Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней
Телосложение: масса тела относительно роста | Балл | Тип кожи | Балл | Пол и возраст, лет | Балл | Особые факторы риска | Балл | ||
Среднее Выше среднего Ожирение Ниже среднего | 0 1 2 3 | Здоровая Папиросная бумага Сухая Отечная Липкая (повышенная температура) Изменение цвета Трещины, пятна | 0 1 1 1 1 2 3 | Мужской Женский 14–49 50–64 65–74 75–81 Более 81 | 1 2 1 2 3 4 5 | Нарушение питания кожи, (терминальная кахексия) Сердечная недостаточность Болезни периферических сосудов Анемия Курение | 8 5 5 2 1 | ||
Недержание | Балл | Подвижность | Балл | Аппетит | Балл | Неврологические расстройства | Балл | ||
Полный контроль/через катетер Периодическое через катетер Недержание кала Недержание кала и мочи | 0 1 2 3 | Полная Беспокойный, суетливый Апатичный Ограниченная подвижность Инертный Прикованный к креслу | 0 1 2 3 4 5 | Средний Плохой Питательный зонд/ только жидкости Не через рот/анорексия | 0 1 2 3 | Например, диабет, множественный склероз, инсульт, моторные/сенсорные, параплегия | 4–6 | ||
Обширное оперативное вмешательство/травма | Балл | Лекарственная терапия | Балл | ||||||
Ортопедическое – ниже пояса, позвоночник Более 2 ч на столе | 5 5 | Цитостатические препараты Высокие дозы стероидов
Противовоспалительные | 4 4 4 |
Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:
- нет риска – 1–9;
- есть риск – 10;
- высокая степень риска – 15;
- очень высокая степень риска – 20.
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1–9 баллов.
Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным.
Приложение 3
Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней
№ п/п | Наименование | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||
1 | Масса тела | 0 | 1 | 2 | 3 | |||||
2 | Тип кожи | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 3 | ||
3 | Пол | 1 | 2 | |||||||
4 | Возраст | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||
5 | Особые факторы риска | 8 | 5 | 5 | 2 | 1 | ||||
6 | Недержание | 0 | 1 | 2 | 3 | |||||
7 | Подвижность | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||
8 | Аппетит | 0 | 1 | 2 | 3 | |||||
9 | Неврологические расстройства | 4 | 5 | 6 | ||||||
10 | Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма | 5 | Более 2 часов на столе
5 | |||||||
11 | Лекарственная терапия | 4 |
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.
Сумма баллов _________________
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)
Пролежни: нет, есть (нужное подчеркнуть)
Стадия: 1 2 3 4
Согласовано с врачом _____________________________
(подпись врача)
Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.
Приложение 4
Лист регистрации противопролежневых мероприятий
Начало реализации плана ухода: дата________час ______мин___________
Окончание реализации плана ухода: дата________час _____мин_________
1 | Утром по шкале Ватерлоу ……………баллов | |||||||
2 | Изменение положения, состояние в постели (вписать) | |||||||
8–10 ч | положение – | 10–12 ч | положение – | |||||
12–14 ч | положение – | 13–16 ч | положение – | |||||
16–18 ч | положение – | 18–20 ч | положение – | |||||
20–22 ч | положение – | 22–24 ч | положение – | |||||
24–2 ч | положение – | 2–4 ч | положение – | |||||
4–6 ч | положение – | 6–8 ч | положение – | |||||
3 | Водные процедуры: душ …….. ванна …….. обмывание……….
| |||||||
4 | Обучение пациента самоуходу (указать результат) | |||||||
5 | Обучение родственников уходу (указать результат) | |||||||
6 | Количество съеденной пищи в процентах: завтрак ……. обед ……. полдник ……. ужин ……… | |||||||
7 | Количество белка в граммах:………….. | |||||||
8 | Получено жидкости: 9–13 ч …… мл, 13–18 ч …… мл, 18–22 ч …… мл | |||||||
9 | Поролоновые прокладки используются под: (перечислить) | |||||||
10 | Проведен массаж около ………………………участков …………. раз | |||||||
11 | Для поддержания умеренной влажности использовались: | |||||||
12 | Замечания и комментарии: |
ФИО медсестер, участвующих в наблюдении за больным
____________________________________________________________
Подпись ____________________________________________________
Приложение 5
Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней
№ п/п | Сестринские вмешательства | Кратность |
1 | Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу | Ежедневно 1 раз утром |
2 | Изменение положения пациента каждые 2 часа: 8–10 ч – положение Фаулера 10–12 ч – положение «на левом боку» 12–14 ч – положение «на правом боку» 14–16 ч – положение Фаулера 16–18 ч – положение Симса 18–20 ч – положение Фаулера 20–22 ч – положение «на правом боку» 22–24 ч – положение «на левом боку» 24–2 ч – положение Симса 2–4 ч – положение «на правом боку» 4–6 ч – положение «на левом боку» 6–8 ч – положение Симса | Ежедневно 12 раз |
3 | Обмывание загрязненных участков кожи | Ежедневно по мере надобности |
4 | Проверка состояния постели при перемене положения пациента (каждые 2 часа) | Ежедневно 12 раз |
5 | Обучение родственников технике перемещения пациента (над кроватью) | По индивидуальной программе |
6 | Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, витамина С – не менее 500–1000 мг в сутки) | Ежедневно 4 раза |
7 | Обеспечение употребления жидкости не менее 1,5 литров в сутки: 9–13 ч – 700 мл 13–18 ч – 500 мл 18–22 ч – 300 мл | В течение дня |
8 | Использование поролоновых прокладок | В течение дня |
9 | При недержании: – мочи: смена подгузников каждые 4 часа; – кала: сразу после акта дефекации с последующим проведением гигиенических мероприятий | В течение дня |
10 | При усилении болей – консультация врача | В течение дня |
11 | Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели с помощью перекладин, поручней и других приспособлений | В течение дня |
12 | Массаж кожи около участков риска | Ежедневно 4 раза |
13 | Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их | В течение дня |
14 | Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности | В течение дня |
15 | Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного | 1 раз в 10 дней |
16 | Смена постельного и нательного белья | Ежедневно по потребности |
|
|
учебное издание
Эльгарова Лилия Вячеславовна
Кардангушева Аксана Мухамедовна
Захохов Руслан Максидович
Уметов Мурат Анатольевич
Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 437; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!