая социальные условия. Тем не ме­нее, мы пришли к выводу, что можно сделать некоторые обоб­щения, поскольку большинство испытуемых после употребле­ния ЛСД описывали ощущения, сходные по формальным ха­рактеристикам. Хотя переживания были крайне индивидуаль­ными и расценивались как таковые, все ощущали единение друг с другом. Переживание общей гармонии — впечатление, бывшее неизбежным следствием многомерности ощущений от ЛСД, — по-видимому, было такой формальной характеристи­кой, и обобщение здесь было наиболее оправдано.

Относительно ЛСД-25 и других наркотиков подобного ро­да уже существовала обширная литература, но психодинами­ческих исследований этих веществ почти не было. Полный обзор литературы, опубликованный Унгером (Unger, S.M., 1963), выявил частое упоминание различий между состояни­ями, вызванными наркотиками, и естественно возникающи­ми психопатологическими феноменами (Hoch и др., 1958). Были также описаны состояния Эго, вызванные ЛСД, кото­рые соответствовали некоторым особенностям естественно возникающей психопатологии и привлекали особое внима­ние психотерапевтов. Исследователи действия ЛСД выразили мнение (Abramson, 1959), что тот, кто пытается использовать ЛСД в качестве терапевтического средства, должен сперва испытать на себе его влияние. Однако мы не нашли влитературе исследований, посвященных именно тому, как влияет употреб­ление психотерапевтом ЛСД или других психотомиметических препаратов на его последующую терапевтическую работу.

Пять психотерапевтов принимали дозы от 75 до 250 миллиграммов ЛСД-25 после соответствующего медицинского об­следования, и за ними вели прямое наблюдение. Два психоте­рапевта употребляли ЛСД-25 дважды, и трое — однократно. Не­смотря на распространенное мнение, что увеличение дозы вы­зывает более сильный эффект, в нашем случае ни повторное употребление, ни изменение дозы не приводили к системати­ческим изменениям в ощущениях или в последующей терапев­тической работе. Эксперимент проводился под наблюдением врача и медсестры, в хорошо оборудованном помещении, и се­ансы ЛСД записывались на магнитофон. Некоторые терапев­тические сессии после приема терапевтом ЛСД, а также клини­ческое обсуждение между пятью участниками эксперимента подробно фиксировались на магнитофоне. Кроме этого испытуемые обсуждали свой опыт с восемью психотерапевтами, имевшими опыт употребления ЛСД в иное время. Готовя мате­риал к публикации, мы старались представить выжимку из на­ших собственных наблюдений и впечатлений других специали­стов (Kafka and Gaarder, 1964).

Мы описали два класса изменений в терапевтической рабо­те. К первому относились более внезапные, спонтанные, менее обдуманные эффекты — может быть те, которые и сам терапевт замечал с некоторым удивлением. Во второй класс вошли тео­ретические размышления, вызванные указанными спонтанны­ми изменениями.

Богатство полученного опыта оказалось трудно отразить в научном описании, но мы попытались обобщить феномено­логию действия ЛСД. Многие феномены можно описать с точ­ки зрения распада категорий формальной логики. Под дейст­вием ЛСД человек воспринимает себя как А и как В одновре­менно — например, как испытуемого в эксперименте по изуче­нию действия наркотического вещества и как тему в музыкаль­ном произведении. Множественные пласты переживания, множественные уровни смысла — все кажется ему одинаково достоверным, несмотря на то, что испытуемый понимает: его коллеги, которые не находятся под действием вещества, счита­ют адекватным только один смысловой уровень.

Насколько возможно с помощью ЛСД испытать шизофреноподобное состояние? Один из терапевтов под действием ЛСД сказал: «Я знаю, что сегодня такое-то число, и мы нахо­димся в таком-то месте. Но все это не имеет значения, которое Вы этому приписываете». Похожие высказывания иногда встречаются у больных шизофренией в периоды улучшения. Пациент Питер, о котором я подробнее расскажу в пятой главе, различал галлюцинаторные голоса отца и Бога, но считал это различие несущественным. В некоторых ситуациях, например, пожара в отделении, поведение отдельных шизофреников, на­ходящихся в глубокой регрессии, становится адекватным. Это может свидетельствовать одновременно о том, что информа­ция им доступна, и об избирательности их реакций на стимулы и ситуации, которые «имеют значение» в их системе координат. В большинстве случаев (но не во всех), эксперты смогли отли­чить магнитофонные записи интервью испытуемых под воз­действием ЛСД от записей интервью с больными шизофрени­ей (Abramson, 1959). Интересно исследовать случаи, в которых произошла ошибка — когда пациентов не смогли отличить от испытуемых.

Возвращаясь к нашей теме — влиянию экспериментирова­ния с ЛСД на работу терапевтов с пациентами — следует ска­зать, что во-первых, многомерный характер опыта под влияни­ем ЛСД снизил тенденцию некоторых терапевтов задавать па­циентам вопросы по типу «или… или». Пытаясь описать много­мерность наркотической действительности, мы сочли полез­ным использовать понятие синестезии в широком смысле это­го слова, выходящем за рамки обычной сенсорной синестезии зрения, слуха, тактильных и кинестетических ощущений и охватывавшем также настроение, эмоции, пространство и время. Когда исчезает различение субъекта и объекта, ощущение собственного тела непрерывно меняется: к примеру, человек может чувствовать, что некая поверхность приобретает форму S-образной линии, как в сюрреалистическом кино, и эта ли­ния, направленная на него, распадается на время. Он может улавливать первичную энергию до того, как она принимает форму конкретной сенсорной модальности.

После переживания такой «многомерности во всех направ­лениях», такого распада логических категорий, один из тера­певтов сказал, что понимает, почему пациенты, особенно пси­хотические пациенты, реагировали на вопросы типа «или… или» как на что-то неуместное или оскорбительное. К примеру, ра­ботая с одной психотической пациенткой, страдающей бредом и галлюцинациями, которая жестами и словами давала понять, что люди вкладывают мысли ей в голову или вынимают их от­туда, он часто выказывал особое любопытство относительно конкретных деталей: размягчаются ли при этом кости ее чере­па? Проникает ли внутрь него рука и т. д. Не всем пациентам с бредом и галлюцинациями терапевт задавал подобные вопро­сы, это было вызвано характерными жестами и интонациями именно этой пациентки. Однако, после того как он попробовал ЛСД, его недоумение и попытка выяснить, как она ощущает вкладывание и вынимание мыслей, представились ему идио­тизмом. Признавшись в этом пациентке, он сумел расширить сферу терапевтической коммуникации

Переживание терапевтом одновременного существования множества смыслов, и особенно переживание синестезии в ши­роком смысле слова, привели к другим обусловленным ЛСД из­менениям в терапии с той же пациенткой. Во время терапевти­ческих сессий она бесконечно и раздраженно повторяла одно и то же. В какой-то момент пациентка объяснила, что повторя­ет то, что сказала (обычно это были просьбы) и не реагирует на ответы, не отвечает на вопросы или комментарии, не вступает в обсуждения, чтобы не потерять направление мысли, не поте­рять себя, свою целостность и свои цели. Несколько недель спу­стя после этого объяснения в поведении пациентки появилась интересная особенность. Она пожаловалась на грубое обраще­ние персонала, и сотрудники отделения сказали, что она взяла манеру стоять в проходах или перед дверьми, всегда «загоражи­вая дорогу» кому-нибудь. Опыт «вербально-двигательной сине­стезии», полученный под влиянием ЛСД, помог терапевту со­поставить такое поведение с ее навязчивыми высказываниями. Он сказал, что очевидно ее поведение, кроме прочего, было фи­зическим высказыванием: «Я здесь — это я... это я», — и т. д. Па­циентка была довольна и сделала терапевту комплимент, сказав: «Очень красивая пепельница — вы сами сделали?».

Некоторым терапевтам в нашем эксперименте различные аспекты опыта с ЛСД помогли повысить свою толерантность к молчанию во время сессий. Одним из них было ощущение неуместности вопросов типа «или...или». Вероятно, здесь сыг­рало свою роль и размывание, на фоне ЛСД, границ между оду­шевленными и неодушевленными объектами. Одному тера­певту в этом состоянии некоторые голоса казались механис­тичными и мертвыми, в то время как определенные предме­ты — такие, как спинка кровати, за которую он держался после приема ЛСД, — представлялись переполненными живой энер­гией. «Физиогномика»» мебели, узор на ковре и тому подобное вызывало настолько поразительное богатство переживаний, что после сеанса ЛСД и особенно в присутствии пациента, ко­торый реагировал на «физиогномику» предметов, этот терапевт с большей готовностью присоединялся к пациенту в безмолв­ном восприятии окружающей среды. Одна пациентка регуляр­но просила его зайти к ней в комнату для того, чтобы она мог­ла «объяснить ему некоторые вещи», но, когда он выполнял ее просьбу, она неизменно хранила молчание. После того как под влиянием ЛСД он ощутил все богатство физиогномики пред­метов, такое поведение уже не казалось ему странным, по­скольку теперь он догадывался, что она молча просит его разде­лить с ней это богатство.

Принятию молчания также могло способствовать повыше­ние уверенности в точности социальной перцепции во время сеанса ЛСД и некоторое время спустя. По крайней мере, в од­ном случае такая уверенность даже заставила терапевта резко потребовать от пациента помолчать. На следующий день после опыта с ЛСД, работая с невротическим пациентом, он почувст­вовал с гораздо большей уверенностью, что в некоторых случа­ях этот пациент, хотя и произносит множество слов, не «сооб­щает ничего осмысленного». К собственному изумлению он ус­лышал, что категорическим тоном велит пациенту молчать, когда ему нечего сказать. Ошарашенный пациент выругался грубым словом, замолчал почти на двадцать минут, после чего заговорил более продуманно и осмысленно.

Испытав на фоне ЛСД ощущение паники от угрозы дезинте­грации, один терапевт стал свободнее вступать в физический контакт с некоторыми психотическими пациентами, когда они боролись с надвигающейся утратой контакта. Он стал выражать скепсис по поводу представлений, что это может испугать психотика, поскольку понял, что ужас утраты контакта неизмери­мо сильнее, чем страх физической грубости. Допустив физиче­ский контакт с психотическими пациентами, он стал также ча­ще использовать мокрые простыни в качестве «направляюще­го» ограничения во время терапевтических сессий.

Некоторые терапевты заметили, что, когда они находились под действием наркотика, вся их картина мира могла быть раз­рушена внезапным шумом, например, чиханием. В результате этого они стали более внимательны к изменению поведения пациентов после появления внезапного стимула. Существует много свидетельств, подтверждающих гипотезу о том, что у психотических пациентов часто происходит резкий переход из одной действительности в другую. По нашему впечатлению, эти калейдоскопические изменения феноменологически сход­ны с теми, которые происходят под воздействием ЛСД. После опыта с ЛСД мы почувствовали, что некоторые больные шизо­френией отметили — их терапевты в какой-то степени побыва­ли «там» и могут постичь эту меняющуюся, распадающуюся действительность; это чувство способствовало расширению сферы коммуникации.

Как и специфические изменения в нашей клинической тех­нике после употребления ЛСД, связанные с ней теоретические размышления также проистекали из многомерности опыта под действием наркотика. Все испытуемые, принявшие ЛСД, хотя и разными способами, сообщали о смысловом богатстве любо­го события, образов восприятия и переживаний.

Так как иногда яркость ощущений под воздействием ЛСД мо­жет казаться чрезмерной — «я так больше не могу», — мы предпо­ложили, что гебефреническое слабоумие является вполне понят­ным бегством от смысла. Понимание того, что смысл сам по се­бе, по своим формальным характеристикам, может быть угрожа­ющим, способствует терапевтической работе с гебефреническими пациентами. Перед тем, как попробовать ЛСД, один терапевт думал, что он слишком большое внимание уделяёт содержанию при лечении больного гебефренией, перестраховываясь и оста­ваясь с пациентом в области, вызывающей меньшую, по его мнению, тревогу, в которой пациент может общаться «слабоум­но». Поняв, что именно формальные характеристики смысла мо­гут быть угрожающими, он стал расценивать принятие пациен­том смысла как величайший вотум доверия их отношениям в данный момент. Может быть, пациент принимает систему зна­чений терапевта как свою собственную, руководимый отчаяни­ем или доверием, или тем и другим одновременно, ведь раньше для него существовало бесконечное количество смыслов, одина­ково достоверных! Теперь терапевт с большей легкостью и с меньшей осторожностью относительно содержания комму­никации стал использовать временное принятие пациентом его системы значений — или, можно сказать, вторичного процесса.

Еще одно теоретическое положение, повлиявшее на тера­певтическую работу, касалось флуктуаций в степени утраты контроля Эго и связи с реальностью, испытываемых человеком под действием ЛСД. Опыт с ЛСД усилил наш интерес к старому вопросу о том, может ли пациент, особенно психотический, произвольно контролировать конкретный симптом. Один из терапевтов под влиянием ЛСД периодически чувствовал, что по сравнению с коллегой и сестрой, которые находились рядом с ним в ходе эксперимента, у него есть одно преимущество, а именно: он лучше знает, когда он «отключается» в большей или меньшей степени. Ему очень не хотелось раскрывать этот секрет. Некоторое время спустя после эксперимента, когда он сомневался относительно произвольных компонентов психо­тического симптома у пациента, он высказал ему свои сомне­ния, но теперь вложил в свои слова понимание того, что у па­циента существует потребность иметь свои преимущества, пре­восходить его в каком-то отношении. Его открыто выраженное признание потребности пациента сохранить секрет вызвало от­четливый проблеск отзывчивости у пациента и способствовало поддержанию некоторой непрерывности коммуникации в пе­риод терапии, когда контакт был крайне слабым.

Хотя наша работа с психотиками снабдила нас наиболее яр­кими примерами влияния опыта применения ЛСД на терапев­тическую технику, мы также заметили, что этот опыт значитель­но, хотя и менее очевидным образом, отразился на взаимодейст­вии с непсихотическими пациентами. Например, анализ наших снов после эксперимента заставил нас быть более внимательны­ми к тому, что мы назвали измерением «абстрактного экспресси­онизма» в сновидениях невротических пациентов. Под «абст­рактным экспрессионизмом» мы понимали глубину чувств и бо­гатое эмоциональное значение, которыми наделялись абстракт­ные и формальные образы (Kafka and Gaarder, 1964).

После эксперимента с ЛСД один из терапевтов видел сны с не­характерным для него формальным содержанием. Ему снилась, к примеру, «почти, но не совсем, ровная линия, один из изгибов которой представлял собой период нацизма и шесть миллионов убитых евреев». После пробуждения он понял, что во сне видел и переживал «поле истории». Постепенно его сновидения приоб­рели прежний характер и утратили формализованные свойства.

Мы подумали, что приписывание большего эмоционального значения абстрактным образам в сновидениях наших пациен­тов согласуется с тем, что в терминологии Роршаха описывает­ся как расширенное Erlebnistyp — то есть увеличение кинестети­ческих и цветовых ответов. Вследствие этого мы выдвинули предположение, что большая эмоциональная насыщенность абстрактных образов в сновидениях невротиков может быть связана с ослаблением защитных структур. После эксперимен­та с ЛСД мы стали обращать большее внимание на возможное значение абстрактного экспрессионизма в сновидениях паци­ентов.

Обобщая влияние нашего опыта употребления ЛСД на тера­певтическую работу, мы сознавали, что большая часть наших впечатлений соответствовала духу феноменологических и эк­зистенциальных знаний в области психиатрии того времени и не обязательно была связана исключительно с психотомиметическими наркотиками. Тем не менее, мы верили, что попытка исследовать эти эффекты обогатила наше понимание терапии, терапевтов и психопатологии, а также феноменологии нарко­тиков. Некоторые изменения могли быть просто следствием нового впечатляющего опыта, травмирующего или доставляю­щего удовольствие, или же явиться результатом осознания те­рапевтом ранее скрытых областей своего функционирования; возможно, какие-то результаты были связаны с необходимос­тью придерживаться техник, направленных на поддержание реальности, и вытекающим из этого снижением тревоги; дру­гие были следствием того, что мы разделили с пациентами опыт пребывания: в той действительности, где избирательная фильтрация, называемая вторичным процессом, оказывалась менее задействована, чем в других ситуациях. В нашем иссле­довании мы не рассматривали более общие вопросы касатель­но терапевтического использования психотомиметических средств — например, полезность применения этих веществ па­циентами в терапии; возможности одновременного употребле­ния наркотиков пациентом и терапевтом; или работы с пациентом, когда терапевт, в присутствие со-терапевта или без него, находится под действием наркотиков. Изучение этих аспектов включает вопрос о том, позволяют ли данные техники проник­нуть за пределы вторичного процесса, сохраняя при этом спо­собность к самонаблюдению, общению и интеграции.

Подводя итоги нашего экспериментирования с ЛСД, пред­принятого в то время, когда его применение в качестве метода исследования было легально и широко распространено, и он не стал еще уличным наркотиком, мы выделили результаты упо­требления ЛСД, наступающие непосредственно после его при­менения, и более поздние, теоретические выводы. Распад логи­ческих категорий, многомерность переживаний, размывание границ между одушевленными и неодушевленными объекта­ми, значение физиогномики предметов, растущая уверенность относительно своей социальной перцепции — все это мы сочли факторами, приводящими к снижению вопросов типа «или… или». Повышенное внимание к физиогномике предме­тов, и большая чувствительность к сообщениям, передаваемым с помощью позы или местоположения в пространстве, привели к расширению невербальной коммуникации и повысили толе­рантность к молчанию. Теоретические же выводы говорили о том, что гебефреническая «глуповатость» может отражать по­пытку избежать угрожающей множественности и насыщеннос­ти смыслов и что у пациента может быть потребность скрывать степень своего погружения в психоз, для того чтобы в тайне превосходить окружающих не-психотиков, которые обладают преимуществом в виде устойчивой системы координат.

 

 

Некоторые примеры из исследования сернила

 

В другой части нашего исследования, посвященного влия­нию наркотиков на работу терапевта и его понимание пациен­та, д-ру Кеннету Гард еру внутривенно вводили сернил (1-(1-фенилциклогексил) пиперидин HCL); я выполнял обязанность главного наблюдателя его реакций. Химическая структура сер­нила, нейрофизиологические механизмы и психологические эффекты радикально отличаются от аналогичных характерис­тик группы наркотиков ЛСД-мескалина-псилоцибина[19]. Когда Гардер делал доклад об этой работе на симпозиуме в Chestnut Lodge осенью 1963 г. (Gaader and Kafka, 1963), мы не подозре­вали, что наше исследование станет одним из последних узако­ненных экспериментов на человеке с этим опасным вещест­вом, более известным теперь как РСР[20]. В нашем неопублико­ванном докладе, который я здесь подробно процитирую, мы старались выполнить две функции. Во-первых, мы хотели вне­сти свой вклад, в общее знание о заслуживающем внимания но­вом способе создания психотомиметических[21] эффектов. Во-вторых, мы хотели опубликовать наблюдения относительно феноменологии действия сернила, до того не описанной.

Анализируя реакции Гардера, мы сформулировали следую­щие предположения: как шизофреники, так и испытуемые под действием психотомиметических наркотиков испытывают множественные переживания, в которых происходят радикаль­ные изменения Эго; их можно описать как различные «состоя­ния Эго», часто резко отличающиеся одно от другого; что в каж­дом состоянии существует своя организация катектических сил Эго, которая отличается, количественно и качественно, по инвестиции в различные функции Эго; что существуют переход­ные этапы, когда Эго и его энергия участвуют в смене одного состояния на другое и что изучение психотомиметических со­стояний, переходов между этими состояниями и тех вмеша­тельств, с помощью которых эти состояния могут меняться, в целом может проложить путь к дальнейшему пониманию раз­личных состояний Эго и перехода из одного состояния в другое.

Немногочисленные психиатрические публикации, посвя­щенные сернилу, обычно подчеркивают его уникальную спо­собность избирательно подавлять функции сенсорной системы. Поэтому главным эффектом его действия является быстрое со­здание эквивалента сенсорной депривации без применения изолирующей аппаратуры. Ощущения во всех модальностях по­давляются при отсутствии первичного токсического действия на сознание, мышление и моторную активность. С повышени­ем дозы препарата происходит постепенная утрата перифериче­ских ощущений — боли, положения в пространстве и т. д., а так­же зрения и слуха. На основании клинического неврологичес­кого обследования испытуемых исследователи сделали вывод, что сернил оказывает действие на первичный сенсорный центр тела — таламус, хотя вовлекаются также средний мозг и сенсор­ная кора (Meyer и др. 1959, Luby и др., 1959). Позиции авторов касательно относительного влияния сернила на внутреннюю и внешнюю чувствительность различаются. Те, кто исследовал действие сернила в качестве анестетического средства в хирур­гии, не сомневаются в том, что он подавляет восприятие внеш­них стимулов (Меуегидр. [959). Те, кто изучал его в сочетании с сенсорной депривацией с помощью аппаратуры, подчеркива­ют утрату внутренней перцепции (Luby и др., 1959; Pollard и др., L960), поскольку у человека, находящегося под действием сер­нила, наблюдают меньше симптомов и признаков стресса в ус­ловиях изоляции, нежели в обычной среде.

Как и в случае сенсорной депривации, значительный эф­фект можно наблюдать в области мыслительных процессов и моторики; а большие дозы приводит к кататоническому тран­су. Другие основные симптомы, наблюдаемые при различных дозировках сернила, — ощущение у человека, что части его тела ему не принадлежат; субъективное переживание себя как мерт­вого: невозможность понимать и поддерживать связную бесе­ду: утрата чувства присутствия невидимых, но способных быть увиденными частей окружающей среды и исчезновение эф­фекта туннеля — так, что существующее видимое пространство сжимается до маленького кружка перед испытуемым. Было до­казано, что сернил не подходит в качестве хирургического ане­стетика, потому что эти эффекты осложняли послеоперацион­ный период, создавая транзиторные психотические эпизоды. Наблюдения продемонстрировали, что сернил вызывает ощу­щения острого дискомфорта и возбуждение у больных шизо­френией. Он лучше переносится детьми и людьми старшего возраста, чем молодыми (Meyer и др., 1959, Luby и др., 1959; Pollard и др. 1960).

Подводя итоги, можно обобщить: сернил позволяет изучать взаимодействие интероцепции, экстероцепции, образа тела, мыслительных процессов, моторной активности и представле­ний о реальности — того, что в динамическом сочетании созда­ет жизнеспособное Эго. Изучение сернила стало особенно важ­ным для исследования шизофрении в свете гипотезы Гардера о том, что шизофреническое расстройство мышления является результатом сенсорной депривации, которую пациент усугуб­ляет, используя интрапсихические и межличностные механиз­мы (Gaarder, 1963).

Наши наблюдения ограничились одним испытуемым (Гардер), который получил относительно малую дозу (3,3 мгм внут­ривенно (0,05 мгм/кг веса)) и только один раз. Гардер был хоро­шо знаком с литературой о серниле, но никогда не видел этот наркотик в действии. Симптомы появились в течение десяти минут после инъекции и прекратились через сорок пять минут. Еще несколько часов после этого наблюдалась повышенная сензитивность к шуму по типу похмельного синдрома.

В выдержках магнитофонной записи моего разговора с Гардером на пике его состояния заметны спутанность, трудности мы­шления, замешательство относительно вопросов, касающихся собственного существования, и недостаток чувствительности в межличностных отношениях, проявляющиеся в его ответах.

КГ: ...что-то происходит... гм-м... гм-м.. я жив — и... гм-м... я что-то делаю зачем-то, и я не знаю, что я делаю и... гм-м... что со мной происходит сейчас...а слова — это то, что и происходит ?..что это сказать...что происходит? Вот сюво — и люди разговарива­ют... а что такое разговор? — и гм-м... я не знаю, что происходит...

КГ:...Я человек в... существует пространственно-временной кон­тинуум... гм-м... что-то здесь происходит... что это все... я не знаю, и ктоя, и где, и как, и все остальное... и я в кабинете... а кабинет — этоместо, где люди сидят, потому что они хотят поговорить друг с другом... и Зигмунд — Зигмунд Фрейд.. .я не думал давно о Зигмунде Фрейде... Зигмунд Фрейд — это человек, который понял что-то о... гм-м.. я не знаю. Кто такой психиатр? Это очень (смеется)… это очень интересный опыт. Я испытываю что-то, и я не знаю, что про­исходит, и я не знаю, что говорить, что происходит, говорить...

КГ: ... гм-м... я жив? Или — что такое жив?

ДК: Что бы это ни значило — ты жив.

КГ: Что это?

ДК: Черт, ты принял наркотик, поэтому только ты можешь сказать нам! Ты принял наркотик.

КГ: Кто? Я (смеется)?

ДК: Ты.

КГ: Когда?

ДК: Как тебе кажется, сколько времени тому назад ты его принял?

КГ: Посмотрим-посмотрим... я принял наркотик... у-у... я ду­маю, минут пятнадцать назад, да?

ДК: Как ты вычислил время?

КГ: Я говорил что-то?

ДК: Гм-м, гм-м.

КГ: Хорошо! Что бы ни случилось, по крайней мере, я буду знать, что я сказал... но кто я? что я делаю? Я имею в виду, почему я... гм-м... что происходит?

РМ (лаборант): Я измерю твое давление, Кен.

ДК: Ты будешь чувствовать себя лучше, гели я скажу тебе, что происходит? Ты хочешь знать?

КГ: Да.

ДК: Ты принял сернил — это наркотик, который тебя интере­сует; ты психиатр, и ты принял сернил, чтобы посмотреть, что ты будешь чувствовать при этом, и ты находишься под действи­ем этого наркотика прямо сейчас.

В литературе о действии сернила можно прочесть, что чело­век четко осознает поразительные изменения в образе тела, ха­рактеризующиеся ощущением, что он уплывает от своего тела, или что он мертв и является трупом, которое сопровождается глубокой субъективной уверенностью, что это именно теле­сные ощущения (Bakker and Amini, 1961). Интересно, что у Гардера таких переживаний не было. Несмотря на то, что он был ос­ведомлен о возможности появления таких феноменов, так как читал о них раньше, во время эксперимента он все-таки в зна­чительной степени был настроен на понимание и концептуа­лизацию.

Зная об апатии испытуемых, описанной в литературе, он принял решение не прекращать говорить о том, что происхо­дит, чтобы запись его переживаний была максимально полной. К тому же, структура поведения и активность речи, которые он сам себе предписал, по-видимому, сыграли важную роль в огра­ничении степени его дезориентации. Каковы бы ни были при­чины, он не чувствовал утраты образа тела, но вместо этого ре­шал умственную задачу, жив он или нет: если он не осознавал свое тело, то так, как это обычно делает человек, глубоко по­глощенный чем-то другим.

Самое яркое переживание Гардера во время действия наркоти­ка (как слышно на пленке) и в ретроспективе состояло в глубоком изменении мышления, при котором утратилось значение логиче­ских категорий и понимание причинных связей. Он удерживал в сознании все необходимые «факты» относительно себя и ситу­ации — время, место, Личность, роль и воспоминание о том, что встречался с несколькими пациентами и супервизором в то утро, — но он не мог установить связи между этими фактами и ди­вился им. Также как люди, описанные в посвященной исследо­ваниям сернила литературе, глубоко верившие, что возникающее у них восприятие собственного тела абсолютно реалистично, Гардер говорил, что чувствовал тотальную спутанность в отношении тех вопросов, которые задавал. Вероятно, повторение этих вопро­сов служило средством поддержания контакта.

Так как ранее Гардер пробовал также и ЛСД, у него была воз­можность сравнить два опыта. Он говорил, что в обоих случаях утрачивались относительно ограниченные и узконаправленные логические связи, характеризующие более привычный «нор­мальный» образ мышления. Однако если ЛСД позволило ему постичь богатство и многообразие значения различных связей между вещами, создав «креативный» опыт, употребление сер­нила привело к утрате понимания этих связей и вызвало ощу­щение полного замешательства.

Общий недостаток яркости переживаний в опыте с приме­нением сернила проявился еще в трех аспектах. Первым было чувство испытуемого, что взаимодействие с наблюдателями не имеет для него особого значения и ему неинтересно вдаваться в тонкости того, что они делают и говорят: для того чтобы их со­общения оказали на него хоть какое-то воздействие, им прихо­дилось прилагать большие усилия. Психологическая тяжело­весность, отсутствие тонких модуляций мысли и чувств дейст­вовали заразительно на наблюдателя, который чувствовал, что полезным для испытуемого оказывается лишь тупое повторе­ние ориентирующих фраз, особенно если оно сопровождается физическим контактом. Это удивительно контрастировало с опытом применения ЛСД, когда наблюдатель легко включал­ся в замысловатый психологический танец мысли и чувств. Ис­пытуемый тоже ощущал отличие от переживаний на фоне ЛСД - тогда он чувствовал слишком большой контакт с наблю­дателями, при котором взаимодействие разрасталось наподо­бие снежного кома, создавая паранойяльный или глубоко сен­тиментальный обмен чувствами.

Во-вторых, обеднение отразилось в неспособности испытуе­мого, по оценке наблюдателя, идентифицироваться с кем-либо, кто не был похож на него. Так, при психологическом тестирова­нии, когда нужно было рассматривать фотографии других лю­дей, испытуемый согласился рассматривать фото только тех, кто обладал сильным сходством с ним самим, то есть фото мо­лодых мужчин. Даже здесь у него редко возникали какие-либо ассоциации, но портреты детей, молодых женщин и пожилых людей он отверг совсем. Это создавало резкий контраст с широ­ким спектром ассоциаций, которые мы и другие исследователи отметили при работе с ЛСД и подобными ему наркотиками.

Зрительное восприятие стало третьей сферой, в которой на­блюдалось значительное оскудение. Ретроспективно испытуе­мый демонстрировал убеждение, что его способ восприятия был неявным образом изменен и сужен, и напоминал схема­тичные рисунки из комикса «Маленькая сиротка Энни». Вос­принимаемое казалось неестественным и плоским — гладкие, простые, гомогенные области, прямые края, резкие контуры и недостаток деталей и текстуры.

Наконец, в течение нескольких часов после того, как острые симптомы действия наркотика исчезли, Гардер был замкнут, апатичен и ощущал похмелье, как это описано в литературе. Находясь в этом состоянии, он чувствовал, что приобретает не­которое понимание физиологической природы похмелья в це­лом. Легкая головная боль усиливалась под влиянием шума или когда кто-то пытался заговорить с ним. Он начал расценивать похмелье как острую гиперсензитивность к внешним стиму­лам, при которой головная боль и желание побыть в одиноче­стве становятся первыми реакциями на то, что воспринимает­ся как гиперстимуляция. Это соответствует наблюдениям груп­пы Готлиба (Luby и др. 1959), согласно которым человек под действием сернила ощущает относительное спокойствие в изо­ляции и раздражение — в обычных условиях.

Итак, наши наблюдения показали, что различия в пережи­ваниях под воздействием сернила и ЛСД проявляются в следующем: вместо заметных нарушений образа тела при употребле­нии сернила возникала амнезия телесного образа; снижалась чувствительность к оттенкам межличностных отношений; по-видимому, понижалась также способность к идентифика­ции; в восприятии утрачивалось богатство деталей; похмелье после 'острого периода основывалось на гиперсензитивности к внешним стимулам.

После нашего опыта с сернилом мы сделали полный опти­мизма доклад о том, что психотомиметические наркотики могут принести огромную практическую пользу в создании специаль­ного химического стресса, усиливающего смену катексиса Эго. С их помощью можно создать условия, в которых субъект и терапевт-наблюдатель сумеют проследить, какие интеракции по­вышают контроль Эго и адаптивность, а какие — затрудняют их. Другими словами, они сами по себе обладали потенциалом ла­боратории по исследованию психотерапии психозов. Однако, вскоре признание пагубности этих веществ на государственном уровне положило конец экспериментальной работе.

Наше «путешествие» в состояние наркотического воздей­ствия служит иллюстрацией того, насколько кардинально могут различаться способы организации реальности. Особен­но поражает контраст между прорывом в многомерное прост­ранство с помощью ЛСД и сужение этого пространства в ре­зультате употребления сернила. Ярким примером служит ут­рата значений слов, которая отчетливо слышна в записанной дословно беседе с испытуемым, находящимся под действием сернила. Мы отметили, что фрагментация временного опыта, утрата непрерывности, в соединении с резким снижением кратковременной памяти, стирает смыслы. Человек в состоя­нии дезориентации во времени – например, Билли Пили­грим у Курта Воннегута, которого я упоминал ранее – «посто­янно нервничает как актер перед выступлением, потому что не знает, какую часть своей жизни ему сейчас придется сыг­рать», но он хотя бы все еще в состоянии играть. Потеря смысла, связанная с дроблением крайне коротких отрезков времени, утрата значения воспринимаемого делает любое действие невозможным.

Изучение переживаний человека, находящегося под воздей­ствием психоделических наркотиков, и психоаналитического клинического материала позволило мне сформулировать гипо­тезу, связывающую явления синестезии с временем, с пережи­ваниями deja vu (уже виденного) или вообще с опытом «deja», — которая рассматривалась в предыдущей главе.

 

 

Клиническое использование синестезии

 

Как и при обсуждении ЛСД, я буду использовать понятие синестезии в широком смысле, включающем не только смеше­ние сенсорных модальностей — зрения, слуха и так далее, — но также и настроений, эмоций, пространства и времени. В каче­стве иллюстрации такого состояния я более подробно опишу пациентку, вскользь упомянутую во второй главе.

Анна была привлекательная женщина тридцати с неболь­шим лет, жена и мать, незаурядного ума и с прекрасным акаде­мическим образованием. Симптомом, заставившим ее обра­тится в психоанализ, было состояние фуги — наиболее яркий эпизод из нескольких предыдущих, — длилось несколько часов, в течение которых она находилась со своими детьми в комнате для игр у себя дома и, по-видимому, вела себя адекватно, но не могла вспомнить свои действия позже. Этот промежуток вре­мени был заполнен ощущениями deja vu и воспринимался ею как «ужасный» и пугающий. Периодически перед глазами воз­никали фрагментированные фантастические образы, связан­ные с операциями и хирургами-гигантами. Ее симптомы также включали фобии вождения машины, телефонных звонков и стойкое беспокойство, что может произойти какое-нибудь несчастье. Фобии формировались постепенно в течение не­скольких лет, но стали особенно отчетливо проявляться в по­следние три года, после того, как ее муж был ненадолго госпитализирован по поводу не подтвердившейся закупорки коро­нарных сосудов.

В ходе психоанализа, который длился несколько лет, стало понятно значение сноподобных образов во время состояний фуги. Пациентка выросла в маленьком городке франкоязыч­ной части Канады, где семья ее отца выделялась на общем фо­не. Ее мать воспитывалась в детском доме и происходила из очень бедной семьи. Отец пациентки, несмотря на полученное образование, заведовал маленькой ремонтной мастерской и так и не смог стать полностью независимым от родительской семьи ни в материальном, ни в каком ином смысле. Когда мать паци­ентки была беременна ею, двухлетний сын, брат пациентки, умер от болезни почек. Пациентка, таким образом, оказалась единственным ребенком охваченной горем и хронически де­прессивной матери. Сама пациентка в детстве страдала часты­ми приступами пиелита с высокой температурой.

Атмосферу родительского дома Анна воспринимала как уг­нетающую. Маскообразные улыбки, родительская, особенно материнская, увлеченность тем, что пациентка называла «уми­ротворяющей литературой», и рассказы матери о ее тяжелом детстве, усиливали у пациентки страх утраты или несчастья, а также вызывали чувство вины. К ней часто предъявляли неадекватные требования. Например, когда она сказала мате­ри, что хулиганы бросают в нее камнями по дороге в школу и спросила, что ей делать, Мать невыразительно ответила доче­ри, что нужно обратиться к собственной совести и там найти правильный ответ. Пациентка всегда ощущала упреки, когда ей что-то «легко давалось» — например, когда без особых усилий преуспевала в учебе.

В качестве единственного выжившего ребенка пациентка могла оказывать сильное влияние на настроение своих родите­лей, которые были в значительной степени социально изолиро­ваны; вследствие этого у нее стало развиваться и укрепляться ощущение всемогущества. Вплоть до подросткового возраста она считала своего отца, который «мог собственными руками сделать любую игрушку», всемогущим, и высокая степень ее идентификации с ним проявлялась во многих областях жизни. Однако постепенно пациентка стала понимать, насколько он несовершенен и зависим от собственных родителей. Вследст­вие этого у нее сформировалось несколько презрительное от­ношение к мужчинам.

Когда в восемнадцать лет она уехала из дома, поступив в кол­ледж — тот же, который закончил ее отец, — она собиралась «пре­взойти отца» и воспринимала отъезд из дома как освобождение. Но вскоре после этого ее отец внезапно умер. Пациентка не при­дала значения его страхам — о которых он писал ей, — касаю­щимся предстоящей холицистэктомии. Он умер на операцион­ном столе из-за неправильного диагноза: болезнь сердца приня­ли за патологию желчного пузыря. У пациентки развился силь­ный страх собственной деструктивности, особенно когда ее все­могущество проявлялось в конкурентной борьбе и она начала ощущать, что опасно быть свободной от подавляющих чувств, опасно не принимать вещи близко к сердцу и еще более опасно не ждать несчастий. Сноподобные фрагменты ее фуговых состо­яний были связаны со смертью отца, при этом пациентка иден­тифицировалась одновременно с хирургами-убийцами и с жерт­вой, которая расплачивается за деструктивные желания. Самый яркий приступ фуги произошел тогда, когда враждебные и кон­курентные чувства в отношении мужа и недовольство своей женской и материнской ролью вышли на первый план.

По мере того как раскрывалась история ее жизни, пациент­ка стала способна видеть связи между диссоциированными и изолированными областями. Понимание взаимосвязанности ее сновидений, сновидных элементов фуговых состояний и воспоминаний и чувств удивляло ее и приносило облегчение.

Хотя анализ, разумеется, включал трансферентные искаже­ния и их интерпретацию, я хотел бы подчеркнуть в первую оче­редь одну особенность этого случая: продвижение в понимании произошло во время того, что молото описать как слабое повто­рение так называемых фуг во время психоаналитических сессий. В эти часы, атмосфера которых обычно походила на транс, особенно привлекали внимание сообщения пациентки о не­прерывных синестетических переживаниях. К примеру, блестя­щий предмет, находящийся в кабинете, пациентка восприни­мала и описывала как «пронзительную (звучащую) вещь». В та­кие моменты пациентка говорила об ощущении dejavu и часто поясняла, что эти мгновения кажутся ей невыразимыми и ужасными. После нескольких минут «тяжелого» молчания всплывали детские воспоминания об «атмосфере» — синестетическом смещении звуков, зрительных образов, ритмов, вкусов и запахов, характеризующем определенное место и время (ат­мосфера отцовской мастерской воспроизводилась с особенной яркостью). После этого появлялась возможность проследить связь фрагментарного образа из фугоподобного эпизода с со­бытием или фантазией, касающимися времени или места, к ко­торым относилась возникшая «атмосфера».

Во второй главе, чтобы прояснить соотношение явлений си­нестезии и deja vu в такого рода случаях, я провел схематичную аналогию с изображением волн на осциллоскопе, представля­ющем визуальный, звуковой или тактильный стимул. Я под­черкнул, что можно спросить реагирующий организм или эле­ктронный детектор, знаком ли ему этот визуальный паттерн, но если реакция связана с паттерном, независимо от того, ка­кая это модальность — зрительная, слуховая или тактильная — вероятность, что паттерн окажется знакомым, повышается. Другими словами, если стимуляция происходит в тот момент, когда сенсорные модальности особенно тесно связаны, шансы, что паттерн будет узнан — то есть, что возникнет ощущение deja vu или сходное переживание, — увеличиваются в несколько раз.

Арлоу (Allow, J.,1959) сделал обзор литературы, посвящен­ной феноменам deja vu, и внес неоценимый вклад в понимание этого феномена. Согласно Арлоу, вначале представления Фрей­да сводились к тому, что deja vu связано с активацией бессозна­тельного впечатления. Позже Фрейд пришел к выводу, что в ос­нове может лежать бессознательная фантазия, а не бессозна­тельное впечатление о реальном событии. Другие авторы, раз­вивавшие эту концепцию, среди которых Ферении и Обендорф, пришли к пониманию, что в возникновении dejavu могут играть роль не только бессознательные фантазии, но также и фрагменты прошлых сновидений и сознательных намерений, которые позже были вытеснены. Арлоу делает упор на идее Обендорфа, что в dejavu содержится утешение («Раньше с то­бой это уже случалось, ты справишься и на этот раз»), а также на мнение Марковица, что реакция deja vu есть выражение же­лания получить еще один шанс. Подлинным вкладом Арлоу стала опирающаяся на тщательные психоаналитические на­блюдения концепция, согласно которой реакция dejavu в своей формальной структуре содержит латентные элементы защит­ных реакций и исполнения желания. Он обращался с пережи­ванием deja vu и трактовал его как манифестное содержание сновидения. Человек, переживающий что-то как уже виден­ное, ощущает, что актуальная ситуация имела место раньше, но вполне возможно, что ему знакома не сама ситуация, а ла­тентный смысл, который в ней заключен.

Арлоу критикует прежние концепции за отсутствие попыт­ки «объяснить чувство противоестественности, замешательст­ва, дискомфорта и тревоги, обычно сопровождающие такое пе­реживание». Он добавляет, что «неотпускающее чувство тяжес­ти или ужаса, сопровождающие deja vu, похоже, пропорцио­нально лежащей в его основе тревоге и указывает на го, что Эго не полностью удалось с помощью различных, уже упомянутых, механизмов справиться с этой тревогой».

Арлоу связывает аффект ужаса с двусмысленностью, проис­текающей из ощущения, что реальная ситуация имела место в прошлом и, вместе с этим, ощущения, что только скрытое зна­чение этой ситуации на самом деле знакомо. Двусмысленность здесь охватывает разные уровни абстракции, поскольку манифе­стное и латентное содержание уже подразумевают различную степень абстрагирования, и поэтому заключает в себе парадокс, описанный много во второй главе. Двусмысленность и противоестественность переживания deja vu помогают установить важ­ные концептуальные связи между переживанием времени (в этом случае ощущением смещения во времени) и восприяти­ем (в этом случае синестетическим). Это послужит шагом к фор­мулировке моего представления о психо-временном синтезе.

В своей работе «Ложное узнавание в лечении» Фрейд пишет: «В конце лечения... пациент может сказать: «Теперь мне кажется, что я знал это всегда». На этом аналитическая работа завершает­ся» (1914, курсив Фрейда). В анализе Анны, моей пациентки с de ja vu, я думаю, присутствовало сближение между структурой дет­ского знания и знанием взрослого — то есть были реактивирова­ны синестетические аспекты детской структуры. Ощущение противоестественности, ужаса, переживание деперсонализации, на мой взгляд, связаны с преждевременным требованием исклю­чить двусмысленность из функционирования Эго. Здесь я воз­вращаюсь к моему представлению об анализе как о процессе обучения более терпимо относиться к чувству отчуждения от своего собственного опыта и способа восприятия мира, от обще­принятой реальности — процессе, который ведет к толерантно­сти и принятию этих чувств. Я хочу подчеркнуть слово «преж­девременный». Как я собираюсь показать в четвертой главе, перцептивные процессы сами по себе могут становиться более зрелыми, и в зрелых перцептивных актах можно наблюдать ре­капитуляцию (повторение) онтогенеза перцепции. В следую­щей главе будут также представлены клинические данные, подтверждающие мою гипотезу о патогенности преждевре­менных требований, включая требования к восприятию.

Позвольте теперь от клинических размышлений о двусмыс­ленности, парадоксе и характерном для феноменов deja vu сме­шений во времени, основанном на синестическом восприя­тии. перейти к теоретическим вопросам, заявленным ранее. Возможно, Гёдель дает нам формальное логическое описание бессознательного, изображая бесконечные сходящиеся после­довательности двусмысленностей, выстроенных на разных уровнях абстракции. Именно в возможности непрерывного ис­пользования двусмысленности (неопределенности) с целью поддержания индивидуации, креативности и терапевтической работы, я вижу следующее звено психоаналитического размы­шления о проблеме переживания времени.

Как известно, интерес психоаналитика к переживанию време­ни основан в первую очередь на постоянных наблюдениях за про­цессом переструктурирования прошлого в настоящем. Он может наблюдать, как такое переструктурирование влияет на пережи­вание времени и временную .перспективу. С более общей проблемой парадоксальных переживаний связана задача интеграции, с одной стороны — вырванных из общего контекста моментов,, а с дру­гой — плавной непрерывности связного переживания жизни. Эту проблему, которую призвано решать Эго, более точно можно опи­сать как проблему толерантности к качественно различным, не­примиримым парадоксальным переживаниям.

М. Бонапарт[22] (Bonaparte, М., 1940) ссылается на письмо к ней Фрейда, в котором он писал о том, что аналитик «впос­ледствии» трансформирует в непрерывный «последовательный катексис... кванты, испускаемые Эго». Поскольку, когда психо­аналитики говорят о природе переживания времени, само сло­во впоследствии выглядит сомнительно, я думаю, что проблема интеграции прерывных моментов и плавной непрерывности хотя и не ускользнула от Фрейда, однако не была решена им. Понятие квантов в связи с непримиримым характером вну­три одной закрытой системы — теорий волн и частиц — пред­ставляет здесь особый интерес. Фрейд писал об этом в тот пе­риод, когда разрабатывалась квантовая механика. Ее основные положения были заложены с 1900 по 1926 г.: принцип неопределенности Гейзенберга был сформулирован в 1927 г.; в то же время физики начали предостерегать против безответственных философских и психологических спекуляций, основанных на этой теории. Тем не менее я позволю себе некоторые психоло­гические рассуждения, поскольку при самонаблюдении за пси­хическими процессами мы сталкиваемся со статично-изменчи­вым характером ситуации наблюдатель-наблюдаемый и, я убежден, с ее парадоксальным смыслом, связанным с разными уровнями абстракции. Здесь можно провести аналогию между частицами и волнами с одной стороны, и переживанием разо­рванности времени и плавной непрерывности — с другой. Са­монаблюдение делает попытку соединить статичное восприя­тие изменчивого в его восприятии статичного — противопо­ложности на разных уровнях абстракции; эти противополож­ности можно рассматривать как парадоксы — бесконечные схо­дящиеся ряды двусмысленностей разного уровня Гёделя, кото­рые я привлекаю в качестве формального логического описа­ния бессознательного.

В красивой убедительной работе, посвященной «сей­час-действующему» соприсутствию прошлого и будущего, Лёвальд приходит к выводу, что «психические структуры являют­ся временными по своей природе» (Loewald, 1962), что время — это сущностная ткань психики. Я задаюсь вопросом, не будет ли постижение парадокса статичного и подвижного с времен­ных позиций наиболее точным, или наиболее формальным, выражением проблемы, с которой аналитики сталкиваются на пределе изучения «того, что мы называем психическим». Уиль­ям Фрай, отмечая, что «всегда, когда человек пытается наблю­дать за собственным Я, он сталкивается с этим Я и обнаружи­вает, что Я и есть наблюдатель», также говорит: «Я... не нашел способа проиллюстрировать мгновенную синхронность, возни­кающую в парадоксе (1968, курсив мой).

В блистательном философском сочинении, которому, он, шутя дает парадоксальное название «Новое опровержение вре­мени», Хорхе Луис Борхес (L964, курсив мой) также означает, в какой мере мы склонны воспринимать время как основу пси­хического. Он не только показывает, что даже философы-идеалисты не могли следовать своей собственной логике и упразд­нить время — что проделывает за них Борхес, — но и бросает нам вызов своей необычной понятийной интеграцией опыта, по крайней мере отчасти напоминающей deja vu. «Все окружавшee меня тогда... было не просто похоже на этот закоулок трид­цать лет назад — нет, оно, без всяких сходств или совпадений, по­просту было тем же самым... Я почувствовал себя умер­шим...Скорей уже я на себе переживал ускользающий, а то и отсутствующий смысл непостижимого слова «вечность»... время — всего лишь сон» (курсив мой)[23]. Похожие переживания, обычно менее отчетливо сознаваемые, небезызвестны в психо­аналитической работе и, когда они возникают, могут представ­лять опорные точки в реорганизации жизненной перспективы.

Еще раз скажу, что даже если свести понятие константнос­ти объекта к узкому психоаналитическому пониманию (не­прерывная инвестиция в объект, даже если он фрустрирует), его нельзя отделить от непрерывности во времени. Парадокс, с которым мы сталкиваемся в самой сердцевине переживания времени — плавного или скачкообразного — неотделим от про­блемы константности объекта. Размышляя над этим парадок­сом и помня о толерантности к парадоксальным и качествен­но различным переживаниям, полезно обратиться к более очевидной задаче Эго интегрировать количественно различ­ные и изменчивые переживания длительности. Если приме­нить понятие субъективной эквивалентности к самому време­ни, мы вспомним, что разные временные интервалы могут восприниматься как субъективно эквивалентные. Также, как субъективно эквивалентная константность объектов, этот кирпичик построения психической реальности, не связана с «объективной» константностью, так и субъективно эквива­лентные отрезки времени не обязательно соответствуют «объективно» эквивалентным промежуткам, отмеряемым часами..

Понятие субъективной эквивалентности в своем приложе­нии ко времени добавляет еще одно сложное измерение к не­простым идеям, уже и так угрожающим «здравому смыслу». Ре­альность, основанная на субъективно эквивалентных объектах, не принимает на веру простое психологическое отзеркаливание внешней реальности. Основными элементами психологической реальности являются конструкты. Они всегда только относи­тельно стабильны, поскольку процессы восприятия, задейство­ванные в формировании «когнитивных» представлений, уско­рены в аффективной матрице. Эта матрица зависит от активно­сти влечений, определяющих характер перцептивного сканиро­вания в каждый конкретный момент. Более того, такое прост­ранственно осуществляемое сканирование происходит в таком поле, где временные единицы не обладают заданной «извне» «объективной» устойчивостью, поскольку объективно одинако­вые интервалы не обязательно «субъективно эквивалентны». Огромный корпус литературы, начиная с зарождения экспери­ментальной психологии, посвящен поиску неделимого «сей­час», временной единицы, представляющей собой наименьшее «настоящее» человека. (В этих экспериментах «сейчас» — это на­именьший интервал, который не может быть переоценен или недооценен). Независимо от того, являются ли психологичес­кое «сейчас», которое я предлагаю, наименьшим, далее недели­мым, организация субъективного времени зависит от сложных непрерывных действий но выработке эквивалентностей, кото­рые корректируются под влиянием аффектов и плавно регули­руются и меняются в зависимости от оценки новой информа­ции и постоянно переструктурируемых воспоминаний.

Переформулируя сложную идею, скажу: рассматривая пара­доксальные стороны временной структуры, можно заметить, что во временную систему координат — временную сеть — встроены паттерны субъективной эквивалентности. Как в пси­хоаналитическом, так и в общепсихологическом смысле поня­тия константности объекта — в идее устойчивости объекта во времени — объект будто возникает, и исчезает по мере измене­ния отрезков и паттернов времени: переходя от одной парадок­сальной роли к другой, объект двусмысленно меняет свой внешний вид, снова и снова продуцируя субъективно эквива­лентные стимулы, составляющие элементы как сиюминутной, так и более устойчивой реальности. И наоборот, наши потреб­ности и влечения во многом определяют, на каких характерис­тиках воспринимаемого поля мы сосредотачиваем внимание, формируя наши субъективные эквивалентности. При переходе из поля в поле, отрезок времени, могущий вместить свойства, необходимые восприятию в соответствии с текущим активиро­ванным влечением, сам должен непрерывно сужаться и расши­ряться. Следовательно, наши влечения и их конфигурация оп­ределяют субъективно эквивалентные отрезки времени, орга­низующие нашу временную действительность.

В этом контексте вернемся к предположению о том, что каждый перцептивный акт повторяет историю развития вос­приятия, — гипотезе, подтвержденной недавними открытиями (см. пятую главу). Тогда наши «реальности» зависят от неверо­ятно сложной временной сетки восприятия. Во-первых, я вос­принимаю разные по размеру «дырки в этой сетке» — психоло­гические «сейчас», задаваемые состоянием влечений; затем, мне кажется, совершающийся в данный момент прогресс или регресс в развитии добавляет разные «формы» или, лучше ска­зать, разное «текстурное качество» этой сетке. Разные сетки, продолжая аналогию, допускают переход между разными со­стояниями Эго, в которых репрезентации объекта обладают разными качествами — как в случае с моей пациенткой, пере­живавшей фуги и deja vu. Степень того, насколько каждый мо­мент характеризуется синестетическими или сенсорно-компартментализованными перцептивными процессами, посто­янно колеблется. Характер временной зернистости — то есть структуры и текстуры доступных сеток — способствует тому, что поток опыта преобразуется в объектные константности. Неко­торые измененные состояния Эго, вызванные наркотиками, позволяют исследовать крайние варианты расширении и суже­ния восприятия, которые, возможно, отличаются количествен­но, но не качественно от тех, с которыми мы, психоаналитики, сталкиваемся при изучении «нормального» восприятия и в. клинической работе. В каком-то смысле наша действитель­ность дестабилизирована, в каком-то — вполне устойчива, по­скольку мы определили некоторые параметры расширения и сужения этой действительности.

Помимо клинического обогащения, проистекающего из чуткости аналитика к множественной и парадоксальной реаль­ности пациента, исследование времени заставляет нас, хоть и не без колебаний, исследовать пределы понимания. Осново­полагающая связь, выявленная нами, соответствует не только утверждению Лёвальда, что «психические структуры являются временными по своей природе» (1962), но даже выводу: психи­ка и есть время.

 

 

Глава четвертая

КАК МЫ МЕНЯЕМСЯ? ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И «ОЖИВЛЕНИЕ»

 

В этой главе я рассмотрю понятие множественной реально­сти в приложении к диагностике и терапии. Я не стану ни про­водить систематического исследования старых, современных и -зарождающихся способов диагностики-, ни давать систем­ный обзор аналитических и терапевтических техник с точки зрения диагностики. Желание выработать диагностические категории, хотя бы в некоторой степени не зависимые от тео­ретической предвзятости, привело к тому, что психиатричес­кая нозология оказалась тесно связана с внешне наблюдаемым поведением (как в DSM-III Американской психиатрической ассоциации, 1980[24]). Тем не менее самая распространенная си­туация, в которой можно наблюдать поведение, — это реакция пациента на различного рода терапевтические вмешательства, которые, разумеется, основываются на тех или иных терапев­тических моделях. Диагностическое и терапевтическое мыш­ление тесно переплетаются и колеблются от теоретических по­строений к наблюдению и обратно. Легкость перехода от од­ной организации внутренней реальности к другой или сопро­тивление такому переходу отражаются в контрпереносе и про­являются в ощущении затрачиваемого усилия и различной степени усталости у терапевта. Диагностические предположения не возникают независимо от контрпереноса. Естественно поэтому, что в представленном ниже клиничес­ком материале мысли относительно диагностики и терапии тесно переплетаются.

Постоянная смена точек зрения и колебания между клини­ческими наблюдениями и теоретическими рассуждениями за­ставили меня задуматься не только о роли времени в организа­ции множественной реальности, но и о границе и установле­нии различий между одушевленным и неодушевленным в конструировании психической реальности. Тема одушевленного-неодушевленного возникла, когда после нескольких десяти­летий психоаналитической практики я попытался отыскать что-либо общее в пациентах, которые «изменились больше все­го» в ходе — и, по моему мнению, в результате — психоаналити­ческого лечения. Хотя я и попробовал в поисках центральной темы временно освободиться от примата теории, один теорети­ческий вопрос возник сразу: если мы выбираем из всех случаев тех пациентов, которые «изменились больше всего», имеем ли мы в виду тех, в ком произошло «структурное» изменение? Что мы понимаем под этим термином и существует ли связь между структурным изменением и переходом от инсайта к «актив­ным» сдвигам и переменам в поведении?

Даже в психоаналитическом контексте термин структура используется в разных значениях, но для наших настоящих це­лей давайте примем его значение в рамках структурной тео­рии — как, например, смену жесткого Супер-Эго более мягким, или, рассуждая более общим образом, перестройку в структурах психического аппарата или между «структурами» Эго, Су­пер-Эго и Ид.

Лёвальд описывает струкгурные изменения в психоаналити­ческом лечении следующим образом: «Если понятие структур­ного изменения в личности пациента вообще что-нибудь зна­чит, оно должно означать, что мы считаем возобновление раз­вития Эго следствием терапевтического процесса в психоана­лизе» (1960). По Лёвальду, аналитик является новым объектом в жизни пациента. Он видит в аналитике скульптора, но я бы уточнил, что представление скульптора о том, как должна вы­глядеть законченная статуя, должно зависеть от особенностей мрамора. Он высвобождает форму, которая будто содержится в плену у камня. Пространственные аналогии, как я отмечал в предыдущих главах, несут в себе опасность материализации, и я больше люблю сравнения, основанные на времени, и в этом случае думал бы не о скульптуре, а о создании симфонии. Здесь уместна идея Давида Рапапорта (Rapaport, D., I960), что струк­тура отличается от функции только темпом изменений.

Упор Лёвальда на совместное усилие, ведущее к формирова­нию новой структуры, предоставляет систему координат для анализа клинической информации о пациентах, «изменивших­ся больше всего», и предложенное им определение структур­ных изменений остается вполне приемлемым: «Интерпретация приближает пациента на шаг к истинной регрессии в противо­вес невротическому компромиссному образованию, таким об­разом, проясняя пациенту его истинный регрессивный уро­вень, который... стал неосознаваемым из-за... защитных... структур... этот шаг позволяет пациенту достичь более высоко­го уровня интеграции». Таким образом, интерпретация создает возможность более свободного взаимодействия между бессоз­нательными и предсознательными системами. Следовательно, аналитический процесс состоит из определенного интегратив­ного опыта взаимодействия между пациентом и психоаналити­ком, как основы для интернализованного варианта этого опы­та: реорганизации Эго, «структурного изменения» (1960).

Рэнджелл (Rangell, L., 1981) попытался осмыслить с психо­аналитической точки зрения разницу между пациентами, кото­рые реагируют на инсайт вопросом «Ну и что?» или «Я пони­маю, но что мне теперь делать?» и теми, кто самостоятельно пе­реходит от инсайта к изменению. Рэнджелл ссылается на ут­верждение Уэлдера, что анализ предлагает пациентам «возмож­ность выработать пригодное для жизни, не-невротическое ре­шение», однако потребность Рэнджелла включить неспецифи­ческие конституциональные факторы в формирование более или менее склонного к действию «исполнительного Эго» ука­зывает на ограниченность данных определений разницы между теми, кто действует и теми, кто только понимает.

Несмотря на то, что наблюдения за детьми выявили пере­менные, в которых можно усмотреть предпосылку формирова­ния таких особенностей, мои наблюдения за взрослыми паци­ентами привели к дополнительным идеям относительно более или менее «дееспособных» черт «исполнительного Эго» пациентов. Я имею в виду заметные различия между индивидами, чье поведение в целом или в определенных конфликтных ситуаци­ях подразумевает или не подразумевает восприятие самого себя как центра и источника автономного действия. Я склонен счи­тать, что пациент пережил «структурные изменения» в той сте­пени, в которой он стал ощущать себя центром возможного ав­тономного действия. Те, в ком такие перемены произошли, мо­гут принять решение вносить или не вносить определенные из­менения в свою жизнь, но отсутствие действия у них осознано, и не является результатом подавления. Обсуждение с коллегами показало, что, когда они говорят о пациентах, переживших «структурные изменения», их клиническое понимание этого термина более или менее соответствует моему.

Ретроспективно анализируя случаи, в которых наблюдались важные, быть может, структурные изменения, я обнаружил, что для таких случаев характерна смена фокуса с одушевленных на неодушевленные черты «объектов», встречающихся в аналити­ческой работе. Это открытие было бы банальным, если бы представляло выраженную иными словами мысль, что нечто омертвевшее оживает" и наоборот. Но та форма, в которой в анализе иногда проявляется тема жизни и смерти — в частно­сти краткосрочное, но важное восприятие одушевленных объ­ектов как неодушевленных, — предполагает, что, возможно, эта сторона опыта отсылает к периоду детства, когда понимание различий между одушевленным и неодушевленным только на­чинает формироваться. Другими словами, возникает вопрос, может ли превращение объектов (в восприятии анализанда) на символическом уровне из одушевленных в неодушевленные и наоборот, в отношении к объектам, быть связано с различени­ем одушевленного и неодушевленного на перцептивном уров­не и даже с развитием этой дифференциации у ребенка? Если и в самом деле готовность к таким сдвигам катексиса символи­ческих представлений одушевленного и неодушевленного за­висит от перцептивного формирования индивида, это наблю­дение (даже если переключения в восприятии с одушевленного на неодушевленное отчетливо проявляются только в некото­рых случаях) может привести к лучшему пониманию развития дееспособного «исполнительного Эго».

Размышляя далее о формировании способности различать одушевленное и неодушевленное как одной из задач раннего развития, я пришел к выводу; что, возможно, она тесно связа­на, хотя и не идентична, другой задаче — дифференциации вну­треннего и внешнего. Это различение необходимо, чтобы дей­ствовать: только одушевленное способно реагировать. Тем не менее, парадоксальным образом, рано возникшая способность различать одушевленное и неодушевленное не очень устойчи­ва. Не страх ли смерти заставляет нас одушевлять вселенную, как мы обычно делаем, когда говорим о грозных тучах или лас­кающих лучах солнца? Как бы то ни было, переплетаясь с вре­менной и другими дихотомиями, проблема дифференциации одушевленного и неодушевленного сохраняется в течение жиз­ни, проявляясь в тонких и обычно незаметных нюансах, кото­рые могут служить эго-синтонным дополнением к защитным маневрам против смерти. Слушая своих пациентов, аналитики могут бессознательно компенсировать такого рода соскальзы­вания, как они часто поступают и с другими ошибками, пока не научатся проявлять в таких случаях особую бдительность.

Когда я осознал, насколько значимыми могут быть измене­ния в дифференциации одушевленного и неодушевленного в клиническом материале, моя собственная защитная «глухо­та» — восполнение промахов пациентов, указывающих на спу­танность в области одушевленного и неодушевленного, — за­метно снизилась. Я обнаружил, каким распространенным яв­лением оказалась такая путаница в продукции многих моих па­циентов. Однако разные группы пациентов характеризуют раз­ные особенности в изменении дифференциации одушевленно­го и неодушевленного. Специфика этих изменений имеет важ­ное диагностическое значение и соотносится с тяжестью пато­логии. У невротических пациентов изменения в способности различать одушевленное и неодушевленное имеют место в отдельных конфликтных областях, и указывают на них аналити­ку. У этих пациентов произошла структурная перестройка функции различения, и психоаналитическая работа может вне­сти корректирующее структурное изменение. У пограничных и нарциссических пациентов такая спутанность носит более всеобъемлющий характер, и ее производные проявляются поч­ти во всех аспектах клинической работы. Именно она и обус­ловливает, на мой взгляд, трудности в достижении структурно­го изменения у таких пациентов. У психотиков такая спутан­ность глубока и всеобъемлюща. Однако ее проявления у таких пациентов могут быть довольно тонкими, поскольку она пере­плетается с другими проблемами, касающимися границ. С обычными оговорками относительно упрощений и недостат­ков, неизбежных при анализе многолетней работы, я обращусь теперь к клиническому материалу, двигаясь от менее выражен­ной патологии к более тяжелой.

 

 

Клинические иллюстрации

 

Миссис А., женщина 40 лет, состоящая в браке около 20 лет и имеющая четырех сыновей, была сильно обеспокоена здоро­вьем мужа. Ее тревога будто заразила и самого мистера А., и не­которых врачей — мистера А. дважды госпитализировали для диагностических обследований, которые показали, что он аб­солютно здоров. Кроме этого, недавно возникшая супружеская неудовлетворенность заставила м-ра и миссис А. по инициати­ве жены обратиться к семейному терапевту. Она находила, что муж стал слишком агрессивен и саркастичен; он же говорил о ее тревожности, провоцирующем поведении и критицизме. Поскольку непрерывные взаимные обвинения не уменьши­лись в процессе терапии и напряжение между супругами про­должало усиливаться, терапевт рекомендовал каждому пройти индивидуальное лечение. По словам миссис А., ее муж резко воспротивился идее всякого лечения, но к этому времени усиливающаяся депрессия и трудности в отношениях с сыновьями и многими из друзей вынудили ее к поиску дополнительных консультаций. В конечном счете, она решила начать пси­хоанализ, в ходе которого выявилась следующая история.

Миссис А. была младшим ребенком в многодетной семье, причем все дети были девочками. Когда ей шел пятый год, ро­дился братик, но в возрасте 2-х лет он умер. Со временем мис­сис А. стала привлекательной девушкой; у нее было много ка­валеров, которых она обычно приводила познакомить со своей семьей. Молодой человек, ставший впоследствии ее мужем, специализировался в той же узкой технической области, что и ее отец. Из всех молодых людей, которых она приводила до­мой, он стал единственным, с кем ее отец подолгу беседовал и с кем у него возникли глубокие отношения, продолжавшиеся и развивавшиеся после того, как молодые люди поженились. У м-ра А. была успешная карьера, и четверо сыновей росли здо­ровыми. В течение многих лет миссис А. не ощущала неудовле­творенности своей жизнью или по крайней мере не проявляла признаков этой неудовлетворенности.

Обеспокоенность здоровьем мужа, жалобы и симптомы, ко­торые заставили ее обратиться в супружескую терапию, а затем прийти в анализ, появились через несколько месяцев после смерти ее отца. Я должен добавить, что эта информация посту­пала довольно медленно из-за череды «ошибок», совершенных миссис А. в сообщении и уточнении своей биографии. В конце концов, она рассказала, как однажды утром, вскоре после смер­ти отца, критично посмотрела на спящего мужа, на минуту ощутила его как совершенно чужого и затем подумала: «Что я делаю замужем за этим?..». Позже она пояснила, что на мгно­венье он показался ей мертвым, «как кусок дерева».

Психоанатитик, читающий эту историю, не удивится, что в ходе психоаналитической работы стало понятно следующее: миссис А. хотела смерти своего младшего брата, столь желан­ного в семье — особенно для отца. Психоаналитическая трак­товка этого случая неизбежно включала чувство вины, связанное со смертью брата, мотив возмещения или восстановления в выборе супруга, центральное место, занимаемое отношения­ми с отцом в эмоциональной жизни пациентки (для него она родила и вырастила четырех сыновей), и, наконец, крушение смысла жизни со смертью отца. Проблемы, которые привели миссис А. в терапию, отражали степень сопротивления и слож­ность маневров, используемых ею во избежание осознания эмоционального банкротства, связанного со смертью отца. Когда муж перестал выполнять функцию связующего звена между нею и отцом, она на каком-то уровне стала сознавать, что он был ей неподходящим партнером, что она просчиталась. В конце концов она развелась и относительно поздно закончи­ла образование, после чего смогла начать профессиональную карьеру. Однако те выводы, о которых я здесь пишу, были бы правомерны и в том случае, если бы пациентка обнаружила, что ее замужество стало для нее более значимым, что она вышла за­муж за человека, с которым может установить хорошие отно­шения именно теперь, когда он не должен более выполнять конкретную связующую функцию.

 

Говоря в общих чертах, действия, связанные с переносом в анализе, начали обнаруживать себя в связи с замечанием, ука­зывающим на то, что пациентка скрывает время своих аналити­ческих сессий от мужа. Почему? Он брутальный человек, он не хочет, чтобы она проходила анализ. Но она уже сказала ему, что ходит к психоаналитику, — что будет, если он узнает конкрет­ные дни и часы сессий? Ну, он может просто убить ее или (ва­риации на эту тему быстро исчерпали себя в течение несколь­ких сессий) убить аналитика. Стало ясно, что ставя его в изве­стность относительно анализа и держа в секрете дни и часы, она вела себя очень провокационно. Исследование темы провоци­рования насильственных действий (она должна будет убить его, защищая себя или аналитика от атаки, которую она спровоци­ровала) привело с помощью снов и ассоциаций к выявлению ее желания смерти — сначала мужа, а затем и аналитика (испол­нявших в переносе разнообразные роли), В конце концов, по­сле поправок и дополнений изложенной ранее истории, мы пришли к аффективно заряженным воспоминаниям о смерти брата и к приведенной выше реконструкции.

 

Аффективно заряженное воспоминание влечении, опираю­щеесяна невроз переноса, и инсайт — в этом случае повлекший за собой конкретные действия — понятия, которые мы исполь­зуем в психоаналитическом описании изменения. Произошло ли здесь структурное изменение? Большая часть жизни миссис А. была выстроена вокруг вины, связанной со смертью брата. Можно сказать, что, согласно ее психической реальности, она действительно убила его, и эта психическая реальность, реакти­вированная на пике переноса, проявилась в различных сцена­риях на тему «кто кого убьет», связанных с ее провоцирующим поведением. Можно также сказать, что в каком-то смысле жизнь сыграла с миссис А. жестокую шутку. Она бессознатель­но выстроила большую часть своей жизни таким образом, как будто на самом деле убила брата. Психоанализ помог ей изме­ниться, избавиться от роли жертвы, высветив «взрослую» дей­ствительность, в которой она не убивала. Кто-то, возможно, скажет, что в анализе она узнала лишь «насколько сильно» она хотела убить своего брата и как это было связано с подавлени­ем различных аспектов ее желаний, включая сексуальные — по отношению к отцу. Я же думаю, она поняла также нечто отно­сительно интенсивности своего влечения к смерти на разных уровнях развития, и это знание, в свою очередь, обеспечило лучший контакт с разными уровнями развития восприятия.

Мы опять приходим к тому, что в каждом акте восприятия воспроизводится его онтогенез, а это, в свою очередь, имеет от­ношение к психоаналитическому пониманию константности объекта. Такое воспроизведение снова и снова приводит челове­ка к краткому соприкосновению с ранними перцептивными процессами, и есть. свидетельства тому, что дифференциация одушевленного и неодушевленного — один из таких процессов. Маргарет Малер в личной беседе (1973) привлекла мое внимание к открытию Стернимана (Stirnimann, F., 1947): здоровый младе­нец уже в первые часы жизни способен различать протянутый ему палец, палец в перчатке, перчатку без пальца и палочку.

Следовательно, верно, хотя недостаточно и слишком упро­щенно, утверждение, что в состоянии аффекта в переносе мис­сис А. обнаружила: желание и действие — не одно и то же; спо­собность различать эти две вещи еще не достаточно прочно ус­тановилась во время смерти ее брата. Гринспан (Greenspan, S.I., 1982) показал, что в ходе психоаналитического лечения интег­рируются разные уровни научения. Он выделил соматическое научение, научение причинно-следственное и репрезентатив­но-структурное научение. Разные уровни научения подразуме­вают различные уровни перцептивного развития,то есть суще­ствует тесная связь между воспроизводством онтогенеза вос­приятия и интеграцией разных уровней обучения. Когда мис­сис А. осознала мысль «Что я делаю замужем за этим!..», основ­ной смысл содержался в буквальном значении слова. Это отно­сится к неодушевленному, к вещи. Последовавшая бурная дея­тельность, ипохондрическая тревога за мужа были попыткой вдохнуть немного жизни в происходящее.

 

Изменение в жизни миссис А. легко проследить, потому что после достижения инсайта она действовала пытаясь изменить ситуацию. Несмотря на все его скрытое, но неизменное значе­ние и возможное возникновение в решающие моменты изме­нений, материал, имеющий отношение к дифференциации одушевленного и неодушевленного, может вообще остаться не­замеченным или не привлечь пристального внимания в анали­зе невротических пациентов с относительно неосложненной историей развития этой дифференциации. Как писал Лёвальд (Loewald 1960), «Аналитик в своих интерпретациях реоргани­зует, реинтегрирует бессознательный материал не только для пациента, но и для себя самого». Я убежден, что способность аналитика улавливать «раз-одушевления», осуществляемые пациентом, в целом крайне полезна. Тем не менее, миссис А., как и многие пациенты без существенного «дефицита Эго», обрела способность к действию сначала в анализе, а затем и в жизни, не только путем конфронтации с ожившими в пе­реносе деструктивными желаниями, но также благодаря крат­кому регрессивному столкновению с ужасающим разрушени­ем границ между одушевленным и неодушевленным, когда ее муж превратился в это. В той мере, в какой м-р А. являлся пассивным средством контакта с отцом — настоящим объек­том ее влечений, —переживание восприятия мужа как этого было, разумеется, вполне точным.

Область неоднозначного между одушевленным и неодушев­ленным — зона невыразимого, ужасного, которую в ходе анали­тического лечения одни пациенты (такие, как миссис А.) заме­чают лишь вскользь и куда другие оказываются постоянно или длительно погружены. Следующий пример также иллюстриру­ет важное столкновение в анализе с этой проблемой.

На одной из сессий блестящий и творчески одаренный мо­лодой ученый сомневался в том, жениться ли на своей подру­ге, упомянул ее вероятную беременность и другие, связанные с этим, проблемы, вполне оправдывающие высокий уровень эмоционального смятения. Однако его беспокойство и време­нами проявлявшееся замешательство во время сессии каза­лись не связанными с этим содержанием. Аналитик проком­ментировал это впечатление и задал вопрос относительно других сфер жизни пациента. Пациент начал рыдать и неожи­данно вспомнил сон. Во сне он летел над красивым городом, который описал в тончайших подробностях. Но, когда он стал опускаться все ниже и ниже в поисках признаков жизни, об­наружил, что город вымер:- ни деловой активности в центре, ни детей в школьных дворах, ни движения в жилых районах.

Ассоциации привели к мыслям о работе. Осуществив твор­ческий прорыв, работая день и ночь, он недавно решил фунда­ментальную задачу — задачу, сформулированную более сотни лет назад, о которой было написано множество трудов и вокруг которой велись ожесточенные споры. Он нашел простое и изящное решение старой задачи — теперь он мог летать над городом, — но насыщенная жизнь вокруг основного научного вопроса, исследования и ажиотаж, в которых он был главным действующим лицом, внезапно закончились. Задача умерла. Важность достижения пациента («достижение», кстати сказать, означает также «умирание») была вскоре широко признана и привела к стремительному взлету его карьеры. К тому же кол­леги заметили, что стиль его письма радикально изменился. Несмотря на то, что он работал в строго ограниченной и высо­ко абстрактной научной сфере, его стали хвалить за смену сухо­го стиля, принятого в этой области, на замечательно легко чи­таемый живой стиль, который с простым изяществом переда­вал течение и развитие его мысли.

В детстве и юности пациента его отец часто затевал с ним ожесточенные шахматные поединки, интенсивность которых была тесно связана с последующей научной активностью паци­ента. Богатый аналитический материал давал представление о связи, существовавшей между его научными успехами, эдипальными проблемами и способностью вынести эдипальную победу. Тем не менее подобная интерпретация не умаляет зна­чимости для него соприкосновения со сверхъестественной гра­ницей безжизненного, в момент глубоких изменений, столкно­вения со структурными различиями между одушевленным и неодушевленным.

Фрейд затрагивает эту тему прежде всего в работах по куль­турологии и антропологии, хотя, разумеется, интересы в этих областях для него неотделимы от клинических. Эта тема явля­ется центральной в его работе «Жуткое» (1919), но уже в «Тоте­ме и табу» (1912) он говорит о связи между переживанием сверхъестественности и границах одушевленного-неодушевленного: «Представляется вероятным, что мы признаем «жут­кими» такие впечатления, которые вообще подтверждают все­могущество мыслей и анимистический образ мыслей, в то вре­мя как в нашем сознательном суждении мы от этого отошли»[25].

В моей психоаналитической работе с Анной, истерической пациенткой, описанной во второй и третьей главе, у которой наблюдались состояния фуги и частые переживания déjà vu на аналитических сессиях, я отметил псевдоанимизм, странную тенденцию оживлять предметы в кабинете аналитика, сопро­вождавшую эти состояния. Выяснилось, что такие эпизоды служили защитой от особо неожиданного столкновения со смертью в ситуации, где она недооценила потенциальную опасность. В этом примере проблема одушевленного-неодушевленного оказалась важной в работе с невротической, в ос­новном истерической пациенткой, а феномены синестезии и deja vu способствовали развитию (псевдо)анимизма. Позже я вернусь к взаимосвязи между синестезией, переживанием deja vu, сверхъестественным и подвижной границей между сферой одушевленного и неодушевленного.

Проблема одушевленного-неодушевленного наиболее час­то встречается и даже типична для анализа или психоаналити­ческой терапии пациентов с выраженными нарциссическими чертами. Поскольку мои представления о значимости этой проблемы имеют свое продолжение в терапевтической техни­ке работы с такими пациентами, иллюстрируя особенности проблемы одушевленного-неодушевленного у нарциссических пациентов, я особо остановлюсь на технических моментах.

Молодая разведенная женщина начала утреннюю сессию в понедельник с целого ряда жалоб — на свою неспособность справиться с младенцем, орущим всю ночь напролет, на при­ятеля, в котором она заинтересована больше, чем он в ней. В ее рассказе не было никакой смены интонации при переходе от описания того, что с ней происходило к тому, что она делала. Она продолжала жаловаться, что плохо водит машину, переедает и хочет убить своего ребенка. Все выглядело как нападки на аналитика, который не помог ей справиться ни с одной из этих проблем. Она продолжала: «Для меня небезопасно водить машину. У меня были смутные мысли покончить с собой, и, похо­же, машина со мной соглашается. Она не завелась».

Некоторые клиницисты связывают манеру поведения, по­добную описанной в этом отрывке, с ощущением исключи­тельности, подразумевая неспособность различать события, которые являются результатом намеренного усилия (сознатель­но или бессознательно намеренного) и внешними событиями, непосредственно не связанными с идентифицированным на­мерением. Затруднение аналитика в таких ситуациях вызвано Эго-синтонностыо для пациента подобной неспособности к различению; аналитик должен исследовать, почему пациент­ке в ее жалобах кажется совершенно естественным не прово­дить никаких различий между тем, что она слишком много ест, что машина не завелась и что была гроза. В своей последней ра­боте «В поисках метода» (1960), которой психоаналитики не уделили должного внимания, Жан-Поль Сартр подчеркивает разницу между практикой (действиями, которые вызваны на­мерением) и процессом (процессами, связанными с инертной материей). Полагаю, в случае успешной терапии описываемых пациентов, важной областью изменений становится формиро­вание способности проводить различие между результатами практики, с одной стороны, и инертными процессами или не­контролируемыми происшествиями — с другой.

Более подробное описание взаимодействия в ходе этой ана­литической сессии может проиллюстрировать прямое техничес­кое применение некоторых представленных здесь идей. По­скольку машина не завелась, пациентка взяла такси. Из-за того, что ее подруга недавно подверглась нападению, она испытала острый приступ тревоги, когда водитель повез ее незнакомым маршрутом через малолюдную часть города. Ко времени этой сессии, после нескольких лет анализа, я уже понял, что конфронтировать склонность пациентки одинаковым образом об­ращаться с событиями, которые она инициирует и теми, кото­рые происходят по внешним причинам, непродуктивно. Вместо этого, я спросил, думала ли она, что на нее нападут, пока ехала в такси. Пациентка ответила, что она действительно думала об этом, а также об убийствах, о которых читала в газете. Следую­щая интервенция основывалась на том, что нужно адресоваться, так сказать, к самой атмосфере опасности, а не устанавливать ее источник, поскольку трудности пациентки, по моему мнению, коренились в несформированной способности полностью отли­чать то, что может инициировать действие, а именно одушевлен­ное, от того, на что действие направлено, то есть неодушевлен­ного. Аккуратно подбирая слова, я произнес: «С прошлой нашей сессии вы много раз соприкасались с желаниями, связанными с убийством. У Вас было желание убить своего ребенка, и у вас были мысли о направленных на вас желаниях убить вас». Еще раз подчеркиваю, что, на мой взгляд, важно не осуществлять конфронтацию пациентки с присущей аналитику способностью различать «практику и процесс», а следить за развитием этой дифференциации у пациентки. (Заметьте, однако, разницу в словах аналитика между «желаниями» с одной стороны и «мыслями о желаниях» — с другой). Если аналитик чувствует себя несправедливо обвиненным или назначенным ответствен­ным за все нехорошее, что происходит в жизни пациента, и от­вечает — или, более точно, мстит конфронтацией, говоря, что па­циентка должна быть достаточно взрослой и проводить различие между тем, что она делает сама и тем, что с ней случается, - это не способствует продвижению в работе.

Как же происходит изменение в такой аналитической ситу­ации? Несколько месяцев спустя после сессии, описанной вы­ше, пациентка снова говорила о череде неприятностей в своей жизни. Она плохо спала этой ночью. В силу разных причин я понял, что пациентка скрывает сон. Я спросил: «Вам что-ни­будь снилось в эту ужасную ночь?» Пациентка забеспокоилась и сказала: «Да, но я не могу вспомнить, что». Беспокойство уси­ливалось, и после продолжительной паузы она сказала: «Там были люди, и я просто разваливалась на куски. Пуговицы на блузке все время расстегивались». «Слишком много требований; вас рвут на части», прокомментировал я. «Но эго не сов­сем так, — продолжала пациентка, — в этом было что-то неряш­ливое, унизительное для меня. Я толстею». Заметьте, что паци­ентка не атаковала, не обвиняла аналитика в своем переедании. Появились признаки смущения. Она использовала нейтраль­ный способ высказывания, характерный для интервенций ана­литика: «В этом было что-то неряшливое». Она перешла к «са­моунижению», а затем продолжила: «Я толстею». Пациентка приблизилась к более автономному ощущению себя в целом.

Уместно вспомнить идеи Стрэчи (Strachey, J., 1934) относи­тельно изменений, идентификации с аналитиком, постепенно­го усвоения реалистичных представлений об аналитике, а так­же идею Лёвальда, что аналитик стимулирует истинную регрес­сию и, следовательно, новое начинание с постепенным отка­зом от текущего компромиссного формирования. Однако здесь я бы хотел подчеркнуть: техника аналитика в данном случае прежде всего была обусловлена знанием, что трудности паци­ентки связаны с проблемой развития перцептивной дифферен­циации. Удалось избежать конфронтации, и это сделало необя­зательной активацию компромиссных формирований, бывших обычной реакцией пациентки на нападки, вызванные ее пове­дением. Порочный круг был разорван. На языке Лёвальда ис­тинная регрессия — в состояние, когда одушевленное и неоду­шевленное было неадекватно дифференцировано, — позволила начать заново. «Процесс», на языке Сартра, постепенно пере­шел в «практику».

Требуется уточнить: она сказала, что «хотела» прийти на ана­литическую сессию и думала, что отказ двигателя был процес­суальным явлением, происходившим по вине инертной мате­рии. Предположим, в ходе анализа стало бы ясно, что ее плохой уход за машиной связан с амбивалентным отношением к лече­нию. Тогда процесс перешел бы в практику. В такой аналитиче­ской ситуации вторжение в предсознательное часто превраща­ет «случайное» в осмысленную причинно-следственную связь. Обмолвки даже для пациентки перестают быть случайными.

Позже я вернусь к некоторым эпистемологическим следствиям открытия, что границы между осмысленным и случайным по­движны. Если мы не можем более полагаться на Гранины, зна­чит ли это, что все осмыслено, или же смысла нет нигде?

В заключение я хочу обратиться к материалу тяжелой психо­патологии — вспомним Мэри, пограничную пациентку, страда­вшую членовредительством, которую я кратко упомянул во второй главе. Для таких пациентов очень характерны пробле­мы, связанные с неразличением одушевленного и неодушев­ленного. В раннем детстве, в период овладения речью, Мэри перенесла тяжелое кожное заболевание, и ее последующая симптоматика выражалась в нанесении себе многократных по­резов, когда она ощущала себя неживой, и в сопротивлении их лечению (Kafka, 1969).

Проблемы границ — границ ее тела, границ ее возможностей и ограниченности ее способности чувствовать — занимали цен­тральное место в анализе. Понятие переходного объекта и пе­реходных феноменов у Винникота (Winnicott, 1958) весьма спо­собствует осмыслению некоторых особенностей истории объ­ектных отношений этой пациентки. Мысль, которую я хочу обосновать, состоит в том, что пациентка может обращаться с собственным телом как с переходным объектом, а это, в свою очередь, может быть связано со склонностью к членовреди­тельству. Я рассмотрю также связь этой истории объектных от­ношений с развитием переноса и контрпереноса.

Говоря о переходном объекте, сразу вспоминаешь спаситель­ное одеяло Линуса из комикса «Peanuts». Мэри помогла мне расширить представление о возможных переходных объектах. В качестве иллюстрации можно представить первые кадры учебного фильма по хирургии да я студентов-медиков. На экра­не появляется тщательно обработанный антисептиком участок кожи, ограниченный синей матовой драпировкой: местополо­жение этого участка кожи объясняет голос комментатора за ка­дром: затем рука хирурга в перчатке делает быстрый надрез скальпелем. Через мгновение, которое кажется зрителю более долгим, чем на самом деле, появляется кровь — в этот миг зри­тель эмоционально переживает переход от восприятия того, что казалось неживым хирургическим препаратом, к созерцанию живой раны. Я полагаю, что склонный к самокалечению паци­ент обращается со своей кожей и телом аналогичным образом, будто в какие-то моменты воспринимает их как неодушевлен­ный и переходный объект. Конечно, в таких теоретических рас­суждениях нужно соблюдать осторожность и помнить, что воз­можности слова здесь ограничены, поскольку мы имеем дело с невербальным, по большей части с довербальным материалом. Тем не менее, такие формулировки, как «переходный объект», могут быть полезны для создания проницаемой атмосферы, позволяющей нам соучаствовать в опыте другого человека.

Мэри было около двадцати, она училась в колледже, когда я начал работать с ней. Ее психоаналитическое лечение длилось почти пять лет, в течение первых двух она находилась в больни­це. Ее отец был суховатый сдержанный инженер, а мать — сло­воохотливая женщина с истерическими и ипохондрическими чертами. У пациентки имелся старший брат, выдающимся ака­демическим достижениям которого она завидовала. Родители расстались за несколько лет до ее госпитализации. Психиатр, наблюдавший Мэри в течение года, рекомендовал психоанализ в условиях стационара из-за симптомов, которые преимущест­венно заключались в членовредительстве и сопротивлении ле­чению порезов. Периодически она глотала таблетки без разбо­ра или отказывалась принимать лекарства, или мошенничала при приеме лекарств. Всю поверхность своего тела она нарциссически воспринимала как объект практически постоянного эротического влечения.

Сопротивление лечению ран появилось еще в детстве, где-то в шесть-восемь лет, но остальные симптомы, особенно нанесе­ние себе порезов, участились после развода родителей. Шрамы у Мэри располагались в основном на руках, и когда я начал с ней работать, она выглядела пастозной, бледной и вялой.

В течение первого года жизни Мэри страдала тяжелым дер­матитом, который диагностировали как аллергическую реак­цию. Так что проблема, связанная с прикосновением и чувст­вительностью кожи, отчетливо проявлялась у нее с младенчест­ва. В доме было много пушистых животных и мягких игрушек, и в контакте с ними особое значение обрела сама текстура предмета. Мать и дочь соревновались в уходе за животными. За несколько лет до развода отец начал отношения с другой женщиной и полностью игнорировал жену в сексуальном смысле. Мать развила выраженный эротизированный интерес к домашним животным, а также к дочке, которую часто обни­мала и ласкала и для которой вся атмосфера дома оказалась диффузно эротизированной. Мать подговаривала Мэри шпио­нить за отцом, которого всегда подозревала в неверности. Отец, в свою очередь, знал, что дочь следит за ним. У Мэри часто воз­никали мысли самодеструктивного характера: и о том, что об­щество отца для нее небезопасно — например, ей казалось, что он хочет столкнуть ее с моста, — и возникали фантазии, как она могла бы ему отомстить. Поэтому эротические чувства по отно­шению к отцу обрели отчетливый садомазохистический отте­нок. Мать пациентки активно использовала различные конвер­сионные симптомы, чтобы привлечь внимание мужа и окружа­ющих, и открыто выказывала удовольствие, когда Мэри точно также добивалась своего в ситуациях, где это казалось невоз­можным, — например, уговорив водителя остановить автобус, чтобы купить воды. Фантазия всемогущества Мэри подпиты­валась самыми разнообразными способами. Например, с пят­надцати лет, работая добровольцем центре по спасению без­домных животных, Мэри оказалась наделена властью в вопро­сах жизни и смерти: она лично решала, кого из животных усы­пить, а кому подыскать хозяев.

В начале психоаналитической работы Мэри была недруже­любна и молчалива, и я невольно реагировал схожим образом. После двух месяцев анализа проблема границ ее всемогущества высветилась самым драматическим образом: у нее внезапно развилась вирусная пневмония в тяжелой форме, требующей перевода из психиатрической больницы в соматическую. Со­стояние пациентки стремительно ухудшалось, и несмотря на предпринятые героические усилия, лечащий врач и консуль­тант выразили мнение, что прогноз неблагоприятен, больная не проживет и сорока восьми часов. Придя в сознание, в кисло­родной палатке, Мэри даже в этом состоянии настаивала, что станет пить сок определенной марки, которого не было в боль­нице, и отказывалась от других более доступных видов сока, предлагаемых ей. Тут я сказал пациентке, что ей, вполне воз­можно, осталось недолго жить, и что она должна пить простой сок, если вообще хочет успеть отведать хоть какой-то. В этот момент произошло заметное изменение в ее поведении. У нее появилось испуганное выражение, она заговорила о страхе смерти и выпила сок, который ей предлагали. Это событие сов­пало с кризисом, который она благополучно миновала, и оста­вило у меня ощущение, что моя способность вести себя бесце­ремонно спасла ей жизнь. После выздоровления Мэри, тема моей власти над ее жизнью и смертью выступила в анализе на первый план. О на продолжала резать себе руки и ноги, пока я не ощутил полную неспособность спасти ее жизнь. После это­го она, по-видимому, ощутила большую власть над своей собст­венной жизнью, и членовредительство прекратилось.

Развитие переноса пролило свет на большую часть истории ее развития, о которой я уже рассказал. Когда я почувствовал развитие, с ее стороны, необычного количества эротических и садистических фантазий, аналитическая работа показала, что они репрезентируют вытесненные аспекты отношений с Мэри обоих ее родителей, особенно матери.

В ходе дальнейшего описания и при обсуждении теоретиче­ских выводов относительно этого анализа, я особо остановлюсь на ее восприятии собственного тела и часто возникавшем у ме­ня зеркальном ощущении, что Мэри — не совсем одушевленное существо. Я не буду останавливаться на более рутинной анали­тической работе, где особой проработки требовал материал, связанный со сложностями межличностных отношений по ме­ре того, как Мэри в конце концов выписалась из больницы, стала частной пациенткой, нашла работу, сделала пластичес­кую операцию, чтобы удалить хотя бы часть многочисленных шрамов, и начала все чаще и чаще знакомиться с молодыми людьми и относиться к ним все серьезнее. Я также не стану ос­танавливаться на интенсивной, трудной работе с семьей Мэри и сложном и тонком груде административного и младшего мед­персонала во время ее пребывания в больнице (см. описание того, как она украшала почти каждый дюйм своей комнаты пу­шистыми вещами или предметами с выраженной текстурой, портретами животных и т. д. в: Burnham, 1966).

Приближаясь к смысловому центру анализа Мэри, я снова хочу процитировать Винникота:

Общеизвестно, что трактовать человеческую натуру, исходя из межличностных отношений, неправильно. Существует дру­гой способ охарактеризовать человека... предполагающий, что о каждой личности, достигшей в своем развитии той стадии, на которой у нее появляется ограничивающая мембрана, разделя­ющая внешнее и внутреннее (курсив Д. К.), можно сказать, что у нее есть внутренняя реальность, внутренний мир, богатый или бедный, спокойный или противоречивый.

Я считаю, что если существует потребность в постулировании этих двух, то необходим и третий элемент: есть третья часть жиз­ни, человеческого существования, которую мы не можем игно­рировать, — это промежуточная область опыта, которая подвер­гается влиянию как внутренней реальности, так и внешней жиз­ни. Эту область не считают особо важной, поскольку по ее пово­ду не произносят иного суждения, кроме того, что она служит местоположением человека, занятого вечной человеческой (кур­сив Д. К.) задачей, сохранять границу и в то же время поддержи­вать связь между внутренней и внешней реальностью (1958).

Винникот дал подзаголовок к этой статье «Исследование первого Не-я объекта», который имеет весьма непосредствен­ное отношение к обсуждению случая Мэри: она воспринима­ла свое тело именно таким образом. В раннем детстве она носила на зубах рамки с шинами таким образом ее безуспещно пытались отучить от сосания большого пальца, которое могло привести к искривлению зубов. Позже она питала осо­бый интерес к теме самопоедания. У нее были яркие фанта­зии о- голодающих первооткрывателях Арктики, поедающих части собственного тела, чтобы выжить, и периодически она действительно съедала маленькие (а иногда не очень малень­кие) кусочки плоти и кожи со своих пальцев.

Из-за опасного для жизни аллергического дерматита Мэри на протяжении почти всего первого года жизни пеленали и бинтовали. Как уже говорилось, по мнению Винникота, пе­реходные феномены начинают появляться между четырьмя и двенадцатью месяцами (1958). Родители особо следили за тем, чтобы Мэри не расчесывала руками кожу. Они вспомнили также, как трудно было прикасаться к Мэри и брать ее на ру­ки, — их рассказ воссоздавал переживание одновременно и жажды телесного контакта, и острой боли от него.

В ходе анализа Мэри описывала свои ощущения в моменты, когда она медленно и сосредоточенно резала свою кожу — на­пример, лезвием бритвы или осколком разбитой лампочки, спрятанной заранее под покрывалом кровати — не сводя влюб­ленного взгляда со своей «любимой медсестры», которая ее «особенно выделяла». Сначала она ничего не чувствовала, по всегда останавливалась, как только начинала чувствовать, и ей удавалось передать невыразимо острое ощущение внезап­ного «оживания» в этот момент. За острым ощущением следо­вало другое: начинала течь кровь; по ее словам, кровь казалась роскошной ванной, ощущение приятной теплоты разливалось по холмам и долинам ее тела, очерчивая его контуры и прида­вая завершеность форме. Говоря о своей крови, Мэри, по сути, описывала отношения с переходным объектом — ощущение, что, пока у человека есть кровь, в его распоряжении всегда име­ется любимое одеяло, успокаивающее, окутывающее и согрева­ющее. Материал сновидений и фантазий наводил на мысль, что внутренняя кровь, возможно, олицетворяла интернализованную мать, и что пациентка чувствовала свое превосходство над другими и всемогущество от того, что сама умела сделать так, что успокаивающая мать (одеяло) оказывалась снаружи. Винникот говорит, что мать сама по себе может являться переход­ным объектом («Иногда нет друг ого переходного объекта, кро­ме самой матери»; 1958), но он не подчеркивал то, что я считаю здесь особо важным, — переходным объектом может служить и отдельная часть тела (в данном случае кровь, репрезентирую­щая интернализованную мать).

В течение почти всего анализа, Мэри то тревожилась, то уг­рожала, что из-за ощущения удовольствия, связанного с члено­вредительством, не сможет противиться соблазну наносить себе порезы, особенно на лицо и туловище. Временами она не толь­ко чувствовала свое превосходство, но искренне удивлялась, как другие могут жить всю жизнь, так ни разу и не вкусив запретный плод кровавой ванны, такой доступный – стоит лишь расстег­нуть «молнию» на коже. Она шутила, что у нее на коже много таких «молний», и часто рассказывала сны о сбрасывании кожи, о жженом толе, образующем отслаивающиеся волдыри. В детст­ве, проходившем в одном из северных городов, во время игры в снежки у нее часто возникали яркие фантазии, будто невиди­мая оболочка вокруг нее останавливает снежки на некотором расстоянии от ее тела. Эти фантазии, вероятно, были связаны с ее весом, который значительно менялся на протяжении ее жизни. Ее восхитила журнальная статья о художнике-авангардисте, который разрисовывал тела своих натурщиц, а затем тре­бовал, чтобы они переносили краску на холст, бросаясь на него всем телом или катаясь по его поверхности. За несколько лет до того она сама создавала узоры с помощью червей, пуская их ползать сначала в пролитых чернилах, а затем по белой бумаге. В обоих техниках восторг вызывало само использование живого тела в качестве инструмента, переходного объекта между живой и мертвой материей. Червяки вызывали у Мэри особый инте­рес, благодаря их выраженному сегментарному строению, на­личию на каждом сегменте выделительных и половых органов и способности регенерировать отрезанные части туловища. (Кстати, возникает вопрос, является ли сегмент червя целост­ным или частичным объектом). Возможно, здесь имеет смысл говорить о чем-то переходном между частичным и целостным.

В контрпереносе, когда я воспринимал пациентку как не вполне живую, как нечто не совсем одушевленное, я также имел дело с переходным объектом. Теперь я понимаю, что одним из факторов, позволивших мне быть бесцеремонным и резким с Мэри, когда она умирала от пневмонии, было ощущение, что она не вполне живое существо. Степень, в которой мы воспри­нимаем другого как живое существо (исходя из того, что себя че­ловек считает живым), зависит от способности сопереживать или отождествлять себя с другим. С ее пастозностью и способ­ностью резать собственную кожу без какого-либо изменения в выражении лица, Мэри, казалось, обращалась с собой как с неживым объектом, или рассматривала части своего тела как нечто отличное от ее живой плоти. В ответ на ее членовреди­тельство мне вовсе не всегда хотелось воскликнуть: «Не делай этого! Не вреди cе6e. Я не позволю тебе ранить себя!». Мои пе­реживания были скорее похожи на то, что Винникот назвал «ненавистью в контрпереносе» (1958); во всяком случае, мои субъ­ективные переживания можно было выразить словами «Давай, кромсай себя на кусочки; посмотрим, живая ты или нет!».

Ранее я высказал мысль, что мать, чтобы позволить ребенку сделать первый шаг, должна опираться на иллюзию, будто он не упадет — иллюзию неразрывного единства, относящуюся к до-дифференционному периоду. Работа с Мэри стала одним из факторов, приведшим меня к мысли, что для поощрения индивидуации отпрыска необходима и другая, если хотите, родительская иллюзия — иллюзия, что ребенок не совсем живой. По­ясню, что я имею в виду. Общеизвестно, что врачи не могут ле­чить членов своей семьи, поскольку становятся с ними не доста­точно «объективными». Другими словами: они не могут обра­щаться со своими родственниками как со вполне неживыми объ­ектами. Однако, в решающие моменты каждый родитель стано­вится немножко доктором по отношению к своему ребенку. Вспоминается пациент, терявший способность функциониро­вать, как родитель, когда его ребенок получал даже незначи­тельную травму. Бывают моменты, пограничные ситуации, в ко­торых не только лечение детских травм, но уход за ребенком в целом требует причинения боли — сколь бы короткими ни бы­ли такие моменты, но как родители мы можем совладать с ними только в том случае, если воспринимаем «плоть» нашего ребен­ка как менее живую и чувствительную, чем наша собственная.

На описательном уровне я считаю, что мы находимся на правильном пути, применяя к этой ситуации понятие переход­ного объекта. Мэри действительно обращалась с частями по­верхности своего тела как с не совсем живыми и, судя по всему, была поглощена тем, что оставалось для нее в значительной степени незавершенной задачей — построением схемы тела[26].

Применяя понятие переходного объекта к генетическим ас­пектам этого случая, к важным факторам развития в истории пациентки, я оказываюсь на менее твердой почве. С генетиче­ской точки зрения, я рассматриваю интенсивность ранней жажды прикосновения и сопровождающей его боли как трав­матическую точку фиксации, как область все еще крайне зна­чимой на момент начала анализа «незавершенной задачи», об­ласть, в которой решение «вечной человеческой задачи поддер­живать одновременно границу и связь между внутренней и внешней реальностью» было особенно трудным (Winnicott, 1958). Вероятное существование тесной связи между кожным заболеванием в детстве и более поздним симптомом в этом слу­чае может дать ключ к пониманию других пациентов. Ранняя травматическая фиксация, имеющая особое отношение к формированию мембраны схемы тела, пусть и в меньшей степени, может играть роль и в других историях развития пациентов с синдромами членовредительства. Выдвинутый выше тезис о том, что благотворная трансляция родителями толерантности к двусмысленности способствующая здоровой индивидуации ребенка без отчуждения, находит здесь свое выражение в дву­смысленности, связанной с жаждой контакта и одновременной болью от прикосновения.

Нет нужды снова цитировать работы Винникота об образо­вании психических мембран, чтобы задуматься об особого ро­да мембране — коже человека, наносящего себе увечья. Хотя садизм и мазохизм считают двумя сторонами одной медали, в конкретной клинической картине обычно преобладает та или другая. Исследование, каким образом собственное тело может стать «не-я» объектом, позволяет пролить свет на об­щую проблему предпочтения садистской или мазохистской позиции в целом. В определенном смысле, выбор склонного к самокалечению является переходным между садистским и мазохистским объектом — это его собственная «не-я» кожа. Кожа, которая принадлежит ему, но ощущается им как не своя. В анализе приливы и спады садомазохистского переноса и контрпереноса можно рассматривать в контексте преврат­ностей развития способности различать одушевленное и нео­душевленное - фактора, способствующего созданию более интегрированной, эго-синтонной телесной мембраны, а зна­чит, и устранению симптома.

Как я показал выше, спутанность между одушевленным и неодушевленным появляется у невротических пациентов, когда затрагиваются основные конфликты, а у пограничных и нарциссических пациентов носит более всепроникающий ха­рактер. Я утверждаю, что в случае шизофренической феноме­нологии эта спутанность становится всеобъемлющей: пробле­ма одушевленного-неодушевленного, по-видимому, соседству­ет с психотическим — аутистическим — ядром. Сирлс (1960) в своих работах опубликовал много клинического материала, подтверждающего эту точку зрения. Следующую главу я цели­ком посвящаю шизофрении, но, чтобы не прерывать следова­ние от менее тяжелой к более глубокой патологии, кратко опи­шу еще один клинический случай.

Молодой человек, находившийся в больнице по поводу тя­желой шизофренической патологии, проявил убедительные признаки выздоровления. Значительно повысились способ­ность к инсайту и рефлексия. Описывая выход из психоза, он охарактеризовал свое первое мимолетное ощущение нормаль­ности как «чувство, что он чувствует». «Чувство, что он не чув­ствует» было характерно, по его словам, для патологического состояния. В такие периоды он ощущал, будто все окружающие его предметы — стены, машины, ковры и так далее — были не­реальными, предназначались специально для того, чтобы об­мануть его, заставить поверить, что существует что-то действи­тельно реальное. Но даже тогда ему удавалось сохранить веру в свое собственное существование, опираясь на нечто вроде «cogito ergo sum». Сам он существовал, но у него не было ника­кой возможности как-либо повлиять но происходящее вокруг. Не может быть, говорил он, чтобы то, что существует, могло оказывать какое-то действие на то, что не существует.

В основе такого состояния, на мой взгляд, лежит отсутствие интегрированного ощущения себя живым и использование проекции и проективной идентификации небытия. Описание пациента напоминает научно-фантастические рассказы об от­дельно существующих головах или мозге, помещенном в пита­тельный раствор. Пациент сообщил, что его жизнь спасли («За­ставили меня почувствовать себя живым») слова санитарки «Ты человек, ты можешь делать, что хочешь». Я не знаю, что повли­яло в этот момент на способность пациента услышать, ощутить себя в этот момент автономным центром действия, способным «коммуницировать» с окружающим, оказывать на него воздей­ствие. В те моменты, когда существовал он один, а все осталь­ное лишь «делало вид», что существует; психологически он не был «одушевленным». «Душа» означает дыхание, жизнь; одушевленное подразумевает движение — или потенцию движения. соединяющего одно с другим; благодаря движению появ­ляется возможность определить, является ли другой косной ма­терией или живым центром автономной деятельности.

Обсуждение

 

Подводя итоги некоторым размышлениям, представленным в этой главе, можно выдвинуть следующую гипотезу, основан­ную на клинических данных и полезную в клиническом отно­шении. Одушевленное и неодушевленное суть «репрезентатив­ные структуры», точки отсчета в нашей самоорганизации и, следовательно, в системе межличностных отношений, которые делают коммуникацию возможной. Выявление фундаменталь­ных структурных различий между одушевленным и неодушев­ленным является одной из ранних задач в развитии восприя­тия. Индивидуальная история развития перцепции служит ос­новой для постепенной интеграции различных уровней сома­тического, причинно-следственного и репрезентативно-струк­турного научения в схеме Гринспана, основанной на теории Пиаже. Такая интеграция необходима во избежание опасности интерференции действия и нашего идеаторного восприятия и использования неодушевленных предметов. В анализе можно наблюдать регрессию на стадию, где перцептивная дифферен­циация сферы одушевленного и неодушевленного отсутствует, и эта регрессия временами играет важную роль в структурном изменении. Эмпирически клиницисты обычно говорят о структурном изменении у пациента в связи с переменами в частоте и локусе восприятия пациентом самого себя как ис­ходного центра автономной деятельности.

Специалисты в разных областях, включая физика Илью Пригожина, исследуют понятия структуры и фундаментальных различий между одушевленными и неодушевленными структу­рами. Их работа имеет отношение к рассматриваемым здесь проблемам и будет более подробно обсуждаться в заключитель­ной главе.

В психоаналитическом лечении проблемы, касающиеся от­сутствия дифференциации одушевленного и неодушевленного, обычно всплывают на поверхность у невротических личностей только в связи с особенностями конфликта, а у пограничных и нарциссических пациентов носят более всепроникающий ха­рактер. Слегка выходя за рамки темы, обсуждаемой в этой гла­ве, я хочу выдвинуть важный тезис о том, что существует взаи­мосвязь между дихотомией внешнего и внутреннего, пространст­венного и временного, одушевленного и неодушевленного (где внут­реннее соответствует временному, одушевленному и т. д.). Тем не менее, у пациентов с различными диагнозами и находящихся на разной стадии лечения те или иные проявления этих взаимосвя­занных полярных состояний могут выступать на первый план.

В психотической психопатологии эти полярности занимают центральное место, но у больных шизофренией в состоянии тя­желой декомпенсации и регрессии спутанность между одушев­ленным и неодушевленным настолько всеобъемлюща и на­столько тесно переплетается со спутанностью (или «слиянием») в других сферах, что иногда ее бывает трудно выявить как тако­вую.

Эту главу мне хотелось бы завершить рассмотрением неко­торых формальных аспектов особенностей контрпереноса, за­трачиваемых усилий, усталости аналитика и их отношения к диагностическим и терапевтическим вопросам, а также неко­торым специфическим затронутым здесь проблемам. Я убеж­ден, что диагностические категории некоторым образом связа­ны с ощущением усилия, прилагаемого терапевтом или анали­тиком, чтобы вызвать изменение в пациенте, особенно измене­ния убеждения. Соотношение между ощущением усилия тера­певта и легкости, с которой происходит изменение в пациенте, сложно уловить, поскольку свою роль здесь играют и ожидания терапевта. Можно сказать, к примеру, что поведение погранич­ных пациентов сначала заставляет терапевта ожидать от них «нормальных» появлений и готовности «использовать достиг­нутый инсайт», однако впоследствии они проявляют себя странно и сопротивляются изменению более упорно, чем мож­но было предполагать. На языке представлений, изложенных в этой главе, они демонстрируют больше проблем в области дифференциации одушевленного и неодушевленного и одно­временно ставят под угрозу восприятие терапевтом самого себя как компетентной, одушевленной личности.

Немаловажное значение обретают наблюдения за собствен­ной усталостью и за моментами осознания разной степени и ка­чества этой усталости с разными типами пациентов у аналити­ка. Эти наблюдения находят подтверждение и в опыте моих коллег. В то время, когда я делил рабочее время между психо­аналитически ориентированной терапией психотиков (в ос­новном шизофреников) и пограничных пациентов, и психо­анализом невротических пациентов, я обнаружил, что рутин­ная работа с невротиками утомляет гораздо больше, чем тера­пия больных с тяжелыми психозами. По возвращении из отпу­ска ситуация переворачивалась: перед первой после отдыха встречей с психотическим пациентом я особенно остро чувст­вовал, что мне предстоит тяжелая работа. Пограничные паци­енты обычно располагались на обоих полюсах спектра — вызы­вая усталость большую часть времени.

Позже я вернусь к проблеме усилия в более широком кон­тексте, но считаю нужным оговориться заранее: усилие не име­ет смысла, если не веришь, что оно даст желаемый результат. Следовательно, усилие связано с представлением о причинно-следственной связи. Если не наблюдается причинно-следственной связи между событиями, то кажется, что они проис­ходят в случайном порядке. Представление о бессознательном сужает сферу случайного, поскольку выявляет или постулирует наличие связей там, где они, казалось, отсутствовали. Понима­ние взаимосвязей определяет нашу действительность, нашу психологическую реальность.

Однако проблема восприятия разрозненных частей и отсут­ствия непрерывности там. где в действительности присутствует невидимая связь, — одна часть спектра; другую занимает про­блема усмотрения непрерывности, цепочки причинно связан­ных явлений там, где ее в действительности нет. Возьмем в ка­честве иллюстрации эксперимент Бавеласа (Bavelas, А., 1970). Испытуемому говорят, что существует заданная правильная по­следовательность нажимания на кнопки. Когда он выявит эту последовательность, прозвенит звонок. Усилия испытуемого вознаграждаются: звонок раздается все чаще, затем экспери­мент прерывают. Когда испытуемого спрашивают, какова пра­вильная последовательность, он отвечает — объясняет, какие гипотезы у него возникали, от каких он отказывался и что ме­нял, пока не убедился вполне, что обнаружил правильную за­кономерность. Когда экспериментатор сообщает, что правиль­ной последовательности не существует, а моменты, когда раз­давался звонок, распределялись в соответствии с теоретичес­кой кривой научения, испытуемый отказывается верить. Он оставляет свое убеждение только тогда, когда слышит, как дру­гой испытуемый выказывает такую же уверенность в отноше­нии правильности совершенно другой последовательности - то есть, когда он сам становится экспериментатором, а второй испытуемый попадает в те же условия. Ощущение совершаемо­го усилия соотносится с устойчивостью убеждения и связано с репрезентативной структурой самого себя как одушевленного центра деятельности. В клинической работе исследование того, кто, когда, как и в какой мере переживает затраченное усилие, вскрывает параллели между степенью усилия и глубиной и ви­дом патологии у пациента и проливает некоторый свет на раз­витие переноса, контрпереноса и пробной идентификации.

Возвращаясь к моей главной мысли – в случае «неправиль­ного переключения», когда человек воспринимается как нечто неодушевленное, — в анализе происходит истинная регрессия, и переструктурирование не только неминуемо, но может быть ускорено вследствие этого. Базовая каннибалистическая трево­га, связанная с границей одушевленного-неодушевленного — дихотомией «сырое-готовое», - описана в сказке про Гензеля и Гретель[27]. Ведьма не может отличить одушевленное от неоду­шевленного, и парадоксальным образом именно эта нечелове­ческая особенность позволяет Гензелю и Гретель выжить. Оши­бочно принимая палочку за палец (чего бы никогда Fie сделал нормальный ребенок) ведьма убеждается, что дети еше не достаточно упитанные, чтобы их съесть. Если бы мы могли про­анализировать ведьму и она в результате смогла бы интегриро­вать различие между одушевленным и неодушевленным на всех уровнях научения, она вряд ли бы стала более успешной ведь­мой, но ее каннибалистические наклонности, без сомнения, поместились бы в пределах образного мышления и фантазии. Она бы гораздо меньше стремилась вести себя как ведьма и да­вала бы волю каннибалистическим фантазиям, читая детям сказку про Гензеля и Гретель.

 

 

Глава пятая

ШИЗОФРЕНИЯ

 

Работа с пациентами, страдающими шизофренией, сыграла важную роль в формировании представлений о множественной реальности, занимающих центральное место в этой книге, а сформировавшись, они оказались полезными для понимания и лечения не только шизофрении, но и непсихотических расст­ройств. Я уверен, что сейчас, в период роста популярности био­логических исследований шизофрении и фармакологического лечения, необходимо уделять внимание и психодинамическим проблемам, чтобы сохранить сбалансированный подход к этим расстройствам. Органические теории этиологии шизофрении и органическое лечение вышли на передний план задолго до то­го, как я начал работать с такими пациентами, но эти первые ги­потезы и способы лечения часто приносили разочарование, а порой и вред (как в случае фронтальной лоботомии). Я, разу­меется, признаю ценный вклад, сложнейших современных био­логических исследований в понимание и лечение шизофрении, и моя собственная «частная» модель расстройства мышления при шизофрении оставляет место для правдоподобных биоло­гических объяснений. Тем не менее, существует опасность, что энтузиазм по поводу новых разработок и, как следствие его, би­ологический редукционизм могут привести к игнорированию важных психосоциальных наблюдений, сделанных теми, кто работает с этими пациентами и изучает их в течение многих лет.

Долгое время биологически ориентированные исследовате­ли считали, что больным, которые показали радикальные улуч­шения в ходе психотерапии с минимальным фармакологичес­ким вмешательством или вообще без него, диагноз шизофре­ния был поставлен неправильно, или, того проще, у них про­изошло необъяснимое спонтанное излечение. Но такие «ис­ключения» нельзя игнорировать. На своих ежегодных лекциях «Доводы в пользу единичного случая» Генрих Клювер обычно предлагал все возрастающее число доказательств того, что большинство фундаментальных научных открытий было сде­лано благодаря тщательному изучению исключений. Динамиче­ское и биологическое исследование больных шизофренией, со­ставляющих наиболее яркое исключение в популяции, статис­тически подтверждающей корреляцию между симптоматикой и биологическими изменениями, может помочь отличить пато­генные механизмы от эпифеноменов.

Хотя большинство специалистов по шизофрении в настоя­щее время избегает примитивной поляризации динамического и органического, она слишком часто находит убежище в самодо­вольной претензии на «психобиосоциальный» подход. На прак­тике этот подход уводит от сложных вопросов, касающихся соот­ношения теории, эксперимента и терапии. В первых исследова­ниях, посвященных этим вопросам, интересные результаты дало психоаналитическое изучение расстройств заведомо инфекци­онной этиологии — парезов (HoLlos and Ferenczi, 1922). Несмотря на то, что инфекционное происхождение этого заболевания бы­ло твердо установлено, а формальные характеристики бредовых построений изучавшихся сифилитических больных имели мно­го общего (хорошо знакомые темы бреда величия или преследо­вания), содержание бреда можно было понять только после тща­тельного,. психоаналитически ориентированного изучения исто­рии жизни пациентов до развития органического психоза.

В другом раннем исследовании, проведенном Федерном (Fedem, Р., 1952), в котором сравнивались сновидения и фанта­зии в состоянии анестезии и обычного сна, проверялось влия­ние фармакологического воздействия на сновидение. Было об­наружено, что характеристики снов меняются в результате дви­гательных ограничений. Среди авторов, которые в дальнейшем развивали сложные концептуальные вопросы, назову Стивена Роуза (Rose, S.R., 1980), Карла Прибрама (Pribram, Н.К., 1986) и Мортона Рейзера (Reiser, M.F., 1984). Примером полезной ра­боты на экспериментальном уровне служит также исследова­ние, показывающее, как слова экспериментатора могут влиять на память даже тех людей, у которых она нарушена вследствие органических факторов (Squire, L.R., 1986). Я специально оста­навливаюсь на исследовании памяти, потому что опыт застав­ляет обратить внимание на попытки терапевта помочь пациенту-шизофренику интегрировать психотические и непсихотиче­ские периоды — то есть в некотором роде вспомнить. В этом контексте по-новому можно взглянуть и на давно отмеченное сходство между «органическими» и «шизофреническими» диа­гностическими признаками при анализе теста Роршаха.

Наконец, терапевты, лечившие одних и тех же пациентов динамически до прихода и во время расцвета эры современной психофармакологии, обладают уникальным опытом лонгитюдного наблюдения. Они отметили, например, что кратко­срочная госпитализация, делающая упор на биологическое ле­чение, чаще всего усиливает хронификацию болезни, скорее приводит к увеличению статистики хронических расстройств. Это лишь одно небольшое доказательство того, насколько важ­но сочетать психоаналитические и биологические способы изучения шизофрении. Сотрудничество динамически (особенно психоаналитически) обученных специалистов и тех, кто изучает и лечит пациентов биологическими методами, может помочь направить исследование в обход подводных камней би­ологического упрощения и психодинамической ригидности.

Фармакологические исследования часто проводят на боль­ших выборках пациентов, но не следует упускать из виду досто­инства изучения отдельного случая. Долгосрочное, тщатель­ное, глубокое исследование и лечение отдельных пациентов позволяет отбросить концептуальные и терапевтические вея­ния моды и сфокусироваться на тех идеях, которые выдержали испытание временем. Поэтому изучение отдельного случая позволяет выдвинуть многообещающие гипотезы для формаль­ных исследовательских стратегий. Кроме того, оно открывает перспективу интеграции болезни в историю жизни пациента и возможного влияния терапии на качество его жизни, особен­но в периоды ремиссии. Опираясь на эти соображения, я снова обращусь к клиническому материалу, прежде чем перейти к бо­лее общим теоретическим вопросам.

 

 

Долгосрочная психотерапия при шизофрении

 

Миссис Дороти JI. обследовали и лечили психодинамически н до, и после наступления современного этапа развития психо­фармакологии. Упор на психодинамический подход сочетался с назначением лекарств, и я хочу представить выводы, возник­шие в результате взаимодействия этих подходов. Миссис JI. два раза участвовала в так называемом «двойном слепом»[28] исследо­вании различных препаратов в центре изучения шизофрении. Проработав почти тридцать лет с миссис Л., я обнаружил, что некоторые психоаналитические понятия и психоаналитически ориентированные подходы остаются уместными и полезными. Некоторые динамические формулировки, согласовывавшиеся с аналитическим подходом, но никогда в рамках его не обсуж­давшиеся, также доказали свою полезность. Эта пациентка как-то сказала мне, что думает написать книгу, которая будет называться «Как обучить своего терапевта». Некоторые акцен­ты в моем изложении, несомненно, явились результатом ее педа­гогических усилий.

Миссис Л. около шестидесяти, она замужем за чиновником-пенсионером и имеет двоих детей, у детей уже свои семьи, они добились успеха в профессиональной сфере. Отец миссис Л., м-р К., — некогда известный профессор в области социаль­ных наук, а ее мать — довольно эксцентричный иллюстратор книг душ детей. Судя по всему, в юности ил и в молодости у мис­сис К. наблюдалось расстройство, возможно — психотический эпизод, в течение которого она содержалась на чердаке дома. У миссис JI. есть брат двумя годами младше нее и приемный брат (младше на семь лет). Оба преуспевают в преподаватель­ской сфере.

В детстве Дороти Л. часто говорили, что она «порвала что-то» в теле своей матери, когда родилась. Высокий и не­ловкий ребенок, в подростковый период она стала неуклюжей девочкой, самой высокой среди одноклассников, включая мальчиков. Стоит отметить, что у ее матери совершенно от­сутствовал интерес к ведению домашнего хозяйства, особенно к приготовлению пищи. В отсутствие домработницы трапеза состояла практически из хлеба и воды. Мистер К. рьяно защи­щал жену и потакал ей: однажды, когда брат Дороти стал жа­ловаться на недостаток еды, отец молча схватил его и выта­щил из комнаты. На детских фотографиях Дороти чаще всего выглядит подавленной и неухоженной. На протяжении детст­ва и подросткового периода тетя и дедушка регулярно забира­ли ее из родительского дома, особенно в долгие летние кани­кулы. В их доме она оказывалась единственным ребенком, ее всячески баловали, иногда наряжали как куклу, но всегда от­носились с искренним вниманием и любовью; домашняя прислуга, включавшая повара, горничную и шофера, безого­ворочно исполняла все ее желания и обращались с ней, как с маленькой принцессой. (В ходе лечения стало ясно, что раз­личные состояния Эго пациентки могли быть связаны с опытом пребывания в двух этих домах).

Нелюдимая и одинокая в школе, командирша по отноше­нию к родному брату и любящая защитница младшего, она стала усердной ученицей и отличницей. Она всегда была любими­цей своей учительницы, воспоминания о похвалах которой поддерживали ее, когда самооценка опускалась слишком низ­ко. На фотографиях подросткового периода Дороти повторяет в некоторых деталях отцовскую манеру одеваться. Она расска­зывала о прогулках с отцом, во время которых испытывала не­что, подобное абсолютному довольству жизнью. Она почти ощущала себя его единственным сыном, а иногда также и за­ботливой женой.

Во время Второй мировой войны Дороти поступила в кол­ледж далеко от дома, но вскоре подчинилась требованию вер­нуться теперь уже в дом. матери, поскольку отец, мистер К., по­лучил важный пост за границей. Дороти чувствовала, что при­звана с целью создать противовес эксцентричному материн­скому поведению, а возможно, для того, чтобы готовить еду младшим братьям, когда отсутствовала домработница. Возвра­щение домой прервало значимые для нее романтические отно­шения с приятелем по колледжу. Дома на Дороти навалилась депрессия; уровень ее успеваемости на краткосрочных курсах, которые она стала было посещать, понизился, девушка пыта­лась преодолеть чувство одиночества, вступая в случайные свя­зи с молодыми солдатами. Затем она записалась в женский от­ряд одной из армейских служб.

Спустя несколько месяцев, в возрасте двадцати одного года у нее впервые был диагносцирован шизофренический эпизод. Сослуживцы и начальство заметили ее уход в себя, пренебреже­ние к гигиене и неопрятность, выраженное снижение дееспо­собности и падение качества выполнения работы. Вероятно, были отмечены некоторые бредовые идеи и параноидные чер­ты, гротескная добросовестность. Решение о госпитализации приняли после того, как она на глазах у офицера проглотила ле­карство, предназначенное для наружного применения при кожных заболеваниях. Дороти держали в больнице недолго, после чего комиссовали из армии по состоянию здоровья. В те­чение следующих десяти лет, до моего знакомства с ней, ее со­стояние то ухудшалось, то улучшалось. Дороти вышла замуж и родила двоих детей. В течение этого периода у нее также бы­ли психотические эпизоды. Лечение включало психотерапию, инсулиновую и электросудорожную терапию.

Я вел с Дороти JI. психотерапию, практически не прерыва­ясь, с частотой от пяти до одного раза в неделю в течение следу­ющих тридцати лет. Ее госпитализировали пятнадцать раз, и в обшей сложности она провела в больницах около девяти лет. В этих госпитализациях не наблюдалось регулярности или рит­мичности. Самый долгий период госпитализации, в начале 1960-х гг., составил четыре года; самый короткий — одну неде­лю. В целом четыре года она провела в различных центрах реа­билитации, амбулаторных клиниках и других организациях по­добного рода. У нее наблюдался широкий спектр шизофрени­ческой симптоматики, включая систематизированный парано­идный бред и такие кататонические проявления, как восковая гибкость, мутизм, отказ от еды и упорное удержание мочи и фе­калий, так что врач-терапевт опасался необратимого поврежде­ния кишечника. Нужно подчеркнуть; что в течение непсихоти­ческих периодов уровень ее интеллектуальной и социальной активности часто бывал очень высоким. Она активно участво­вала в воспитании детей, имела достаточный круг общения, пу­тешествовала заграницей, изучала языки и музыку и пользова­лась авторитетом как волонтер в организациях, поддержива­вших художественные начинания.

Длительность госпитализаций Дороти Л. отчасти была свя­зана с меняющейся и развивающейся философией лечения. Хотя я находился под сильным влиянием работ Поля Федерна, одного из первых аналитиков, начавших лечить больных шизо­френией (возможно, самого первого), мой подход значительно отличался с самого начала в одном отношении. Федерн считал, что в периоды ремиссии пациента не должен лечить тот тера­певт, который работает с ним в течение острых приступов ши­зофрении. По некоторым причинам я хотел проверить возмож­ность «наведения мостов» между этими фазами и обсуждал с пациенткой во время непсихотических периодов тот матери­ал, который выходил на поверхность в период острого психоза. Считалось, что это безопаснее делать в больничных условиях, и самая длительная госпитализация поначалу служила этой це­ли. Пациентка постепенно стала более терпимо относиться к госпитализации, когда это было нужно, и я продолжал «наво­дить мосты». Позже стало возможно лечить ее более интенсивно в амбулаторных условиях и прибегать к госпитализации только в случае необходимости.

Помещение пациентки в больницу на первых порах прохо­дило весьма драматически. Миссис JI. бывала возбуждена и аг­рессивна, ее привозили на скорой помощи с включенной сире­ной, и чтобы ее удержать, требовалось несколько сильных сани­таров. Последние госпитализации происходили обычно в нача­ле декомпенсации. Как правило, она, находясь на даче, начина­ла ощущать, что сидит в моем кабинете. Галлюцинация развора­чивалась: я предлагал ей лечь в больницу, она подчинялась.

Клинические наблюдения вкупе с «двойными слепыми» ис­следованиями показали, что ремиссии у миссис JI. начинались без назначения лекарств, а ремиссии, наступившие благодаря фармакологическому вмешательству, были длительными, даже если прием препаратов прекращался. С другой стороны, дли­тельные периоды медикаментозного лечения этой пациентки, по всей видимости, не оказывали профилактического дейст­вия. Хотя не исключена возможность найти эффективный с профилактической точки зрения лекарственный режим, в случае Дороти Л. ограниченный и кратковременный прием препаратов, обусловленный колебаниями и изменениями симптоматики в ответ на психотерапевтическое вмешательст­во, позволял достигнуть больших результатов в лечении. При­менялись следующие препараты: перфеназин, амитриптилин, хлорпромазин, трифлюоперазин, тиоридазин, проликсин, флюфеназин и карбонат лития.

Общие сведения о пациентке уместно дополнить биологиче­скими данными. Совокупный объем желудочковой системы мозга составлял у нее 8,4%, что более или менее соответствова­ло возрастной норме. Простагландин Е1 (стимуляция продуци­рования циклического АМФ в тромбоцитах) был значительно ниже нормы. Др. М. Кафка отметила, что это отклонение, об­наруженное у шизофреников, предположительно наблюдается только в тромбоцитах, но может обнаружиться и в нейроне. По­скольку циклический АМФ, возможно, опосредует фосфорилирование и активацию клеточных протеинов в нейронах, как и в тромбоцитах,, снижение внутриклеточной концентрации циклического АМФ может регулировать скорость и величину нервного импульса в мозге. Если характеристики нейронной передачи меняются, это, в свою очередь, может играть роль в патофизиологии шизофрении (Kafka, M.S., и др.. 1980).

Представления о состоянии миссис Л. непосредственно вы­текали из конкретных применявшихся к ней терапевтических методик. Поэтому я сначала обрисую технические приемы, ко­торые мы использовали в работе с ней:

3.  Обсуждение психотического материала в течение непси­хотических периодов в специально выбранное для этого время.

4.  Использование мокрых простыней во время приступов кататонии, когда она не была возбуждена. (Примерное обосно­вание: внешний контроль должен снизить потребность во вну­треннем контроле). Вербальная терапия применялась, когда пациентка была обернута в мокрые простыни.

5.  В течение непсихотических периодов — применение вер­бальной терапии, временами близкой к классическому психо­анализу, если рассматривать подобные эпизоды в отрыве от об­щего контекста ее лечения.

6.  Увеличение удельного веса интерпретативной, психоана­литически ориентированной терапии в течение переходных пе­риодов от психотического к непсихотическому состоянию. Именно здесь сочетание психотерапии и фармакотерапии осо­бенно важно, потому что переходные фазы могут сокращаться, что дает возможность работы с материалом, который пациент­ка продуцировала совсем недавно.

Ниже приведены клинические заметки, сделанные во время одной из терапевтических сессий с этой пациенткой. Они ил­люстрируют характер психоаналитически ориентированной терапии, которую можно проводить с больными шизофренией в периоды перехода от острого психотического состояния к непсихотическому.

Пациентка воспринимает опорожнение кишечника как утрату внутренних органов. Она не может различить анальное и ваги­нальное отверстия, чувствует, что недостает какого-то кусочка кожи, и сообщает, что «что-то отрезали». Аналитик делает пря­мую интерпретацию страха кастрации и связывает ее с бредовой идентификацией с мужчинами ( особенно с отцом), которую паци­ентка ощущала ранее. Я напоминаю ей о фотографии, где на ней галстук и прочие предметы мужского гардероба.

Пациентка просит взять ее в больницу. Она говорит, что рань­ше отрицала свое сумасшествие, но теперь знает, что это дейст­вительно так. В подтверждение она приводит навязчивую озабо­ченность чистотой, наблюдавшуюся в течение многих периодов ее госпитализации. Она ощущает потребность мыться каждые не­сколько минут; говорит, что инсулин, которым ее лечили много лет назад, выделяется через ее волосы, и вслед за этим сообщает, что ее рецидив является следствием мастурбации. Пациентка в состоя­нии согласиться с мыслью о том, что ее озабоченность чистотой связана с мастурбацией. Она дает мне понять, что в ее представ­лении образ дамы, ведущей активную светскую жизнь, несовмес­тим с представлением о себе как о человеке, который изредка мас­турбирует. Она заметно успокаивается, когда я говорю ей, что иногда она просит положить ее в больницу, потому что не может всегда соответствовать идеализированной социальной роли. Она с недоверием воспринимает мое предложение продолжить ее волон­терскую работу, несмотря на то, что она занималась мастурбаци­ей. Она спрашивает о «последствиях».

Далее пациентка сообщает о напряжении в нижней части жи­вота, которое мешает ей заснуть. Становится ясно, что напря­жение, обсуждаемое сейчас в амбулаторных условиях, связано с удержанием фекалий во время ее последней госпитализации. Это попытка крепко держаться, чтобы предотвратить утрату воображаемого пениса. Она воспринимает сексуальное возбуждение и связанные с ним телесные ощущения как наказание. Мы всегда обсуждаем телесные ощущения и то, как она их интерпретирует, во всех подробностях. Немаловажную роль здесь играет чувство вины, связанное с тем, что она «порвала что-то» в теле своей ма­тери.

Иногда хороший результат давали классификация и описа­ние сопротивления миссис Л., которое проявлялось в: 1) не­признании связей (например, между мастурбацией и озабочен­ностью чистотой) и 2) в отстаивании ложных связей (напри­мер, между наказанием и сексуальным возбуждением).

Описанная терапевтическая работа позволила мне сформу­лировать следующие положения:

1.  Пересмотр самого понятия шизофренического расстрой­ства мышления. Константные объекты (зачастую болен- "абст­рактные», более «атмосферические», менее привязанные к конкретным людям) отличаются от характерных для пациен­тов, не страдающих шизофренией. Мыслительные операции с этими объектами и в том и в другом случае не различаются[29].

2.  Переформулирование теории «двойной ловушки»: пато­генным фактором служит скорее не парадоксальная коммуни­кация, а отсутствие у родителей толерантности к двусмыслен­ности (об этом подробно говорилось во второй главе).

3.  Уточнение понятия терапевтического окна: пациентка очень быстро погружается в психотические состояния и выхо­дит из них, микроизменения происходят за считанные секун­ды, слишком быстро для терапевтического окна в обычном по­нимании. (Это положение связано с представлением о воспро­изводстве онтогенеза восприятия). Поэтому терапевт, способ­ный к коммуникации на разных уровнях сложности одновре­менно, с большей вероятностью будет услышан пациентом.

4.  Интерпретация понимания пациенткой своих психотиче­ских симптомов. По мере того, как она впадает в состояние де­компенсации и постепенно погружается в психоз, остается до­ступной лишь оральная организация, часто в форме орального гнева. Я пришел к пониманию, что пациентка воспринимает снижение своей дееспособности как наказание за то, что она сделала или, наоборот, не сделала. Так как на передний план выступает примитивная оральная агрессия, «наказание» само по себе переживается ею как направленная на нее оральная аг­рессия. Мои попытки понять продуцируемый ею материал она воспринимает как атаку с моей стороны, исполненную ораль­ного гнева. Моя интерпретация, что она воспринимает собст­венные психотические симптомы как наказание, иногда помо­гает разорвать порочный крут.

В последнем положении главное — нежелание пациентки обсуждать психотический материал, даже когда нет прямого от­рицания. Я думаю, именно этот феномен заставил Федерна ре­комендовать работу с другим терапевтом во время ремиссий. Однако, в случае, когда терапевт один и тот же, интерпретация, связывающая сам психоз с нападением («Я будто бы кусаюсь, когда не даю вам сорваться с крючка и говорю, что мы не мо­жем игнорировать эти безумные мысли, если вы хотите иметь возможность существовать не только в безумном мире) помога­ет закрепить терапевта и в той и в другой реальности. Когда это происходит во время перехода пациента от психотического со­стояния к непсихотическому, соединение содержания (кусания, например) с формальными характеристиками психотической организации или дезорганизации способствует установлению некоторой непрерывности. В такие переходные периоды, из-за сложных механизмов проекции, проективной идентификации и утраты границ Эго, кусание или другие формы насильствен­ного или агрессивного поведения «пронизывают атмосферу», и не имеет большого значения, кто выступает в роли «кусающе­го» — пациент или аналитик.

Тому, кто имеет опыт интенсивной и длительной работы раз­личными методами с шизофреническими пациентами, некото­рые современные разработки психотерапевтических подходов кажутся удивительно фрагментарными. Я не хочу умалять от­носительную эффективность этих подходов, включающих «поддерживающую» и другие «интенсивные формы индивиду­альной психотерапии», а также «психовоспитательную» и дру­гие формы семейной терапии (см., например. Gunderson and Carroll, 1983; Anderson, 1983), но важно не упускать из виду по­лезность всего спектра направлений, которые психотерапевты используют в работе с шизофрениками.

К тому моменту, когда я начал с ней работать, мисс Р. уже двадцать лет провела в разных клиниках. Несмотря на щедро применявшуюся электросудорожную терапию, у нее периодиче­ски возникали непредсказуемые вспышки агрессии, и большую часть времени в течение многих лет ее содержали в комнатах изоляции. Я не буду подробно описывать мою работу с этой па­циенткой, которая длилась более десяти лет, но хочу остановить­ся на используемых мной техниках, чтобы подчеркнуть отличие от тех подходов, которые считаю более «фракционированными».

В результате долгих наблюдений я пришел к выводу, что у мисс Р. несколько различных психотических организаций. Я назвал этот феномен «множественными психотическими лич­ностями», чтобы дать представление о подобных меняющихся диссоциациях. Временами, когда я привлекал ее внимание к этим различиям в ее психической организации и поведении, она оказывалась восприимчива к ним. Терапевтическая работа с этой проблемой привела к тому, что она стала просить оберты­вать ее в мокрые простыни, когда ощущала возможный выплеск агрессии. Это позволило применить целостный социализирую­щий подход. Я научил ее пользоваться телефоном и есть в ресто­ране, я приводил ее к себе домой, а также встречался с ее родст­венниками, заранее пояснив, что я не являюсь семейным тера­певтом и оставляю за собой право рассказывать ей о том, что уз­нал от ее родственников, не информируя их о нюансах работы с ней. Встречи с родственниками в присутствии или в отсутствие пациентки проходили не часто и служили лишь дополнением к четырем-пяти сессиям индивидуальной работы в неделю. Я также однажды ходил вместе с мисс Р., ее социальным работни­ком и несколькими помощниками к ней домой и встретился со всеми членами семьи в домашней обстановке.

Поскольку передо мной стоит задача описать весь спектр мероприятий, я не буду приводить подробную характеристи­ку семейной структуры, но хочу отметить один семейный се­крет, относившийся к предыдущему поколению, который об­наружился в ходе терапии, — а именно, подозрение, что была предпринята попытка насильственно устроить свадьбу забе­ременевшей вне брака женщины из этой семьи, вследствие чего отказавшийся жениться мужчина был застрелен. Исто­рия эта, а может быть миф, нависала, словно туча, над кон­сервативной, религиозной и пуританской семьей пациентки. Когда определенных тем избегают любой ценой — тех тем, которые каким-то образом могут напомнить или быть свя­занными с секретом (или мифом), — диапазон допустимых для беседы предметов может оказаться крайне узким. В дан­ном случае все, что было связано с сексом, беременностью, ухаживанием, весельем, танцами, молодостью и тому подоб­ным, стало жестким табу. Атмосферу определяла религия, в особенности религиозные страхи, о которых тоже было не принято говорить. В этой состоятельной семье обсуждали в основном работу, бизнес и финансовые вопросы. Очевидно, именно эту особенность, специфическую финансовую лек­сику, а также узкий набор тем, которые было разрешено обле­кать в слова, имела в виду мисс Р., когда называла манеру раз­говаривать в своей семье «языком гангстеров». Опыт работы с ней укрепил мою уверенность в том, что этиологически ориентированные исследования семьи не утратят своего зна­чения в изучении происхождения шизофренической патоло­гии. Я с нетерпением жду результатов исследований Хельгард Роедер в Институте Макса Планка в Мюнхене, которая тщательно проверяет с помощью компьютерных технологий сформулированные ранее Т. Лидцем и его коллегами гипоте­зы относительно роли семьи в этиологии шизофрении (см. Lidz, Т., and Fleck, S., 1960; Stierlin, H. et al., 1983; в последнем томе обратите особое внимание на работы Винне (Wynne, L.C. et al.) и финское исследование семей с приемными деть­ми, проведенное П. Тьенари и др.)[30].

Разделение языка на «широкий» и «узкий», проделанное мисс Р., внесло вклад в развитие моих идей об объектах шизо­френика. Эти объекты носят характер атмосферы. Постепенно стало ясно, что «широкий язык» мисс Р. поэтический и описыва­ет эмоциональную атмосферу; иногда он отражал только внут­ренние состояния, выраженные метафизически, но чаще – сли­тые воедино внешние условия и внутренние переживания. Фра­за «этой ночью было землетрясение» относилась как к эмоцио­нальному возбуждению пациентки, так и к общим ночным про­исшествиям в палате. Утилитарная речь — заказ еды в ресторане или разговор с телефонисткой — это был «узкий язык», как и «гангстерский» язык ее семьи. Но называние его «гангстер­ским» — это пример широкого языка. Ее реакция на занятия чле­нов семьи, ее собственная реакция на то, как они ведут финан­совые дела, мысли о возможном убийстве в семейном секрете (или мифе) и связанная с ним потребность соблюдать осторож­ность, сужение допустимых для обсуждения тем — все это часть «гангстерской» атмосферы. Именно эта пациентка сообщила, что земля сжимается, когда, по моим наблюдениям, она стала быстрее ходить. Я думал о мисс Р. и других больных шизофрени­ей, когда прочитал в стихотворении Петера Хандке следующие строки[31]:

Мы в универмаге

Мы хотим воспользоваться эскалатором

Чтобы попасть в отдел игрушек

Где нам нужно купить кубики

Но эскалатор временно остановился

Неподвижный эскалатор

По которому мы идем пешком

Превращается в спертое дыхание

В задержанный вдох

Который теперь мы выдыхаем

Потому что эскалатор неожиданно снова движется

Въезжает прямо в груду кубиков.

 

Для мисс Р. «широкий язык» являлся также языком созер­цания и имел временное измерение — в отличие от целена­правленного, краткого и сфокусированного общения. Она со­гласилась пользоваться этим «узким языком» только после многократных заверений, что сможет вернуться к широкому, и после того, как я много раз продемонстрировал, что сам я могу переключаться с одной формы общения на другую. Обычно мисс Р. двигалась медленно, плавно и исключительно целесообразно. Однако на протяжении многих лет отмечались также короткие периоды возбуждения и физической агрес­сии, которые постепенно сокращались и в конце концов сов­сем сошли на нет в ходе моей работы с ней. Иногда я задумы­вался, не связаны ли ее приступы возбуждения со страхом оказаться навсегда заключенной в мире «узкой» коммуника­ции и опыта. Когда она поняла, что можно жить в одной ре­альности, не покидая навсегда другую, вспышки неистового возбуждения стали постепенно исчезать[32].

В повседневной жизни мисс Р. редко проявляла возбуждение. Она обладала непревзойденным умением складывать самые сложные головоломки. Сначала она спокойно сидела перед раз­ложенными деталями мозаики, почти не двигаясь в течение десяти-двадцати минут, после чего медленно, аккуратно и точно выкладывала каждый фрагмент на нужное место. Даже те дета­ли, которые она выкладывала в самом начале работы, позднее никогда не приходилось перемешать. Тщательность, которую она демонстрировала при выполнении этой задачи, характери­зовала также ее стратегию при исследовании внешнего мира и своего внутреннего состояния. Как я уже отмечал, «широкий язык» отражал и то и другое. Именно в ходе психоаналитически ориентированных терапевтических усилий я пришел к некото­рому пониманию ее «широкого» и «узкого» языков и страха, что она лишиться одного, если станет пользоваться другим. Это, в свою очередь, позволило мне научить ее использовать «узкий» язык, когда я ходил с ней в ресторан и когда она снова начала пользоваться телефоном. Динамический подход не исключает таких обучающих и бихевиоральных техник. Наоборот, он при­дает им значимость и осмысленность и, на мой взгляд, увеличи­вает их эффективность. Тем не менее в «широком» языке мисс Р легко было отыскать сохраняющиеся признаки шизофреничес­кого расстройства мышления. Однако она усвоила- разницу между «широкой» и «узкой» реальностью и, несомненно, осво­ила приемы защиты их обеих достаточно хорошо, чтобы про­жить уже многие годы без лекарств и вне больницы.

 

 

Оценка сновидений при шизофрении

 

До сих пор я не касался «отдельной реальности» сновидений. Моя гипотеза состоит в том, что в дифференциации объектов сновидений и объектов нормальной повседневной жизни игра­ет роль полная рекапитуляция онтогенеза восприятия. В снови­дениях, как и в психозе, одни перцептивные процессы развора­чиваются полнее, чем другие. Это создает «идиосинкратические особенности» объектов сновидения. Различия между сновиде­нием и психотической продукцией несомненно заслуживают дальнейшего изучения, однако я остановлюсь на их сходстве.

Если при шизофрении мы наблюдаем феномены, имеющие много общего со сновидениями, какие соображения и какой кли­нический материал следует задействовать для анализа сновиде­ний при шизофрении? Множество вопросов, касающихся шизо­френии и ее лечения, остается пока без ответа, так что клиничес­кая работа со сновидениями таких пациентов — это высший пи­лотаж, однако у меня выкристаллизовались некоторые мысли по этому поводу. В целом я не думаю, что клиническое рассмотрение сновидений в терапевтической работе с шизофрениками имеет центральное значение, однако бывают исключения. Существуют также интересные сходства и различия в способах использования материала сновидений при лечении этих и других пациентов: Гротштейн останавливается на этом вопросе в контексте этиоло­гии шизофрении (Grotstein, J.S., 1977). Но в моей собственной повседневной терапевтической работе я больше использую отно­сительно простые приемы и понятия — сновидение как связую­щее звено при терапевтическом «наведении мостов», «эвакуирующая» функция сновидения, травма в жизни и снови­дениях шизофреников, «исправляющая» функция сновидения при психозе и другие, связанные с этими темы. Остановимся кратко на этих способах использования сновидений у больных, шизофренией.

Именно в связи с подходом «наведения мостов» в работе с ши­зофрениками сновидения находят свое наиболее яркое примене­ние. Некоторые рецидивы острых психотических эпизодов у ши­зофреников по-прежнему остаются непостижимыми, независи­мо оттого, пытаемся мы понять их с биологической, психодина­мической или междисциплинарной точек зрения. На заре своей карьеры я временами провозглашал «понимание», которое не бу­ду отстаивать теперь. На протяжении многих лет появляется слишком много различных «пониманий» одного и того же вида рецидива у одного и того же пациента. Тём не менее я уверен, что подход «наведения мостов», о котором я говорил раньше, — при­сутствие одного и того же терапевта во время ремиссий и во вре­мя обострений, — помог предотвратить последующие рецидивы у некоторых пациентов, снизить их частоту и длительность — у других и, в значительной степени, снизить влияние рециди­вов на жизнь пациентов и членов их семей.

Проблема присутствия содержания психоза в материале сно­видений разрабатывалась Дугласом Ноблем (Noble, D., 1951) и Кларенс Г. Шульц (Schulz and Kilgalen, 1969). Последние опи­сали работу с тяжело нарушенным шизофреническим пациен­том, который начал говорить о снах спустя пять месяцев после начала психотерапии: «По мере того как его поведение улучша­лось, мышление становилось менее психотическим и он начал рассказывать сны». В снах отражался предшествующий психо­тический материал. Возможно, эта последовательность — от психотического материала к сновидению — особенно отчетлива у пациентов с историей легко устанавливаемой травмы. Одной из особенностей биографии пациента К.Шульц было то, что двое других детей в его семье умерло при трагических обстоя­тельствах в результате двух несчастных случаев. Чуть позже я вернусь к теме работы со сновидениями в психотерапии больных шизофренией с идентифицированной травмой в истории разви­тия.

Другая мысль, высказанная в литературе, нашедшая отзвук в моем личном клиническом опыте, касается функции «эвакуа­ции». Я обнаружил, что идеи Андре Грина о работе с погранич­ными пациентами приложимы, с некоторыми оговорками и при определенных обстоятельствах, и к терапии шизофреников:

Анализ сновидений... как правило, непродуктивен... Сны не выра­жают исполнение желаний, а скорее выполняют функцию эвакуа­ции... Преграда сновидения является важной функцией психического аппарата... Но, несмотря на то, что преграда сновидения выполня­ет свою роль, цель сновидения здесь — не проработка производных ин­стинкта, но скорее разгрузка психического аппарата от болезненных стимулов... Сны... характеризуются не сгущением, а конкретизаци­ей. У этих пациентов наблюдаются также нарушения сна: они про­сыпаются с целью прекратить сновидение и оказываются в стран­ной тревожной атмосфере, которая создает переходное сноподобное состояние, сходное с кошмарным сновидением. В более благоприятных случаях сновидения представляют собой актуализа­цию Я в пространстве сна, попытку переформулировать травмати­ческий опыт... Тогда самое важное для анализа сновидения — это не его скрытое содержание, а переживания сновидца ( A . Green , 1977).

Каким бы ни было наше окончательное понимание этиоло­гии разнообразных шизофренических расстройств, преследуя непосредственные терапевтические и практические задачи, я исхожу из положения, что для одних шизофренических паци­ентов травма этиологически более значима, чем для других. Вспоминаю, к примеру, Элеонору М., у которой первый острый эпизод имел место' после того, как она подчинилась требова­нию матери присутствовать при предстоявшем матери опера­тивном исследовании, в результате которого обнаружился ши­роко распространившийся злокачественный процесс. Элеоно­ра исполняла роль сиделки при умирающей матери, и мысль, будто седативное средство которое она ей давала, убило мать, стала важным элементом ее бредовых построений.

Элеоноре ставили, на основании всех обычных критериев, диагноз шизофрении. В нескольких больницах она демонстри­ровала особенно яркую патологию: галлюцинировала, возбуж­далась, раздевалась донага и размазывала менструальную кровь по себе и стенам палаты, ломала вещи и иногда набрасывалась на персонал. В течение более чем пятнадцатилетней психотера­певтической работы с ней я обнаружил, что сновидения в ее ле­чении играли важную роль.

В конечном итоге Элеонора смогла покинуть больницу, час­тота и тяжесть острых эпизодов радикально снизились, и в те­чение последующих восьми лет понадобилась только одна краткосрочная госпитализация. (Медикация в целом не играла значимой роли в ее социализации и лечении). Когда госпита­лизация не требовалась, Элеонора вела полноценный образ жизни как жена, мать и активный член местного сообщества. В периоды ремиссии ее склонность к насилию ограничивалась повышенным интересом к преступлениям и преступникам, войнам и катастрофам. Ее выбор фильмов, телевизионных про­грамм газетных..и.журнальных, статей почти полностью обу­словливался этими пристрастиями. Что касается снов, то на протяжении длительных периодов она рассказывала сотни по­вторяющихся сновидений про ампутации, расчленения и дру­гие кровавые события.

Таким образом, Элеонора демонстрировала две противопо­ложные картины: в непсихотическом состоянии она была при­стойной безукоризненной дамой, но ее сны и психотические пе­риоды изобиловали ужасами. За годы работы с ней я разработал технику использования языка ужасов в разговоре о ее снах и по­буждениях («Вам хотелось проломить ей череп и размазать ее мозги по стене»). Снова и снова я объяснял ей, зачем это делаю, подчеркивая мысль, что ее попытки выделить и обособить этот материал могли провоцировать психотические эпизоды. В лече­нии Элеоноры долгие периоды терапия напоминала терапевти­ческую работу с солдатами - жертвами военного невроза во вре­мя и после Второй мировой войны. (Например, солдатам, имев­шим диссоциативные эпизоды во время боя, показывали филь­мы о войне; время от времени кино останавливали и, когда за­жигался свет, девушки из Красного креста угощали солдат чаем).

Несмотря на использование таких техник, в лечении Элео­норы играло свою роль распознавание элементов переноса и этиологии конфликта. Тем не менее, упор делался, говоря словами Андре Грина, «не (на) скрытое содержание сновиде­ния, а на переживание сновидца».

Вот еще один важный момент из литературы о сновидениях при шизофрении и других психозах, который согласуется с мо­им собственным клиническим подходом к сновидению в рабо­те с такими пациентами. В статье 1953 г. К.Эйслер рассказыва­ет о психотической пациентке, которая в своих снах, если мож­но так выразиться, исправляла психоз. Казалось, что в отличие от бодрствующего психотического Эго, ее сновидящее Эго бы­ло непсихотическим. Эйслер отмечает, что сходные наблюде­ния делал и Фрейд, и ссылается на мнение Фрейда, что «реаль­ность» проявляется в сновидениях психотиков как производное влечения. Другими словами, Фрейд считал, что психотиче­ская личность конструирует для себя мир, настолько отличный и отдельный от реальности — я бы сказал, от общепринятой ре­альности, — что обычная реальность прорывается в ее сновиде­ния точно так же, как «инстинктивый» материал прорывается в сон непсихотика. Мои клинические наблюдения имеют отно­шение к этим, несколько упрощенно изложенным здесь, пред­ставлениям Фрейда и Эйслера.

Много лет назад я случайно обнаружил, что, когда бужу в больнице Эндрю, шизофренического пациента со сложной параноидной системой бреда, первые пять-десять минут он, по всей видимости, не бредит. Мне никогда не удавалось полу­чить от него какое-либо подтверждение, что он видел сны, и возможно, работу по «исправлению» психоза выполняло про­сто «спящее», а не «сновидящее» Эго. В любом случае, в то вре­мя как у людей, не страдающих психозом, материал сновиде­ний часто напоминал психотический, казалось, у этого пациен­та психоз временно прекращался в течение сна. Такое «исправ­ление» психоза в бодрствующем состоянии сохранялось семь минут (в ходе работы с этим пациентом я счел необходимым за­секать время), после чего бред возвращался.

Другому пациенту, Джону М., ставили диагноз «шизофрения» при нескольких длительных госпитализациях, и незадолго до зна­комства со мной он прошел курс электросудорожной терапии. Некоторые клиницисты сочли бы, что его симптомы свидетель­ствуют о тяжелом пограничном расстройстве с выраженными нарциссическими чертами. В течение тех лет, что я работал с ним, у него наблюдались откровенно психотические периоды, требо­вавшие краткосрочных госпитализаций, хотя из-за злоупотребле­ния наркотиками было сложно установить провоцирующие фак­торы. Сновидения были важной частью моей работы с Джоном, и поскольку лечение было в значительной мере последовательно психоаналитическим, мой клинический подход к сновидению особенно не отличался от обычной психоаналитической интер­претации. Тем не менее одна особенность его снов соотносится с наблюдением Эйслера. Джон часто настойчиво повторял, что в его снах стали появляться «искажения». Комната, в которой он живет, или пейзаж, который помнит с детства, были во сне не та­кими, как «на самом деле». Обычно непсихотические пациенты рассматривают такие искажения как неотъемлемую особенность сновидения. Для Джона они казались «необычными» в сравнении с тем, что он называл нормальными снами. Во время психо­тических эпизодов, по-видимому, в его сновидениях преоблада­ла «неискаженная» реальность. В ходе терапии он оказался спо­собен использовать мои комментарии относительно этих колеба­ний в его снах .для связи разных видов реальности. Мои наблюде­ния ознакомили его с частью обычной жизни — а именно, с нор­мально искаженными сновидениями. Более того, я научился по степени искажения его сновидений судить о приближении пси­хотического приступа, и эти наблюдения помогали в лечении.

Вот еще один выразительный пример подобного искажения. Спустя месяц после госпитализации Дороти Л. увидела во сне, будто ее мать умерла, а отец жив, и его обнимает другая женщи­на. В действительности же отца пациентки не было в живых, а мать здравствовала. Пациентка подчеркнула, что вся сцена напоминала некоторые картины Пикассо «голубого» периода и пояснила: «Интересный сон, женская фигура неопределенно­го возраста». Сексуальный интерес Дороти к отцу являлся одной из заявленных тем в моей длительной работе с ней. В острые психотические периоды она иногда превращалась в отца, слива­лась или частично смешивалась с ним. Однажды, к примеру, она перестала брить ноги, потому что это были ноги «ее отца».

Кроме «голубого» периода Пикассо, ее ассоциации включа­ли дочь (которая любила Пикассо); период в жизни собственной дочери, когда у той формировалась грудь; визит к родственнице, которая разводилась с мужем, и желание паци­ентки, чтобы ее отец развелся с матерью. Во многом эти эле­менты сна были поняты самой Дороти, и она интерпретирова­ла их так, как это делает невротический пациент после длитель­ной инсайт-ориентированной терапии или анализа. Она пояснила при этом, что такой сон мог присниться ей только теперь («потому что этот месяц прошел очень хорошо. Мой муж нику­да не уезжал. И он часто готовил обед»). После этого она стала рассказывать об увлечениях своего отца, но разговор о любви явным образом сводился к тому, кто кого кормит. Мать плохо кормила отца, значит, она его не любила. Пациентка выстраи­вала уравнения относительно полученной и затраченной энер­гии. Ей приснился этот сон, потому что на протяжении послед­него месяца ее хорошо кормили и, следовательно, у нее доста­точно энергии, чтобы работать над старыми проблемами, свя­занными со смертью отца.

Мой опыт гласит: когда шизофренический пациент говорит о сноподобной атмосфере сновидения и не упоминает о вторже­нии в сон повседневной реальности, он наиболее далек от пси­хотической организации Эго. В длительной психотерапевтиче­ской работе с шизофреническим пациентом такие периоды нельзя игнорировать. В такой момент терапевт может открыто заниматься невротическими по сути конфликтами, представ­ленными в сновидении, но может, кроме этого, попробовать обсудить изменения, которые этот материал претерпевает в психотические периоды. С Дороти Л., например, тема ее же­лания быть ближе к отцу, быть с ним, могла стать предметом об­суждения с целью перекинуть мост между ее текущим состоя­нием и психотическим. В долговременной перспективе такой подход позволяет пациентке использовать образ терапевта для контроля над собственным психозом.

С другой стороны, я сталкивался со специфическим страхом психотической реакции у непсихотического пациента Роберта С., когда его сны были особенно жизненными - например, ес­ли он не просто видел во сне собственное лицо как морду жи­вотного, но, прикасаясь к лицу, обнаруживал, что трогает не ко­жу, а шкуру животного. Хотя у Роберта никогда не наблюдался психоз, несколько членов его семьи попадали в больницу с ди­агнозом «шизофрения», и страх сойти с ума никогда не покидал его надолго.

Другой пациент, Майкл — в шизофрении его не приходилось сомневаться, но большую часть жизни он провел вне больни­цы, — разговаривая по телефону, брал на себя различные обяза­тельства, вносил благотворительные пожертвования и прини­мал приглашения, но после обычно пребывал в убеждении, что все это ему приснилось. К моменту, когда я начал работать с ним, он уже разработал способ, как обойти возникающие проблемы. Поскольку Майкл никогда не был уверен, бодрству­ет он или спит (он часто видел сон, что видит сон, что ему снит­ся...), щипать себя было бесполезно, и он научился спраши­вать: «Какой у вас номер? Я перезвоню».

Некоторые изложенные выше наблюдения будто уводят нас от темы работы со сновидением в терапии шизофренических паци­ентов. Тем не менее, они имеют отношение к делу. Некоторые па­циенты обнаруживают схожие элементы в снах и психотических переживаниях — по крайней мере есть опасения, что некоторые особенности сновидения возвещают о психотических пережива­ниях. При длительной работе с такими пациентами терапевт мо­жет выявить в сообщениях о сновидении характерные черты, оз­начающие, что некоторые психотические феномены всплывают на поверхность. Эти «индикаторы» индивидуальны для каждого пациента, так как обусловлены не только общими свойствами шизофрении или сновидения, но и такими личностными пере­менными, как ум и интеллектуальный стиль, а также разнообраз­ными особенностями пациента и терапевта, которые определяют характер их отношений и особенности коммуникации.

При достаточно длительной работе, даже с глубоко регрес­сировавшими, хроническими или деградирующими пациен­тами, терапевт часто обнаруживает периоды относительно большей доступности, в ходе которых и содержание, и фор­мальные элементы сновидений можно рассматривать в со­трудничестве с пациентом. Несмотря на мою глубокую убеж­денность в бесполезности слитком большого «умствования» в терапии, в определенных обстоятельствах я стал меньше опасаться «интеллектуального» подхода с некоторыми пациентами. Такой подход выражает уважение к формальным ха­рактеристикам мышления пациента — уважение, которое са­мо по себе выполняет терапевтическую функцию. Если тера­певт прошел с пациентом долгий путь в ремиссии и в психо­зе, интеллектуальный подход обретает особый смысл. Интер­претация психоза как атаки оказывается в фокусе внимания. Вспомним Дороти Л., которая самостоятельно обратилась в больницу после того, как в ее галлюцинации я велел ей это сделать. Обсуждение формы и содержания материала снови­дения с этой пациенткой стало одним из полезных инстру­ментов, способствовавших достижению такого результата. Другими словами, обсуждение с Дороти формы и содержания сновидений усилило ее способность критически оценивать свои психотические переживания, даже когда терапевт при­сутствовал только «психологически».

При рассмотрении сходства между формированием снови­дения и содержанием психотического мышления центральная роль отводится понятию первичного процесса. Оно может про­яснить для терапевта такие практические проблемы, как, на­пример, взаимозаменяемость или слияние разных членов се­мьи в психике бодрствующего шизофренического пациента (Kafka and McDonald, 1965).

Определенные характеристики сновидений больных шизо­френией также. могут, предоставить терапевту информацию о способах контроля или методах самоуправления, к которым прибегает пациент. Роберт С. – пациент с телефонными про­блемами — часто видел «геологические» сны. Геология входила в сферу его интересов, и фантастически длинная и медленная временная шкала геологических процессов оказалась ключом к его манере самоконтроля. Однажды я сказал ему, что вспом­нил загадку, популярную в швейцарском городе Берне, жители которого слывут крайне медлительными. Один бернец, крайне неторопливо очерчивая в воздухе зигзаг, спрашивает другого: «Что это?». Правильный ответ — «Молния». Очень, очень мед­ленно мой пациент расплывается в улыбке. После этого стало

 возможно делать комментарии относительно определенных катастрофических геологических явлений в его сновидениях и выстраивать терапевтически значимую связь между ними и событиями его жизни.

Вместо того, чтобы обсуждать природу обсессивных элемен­тов в защитных структурах Роберта, я хочу сосредоточить вни­мание на относительной завершенности его медлительного вос­приятия и самовосприятия и на относительной завершенности и адекватности его постепенно развивавшихся аффекгивных реакций. У этого пациента процесс рекапитуляции развития восприятия в отдельном перцептивном акте проходил доволь­но медленно; «медленная вспышка» не казалась ему абсурдом. «Подвешенность» во времени приобретала для этого пациента защитное качество полезной «квази-константности объекта».

Подобные размышления могут иметь отношение к вопро­су конкретности или «конкретизации» в противовес абстракт­ному характеру сновидений больных шизофренией — и, веро­ятно, шизофренического мышления в целом. В третьей главе, говоря об «абстрактном эксперессионизме» в сновидениях, я приводил пример сна, состоящего из непрерывной линии с небольшими изгибами. Для терапевта, видевшего этот сон после опыта с употреблением ЛСД, сама линия отчетливо представляла ход истории, а ее изгибы означали Холокост. Я пришел к выводу, что такого рода сны в значительной степени соответствуют опыту шизофренических пациентов в их бодр­ствующем состоянии, которых определенные абстракции вводят в замешательство, но вместе с тем таят в себе несо­мненное богатство смыслов или значений. Как я отмечал ра­нее, меня поражала контрастная конкретность и яркость — «реальность» — некоторых «шизофренических» сновидений (всегда нужно помнить, что в наиболее острых фазах больные не сообщают о своих сновидениях, поэтому вопрос их тера­певтического использования не ставится). Если терапевт рас­познает абстрактные экспрессивные элементы в продукции бодрствующего пациента, это может способствовать изменению характерных особенностей снов пациента, которое как я говорил ранее, иногда происходит на этапах значительного улучшения — а именно, сновидческая «атмосфера» становит­ся более свойственной сновидению, в то время как повседнев­ная жизнь обретает большую «конкретность».

Подводя итоги сказанному, можно сделать вывод: несмотря на отсутствие определенности в нашем понимании шизофре­нии и, несмотря на то, что несомненные шизофренические па­циенты — когда они пребывают в подлинно шизофреническом состоянии — не видят снов, очевидно, что сновидения можно использовать в лечении шизофрении. Некоторое время назад, выполняя функции консультанта при лаборатории, проводив­шей исследовании различных видов радикального фармаколо­гического вмешательства в случаях шизофрении, я заметил, что некоторые пациенты, у которых наблюдались быстрые из­менения и колебания в состоянии, начинали рассказывать сны почти сразу после выхода из крайне тяжелой дезорганизации. Отчет о сновидении проходил на фоне активно проявлявшего­ся бреда. Совпадение проявлений острого психоза и отчетов о сновидениях встречалось здесь, по моим наблюдениям, ча­ще, чем в ситуациях, где не проводили такого мощного фарма­кологического вмешательства. Поэтому, я думаю, изучение и терапевтическое использование сновидений при шизофре­нии может привлечь со временем интерес клиницистов раз­личных теоретических направлений.

 

 

---

Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 287; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!