Патогенетичне програмне лікування основного захворювання
(ГН з НС)
Препарати призначаються в максимальній дозі, потім переходять на підтримуючу терапію.
5.1.1. Глюкокортикоїди (ГК).
За відсутності морфологічної верифікації діагнозу рекомендується лікування, що починається з застосування ГК (преднізолону або метипреду) у дозі 1 мг/кг маси перорально протягом 4-6 тиж.(див.табл.) Надалі дозу знижують до 0,5 мг/кг, додають цитостатик хлорбутин (0,2 мг/кг), або циклофосфамід (2 мг/кг) протягом 6 тиж. Через 12 тиж. від початку лікування дозу ГК зменшують і призначають 0,5 мг/кг через день з відміною по 5 мг кожного місяця. Дозу хлорбутину знижують до 0,1 мг/кг.
Преднізолон призначається з урахуванням циркадного ритму роботи наднирників в першу половину дня, під час їжі, запиваючи молоком.
Еквівалентні дози інших ГК системної дії, що використовуються в практиці, подано в додатку 2.
Якщо ефект від лікування ГК відсутній протягом 4-6 тижнів, дозу останніх знижують до 0,5 мг/кг, додають циклофосфамід по 2 мг/кг протягом 8-10 тиж, потім ГК призначають по 0,5 мг/кг через день, зменшуючи по 5 мг кожного наступного місяця, паралельно продовжується лікування цитостатиками (хлорбутином (замість циклофосфаміду) у дозі 0,1 мг/кг/добу).
Доцільність застосування пульс-терапії, антикоагулянтів, антиагрегантів, плазмаферезу або лімфосорбції визначають у кожному конкретному випадку. Прогнозувати ефективність патогенетичного лікування ГГН, а отже – уточняти показання до нього можна повніше за умови визначення морфологічного типу ГН.
|
|
|
Таблиця - Правила застосування преднізолону при лікуванні ГН, НС
| Шлях введення | Розподіл дози | Проба | Примітки |
| Внутрішньо | 9.00-50% 12.00-30% 15.00-20% | 1 мг/кг/доба | Звичайний режим |
| Парентерально | 2 мг/кг/доба | При значному набряковому синдромі |
Лікування максимальною дозою (за преднізолоном)
| Розрахунок | Тривалість | Примітки | Зниження |
| 1 мг/кг/добу або 2 мг/кг/добу при парентеральному введенні | 6 тижнів | При гормончутливості | 2,5 мг/2 тижні до нульового рівня |
| 4 тижнів | При гормонорезистентності (частковій чи повній) | 5 мг/тиждень до нульового рівня | |
| 2 тижня | При гормононегативності | 5 мг/добу |
Лікування підтримуючою дозою (за преднізолоном)*
| Розрахунок | Режим | Тривалість | Зниження | Примітки |
| 30-50% від максималь-ної дози | Звичайний режим | 6-8 місяців
| 2,5 мг раз в 2 тижні | Звичайний режим |
| 2,5-5 мг раз в 1 тиждень до відміни | При гормонорезистентності, проградієнтному перебізі | |||
| Альтернуючий (через день) | 2,5 мг раз в 2 тижні до відміни | При гормонозалежності, лабільному водно-електролітному балансі, у похилому віці |
|
|
|
* При приєднанні інтеркурентних інфекцій у гормончутливих хворих преднізолон призначається в дозі 12,5-20 мг/добу 10-15 днів з одночасним поверненням до вихідної підтримуючої дози.
"Пульс"-терапія (доцільна у окремих хворих при гормонорезистентності, при швидкопрогресуючому ГН)
| Препарат | Доза разова | Шлях введення | Кратність | Трива-лість | Примітка |
| Преднізолон або Метилпредні-золон | 10-20 мг/кг (не більше 1000г) | довенно крапельно протягом 30-40 хв. | один раз на день | 3 дні | Надалі на фоні звичайних доз пульс-терапія може повторюватися 1 раз/тиждень, або в іншому режимі в залежності від ефекту та стану пацієнта |
Цитостатики.
При первинній терапії ГН цитостатичні препарати призначаються:
· в разі доведеної гормонорезистентності (повної чи часткової) в послідовному режимі (одночасно з початком зниження максимальної дози преднізолону після 4 тижнів лікування);
· при прогнозованій гормонорезистентності;
· при наявності протипоказань застосування ГК: пептична виразка, цукровий діабет, ожиріння, висока артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця.
Цитостатики в лікуванні ГН
| Препарат | Шлях введення | Розподіл дози | Проба | Примітки |
| Лейкеран (хлорбутін) | Внутрішньо | 9.00-50% 17.00-50% або 9.00-35% 13.00-30% 17.00-35% | 0,1 мг/кг/добу 3 дні | Звичайний режим |
| Циклофосфан | Дом`язево | 100% - щоденно | 2-3 мг/кг/добу разова доза | При значному набряковому синдромі |
|
|
|
Лікування максимальними дозами цитостатиків
| Препарат | Розрахунок | Тривалість | Примітки |
| Лейкеран (хлорбутін) | 0,1-0,2 мг/кг/добу | 6-8 тижнів | При гормончутливості |
| 10-12 тижнів | При гормонорезистентності, торпідному перебігу у підлітків | ||
| Циклофосфан | 2-3 мг/кг/добу | 8-12 тижнів | При гормонорезистентності, гормононегативності, торпідному перебігу у підлітків |
Лікування підтримуючими дозами цитостатиків.
| Препарат | Розрахунок | Режим | Трива-лість | Зниження | Примітки |
| Лейкеран (хлорбутін) | 50% від максимальної дози | Щодня | 6-10 місяців | До 30-25% від максимальної дози | При гормончутливості |
| 10-12 місяців | При частковій гормонорезистентності | ||||
| 12-14 місяців | При гормонорезистентності |
"Пульс"-терапія цитостатиками
| Препарат | Доза разова | Шлях введення | Крат-ність | Трива-лість | Примітка |
| Циклофосфан | 10-12 мг/кг (сумарна курсова доза 200 мг/кг) | довенно крапельно в 100-150 мл фізіоло- гічного розчину протягом 30-40 хвилин | 1 раз на місяць | 6 міс | В подальшому на фоні звичайних доз преднізолона пульс терапія може повторюватися 1 раз на місяць, або в іншому режимі в залежності від ефекту та стану дитини. |
|
|
|
Лікування НС з застосуванням циклоспорина А (сандімун-неорал) доцільне при резистентному до лікування преднізолоном та цитостатиками НС, при виникненні рецидивів після застосування цитостатиків, при гормонозалежності
| Препарат, доза | Тривалість | Примітка |
| 3-5 мг/кг/добу (внутрішньо, початкова доза підбирається індивідуально під контролем концентрації препарату в крові – 90-120-200 нг/мл цільної крові) | не менше 6-12 місяців | |
| *6-7 мг/кг/добу | 8 тижнів | A.Tejani (1988) |
| *100-150 мг/кв.м/добу | 6-12 місяців | J.Brodehl (1991) |
| *150 мг/кв.м/добу +преднізолон 30 мг/кв.м/добу, потім преднізолон 30 мг/кв.м/добу через день | 1 місяць 5 місяців | Р.Niaudet (1992) |
Лікування НС з застосуванням Мофетилу мікофенолату (Селл-Септ) доцільно при резистентному до лікування преднізолоном та цитостатиками НС, при виникненні рецидивів після застосування цитостатиків, при гормонозалежності
| Мофетил мікофенолат 60 мг/кв.м або 2-3 мг/кг/добу | Тривалість лікування до 8-12 місяців |
Альтернативна терапія НС
| Препарат, доза | Тривалість | Примітка |
| Блокатори рецепторів до ангіотензину | До 1 року | в стадії розробки |
| Інгібітори АПФ | ||
| Кальцієві блокатори (дилтіазем, фелодипін) | ||
| Левамізол 2,5 мг/кг 1 раз в 2-3 дні | 8 тижнів | у хворих з частими ГРВІ |
5.2.Лікування залежно від морфологічного типу ГН. Виходячи з сучасних уявлень про морфогенез ГН, ступінь ураження нирок і прогноз захворювання терапевтичні заходи слід розробляти на підставі морфологічного діагнозу, враховуючи клінічний варіант, стадію та ступінь активності процесу.
Рекомендується поєднання патогенетичних препаратів залежно від морфологічного типу ГН.
Проліферативний ГН. При стероїдочутливому варіанті: преднізолон – 1 мг/кг маси тіла щоденно (6-8 тиж), потім дозу знижують протягом 1-2 тижнів до 0,5 мг/кг маси тіла щоденно, надалі відміняють по 5 мг на місяць у комбінації з хлорбутином по 0,15 мг/кг маси тіла(6 міс), або циклофосфамідом по 1,5 мг/кг.
При стероїдозалежному варіанті глюкокортикоїди застосовують в тому самому варіанті, через 8-12 тижнів додають циклофосфамід по 1,5 мг/кг маси протягом 6 міс, далі глюкокортикоїди призначають по ЗО мг на добу через день (6 міс). Відміняють по 5 мг на місяць.
За умови рецидиву або відсутності ефекту після застосування циклофосфаміду призначають циклоспорин-А (сандімун) – 100-150 мг/м2 на добу (до 6 міс) у поєднанні з преднізолоном – по 0,5 мг/кг маси тіла через день; відміняють преднізолон по 5 мг на місяць.
За умови рецидиву або відсутності ефекту після застосування циклофосфаміду призначають мофетил мікофенолат 60 мг/кв.м, або 2-3 мг/кг/добу протягом 8-12 місяців.
Мезангіопроліферативний ГН. При стероїдчутливому варіанті: лікування починають преднізолоном – 1 мг/кг маси тіла через день (8-12 тиж.), потім по 0,5 мг/кг маси тіла через день (9-11 міс), відміняють по 5 мг на місяць у комбінації з хлорбутином по 0,15 мг/кг маси тіла(6 міс).
При стероїдозалежному варіанті глюкокортикоїди застосовують в тому самому варіанті, через 8-12 тиж додають циклофосфамід по 1,5 мг/кг маси протягом 6 міс, далі глюкокортикоїди призначають по ЗО мг на добу через день (6 міс). Відміняють по 5 мг на місяць.
За умови рецидиву або відсутності ефекту після застосування циклофосфаміду призначають циклоспорин-А (сандімун) – 100-150 мг/м2 на добу (до 6 міс) у поєднанні з преднізолоном – по 0,5 мг/кг маси тіла через день; відміняють преднізолон по 5 мг на місяць.
За умови рецидиву або відсутності ефекту після застосування циклофосфаміду призначають мофетил мікофенолат 60 мг/кв.м, або 2-3 мг/кг/добу протягом 8-12 місяців.
Ефективність викладених схем лікування дає 70—80 % ремісій строком до 5 років.
Мембранозний ГН. Лікування починають з преднізолону – по 2 мг/кг маси тіла через день протягом 8 тижнів, далі відміняють його по 5 мг на місяць. На тлі відміни призначають хлорбутин – по 0,15 мг/кг маси тіла, вживання якого закінчується разом з преднізолоном. За умови рецидиву або відсутності ефекту після застосування циклофосфаміду призначають циклоспорин-А (сандімун) – 100-150 мг/м2 на добу (до 6 міс) у поєднанні з преднізолоном – по 0,5 мг/кг маси тіла через день, або мофетил мікофенолат 60 мг/кв.м, або 2-3 мг/кг/добу протягом 8-12 місяців.
Мезангіокапілярний (лобулярний) ГН. Лікування починають із застосування плазмаферезу (6-8 сеансів). Потім призначають преднізолон – по 1 мг/кг маси тіла через день, курантил – по 25 мг/кг маси тіла, аспірин – по 0,5 г на добу. Після 6-8 тижнів комбінованої терапії дозу преднізолону знижують до 0,5 мг/кг маси тіла через день протягом року в поєднанні з курантилом та аспірином в тих самих дозах.
Фокальний сегментарний гломерулосклероз / (г і а л і н о з). Починають з призначення преднізолону по 2 мг/кг маси тіла протягом 6-8 тижнів, далі по 2 мг/кг через день протягом 4 тижнів. Відміняють по 5 мг на місяць. Якщо немає ефекту протягом 6 тижнів, призначають алкілуючі цитостатики (циклофосфамід по 2 мг/кг або хлорбутин по 0,2 мг/кг) з преднізолоном у дозі 2 мг/кг через день.
Якщо таке лікування неефективне, то призначають преднізолон – по 0,5 мг/кг маси тіла через день та циклоспорин (сандімун) – по 200-400 мг/кг протягом місяця, потім преднізолон у такій самій дозі протягом 6 міс.
Пульс-терапія: 1 г преднізолону довенно,щодня протягом 3 днів. Проводять 2 курси з 3-6-денним проміжком, далі – по 80 мг/добу через день протягом 4 тижнів; відміняють по 5 мг на місяць. Якщо необхідно, преднізолон у підтримуючих дозах приймають роками.
Ефективність: 40 % повних ремісій через 3 роки після лікування.
Мінімальні зміни. На початку захворювання призначають преднізолон у дозі 1 мг/кг маси тіла хворого протягом 6 тижнів. Далі препарат приймають по 0,5 мг/кг через день протягом 6 тижнів. Відміняють по 5 мг на місяць. У разі першого рецидиву призначають преднізолон у дозі 1 мг/кг маси тіла до зникнення або стабілізації на мінімальному рівні протеїнурії, далі – по 0,5 мг/кг протягом 4 тижнів з наступною відміною по 5 мг на місяць. Паралельно відміні преднізолону призначаються цитостатики.
Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 199; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!