Не жди, чтобы другой проявил к тебе любовь, но сам стремись к нему и начни первый, так как тогда ты приобретешь награду и за его любовь. © Иоанн Златоуст 1488 - | 1608 - или читать все...
Обратная связь Пожаловаться на материал

Глава 1  ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ


Стр 1 из 6Следующая ⇒

Ирвин Ялом ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ 5-е международное издание Оглавление Предисловие. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5   Глава 1. Терапевтические факторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Вселение надежды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 Универсальность переживаний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Предоставление информации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Дидактическое инструктирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Прямой совет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Альтруизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы . . . . . . . . . . . . 20 Развитие навыков социализации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Имитационное поведение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22   Глава 2. Межличностное научение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Важность межличностных отношений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Корригирующий эмоциональный опыт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Группа как социальный микрокосм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 «Гранд*дама» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Человек, который восторгался Робином Гудом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 «Эти проклятые мужчины» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Мужчины, лишенные способности чувствовать . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Социальный микрокосм: динамическое взаимодействие . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Реален ли социальный микрокосм? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Общий обзор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Перенос и инсайт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44   Глава 3. Групповая сплоченность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Важность групповой сплоченности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Исследовательские данные . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Механизм воздействия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Самооценка, оценка другими и терапевтическое изменение: данные исследований . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Групповая сплоченность и посещаемость группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Групповая сплоченность и выражение враждебности . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Групповая сплоченность и другие переменные, важные в терапии . . . . 101 Резюме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101   Глава 4. Терапевтические факторы: интеграция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Сравнительная оценка терапевтических факторов: точка зрения участников терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Результаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Катарсис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Самопонимание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Подражательное поведение (идентификация) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Проигрывание семейного опыта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Экзистенциальные факторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Сравнительная ценность терапевтических факторов: различия во взглядах участников группы и терапевтов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Терапевтические факторы: влияющие на них силы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Терапевтические факторы в различных типах групповой терапии . . . . 132 Терапевтические факторы и стадии терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Терапевтические факторы вне группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Индивидуальные различия и терапевтические факторы . . . . . . . . . . . . . . 137   Глава 5. Психотерапевт: основные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Создание группы и поддержание ее существования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Выстраивание культуры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Построение норм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Как ведущий формирует нормы? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Технический эксперт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Участник группы, устанавливающий модели поведения . . . . . . . . . . . . . . 146 Примеры терапевтических групповых норм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Самомониторинг группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Самораскрытие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Процедурные нормы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Важность группы для ее участников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Участники как источники помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Поддержка и конфронтация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159   Глава 6. Психотерапевт: работа «здесь и сейчас» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Определение процесса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Фокусирование на процессе: источник силы группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Тревога, сопровождающая социализацию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Социальные нормы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Страх перед возможным возмездием . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Удержание власти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Задачи психотерапевта при использовании подхода «здесь и сейчас» . . . . 171 Резюме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Техники активизации «здесь и сейчас» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Техники разъяснения процесса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Распознавание процесса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Типичные виды напряжения в группе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Первичная задача и вторичное удовлетворение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Чувства психотерапевта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Как помочь пациентам сориентироваться на процесс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Как помочь пациентам принять комментарии, разъясняющие процесс . . . 194 Комментирование процесса: теоретический обзор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 «Только я могу изменить мир, который сам для себя создал» . . . . . . . . . 201 «Изменение не опасно» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 «Чтобы достичь того, чего я действительно хочу, я должен измениться» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 «Я могу измениться, у меня достаточно для этого сил» . . . . . . . . . . . . . . . 203 Использование прошлого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Комментирование общегруппового процесса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Предварительная информация о комментировании общегруппового процесса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Проблемы, вызывающие у участников тревогу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Антитерапевтические групповые нормы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Выбор момента для групповых вмешательств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216   Глава 7. Психотерапевт: перенос и открытость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 Перенос в психотерапевтической группе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Согласование оценки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Повышение открытости психотерапевта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Психотерапевт и открытость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Воздействие открытости психотерапевта на психотерапевтическую группу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235   Глава 8. Отбор пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Критерии исключения из группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Уход из группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Причины досрочного прекращения терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Критерии включения в группу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Исследование критериев включения в группу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Влияние пациента на других членов группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Чувства терапевта к пациенту . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Общий обзор процедуры отбора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Удовлетворяет ли группа личные потребности? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Удовлетворение от отношений с другими членами группы . . . . . . . . . . . 271 Удовлетворение от участия в работе группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Удовлетворение, получаемое от гордости за принадлежность к группе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Резюме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272   Глава 9. Формирование терапевтических групп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Прогнозирование группового поведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Стандартное диагностическое интервью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Стандартное психологическое тестирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Специализированные диагностические процедуры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Резюме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Принципы формирования группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Клинические наблюдения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Обзор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Гетерогенный подход к формированию группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Гомогенный подход к формированию группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Резюме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Заключительное предостережение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295   Глава 10. Формирование группы: место, время, численность,подготовка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Предварительные соображения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Организация пространства для проведения сессий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Открытые и закрытые группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Продолжительность и частота встреч . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 Краткосрочная групповая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Численность группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Подготовка к групповой терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Заблуждения относительно групповой терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Типичные проблемы терапевтических групп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Система подготовки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Другие подходы к подготовке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Результаты исследований . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Целесообразность подготовки к групповой терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323   Глава 11. Начало . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Стадии формирования группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Первая встреча . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Начальная стадия: ориентация, первые шаги, поиск смысла, зависимость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Вторая стадия: конфликт, доминирование, сопротивление . . . . . . . . . . . . 331 Третья стадия: развитие сплоченности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Резюме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Влияние участников групповой психотерапии на развитие группы . . . . . . 337 Проблемы членства в группе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Смена состава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Посещаемость и пунктуальность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 Уход участников терапии из группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 Включение в группу новичков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353   Глава 12. Зрелая группа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 Образование подгрупп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 Индивидуальные факторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Групповые факторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Видимые проявления образования подгрупп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Эффекты образования подгрупп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Терапевтические соображения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Пример из клинической практики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 Конфликт в терапевтической группе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Источники враждебности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Управление враждебностью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 Самораскрытие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 Риск . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 Последовательность самораскрытия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 Адаптивные функции самораскрытия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 Неадаптивное самораскрытие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Завершение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Завершение курса терапии пациентом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 Уход терапевта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 Завершение работы группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402   Глава 13. Трудные пациенты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 Монополист . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 Воздействие на группу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 Психотерапевтические соображения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Молчаливый пациент . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Скучный пациент . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 Отвергающий помощь нытик . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 Описание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 Воздействие на группу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 Групповая динамика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 Общие принципы воздействия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 Психотический или биполярный пациент . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 Ранние стадии развития группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 Более поздние стадии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 Характерологически трудный пациент . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 Шизоидный пациент . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 Пограничный пациент . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430 Нарциссический пациент . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435   Глава 14. Психотерапевт: специализированные форматы и процедурные вспомогательные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 Одновременная индивидуальная и групповая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 Совмещенная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 Комбинированная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 Преимущества . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 Сочетание групповой терапии и групп «Двенадцать шагов» . . . . . . . . . . . . . 452 Котерапевты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 Сессия без ведущего . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 Сновидения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462 Аудиовизуальная технология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 Видеозаписи в обучении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Видеозаписи в исследованиях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Письменные резюме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Оживление в памяти и непрерывность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 Понимание процесса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 Формирование групповых норм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 Терапевтические рычаги . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Новые мысли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Передача пациентам временной перспективы терапевта . . . . . . . . . . . . . . 473 Самораскрытие терапевта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 Заполнение пробелов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474 Новые члены группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474 Общие впечатления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474 Полное резюме двадцатой встречи группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 Документация терапевтической группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 Структурированные упражнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479   Глава 15. Специализированные терапевтические группы . . . . . . . . . . . . . . . 486 Модификация традиционной групповой терапии для специфических клинических ситуаций: основные шаги . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 Оценка клинической ситуации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 Формулирование целей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 Изменение терапевтической методики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489 Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии в условиях стационара . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492 Клиническая обстановка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492 Формулирование целей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495 Модификация методики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 Варианты структуры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504 Группа для участников с высоким уровнем функционирования: рабочая модель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508 Группы для соматических больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515 Общие характеристики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517 Клинический пример . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518 Применение КППТ и ИПТ в групповой терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 Когнитивно*поведенческая групповая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522 Интерперсональная групповая терапия (ИПТ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 Группы самопомощи и группы поддержки в Интернете . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527 Группы самопомощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527 Группы поддержки в Интернете . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529   Глава 16. Групповая терапия: предки и родственники . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534 Что такое группа встреч? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 Предшественники группы встреч и ее эволюция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 Обратная связь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 Участие с наблюдением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 «Размораживание» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 Когнитивные опоры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 Групповая терапия для здоровых . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Роль ведущего . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 Эффективность групп встреч . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 Участники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 Ведущие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 Что мы измеряли? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 Результаты: что мы обнаружили . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 Взаимосвязь между группой встреч и терапевтической группой . . . . . . . . . 547 Эволюция групповой терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Терапевтическая группа и группа встречи: первые взаимообмены . . . . 548   Глава 17. Подготовка группового психотерапевта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550 Наблюдение за опытными клиницистами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552 Супервизия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 Групповой опыт для обучающихся . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559 Должно ли участие в учебных группах быть добровольным? . . . . . . . . . . 560 Кто должен вести учебные группы для студентов? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561 Должен ли ведущий быть постоянным работником обучающей программы? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562 Является ли учебная группа терапевтической? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563 Техника ведущего . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564 Личная психотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 Резюме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567 За рамками техники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568 Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572 Информация и указания относительно участия в групповой терапии . . . . 572 Некоторые задачи групповой терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572 Конфиденциальность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572 Терапевты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572 Члены группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573 Что вы делаете в группе? Какого поведения от вас ждут? . . . . . . . . . . . . . . . . 573 Групповые терапевты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574 Первоначальная продолжительность испытательного периода, или Обязательства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575 Посещаемость и групповая сплоченность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575 Примечания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577 ПРЕДИСЛОВИЕ История групповой психотерапии уходит своими корнями в 1940-е гг., когда ее  впервые начали применять. С тех пор групповая психотерапия претерпела целый  ряд изменений, адаптируясь к меняющимся условиям клинической практики. По мере того как появлялись (а иногда и исчезали) новые синдромы, формы работы и теоретические подходы, соответственно изменялась и практика групповой терапии. Многообразие ее форм сегодня столь очевидно, что правильнее будет говорить не о групповой терапии, а о многих групповых терапиях. Группы для страдающих расстройствами питания, группы психологической поддержки для онкологических больных, группы для жертв сексуального насилия, для больных СПИДом, для пожилых людей со старческими нарушениями психики, для утративших способность к полноценной жизни в результате панических расстройств или обсессивно-компульсивных нарушений, для больных хронической шизофренией, для взрослых детей алкоголиков, для родителей детей, ставших жертвами сексуального насилия, для мужчин, избивающих своих жен, для разведенных, для  переживающих утрату близкого человека, для неблагополучных семей, для супружеских пар, для больных инфарктом миокарда, парезами и параличами, диабетической слепотой, почечной недостаточностью, для пациентов с пересаженным костным мозгом - все эти группы являются формами групповой психотерапии. Условия, в которых проводится групповая терапия, также характеризуются многовариантностью: терапевтической является и группа для хронических больных или пациентов в стадии острого психоза, собирающаяся в больничной палате с голыми стенами, и группа сравнительно неплохо адаптированных личностей с невротическими или характерологическими расстройствами, встречающаяся в уютном офисе частного психотерапевта. Разнообразие технических стилей просто ошеломляет: группы краткосрочной терапии, группы гештальт-терапии, группы поддержки и самовыражения, когнитивно-бихевиоральные, психоаналитические, образовательные психологические группы, группы динамического взаимодействия, психодрамы - все эти, а также многие другие группы принадлежат к разряду психотерапевтических. Семейство многочисленных вариантов групповых терапий разрастается еще больше за счет присутствия дальних родственников, групп - <двоюродных братьев и сестер> терапевтических: групп опыта (или процессуальных групп), а также  многочисленных групп самопомощи (или взаимоподдержки) - таких, как <Анонимные Алкоголики> (и множество других групп, берущих за основу 12-шаговую программу выздоровления), <Взрослые, Пережившие Инцест>, <Анонимные Сексуальнозависимые>, <Родители Убитых Детей>, <Анонимные Переедающие> и <Объединения Выздоравливающих>. Хоть формально они и не являются терапевтическими группами, однако действуют зачастую именно как терапевтические, без особых церемоний пересекая размытые границы между личностным ростом, поддержкой, обучением и терапией (полностью эта тема раскрывается в главе 16). Как же в таком случае описать все эти групповые терапии в одном-единственном томе? Стратегия, избранная мною 25 лет назад, во время работы над первым изданием этой книги, и по сей день кажется мне здравой. В качестве первого шага я попытался внести упорядоченность, отделяя в описании каждой из групповых терапий <фасад> от <сути>. Фасад состоит из внешнего антуража, формы, специфических техник, особого языка и ауры, окутывающей каждую из идеологических школ; суть заключается в тех аспектах приобретаемого пациентом опыта, которые внутренне присущи терапевтическому процессу - т. е. в голых механизмах изменения. Стоит отрешиться от <фасада>, сосредоточив внимание лишь на фактических механизмах, порождающих в пациенте изменения, и мы обнаружим, что число этих механизмов весьма ограничено, а сами они во всех группах на удивление схожи. Иногда терапевтические группы, кажущиеся совершенно различными по форме, но ставящие перед собой сходные цели, опираются па идентичные механизмы изменения. В первых двух изданиях этой книги под влиянием позитивистского духа времени, окружающего развивающуюся психотерапию, я называл эти механизмы терапевтического изменения <лечебными факторами>. Протекшие с тех пор годы многому меня научили - теперь я стал значительно смиреннее и знаю, что жатва, пожинаемая па ниве психотерапии, не излечение - уж в нашей области это точно иллюзия - а скорее перемена или рост. Посему, уступая требованиям реальности, я перекрестил <лечебные факторы> в <терапевтические факторы>. Терапевтические факторы образуют центральный организующий принцип этой книги. Я начну с детального обсуждения 11 терапевтических факторов, а затем перейду к психотерапевтическому подходу, основанному на концепции этих факторов. Но какой именно тип группы выбрать для рассмотрения? Групповых терапий существует такое множество, что просто невозможно рассматривать группы каждого типа в отдельности: к примеру, в обзоре литературы, посвященной опубликованным за последнее время исследованиям (не включающем чисто клиническую, специальную литературу) по групповой терапии одного-единственного синдрома (расстройства питания) приводится 120 ссылок. А авторы аналогичного обзора литературы по одной-единственной форме групповой терапии (краткосрочная групповая терапия) перечисляют более 230 недавних работ. Так с какой же стороны подступиться? В своей книге я руководствовался следующей стратегией: сделать центром обсуждения некий базовый вид (прототип) групповой терапии, а затем предложить набор принципов, руководствуясь которыми, читатель сможет модифицировать эту фундаментальную модель группы, адаптировав ее к любой конкретной клинической ситуации. Моя базовая модель группы представляет собой интенсивную, гетерогенную, амбулаторную психотерапевтическую группу, честолюбиво претендующую на достижение как симптоматического облегчения, так и характерологических изменений. Почему я фокусирую внимание именно на этой форме групповой терапии? Ведь на современной арене психотерапии, столь зависимой от экономических факторов, превалируют ориентированные на конкретные симптомы гомогенные группы. Участники этих групп встречаются лишь в течение краткого временного промежутка и ставят перед собой более узкие и ограниченные задачи. Ответом на этот вопрос послужит тот факт, что группы долгосрочной терапии действуют с 1940-х гг. и за это время копилка знаний о них существенно пополнилась - как данными эмпирических исследований, так и тщательных клинических наблюдений. Эта интенсивная и на многое претендующая форма терапии предъявляет высокие требования как к пациенту, так и к психотерапевту. Терапевтические стратегии и техники, требующиеся для ведения такой группы, очень сложны и изощренны. Однако когда изучающие эту тему овладеют ими и поймут, как модифицировать их применительно к отдельным терапевтическим ситуациям, они овладеют умением моделировать форму групповой терапии, эффективную для любого клинического контингента в любой данной обстановке. Подавляющее большинство моих читателей - клиницисты, и эту работу я задумал как напрямую связанную с клинической практикой, подспорье в практической работе. Однако я убежден, что обязательным свойством хорошего клинициста является осведомленность о событиях, происходящих в мире исследований: даже лично не занимаясь научными исследованиями, он должен уметь давать оценку работам других. Следуя этому моему убеждению, я обсуждаю соответствующие клинические, а также основные социологические и психологические исследования, и в своих выводах я в большой мере опираюсь на них. Во время написания этой книги, копаясь в библиотечных запасниках, я сплошь и рядом наталкивался на старые психиатрические тексты. Какая буря поднимается в душе, когда убеждаешься, что страстные приверженцы таких методов терапии, как кровопускание, лечение голоданием, лечение очищением организма посредством искусственно вызываемой рвоты и трепанацией черепа, были, очевидно, людьми чрезвычайно умными, преданными своему делу и профессионально добросовестными. То же самое можно сказать о предшествующем поколении психотерапевтов, выступавших за гидротерапию, ограничительный режим, лоботомию и инсулиновую кому. Их тексты так же хорошо написаны, оптимизм столь же необуздан, а отчеты о результатах исследований столь же впечатляющи, что и у современных практиков. Многие другие клинические области оставили нас далеко позади именно бла- годаря применению ими принципов научного метода. Оторвавшись от прочного фундамента строгих научных исследований, сегодняшние психотерапевты, со всем своим энтузиазмом по поводу современных методов лечения, обнаруживают тра- гическое сходство с гидротерапевтами недавнего прошлого. До тех пор пока в кли- нической практике не станет правилом подходить к основным принципам лечения и его результатам со строгими научными мерками, психотерапия по-прежнему бу- дет зависеть от преходящих новшеств. Поэтому везде, где только возможно, я ста- рался исходить в своих выводах из строгих научных исследований по рассматри- ваемой теме и привлекать внимание к тем вопросам, по которым дальнейшее ис- следование видится особенно необходимым и целесообразным. Некоторые области (например, подготовительная фаза групповой терапии или уход из группы) были достаточно успешно и подробно изучены, в то время как других (таких, к примеру, как <проработка> проблемы пациента или контрперенос) рука исследователя прак- тически не касалась. Поэтому естественно, что характер изложения материала в соответствующих главах отражает эту неравномерность распределения исследова- тельских усилий: некоторые главы клиницисту могут показаться перегруженными материалами научных исследований, в то время как другие, с точки зрения их на- учно-ориентированных коллег, напротив, грешат недостатком научной строгости. Давайте не будем ждать от психотерапевтических исследований больше, чем они в состоянии дать. Вызовут ли исследования в области психотерапии быстрые и значимые изменения в терапевтической практике? Весьма маловероятно! Поче- му? Сопротивление, это во-первых. Сложные терапевтические системы, имеющие приверженцев, которые посвятили много лет изучению метода и освоению мас- терства и упорно придерживаются традиций, будут меняться очень медленно и только под давлением очень существенных доказательств. Кроме того, практику- ющие терапевты на переднем фронте, те, кто изо дня в день смотрит в глаза стра- дающим людям, безусловно, не могут дожидаться данных науки. Нельзя игнори- ровать и экономический аспект исследований. Рынок контролирует направление исследований. В ситуации, когда managed care диктует массовый откат в сторону краткосрочной, ориентированной на отдельные симптомы терапии, исследователь- ские проекты, фокусирующиеся на терапии долгосрочной, -даже перед лицом единодушного согласия клиницистов по поводу важности подобных исследова- ний - не получат необходимых инвестиций. Есть и еще один фактор, который необходимо учитывать: в отличие от естественных наук, психотерапия во многих своих аспектах уже по самой своей природе не поддается количественному исчис- лению. Психотерапия одновременно и наука, и искусство; может быть, данные исследований в конечном итоге и формируют общие контуры клинической прак- тики, однако человеческое взаимодействие, составляющее ядро психотерапии, все- гда останется глубоко субъективным переживанием, не исчисляемым ни в каких единицах. Одним из самых важных, фундаментальных для моей работы допущений явля- ется допущение о ключевом характере межличностного взаимодействия в группо- вой терапии. По-настоящему эффективная терапевтическая группа в первую очередь обеспечивает арену для свободного взаимодействия пациентов друг с другом, затем - помогает им выявить для себя и понять, что в этом взаимодействии идет не так, и в конечном итоге изменить свои дезадаптивные паттерны. Я считаю, что группы, исходящие в своей деятельности исключительно из каких-то иных допущений, таких как образовательные или когнитивно-бихевиоральные принци- пы, лишают себя возможности пожинать терапевтический урожай групповой терапии в полном его объеме. Любая из форм групповой терапии может, с моей точки зрения, быть существенно более эффективной за счет фокусирования на межличностном процессе. Этот момент необходимо подчеркнуть: он чрезвычайно важен для будущего клинической практики. Пришествие managed care приведет в конечном итоге к увеличению доли групповых форм психотерапии. Однако в погоне за эффективно- стью, скоростью и отчетностью ключевые фигуры этой системы медицинского страхования рискуют совершить ошибку, решив или даже постановив, что какие- то отдельные направления (краткосрочные, когнитивно-бихевиоральные, ориен- тированные на симптомы) более эффективны, потому что включают в себя серию шагов, или этапов, аналогичных применяемым в других, доказавших свою эффек- тивность медицинских подходах: постановка очевидных, ограниченных целей; регулярная оценка степени достижения целей через короткие временные интерва- лы; сугубо специфичный, узконаправленный план лечения; и воспроизводимая, единообразная, снабженная на каждый шаг инструкциями, высоко структуриро- ванная терапия с точным протоколом каждой терапевтической сессии. Но не стоит совершать ошибку, принимая видимость эффективности за истин- ную эффективность. Далее я детально рассмотрю природу и широту применения интеракционного подхода, а также его способность вызывать значимые личност- ные и межличностные изменения. Ну а как насчет более скромной задачи managed care: облегчения наличных симптомов? Несмотря на всеобщее убеждение, что когнитивно-бихевиоральные формы групповой терапии или тренинги умений бо- лее других эффективны в достижении симптоматического облегчения, никаких исследовательских данных в поддержку этого убеждения не имеется. Было про- ведено лишь несколько хороших исследований (авторы которых использовали слу- чайную выборку пациентов и тщательно проверенные методы), в ходе которых сравнивались результаты краткосрочного систематического когнитивно-бихевио- рального подхода (при котором фокус на межличностном взаимодействии отсут- ствует) с результатами столь же краткосрочного, но менее систематизированного, более гуманистического и интерактивного подхода. В обоих случаях речь шла о целом ряде симптомов, наблюдавшихся в различных клинических группах (алко- голики, ВИЧ-инфицированные больные, находящиеся в состоянии депрессии сту- денты колледжей, депрессивные взрослые, пережившие инцест, а также люди с различными расстройствами питания). Все исследования показали, что оба мето- да эффективно облегчали конкретные симптомы, на которые направлялись тера- певтические усилия; ни один эксперимент не продемонстрировал значимого раз- личия в результатах этих двух методов. Признаюсь, я приступил к требующей изрядных усилий работе по пересмотру данного текста с некоторой неохотой. По большей части теоретическое обоснова- ние терапии и технический подход к ней, как они обрисованы в третьем издании, удовлетворяют меня. Тем не менее время щадит немногие книги, и третье издание также начало слегка расползаться по швам. Когда я перечитывал его в последний раз, у меня создалось впечатление, что книга перегружена устаревшими данными и анахроничными ссылками. Кроме того, изменились реалии: managed care, нра- вится нам это или нет, явилась, как к себе домой, и правит теперь бал; появилась новая диагностическая система (DSM-IV); клиническая и исследовательская лите- ратура, опубликованная в течение последнего десятилетия, требовала своего изу- чения - назрела необходимость ассимиляции текстом новых данных; новые типы групп появились, а какие-то другие исчезли. Все чаще встречаешься с группами краткосрочной терапии, призванными разрешить какую-то одну конкретную про- блему пациентов, и на протяжении всей работы над этим изданием я прилагал специальные усилия, чтобы осветить вопросы, уместные именно для этих групп. Да и мои записные книжки распухли от новых клинических наблюдений и иллю- страций, собранных в процессе работы с многочисленными группами, которые я вел со времени выхода в свет последнего издания. В первых четырех главах речь идет об 11 терапевтических факторах. В главе 1 рассматриваются вселение надежды, универсальность переживаний, снабжение информацией, альтруизм, корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы, развитие навыков социализации и имитационное поведение. Главы 2 и 3 посвящены рассмотрению более сложных и обладающих большей силой воздействия факторов: межличностному научению и сплоченности группы. В главе 4 речь идет о двух последних терапевтических факторах - катарсисе и экзистенциаль- ных факторах. И в заключение я предпринимаю попытку синтеза общей картины, обсуждая сравнительную значимость и взаимозависимость всех 11 терапевтиче- ских факторов.  В последующих двух главах освещается работа терапевта. Глава 5 посвящена задачам терапевта, ведущего группу, - в особенности тем из них, которые связаны с формированием культуры терапевтической группы и обузданием групповых взаимодействий ради достижения терапевтического эффекта. В главе 6 я подчеркиваю, что терапевт, во-первых, должен активизировать здесь-и-тепсрь группы (т. е. погружать группу в ее собственный опыт), а во-вторых, освещать значение этого приобретенного здесь-и-теперь опыта. В главах 5 и 6 я говорю о том, что терапевту должно делать, а в главе 7 перехо- жу к обсуждению другого вопроса - каким ему должно быть. Заостряя внима- ние на двух фундаментальных вопросах: переносе и прозрачности, я выявляю роль терапевта и использование им своего собственного <Я>. Работая над предыдущи- ми изданиями, я ощущал необходимость поощрять самоограничения со стороны терапевта: в то время многие терапевты подпали под такое сильное впечатление от движения <групп встреч>, что слишком часто и слишком увлеченно <расслабля- лись, как на дружеской вечеринке>. Теперь времена изменились. В данном изда- нии я стараюсь предостеречь терапевтов от излишней осторожности в их прак- тике. Многие современные психотерапевты, напуганные вторжением юристов в сферу их работы (результат безответственности и неправильного поведения некоторых терапевтов в комбинации с эффектами неуправляемой и жадной до денег неквалифицированной индустрии), стали чересчур консервативными и осторожными в вопросе использования своего собственного <Я> в психотера- пии. Главы с 8-й по 14-ю представляют собой хронологический обзор <жизненного цикла> терапевтической группы. В этих главах дается подробное описание груп- повых феноменов и терапевтических техник, соответствующих каждой стадии развития группы. Главы 8 и 9 (освещающие вопросы подбора пациентов и компо- зиции группы) подверглись пересмотру. В них были внесены дополнения с учетом появления DSM-IV, с целью приблизить их к реалиям современной психотерапев- тической практики. Эти главы пополнились также данными недавних исследова- ний по вопросам посещаемости, выхода пациентов из группы и исхода терапии. В главе 10 описаны практические реалии начального периода работы группы. Те- перь в эту главу добавлен совершенно новый большой раздел, посвященный крат- косрочной групповой терапии. В ней также приведено значительное количество данных новых важных исследований, касающихся подготовки пациента к группо- вой терапии. В главе 11 речь идет о ранних стадиях работы терапевтической группы. Она включает в себя новый материал, касающийся ухода пациентов из группы. Глава 12 посвящена описанию феноменов, имеющих место на зрелой стадии работы терапевтической группы: образование подгрупп, конфликт, самораскрытие и за- вершение терапии. Главу 13, в которой речь идет о проблемных пациентах, я пере- строил таким образом, чтобы включить в нее раздел о <характерологически труд- ных пациентах> (шизоидное, нарциссическое и пограничное расстройства лично- сти), что отражает изменения как в DSM-IV, так и в теории психологии <Я>. Глава 14, посвященная специализированным терапевтическим техникам, содер- жит в себе новый раздел по такой важной форме терапии, как комбинированная терапия (сочетающая в себе элементы как индивидуальной, так и групповой тера- пии). В этой главе также рассматриваются такие применяемые в групповой тера- пии методы, как совместная терапия, ко-терапия, собрания без ведущего, работа над сновидениями, использование видеозаписей, структурированные упражнения и использование письменного резюме в групповой терапии. В главе 15, где речь идет о специализированных терапевтических группах, опи- саны многочисленные новые типы групп, предназначенные для работы над осо- быми клиническими синдромами или в особых клинических ситуациях. В ней из- ложены принципы модификации традиционных техник групповой терапии, цель которой - удовлетворить потребности специальных клинических ситуаций и кон- тингентов. В качестве иллюстрации этих принципов в действии приводится уг- лубленное описание самой распространенной (и самой трудной!) группы специа- лизированной терапии - стационарной группы для психиатрических пациентов в остром состоянии. Глава 16 посвящена группам встреч. В процессе подготовки этого издания она представляла для меня самую большую трудность. Поскольку группа встреч как таковая на сегодняшний день себя изжила, я раздумывал, не убрать ли эту главу вообще. Однако некоторые обстоятельства говорили против такого решения: ис- торическая и исследовательская ценность групп встреч (также известных под на- званием процессуальных групп, Т-групп и групп обучения посредством опыта, или экспериентальных), применение групп встреч в обучении групповой терапии и тот факт, что сейчас больше людей, чем когда-либо раньше, посещают группы, включающие элементы технологии групп встреч (по данным недавнего обзора, четверо из каждых десяти взрослых американцев посещают какую-либо малую группу)4. Все это побудило меня сохранить главу, но в сокращенном и адаптиро- ванном к современной практике групповой терапии виде. Глава 17, в которой рассматривается вопрос обучения терапевтов - ведущих групп, претерпела некоторые изменения - в соответствии с изменениями образо- вательных требований и методик преподавания. Чрезмерно объемные тома имеют тенденцию оседать на полках <для справоч- ной литературы>. В надежде избавить эту книгу от подобной участи, я противился искушению сделать ее еще более длинной. Поскольку книга пополнилась значи- тельным количеством нового материала, мне пришлось выполнять мучительную работу - сокращать старые разделы и урезать цитаты. (Каждый день, когда я вста- вал из-за письменного стола, мои руки были в крови множества осужденных от- рывков.) Чтобы сделать книгу более удобочитаемой, почти все детали и критику исследовательских методик я переместил в сноски или примечания в конце книги. Я благодарен Стэнфордскому университету за предоставленную мне академи- ческую свободу и исследовательское оборудование, необходимые для работы над этой книгой. Моя благодарность Джерому Франку, человеку, который ввел меня в мир групповой психотерапии и стал для меня примером личной цельности, лю- бознательности и преданности своему делу. Многие помогали мне в подготовке этого издания: мой сын Виктор Ялом, доктор философии, помогал мне на многих стадиях работы и принял на себя главный груз ответственности за обзор, адапта- цию к современным условиям и обобщение исследовательского материала для глав 3 и 4; профессор Молин Лезч из университета в Торонто отвечает за блестящую работу по пересмотру и критике всей рукописи; моя невестка, Трэйси ЛаРу, высту- пала в качестве моего главного ассистента по исследовательской работе и вместе с Кэролайн Констанц стала главным связующим звеном между мной и библиоте- кой; Мортон Либерман высказал много ценных предложений и замечаний, в осо- бенности по главе 16; мой сын Бенджамип Ялом и Чарлин Сан предоставили в мое распоряжение угрожающих размеров программные приложения для компью- тера и модема. Многие другие помогли цепными предложениями, касающимися каких-то отдельных частей рукописи: это Роберт Дайз, Мартел Брайапт, Алан Склар, Дональд Эрман, Роберт Липгар, Джордан Литвак, Кристин Кейфер, Сай- мон Будман, Майкл Вейсс, Хиллел Свиллер, Барбара Огаст, Сол Татмэн, Присцил- ла Кауфф, Дастин Николе, а также студенты, посещающие мои лекции по группо- вой терапии в Стэнфорде. Всем этим людям - моя благодарность.

Глава 1  ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Каким образом групповая психотерапия помогает пациентам? Наивный вопрос. Но если мы найдем на него более-менее точный и определенный ответ, то в нашем распоряжении окажется центральный организующий принцип, с помощью которого можно подобраться к самым наболевшим и спорным проблемам психотерапии. Как только мы опишем принципиальные аспекты процесса изменения, это описание будет определять рациональную базу, на которой психотерапевт может
строить тактику и стратегию.

Я считаю, что терапевтическое изменение - это чрезвычайно сложный процесс, который возникает в запутанном переплетении элементов человеческого опыта, и эти элементы я буду называть <терапевтическими факторами>. Метод <от простого к сложному> содержит в себе огромные плюсы. При таком методе целостный феномен рассматривается через его основные составляющие. Так я и стану действовать, т. е. начну описывать и рассматривать основные факторы - составляющие терапевтического процесса.

С моей точки зрения, терапевтический процесс естественным образом подразделяется на 11 первичных факторов:

1. Вселение надежды.

2. Универсальность переживаний.

3. Снабжение информацией.

4. Альтруизм.

5. Корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы.

6. Развитие навыков социализации.

7. Имитационное поведение.

8. Межличностное (интерперсональное) научение.

9. Сплоченность группы.

10. Катарсис.

11. Экзистенциальные факторы.

В оставшейся части главы мы поговорим о первых семи факторах. Межличностное научение и сплоченность группы - факторы настолько важные и сложные, что я счел нужным рассмотреть их отдельно, в последующих двух главах. Экзистенциальные факторы рассматриваются в главе 4, поскольку их лучше всего понять именно в контексте представленного там материала. Катарсис сложным образом переплетен с остальными терапевтическими факторами, поэтому он также будет рассмотрен в главе 4.

Границы, проводимые между различными терапевтическими факторами, произвольны; хотя я рассматриваю каждый из них в отдельности, все они взаимозависимы и ни один не возникает и не действует в отрыве от других. Кроме того, эти факторы могут представлять разные части процесса изменения; одни из них (например, универсальность переживаний) принадлежат к сфере того, чему пациент
обучается; другие (такие, как развитие навыков социализации) - к изменениям в его поведении; и третьи (такие, как сплоченность группы) правильнее будет охарактеризовать как предпосылки изменения. Несмотря на то что в психотерапевтических группах всех типов действуют одинаковые терапевтические факторы, характер их взаимодействия и <удельный вес> каждого могут существенно варьировать от группы к группе. Более того, в одной и той же группе благоприятными для пациентов могут оказаться достаточно различающиеся наборы терапевтических факторов.

Не забывая, что терапевтические факторы суть произвольные понятия, мы можем считать их некоторой воображаемой системой координат для изучающего предмет читателя. Эта конкретная система факторов не есть нечто окаменелое; другие клиницисты и исследователи объединяют их в другие, и также произвольные, группы факторов. Никакая объяснительная система не способна охватить весь терапевтический процесс. По самой своей природе он безгранично сложен, и потому нет числа путям, ведущим через опыт (более полно эти вопросы рассматриваются в главе 4).

Материалом для выработки понятия <терапевтические факторы> в том виде, в каком я его предлагаю, послужил мой собственный клинический опыт, опыт других психотерапевтов, отзывы пациентов, для которых групповая психотерапия оказалась успешной, а также результаты систематических научных исследований в этой области. Однако ни один из этих источников нельзя считать безупречным: ни
участники группы, ни ее руководители не являются полностью объективными, а наша методология исследования зачастую груба и неприложима к практике.

От терапевтов - ведущих групп мы получаем пеструю и внутренне противоречивую информацию о терапевтических факторах (см. главу 4). Терапевты, которых ни в коей мере нельзя считать равнодушными или беспристрастными наблюдателями, вкладывают значительное количество времени и энергии в освоение
определенных терапевтических подходов. Сделанные ими выводы в большой мере определяются их принадлежностью к той или иной школе. Даже среди терапевтов, придерживающихся одной идеологии и говорящих на одном языке, может не быть согласия относительно причин улучшения состояния пациента. Исследуя группы встреч, я и мои коллеги имели возможность убедиться, что многие успешные руководители групп часто приписывают свой успех факторам, для терапевтического процесса несущественным: методике <горячего стула>, или невербальным упражнениям, или непосредственному воздействию личности самого психотерапевта (см. главу 16). Но в этом нет ничего удивительного. История психотерапии изобилует свидетельствами о целителях, которые достигали успеха, но вовсе не по тем причинам, по которым предполагали. Бывают и случаи, когда нам, психотерапевтам, остается только в изумлении и растерянности разводить руками. У кого из нас не было пациента, который демонстрировал поразительный прогресс по совершенно неведомым для нас причинам?

По окончании курса групповой терапии пациенты могут рассказать, какие из
терапевтических факторов они считают наиболее, а какие - наименее полезными; или в процессе терапии они могут дать оценку самым значимым аспектам каждой встречи группы. И все же оценки пациента будут неполными и неточными. Разве не может быть так, что он в первую очередь заострит внимание на поверхностных аспектах терапевтического процесса, а глубинные целительные процессы, находящиеся за пределами его осознания, проигнорирует? Разве на его реакции не окажут влияние разнообразные, трудно поддающиеся контролю факторы? К примеру, оценки пациентов порой искажаются под влиянием характера их отношения к терапевту или к группе. (Группа исследователей продемонстрировала это, проведя собеседования с пациентами через четыре года после завершения курса. По прошествии этого срока пациенты обнаружили гораздо большую, нежели во время первого собеседования - непосредственно после окончания терапии - склонность подчеркивать бесполезные или даже вредные элементы своего
группового опыта).

Исследования также показывают, что порой пациенты оценивают положительно одни факторы, а психотерапевты или внешние наблюдатели за работой группы-совершенно другие. Более того, на оценку пациентами терапевтических факторов влияет и множество запутывающих обстоятельств: к примеру, длительность лечения и уровень функционирования пациента, тип группы (т. е. амбулаторная, стационарная, дневного стационара, краткосрочной терапии), возраст и диагноз пациента, а также приверженность руководителя группы к определенной школе". Другая причина, которая осложняет поиск общих терапевтических факторов - это степень различия в восприятии и переживании одного и того же
события разными пациентами. Каждое данное переживание может быть важным или полезным для одних и совершенно безразличным или даже вредным для других.

Несмотря на все ограничения, отзывы пациентов являются богатым и сравнительно незамутненным источником информации. В конце концов, это их переживания, их и больше ничьи. И чем дальше мы уходим от переживаний пациентов, тем более умозрительными становятся наши выводы. Если быть окончательно точным, то да, действительно существуют аспекты процесса изменения, которые пациент не осознает. Однако из этого не следует, что можно пренебрегать тем, о чем он говорит.

Получение отчета пациента - это целое искусство. Анкеты и оценочные опросники - это легкий путь получения данных, но они опускают оттенки и богатство переживаний пациента. Чем глубже исследователь погружается в мир ощущений и переживаний пациента, тем яснее и осмысленнее становится отчет о терапевтическом опыте. И чем больше терапевт способен подавить личные пристрастия и антипатии, тем ближе он к идеалу расспрашивающего, т. е. к терапевту, которому доверяют и который лучше, чем кто-либо другой, понимает внутренний мир пациента.

В дополнение к мнениям терапевтов и отзывам пациентов имеется третий важный метод оценки терапевтических факторов - метод систематических исследований. На данный момент наиболее широко применяется исследовательская стратегия, при которой изучается корреляция <внутритерапевтических> переменных  с результатами терапии. Выяснив, какие переменные значимо коррелируют с успешным результатом, можно установить разумное основание для очерчивания терапевтических факторов. Но такой подход чреват многими трудностями. Начать с того, что измерение успеха само по себе является методологическим болотом; в равной степени проблематичны и выделение и измерение переменных в структуре терапии. (Как правило, степень точности оценки прямо пропорциональна тривиальности переменной. К примеру, не составляет труда оценить такой показатель, как <вербальная активность>, - достаточно сосчитать количество слов, сказанных каждым пациентом. Однако необычайно трудно исследовать инсайт: конечно, можно измерить широту и распространенность интерпретаций, предложенных
психотерапевтом, но как оценить значимость каждой интерпретации для пациента?)
Выделяя обсуждаемые в книге терапевтические факторы, я использовал все эти методы. Тем не менее я не считаю свои выводы окончательными, скорее, я предлагаю их как предварительные наметки - объект проверки и углубления для других клинических исследователей. Со своей стороны, я удовлетворен тем, что в своих положениях исходил из самых достоверных из имеющихся на сегодняшний
день данных, и тем, что эти факторы составляют базу для эффективного подхода к
терапии.

ВСЕЛЕНИЕ НАДЕЖДЫ

Вселение и укрепление надежды - краеугольный камень любой психотерапии.
Надежда нужна не только для того, чтобы удержать пациента в терапии и таким
образом дать возможность подействовать другим терапевтическим факторам, вера
в лечение и сама по себе может давать терапевтический эффект. Полученные в
ходе нескольких опросов данные подтверждают, что ожидание помощи от пред-
стоящего лечения значимо коррелирует с позитивным результатом терапии.

Задумайтесь также об огромной массе документальных свидетельств эффектив-
ности исцеления верой или лечения с помощью плацебо. В обоих случаях улучше-
ние наступает исключительно благодаря надежде пациента и его убежденности в
успехе.

Психотерапевтам следует делать на этом особый упор, всячески укрепляя веру
пациента в успех группового метода психотерапии. Эта работа начинается еще до
фактического начала группы, в ходе ознакомительных встреч, когда психотера-
певт укрепляет положительный настрой, устраняет предвзятые негативные идеи.
Он дает ясное и впечатляющее объяснение того, какими лечебными возможностя-
ми обладает группа (более подробно эта подготовительная фаза рассматривается в
главе 10).

Успеху групповой терапии содействует не только общий благоприятный эф-
фект позитивного настроя, но и надежда, источник которой уникален для группо-
вой формы работы. Дело в том, что терапевтические группы неизбежно включают
в себя людей, находящихся в различных точках континуума <совладание-кол-
лапс>. Каждый из них много контактирует с другими членами группы - зачастую
страдающими от тех же проблем, - состояние которых в результате терапии зна-
чительно улучшилось. В моей практике нередки случаи, когда в конце групповой
терапии пациенты подчеркивают, как это было для них важно - наблюдать улуч-
шение состояния других.

Психотерапевтам ни в коем случае не следует пренебрегать этим фактором.
Надо периодически привлекать внимание к положительным изменениям в состоя-
нии участников группы.Если мне случается получить весточку от недавно про-
шедшего курс пациента, в которой тот сообщает о неуклонном улучшении своего
состояния, то я обязательно делюсь этой новостью с нынешней группой. Зачастую
аналогичную роль берут на себя пациенты, находящиеся в группе дольше осталь-
ных. Они спонтанно делятся своими живыми впечатлениями с новыми, скепти-
чески настроенными участниками.

Исследования показывают, что жизненно важной является вера психотерапев-
та в себя и в эффективность своей группы. Я искренне верю, что в состоянии
помочь любому действительно желающему поправиться пациенту, готовому рабо-
тать в группе в течение по крайней мере шести месяцев. В ходе предварительных
встреч, которые я провожу с каждым пациентом индивидуально, я стараюсь поде-
литься с ними своей убежденностью, вселить в них мой оптимизм.

Многие группы самопомощи - например, <Сострадательные Друзья> (для
родителей, потерявших своих детей), <Мужчины Против Насилия> (для мужчин,
избивающих своих жен), <Пережившие Инцест>, <Заштопанные Сердца> (для пе-
ренесших операцию па сердце)-делают особый упор на вселение надежды.
На собраниях <Объединения Выздоравливающих> (для бывших и настоящих па-
циентов психиатрии) или общества <Анонимных Алкоголиков> (АА) значитель-
ная часть времени посвящена свидетельствам самих участников группы. В <Объ-
единении Выздоравливающих> на каждой встрече участники рассказывают о по-
тенциально стрессовых ситуациях, в которых они сумели избежать напряжения
при помощи методик, которым их обучили в <Объединении>. А в <Анонимных
Алкоголиках> звучат рассказы людей, дошедших до предела падения и затем спа-
сенных этим обществом. Одна из самых сильных сторон этой организации - то,
что все его руководители сами бывшие алкоголики. Тем самым для остальных они
становятся живым символом надежды. Программы для наркозависимых, как пра-
вило, мобилизуют надежду своих клиентов, используя в качестве лидеров групп
излечившихся от наркотических зависимостей людей. Непосредственное обще-
ние с человеком, который также блуждал, но все-таки нашел дорогу обратно, все-
ляет надежду и укрепляет положительный настрой.

УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ ПЕРЕЖИВАНИЙ

Многие пациенты приступают к терапии с тревогой в душе, полагая, что в сво-
ем несчастье они единственные в своем роде, что только у них одних бывают пуга-
ющие или неприемлемые проблемы, мысли, импульсы или фантазии. Разумеется,
такое представление по сути своей верно, поскольку за плечами у большинства из
них действительно необычный комплекс суровых жизненных испытаний и тяже-
лых стрессов, которые периодически напоминают о себе угрожающим материа-
лом, просачивающимся из подсознания.

До некоторой степени все это верно для каждого из нас, однако многим паци-
ентам, по причине их крайней социальной изолированности, присуще обострен-
ное чувство собственной уникальности. Свойственные им затруднения в межлич-
ностном общении препятствуют возникновению глубоких близких отношений.
В обыденной жизни они не только остаются в неведении относительно аналогич-
ных чувств и переживаний других людей, но и не пользуются возможностью дове-
риться окружающим и, в конечном итоге, быть ими оцененными и принятыми.

В терапевтической группе, особенно на ранних стадиях ее функционирования,
ослабление этого присущего пациенту чувства собственной уникальности в боль-
шой степени способствует облегчению его состояния. Выслушав других членов
группы, которые делятся тревогами, сходными с их собственными, пациенты со-
общают о зарождении в них ощущения большего контакта с миром и описывают
этот процесс как <добро пожаловать в человеческий род>. Выражаясь по-просто-
му, этот феномен находит свое выражение в клише <Мы все в одной лодке> или в
другом, более циничном высказывании <Несчастье любит компанию>.

Нет такого человеческого дела или мысли, которые совершенно не походили
бы на опыт других людей. При мне участники групп раскрывали такие свои по-
ступки, как инцест, кража со взломом, растрата казенных денег, убийство, попыт-
ка самоубийства - и делились фантазиями еще более отчаянного свойства.
И неизменно я становился свидетелем признания остальными участниками груп-
пы того, что они тоже способны на такое. Фрейд давным-давно заметил, что са-
мые строгие табу (на инцест и отцеубийство) были самыми строгими потому, что
именно эти импульсы являются частью глубинной природы человеческого суще-
ства.

И эффективность этого аспекта лечения не ограничивается рамками одной
групповой терапии. Фактор универсальности человеческих переживаний и про-
блем играет свою роль и в индивидуальной терапии, хотя последняя обладает
меньшими возможностями в смысле согласования оценки. С одним из моих паци-
ентов я занимался пересмотром его опыта 600-часового индивидуального психо-
анализа с другим терапевтом. На мой вопрос, какое событие во время всего про-
цесса психотерапии он может охарактеризовать как самое значительное, он опи-
сал случай, когда пребывал в глубокой депрессии по поводу своих чувств к
собственной матери. Он одновременно и питал к ней сильные позитивные чув-
ства, и жаждал ее смерти: умри она - и он становился наследником значительно-
го состояния. В какой-то момент психоаналитик просто заметил: <Что ж, так уж,
видно, мы устроены>. Это безыскусное высказывание принесло пациенту значи-
тельное облегчение и дало ему возможность очень глубоко исследовать эту амби-
валентность.

Несмотря на всю сложность человеческих проблем, определенные общие зна-
менатели явно имеют место, и участники терапевтической группы очень скоро
начинают ощущать свое сходство. Яркой тому иллюстрацией служит следующий
пример: в течение многих лет я регулярно обращался к участникам" Т-групп (или
процессуальных групп; см. главу 16) с просьбой принять участие в эксперименте
<самая страшная тайна>. В их задачу входило написать на листке бумаги аноним-
но ту самую вещь, рассказывать о которой в группе им меньше всего хочется. Сход-
ство секретов оказалось просто поразительным, при этом превалировала пара ос-
новных тем. Наиболее часто встречающаяся тайна-глубокое убеждение, что
где-то в самой своей основе человек неадекватен, чувство, что чего-то главного в
этой жизни он не понимает, что он лишь скользит по поверхности жизни, не жи-
вет, а умело блефует. Следующим по частоте является глубокое чувство межлич-
ностной отчужденности - несмотря на видимость, человек на самом деле не лю-
бит других и не заботится о них, а может быть, и не способен любить другого.
И третья по частоте категория секретов включает в себя различные вариации на
сексуальные темы. Эти три главные проблемы непациентов качественно ничем не
отличаются от жалоб людей, обращающихся за профессиональной помощью.
Практически все наши пациенты страдают от ощущения собственной неполно-
ценности и неумения контактировать с другими людьми.

Некоторые специализированные группы состоят из людей, для которых соблю-
дение тайны прежде играло по каким-то причинам особо важную роль. Существует несколько вариантов использования полученных таких способом данных в работе группы. Один из подтвердивших свою эффективность методов заключается в том, что ведущий собирает листки с анонимными <страшными тайнами> и затем раздает их участникам, так что каждый получает чужой секрет. Затем каждого просят прочесть доставшийся ему секрет вслух и сказать, какие чувства он или она испытывали бы, стань их душа пристанищем такой же тайны. Как правило, этот метод оказывается хорошим способом наглядной демонстрации универсальности человеческих переживаний, эмпатии окружающих и их способности к пониманию.

К примеру, в протокол краткосрочных, с четко струк-
турированным планом лечения, групп для пациентов с булимией намеренно вклю-
чается настойчивое требование самораскрытия, особенно в аспекте отношения
пациентов к сложившемуся у них образу собственного тела. Кроме того, пациенты
должны подробно рассказывать о своих пищевых ритуалах и практике искус-
ственно вызываемой рвоты. За редкими исключениями, пациенты испытывают
глубокое облегчение, обнаруживая, что они не одиноки, что и другие стоят перед
теми же дилеммами и имеют сходный жизненный опыт.

На участниках групп для пострадавших от сексуального насилия осознание
универсальности переживаний также сказывается чрезвычайно благоприятно.
Неотъемлемой частью терапевтического процесса в таких группах является от-
кровенный рассказ участниками - причем зачастую каждый из них делает это в
первый раз в жизни - о деталях пережитого и о последовавшем за ним внутрен-
нем опустошении. Участники получают возможность встретиться лицом к лицу с
другими людьми, которые пострадали в детстве от похожего насилия и не несут за
случившееся с ними никакой ответственности, и тем не менее так же страдают от
мучительных чувств стыда, вины, ярости и собственной запятнанности.

В группах с разнородным этническим составом может возникнуть необходи-
мость особого внимания со стороны терапевта к этому терапевтическому факту.
Существует опасность, что этнические меньшинства в группе, по большей части
состоящей, например, из представителей белой расы, почувствуют себя отвержен-
ными из-за разного отношения к самораскрытию, межличностному взаимодей-
ствию и аффективному самовыражению. В подобной ситуации терапевту следует
помочь участникам группы преодолеть разделяющий их барьер, переключиться с
частных культурных различий на транскультурные реакции, вызываемые общече-
ловеческие ситуациями и трагедиями, общими для всех нас.

Фактор универсальности переживаний, подобно другим терапевтическим фак-
торам, не имеет четко очерченных границ; он сливается с остальными терапевти-
ческими факторами. Когда пациенты осознают свою похожесть на других людей,
когда они делятся с этими людьми своими самыми сокровенными тревогами, то
сопровождающий этот процесс катарсис и в итоге - принятие их другими участ-
никами становятся для них еще более полезными.

СНАБЖЕНИЕ ИНФОРМАЦИЕЙ

В категорию <снабжение информацией> я помещаю дидактическое изложение
терапевтами информации по вопросам душевного здоровья, душевных заболева-
ний и общей психодинамике, так же как и советы, предложения или прямое руко-
водство, которое предлагают пациенту либо терапевт, либо другие пациенты. Как
правило, когда терапевты или пациенты проводят ретроспективный анализ опыта
своего участия в группе межличностного взаимодействия, они не дают высокой
оценки обучающей информации или советам.

Обучающее инструктирование

Большинство пациентов, после успешного завершения курса терапии в группе
межличностного взаимодействия, уже многое знают о функционировании психи-
ки, о значении симптомов, о межличностной и групповой динамике, так же как и о
самом психотерапевтическом процессе. В общем и целом, обучение носит скорее
неявный характер; большинство терапевтов - ведущих групп не прибегают к яв-
ному обучающему инструктированию в процессе групповой терапии межличнос-
тного взаимодействия. Однако за последнее десятилетие во многих подходах к
групповой терапии формальное инструктирование или психологическое обучение
стало важной частью программы.

Один из самых ярких исторических прецедентов психологического образова-
ния мы находим в деятельности Максвелла Джоунса. В 1940-х гг., работая с боль-
шими группами, он трижды в неделю читал пациентам лекции о строении не-
рвной системы, ее функционировании и связи с психиатрическими симптомами и
психическими расстройствами.

Марш также придавал большое значение психологическому образованию. Он
в 1930-х гг. организовал для своих пациентов занятия, включающие лекции, до-
машние задания и оценки. Клэпман в 1950 г. разработал форму <образователь-
ной> групповой терапии для пациентов вне стационара, построенную главным
образом на формальных лекциях и заданиях по учебнику.

<Объединение Выздоравливающих>, старейшая и крупнейшая
национальная программа самопомощи для людей, страдающих (или страдавших
в прошлом) психиатрическими заболеваниями, также главным образом ориенти-
руется на просветительскую или разъяснительную деятельность. Основанная в
1937 г. покойным Абрахамом Лоу, к 1993 г. эта организация насчитывала почти
1000 активно функционирующих групп с числом участников почти 275 тыс. че-
ловек ежегодно. Членство в организации добровольное, а все лидеры являются
выходцами из среды рядовых участников. Несмотря на отсутствие формального
профессионального руководства, по сей день сохраняется изначально заданная
доктором Лоу жесткая структура проведения встреч; на каждом занятии зачиты-
ваются вслух и обсуждаются отрывки из его книги <Путь к душевному здоровью
через тренировку воли>. Психическое заболевание объясняется с помощью не-
скольких простых принципов, которые пациенты предварительно запоминают.
Например: <невротический симптом - вещь неприятная и тяжелая, но не опас-
ная>; <напряжение способствует обострению невротических проявлений и не
дает им затихнуть, поэтому его следует избегать>; <свободная воля самого стра-
дающего невротическими расстройствами человека - ключ к разрешению его
дилемм>.

Многие другие группы самопомощи также делают существенный упор на снаб-
жении информацией. Такие группы, как <Взрослые, Пережившие Инцест>, <Ано-
нимные Родители>, <Анонимные Игроки>, <Живи Сегодня> (для больных раком),
<Родители-Одиночки> и <Заштопанные Сердца> поощряют обмен информацией
среди своих участников и часто приглашают на встречи специалистов для выступ-
лений перед группой.

Сегодняшняя литература по групповой терапии изобилует описаниями специа-
лизированных групп для пациентов, страдающих каким-то конкретным заболева-
нием или переживающих тот или иной решительный жизненный перелом или кри-
зис. Речь идет, к примеру, о группах для страдающих паническими расстройства-
ми, ожирением, булимией, группах, призванных помочь пациентам восстановиться после развода, группах для больных герпесом, ишемической болез-
нью сердца, группах для родителей детей, подвергшихся сексуальному наси-
лию, для мужчин, избивающих своих жен, для людей, переживающих утрату
близкого человека, для больных СПИДом и ВИЧ-инфицироваппых пациентов,
для страдающих сексуальной дисфункцией, для жертв изнасилования, группах, задача которых - помочь женщинам, перенесшим мастэктомию, восстановить образ <Я> и группах для людей, испытывающих хроническую боль.

Эти группы обеспечивают участникам взаимную поддержку, кроме того, они,
как правило, строятся с позиции когнитивного подхода к терапии, предполагая
открытое инструктирование относительно природы заболевания пациента или его
жизненной ситуации, анализ ошибочных представлений и защитных реакций па-
циентов на их заболевание. Например, ведущие групп для пациентов с панически-
ми расстройствами описывают физиологическую подоплеку панических состоя-
ний: сильный стресс и выброс повышенной дозы адреналина, что может привести
к гипервентиляции, одышке и головокружению; эти явления, в свою очередь, не-
правильно интерпретируются пациентом (<Я умираю; я схожу с ума>), что только
замыкает порочный круг. Терапевты разъясняют <доброкачественный> характер
панических приступов. Сначала участников группы учат, как вызвать легкий при-
ступ, а затем - как предотвратить его. Особое внимание ведущие группы уделя-
ют тщательному инструктированию по соответствующим дыхательным методи-
кам и прогрессивной мышечной релаксации.

Ведущие групп для ВИЧ-инфицированных дают своим пациентам существен-
ный объем медицинских знаний по их заболеванию, корректируют иррациональ-
ные страхи (к примеру, чрезвычайно преувеличенный страх собственной заразно-
сти), советуют, как говорить окружающим о своем состоянии, как начать вести
другой, не так сильно провоцирующий чувство вины, образ жизни, каким образом
обращаться за профессиональной и непрофессиональной помощью.

Ведущие групп для людей, которые потеряли кого-то из близких, рассказывают
участникам о естественном цикле скорби, тем самым помогая им осознать, что
они проходят через определенную последовательность этапов страдания и что их
боль естественно, почти неминуемо, смягчится. Ведущие помогают пациентам
предвосхищать, например, приступы острой муки, которые тем предстоит пере-
живать каждую значимую дату (праздники, годовщины, дни рождения) в первый
год после утраты.

Другой пример: ведущие групп для женщин с первой беременностью могут
оказать им существенную помощь, разъяснив физиологическую основу тех физи-
ческих и психологических изменений, которые в них происходят, а также описав
процесс и особенности вынашивания и родов. Участниц группы поощряют выска-
зывать свои страхи, что дает ведущим возможность систематически и с рацио-
нальных позиций, с использованием соответствующей информации, обращаться к
их иррациональным убеждениям.

Много лет назад Маламуд и Маковер сообщили об отличных результатах при-
менения образовательного (просветительского) подхода к пациентам, которым те-
рапия лишь предстоит. Они организовывали семинары, приблизительно по 20 че-
ловек, набранных из числа пациентов, ожидающих лечения в клинике. Цель се-
минаров заключалась в подготовке пациентов к групповой психотерапии, они
состояли из 15 двухчасовых сессий, весь ход которых тщательно планировался
таким образом, чтобы сделать для пациентов ясными основные причины психоло-
гической дисфункции, а также обучить их методам самоисследования - напри-
мер, внимательному отношению к снам и фантазиям. (Этот эксперимент проводи-
ли во времена, когда курс в 15 сессий считался очень кратким!) Методика не толь-
ко оказалась эффективным инструментом подготовки пациентов к дальнейшему
лечению, но, как выяснилось, возымела терапевтический эффект и сама по себе:
по завершении семинара многие пациенты чувствовали улучшение, достаточное,
чтобы в дальнейшем лечении не нуждаться.

Многие психотерапевты - ведущие групп прибегают к аналогичному вводному, предварительному курсу для психиатрических пациентов, которым предстоит
войти в пугающую ситуацию психотерапевтической группы. Заранее описывая
страхи пациентов, вооружая их когнитивной схемой, мы помогаем им более эффективно справляться с культурным шоком. (Детально эта процедура описана вглаве 10.)

Таким образом, обучающее инструктирование в групповой психотерапии находит себе самое разнообразное применение: с его помощью терапевт

передает информацию,

изменяет саботирующие лечение мысли пациентов,

структурирует группу,

объясняет течение болезни.

Зачастую подобное обучение выступает в качестве первоначальной связующей силы в группе, до того как вступят в силу прочие терапевтические факторы. Частично, однако, объяснение и уточнения и сами
по себе функционируют как эффективные терапевтические средства. Неопределенность всегда отталкивала человеческие существа, и на протяжении веков они стремились упорядочить Вселенную, объясняя ее главным образом с религиозной или научной точек зрения. Объяснение феномена есть первый шаг к управлению им. Если извержение вулкана вызвано гневом бога, то по крайней мере есть надежда его умилостивить.

Фрида Фромм-Райхман подчеркивает роль неопределенности в возникновении
тревоги. Она указывает, что осознание человеком того факта, что он сам себе не
хозяин, что его восприятие и поведение контролируется иррациональными силами, уже само по себе является существенным источником тревоги. Джером Франк,
изучавший после Второй мировой войны реакции американцев на неведомую им
южно-тихоокеанскую болезнь шистосоматоз, в своей работе продемонстрировал,
что тревога, порождаемая неопределенностью, часто бедственнее и разрушитель-
нее самого заболевания.

И с психиатрическими пациентами дело обстоит точно так же: страх и тревога,
проистекающие от неопределенности причин, значения и серьезности психиатри-
ческих симптомов, может настолько осложнить общую дисфорию, что эффектив-
ное исследование становится несравненно более трудным делом. Обучающее ин-
структирование обладает внутренней ценностью, поскольку является источником
структуры и объяснения, и вправе занять свое место в репертуаре терапевтиче-
ских методов (более полно этот вопрос рассматривается в главе 5).


Прямой совет

В отличие от открытого обучающего инструктирования со стороны терапевта,
прямой совет со стороны участников группы присутствует во всех терапевтических группах без исключения. В группах динамической интеракционной терапии
он является неизменной частью жизни группы на ранних ее стадиях и встречается
с такой регулярностью, что может служить показателем возраста группы. Если в
процессе наблюдения за группой или прослушивания аудиозаписи встречи я обнаруживаю, что пациенты более-менее регулярно делают высказывания типа: <Мне
кажется, ты должен...>, или: <Что тебе следует сделать, так это...>, или: <А почему
бы тебе не...>, то у меня есть основания сделать вывод, что либо эта группа <молодая>, либо уже более продолжительная, но столкнувшаяся с каким-то затруднением, которое задержало ее развитие или вызвало временную регрессию. Советы - обычное явление на ранних этапах курса интеракционной групповой психотерапии, однако редко бывает, чтобы какое-то конкретное предложение по разрешению проблемы пациента принесло ему непосредственную пользу. Косвенно, тем не менее, советы служат терапевтической цели - пользу приносит не содержание, а процесс совета, поскольку совет подразумевает искреннюю заинтересованность и служит свидетельством этой заинтересованности.

То, как человек дает советы или просит совета, часто является важным ключом
к объяснению его межличностной патологии. Например, пациент, который без конца <вытягивает> из окружающих советы и предложения, в конечном итоге только для того, чтобы их отвергнуть и фрустрировать других, хорошо известен терапевтам-ведущим как тип <отвергающего помощь нытика> или <да... но> пациента (см. главу 13). Некоторые пациенты могут домогаться внимания и особого заботливого отношения, спрашивая совета по проблеме, которая либо неразрешима, либо
уже решена. Другие впитывают советы с неутолимой жаждой, однако отказывают
в ответной помощи другим, в равной степени в ней нуждающимся. Некоторые члены группы настолько исполнены решимости сохранить свои высокий статус в
группе или фасад холодной самодостаточности, что никогда прямо не просят помощи; а некоторые так жаждут угодить, что никогда ни о чем не просят для себя; другие чрезмерно растекаются в благодарностях; а некоторые никогда не благодарят за подарок, а утаскивают его домой, точно кость, чтобы погрызть в одиночестве.

Прочие типы групп, работа которых строится не на основе межличностного
взаимодействия, открыто и эффективно используют в своей работе прямые рекомендации и руководство. Такие, к примеру, группы, как группы формирования поведения, группы частичной госпитализации (призванные подготовить пациентов к самостоятельной жизни), группы по развитию навыков общения, <Объединение Выздоравливающих> и <Анонимные Алкоголики> - все они предоставляют важные прямые советы. Из одной группы по развитию навыков общения для хронических психиатрических больных поступают данные об отличных результатах применения структурированной программы работы группы, включающей в себя направленную обратную связь, просмотр видеозаписей и проекты решения
проблем. В обществе <Анонимных Алкоголиков> используются прямое руководство и лозунги: к примеру, пациентов просят воздерживаться от употребления алкоголя в течение всего лишь следующих 24 часов - <только сегодня>. В обществе <Объединение Выздоравливающих> пациентов обучают умению отслеживать симптомы, стирать и восстанавливать в памяти ход событий, пробовать делать что-то по-новому и изменять старое, а также направлять в нужное русло волевые усилия.

Можно ли сказать, что один совет лучше другого? Исследователи, занимавшиеся изучением группы формирования поведения для мужчин, совершивших преступления на сексуальной почве, обратили внимание не только на распространенность советов, но и на то, что их полезность очень различается. Наименее эффективной формой совета показало себя прямо высказанное предложение, наиболее
эффективной - систематические, детально разработанные инструкции или набор
альтернативных рекомендаций по достижению желаемой цели.


АЛЬТРУИЗМ

Есть одна старая хасидская история о раввине, который вел разговор с Господом о Рае и Аде. <Я покажу тебе Ад>, - с этими словами Господь ввел раввина в комнату, полную истощенных, отчаявшихся людей, сидящих вокруг большого круглого стола. В центре стола стоял дымящийся горшок с тушеным мясом, такой огромный, что с лихвой хватило бы каждому. Мясо источало такой восхитительный аромат, что рот у раввина наполнился слюной. Тем не менее никто не прикасался к еде. Каждый из окружающих стол едоков держал в руке ложку с очень длинной ручкой - достаточно длинной, чтобы дотянуться до горшка и набрать полную ложку мяса, но слишком длинной, чтобы ею можно было положить мясо в
рот. Раввин понял, что страдания этих людей и в самом деле ужасны, и сочувственно склонил голову. <А теперь я покажу тебе Рай>, - сказал Господь, и они вошли в другую комнату, точную копию первой - тот же большой, круглый стол, тот же гигантский горшок мяса, те же ложки с длинными ручками. Однако здесь
царила атмосфера веселья: все были сытыми, упитанными и розовощекими. Раввин в замешательстве посмотрел на Господа. <Все очень просто, - объяснил Господь. - Требуется лишь определенный навык. Дело в том, что люди в этой комнате научились кормить друг друга!>"

И в терапевтических группах дело обстоит так же: пациенты получают отдавая, не только благодаря последовательности взаимных отдаваний-получаний, но и но самой сути акта дарения. Психиатрические больные в начале курса лечения деморализованы и глубоко убеждены, что им нечего предложить другим людям. За долгое время они привыкли смотреть па себя как на обузу, и переживание от-
крытия, что они тоже могут быть важны для других, обновляет душу и служит
толчком для повышения самооценки.

И разумеется, пациенты оказывают друг другу огромную помощь в ходе груп-
пового терапевтического процесса. Они становятся друг для друга источником
поддержки и утешения, дают советы, способствуют инсайтам; они разделяют друг
с другом похожие проблемы. Нередко участники группы принимают замечания
своих товарищей с гораздо большей готовностью, чем замечания терапевта-веду-
щего. Для многих пациентов психотерапевт остается оплачиваемым профессио-
налом; в то время как другие пациенты представляют собой реальный мир: на них
можно полагаться в смысле спонтанности и правдивости реакций и обратной свя-
зи. По завершении терапевтического курса, оглядываясь назад, почти все пациен-
ты воздают должное другим участникам, как существенно способствовавшим
улучшению их состояния. Иногда ссылаются на высказанные прямо поддержку и
совет, а порой речь идет просто о благожелательном присутствии, когда человек
получил возможность расти благодаря фасилитирующему, поддерживающему от-
ношению.

Альтруизм - почтенный, освященный веками терапевтический фактор и в дру-
гих системах лечения. К примеру, в примитивных культурах было принято давать
страдающему человеку задание: приготовить пир или выполнить какую-то дру-
гую общественно-полезную работу. Альтруизм играет важную роль и в католи-
ческой традиции. К примеру, в некоторых католических орденах (таких, как Лур-
ды) принято, чтобы больные молились не только каждый за себя, но и друг за
друга. Уорден Даффи, легендарная фигура Сан-Квентинской тюрьмы, однажды
заявил, что лучший способ помочь человеку - это позволить ему помочь вам.
Людям необходимо ощущать себя нужными и полезными. Среди бывших алкоголиков обычным считается продолжать поддерживать контакты с АА многие годы
после того, как достигнут полной трезвости; многие члены общества делятся ис-
торией своего падения и последующего исправления по меньшей мере тысячу раз.

Неофиты не сразу в полной мере оценивают целительное воздействие, оказы-
ваемое на них другими членами группы. На практике получается так, что многие
потенциальные кандидаты противятся предложению пройти курс групповой тера-
пии, задавая вопрос: <Как может слепой вести слепого?> или: <Что мне могут дать
люди, такие же запутавшиеся, как и я? Кончится тем, что мы будем тянуть друг
друга вниз>. Это сопротивление лучше всего проработать посредством исследова-
ния критичной самооценки пациента. Как правило, пациент, которого идея полу-
чения помощи от других пациентов шокирует, по сути говорит: <У меня нет ниче-
го ценного, что я мог бы дать хоть кому-нибудь>.

Существует и другой, более тонкий, благоприятный аспект альтруистического
акта. Многие пациенты, жалующиеся на чувство бессмысленности существова-
ния, пребывания к состоянии патологической погруженности в себя, что принима-
ет формы навязчивого самокопания или исступленных попыток самореализовать-
ся. Я согласен с Виктором Франклом, что чувство смысла жизни вытекает из
самой жизни, его нельзя намеренно, сознательно добиться: это всегда только про-
изводный феномен, материализующийся, когда мы выходим за рамки самих себя,
когда мы забываем себя и погружаемся ц кого-то (или что-то) вне нас. Групповая
терапия имплицитно преподаст пациентам этот урок и дает им возможность при-
обрести новый, не солипсический угол зрения.


КОРРИГИРУЮЩАЯ РЕКАПИТУЛЯЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ СЕМЕЙНОЙ ГРУППЫ

Огромное большинство поступающих в группы пациентов - за исключением
страдающих от посттравматического стрессового синдрома или иного, медицин-
ского или связанного с окружением стресса - имеют в прошлом чрезвычайно не-
удовлетворительный опыт, полученной в первой и самой важной группе: первич-
ной семье. Терапевтическая группа во многих своих аспектах напоминает семью:
в ней также присутствуют авторитетные/родительские фигуры, равные друг другу
сиблинги, глубокие личностные отношения, сильные эмоции и глубокая близость
наравне с враждебностью и соперничеством. На практике группы психотерапии
зачастую ведут два терапевта-мужчина и женщина - в намеренной попытке
как можно лучше имитировать родительскую конфигурацию. После преодоления
начального дискомфорта, неизбежно, рано или поздно, члены группы будут взаи-
модействовать с ведущими или друг с другом в манере, напоминающей их взаимо-
отношения с родителями или сиблингами.

Существует множество разнообразных вариантов поведения:

одни впадают в беспомощную зависимость от ведущих, наделяя их несуществующими в реальности знанием и властью;

 другие слепо отвергают ведущих, бросая им вызов, воспринимая их как инфантилизирующих и навязывающих свой контроль;

 третьи ведут себя настороженно, считая, что ведущие стремятся лишить пациентов их индивидуальности;

есть и такие, которые пытаются посеять раздор между ведущими, разжечь таким способом несогласие между <родителями> и соперничество между ними;

некоторые ожесточенно конкурируют с другими пациентами, пытаясь сосредоточить на себе внимание и заботу терапевтов;

другие тратят энергию в поисках союзников среди других пациентов, желая свергнуть терапевтов;

а некоторые пренебрегают своими собственными интересами в кажущемся на первый
взгляд бескорыстным усилии угодить ведущим и другим пациентам.

 

Очевидно, аналогичные феномены имеют место и в индивидуальной терапии.
Однако группа обладает несравненно более широким и разнообразным репертуаром рекаиитулятивных возможностей.

Бетти, пациентка одной моей группы, в течение пары встреч молча дулась - она
оплакивала тот факт, что принимает курс не индивидуальной, а групповой терапии. Она
заявила, что чувствует себя подавленно, поскольку точно знает: группа не в состоянии удов-
летворить ее потребности. По ее словам, она знала, что может говорить о себе свободно в
разговоре с глазу на глаз с терапевтом или с любым из пациентов отдельно. Под давлением
окружающих Бетти выразила свое раздражение но поводу того, что другим членам группы
оказываются большая, чем ей, благосклонность. Во время недавней сессии одною из паци-
ентов встретили после возвращения из отпуска, в то время как ее собственного воз-
вращения из отпуска почти никто не заметил. А другою похвалили за предложенную интер-
претацию, в то время как она сделала аналогичное высказывание еще несколько недель на-
зад. a это опять же никто не заметил. Кроме того, уже некоторое время она замечала за
собой растущее раздражение из-за необходимости делиться временем с другими членами
группы: она с нетерпением ждала момента, когда сможет взять слово и раздражалась всякий раз, когда внимание окружающих переключалось на кого-то другого.

Была ли Бетти права? Являлась ли групповая терапия действительно неподхо-
дящей формой лечения для нес? Ничего подобного! Этот самый критицизм - кор-
ни которого уходили в ее ранние взаимоотношения с сиблингами - не являлся
веским аргументом против применения в ее случае групповой терапии. Совсем
наоборот: групповая форма терапии оказалась для нее особенно ценной, посколь-
ку дала возможность выйти на поверхность зависти и жажде внимания. В индиви-
дуальной терапии - когда терапевт ловит каждое слово пациента и вникает в каж-
дую его проблему, а от пациента ожидается, что он использует все выделенное ему
время - такого рода конфликты могут проявиться лишь запоздало, а то и вовсе не
проявиться.

Существенным является не столько сам факт высвобождения ранних семей-
ных конфликтов, сколько корректирующий характер этого высвобождения. Нельзя
допускать, чтобы тормозящие рост отношения закостенели и превратились в ту
ригидную и непроницаемую систему, которая характерна для многих семейных
структур. Напротив, фиксированные роли должны быть объектом постоянного исследования и проверки на прочность. Одновременно с этим следует неизменно
поощрять применение пациентами определенных основополагающих правил про-
верки существующих взаимоотношений и новых моделей поведения. Ведь для
многих пациентов проработка проблем совместно с терапевтом и другими участниками группы является в то же время проработкой какого-то давнишнего неза-
конченного дела. (Насколько явной должна быть работа над прошлым - вопрос
сложный и противоречивый, к его рассмотрению я нерейду в главе 5.)


РАЗВИТИЕ НАВЫКОВ СОЦИАЛИЗАЦИИ

Социальное научение - развитие базовых социальных умений - является те-
рапевтическим фактором, действующим во всех терапевтических группах, хотя
природа преподаваемых навыков и степень открытости процесса обучения значи-
тельно варьируются, в зависимости от типа групповой терапии. Иногда делается
явный упор на развитии социальных навыков - скажем, в группах, призванных
подготовить находящихся на стационарном лечении пациентов к выписке, или в
подростковых группах. В подобных случаях участников группы просят сыграть
роль - как будто они приходят, например, к потенциальному работодателю или
назначают кому-нибудь свидание.

В группах другого тина социальное обучение носит более опосредованный ха-
рактер. Участники групп динамической терапии, где одно из основных правил
поощряет открытую обратную связь, могут получить значимую для себя информа-
цию о своем неадаптивном социальном поведении. Пациент может, к примеру,
узнать о приводящей собеседника в замешательство привычке отводить взгляд в
сторону при разговоре; о впечатлении, производимым его надменной, царстнен-
ной манерой себя держать; или о целом ряде других социальных привычек, кото-
рые совершенно незаметно для человека подрывали его социальные отношения.
Для людей, испытывающих недостаток близких отношений, группа зачастую яв-
ляется первым в их жизни источником адекватной межличностной обратной свя-
зи. Один пациент, например, который уже много лет осознавал, что окружающие
либо избегают, либо сокращают социальные контакты с ним, узнал в терапевти-
ческой группе, что виной тому была его навязчивая и чрезвычайно отталкиваю-
щая привычка перегружать речь во время разговора мелкими, не имеющими отно-
шения к делу деталями. Спустя несколько лет он рассказал мне, что одним из са-
мых важных событий его жн-зни стал разговор с участником группы (чье имя он
уже давным-давно забыл), когда тот сказал ему: <Когда ты говоришь о своих чув-
ствах, то нравишься мне, и я хочу сойтись с тобой ближе; но когда ты начинаешь
говорить о фактах и деталях, я хочу выскочить к черту из комнаты!>

Я не хочу чересчур упрощать: терапия - сложный процесс, содержание кото-
рого ни в коей мере не ограничивается простым выявлением и сознательным, на-
меренным изменением социального поведения. Но, как будет показано в главе 3,
эти достижения (приобретения) представляют собой нечто большее, нежели про-
сто небольшой сопутствующий положительный эффект; часто они становятся
чрезвычайно полезным инструментом на начальных стадиях терапевтического
изменения.

Зачастую опытные участники терапевтических групп приобретают весьма
изощренные социальные навыки: они настроены в тон терапевтическому процес-
су (см. главу 6); они научились чутко реагировать на нужды окружающих и помогать им; они освоили методы разрешения конфликтов; теперь они реже занимают
позицию судей, больше способны к эмпатии, правильному пониманию чувств дру-
гих людей и адекватному выражению этого понимания. Приобретенные умения
не могут не сослужить пациентам хорошую службу в их будущем социальном вза-
имодействии.


ИМИТАЦИОННОЕ ПОВЕДЕНИЕ

В ходе индивидуальной терапии пациенты порой сидят, ходят, говорят и даже
думают, подобно своим терапевтам. Собран значительный объем свидетельств
того, что ведущие групп оказывают влияние на формирование коммуникативных
паттернов в своих группах путем моделирования определенного поведения, на-
пример самораскрытия или оказания поддержки. В группах процесс имитации
носит скорее диффузный характер: пациенты моделируют свое поведение, ориен-
тируясь на какие-то аспекты поведения других членов группы так же, как и тера-
певта. Важность подражательного поведения измерить сложно. Однако данные
исследований в области социальной психологии наводят на мысль, что терапевты,
возможно, его недооценивают. Бандура, уже давно заявлявший, что социальное
научение не может быть адекватно объяснено с позиций одного лишь прямого под-
крепления, экспериментально продемонстрировал, что имитация является эффек-
тивной терапевтической силой. Например, он успешно вылечил большое число
пациентов, страдающих страхом змей, прося их понаблюдать за тем, как он дер-
жит в руках змею. В групповой терапии нередко случается, что па пациенте благо-
приятно сказывается наблюдение за лечением другого пациента с аналогичным
комплексом проблем - феномен, обычно называемый терапией зрителя или заместительной терапией.

Имитационное поведение обычно играет более важную роль на ранних стади-
ях функционирования группы, чем на более поздних. Поначалу участники ищут
тех, с кем можно было бы идентифицироваться, и ими становятся более опытные
пациенты или терапевты. Даже если само по себе подражательное поведение
непродолжительно, оно помогает раскрепостить пациента, делает его достаточно
раскованным, чтобы он смог экспериментировать с новыми моделями поведения.
А это, в свою очередь, запускает механизм спирали адаптации (см. главу 4).
Нередко пациенты на протяжении курса <примеряют>, так сказать, кусочки и клоч-
ки других людей, а потом отбрасывают их как неподходящие. Этот процесс может
иметь большое терапевтическое значение: выяснив, чем мы не являемся, мы дела-
ем важный шаг к выяснению того, что мы есть.


ГЛАВА 2  МЕЖЛИЧНОСТНОЕ НАУЧЕНИЕ


Межличностное научение, как я определяю его, представляет собой широкоохват-
ный и сложный терапевтический фактор. Это присущий групповой терапии ана-
лог таких важных терапевтических (факторов индивидуальной терапии, как ип-
сайт, проработка переноса и корригирующий эмоциональный опыт. Но, кроме
того, оно включает в себя процессы, характерные исключительно для группового
формата. Чтобы сформулировать концепцию межличностного научения и описать
механизм, посредством которого оно способствует терапевтическому изменению,
прежде мне необходимо рассмотреть три другие концепции:

1. Важность межличностных отношении.

2. Корригирующий эмоциональный опыт.

3. Группа как социальный микрокосы.


ВАЖНОСТЬ МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИИ

Под каким бы углом зрения мы ни рассматривали человеческое общество -
изучая ли эволюционное развитие всего человечества, или подробно исследуя раз-
витие отдельной личности - во всех случаях мы обязаны рассматривать челове-
ческое существо в матрице его межличностных отношений. Данные, полученные
в результате изучения примитивных человеческих культур и приматов, убедитель-
но подтверждают, что люди всегда жили группами, характеризующимися интен-
сивными и постоянными взаимоотношениями между их членами. Межличност-
ное поведение с точки зрения эволюции было поведением отчетливо адаптацион-
ным: без глубинных, позитивных и обоюдных межличностных уз выживание ни
отдельного индивидуума, ни вида в целом было бы невозможным.

Джон Боулби, изучая ранние взаимоотношения матери и ребенка, пришел к
выводу, что реализация привязанности не только необходима для выживания, но
что такое поведение является глубинным свойством, присуще нам изначально, ге-
нетически <встроено> в нас. Если мать и младенца разлучают, то оба испытыва-
ют острую тревогу, сопровождающуюся поисками утраченного объекта. Более
длительное разлучение чревато для ребенка серьезными, глубокими последствия-
ми. Голдшмидт, па основании исчерпывающего изучения этнографических дан-
ных, утверждает: Человек но самой своей природе предан социальному существованию, а потому неизменно оказывается перед дилеммой: служить своим собственным интересам или учитывать
интересы группы, к которой он принадлежит. В той мере, в какой эта дилемма вообще может
быть разрешена, она находит свое разрешение в факте, что собственные интересы человека
лучше всего удовлетворяются через служение ближним... Потребность в позитивном аф-
фекте означает, что каждый человек жаждет отклика со стороны своего человеческою окружения, Это можно рассматривать как голод, но сути не отличающийся от физического голода, однако более генерализованный. В зависимости от различных условий это выражается
как желание контакта, признания и принятия, желание одобрения, похвалы или господства...
Исследуя человеческое поведение, мы обнаруживаем, что человеческие существа не только неизменно и повсеместно живут в социальных системах, т.е. собраны вместе, но что они не менее неизменно и повсеместно действуют таким образом, чтобы получить одобрение окружающих.

Так же еще сто лет назад великий американский психолог и философ Уильям
Джеме сказал: Мы не только общественные животные, любящие находиться на виду у окружающих,
мы еще от природы предрасположены добиваться, чтобы на нас обращали внимание, и внимание благосклонное, представители нашего вида. Невозможно придумать более дьявольское наказание, чем (будь такая вещь физически возможна) освободить человека от общества, так чтобы в результате прочие члены общества абсолютно перестали его замечать.

И действительно, выводы Джемса снова и снова находят свое подтверждение в
данных современных исследований, содержащих документальные свидетельства
о боли, причиняемой одиночеством, и о его негативных последствиях. Существу-
ют, например, убедительные доказательства того факта, что показатели смертнос-
ти по практически любой из главных причин смерти существенно выше именно
среди одиноких, неженатых, разведенных и овдовевших.

Все современные американские школы динамической психотерапии строят
свою работу на межличностпом факторе и много, хотя и не явно, черпают из работ
американских теоретиков неофрейдизма Карен Хорни, Эриха Фромма и, особен-
но и наиболее систематично, Гарри Стэка Салливана и его межличностной теории
психиатрии.

Несмотря на ценность идей Салливана как родоначальника, психотерапевты со-
временного поколения редко его читают. Во-первых, его язык зачастую темен (хотя
существуют отличные переложения его трудов на простой английский во-вто-
рых, идеи Салливапа настолько пропитали собой современную психотерапевти-
ческую мысль, что его оригинальные работы кажутся чересчур знакомыми или -
самоочевидными. Однако как следствие недавнего слияния когнитивного и меж-
личностного подходов в психотерапии, интерес к его произведениям возродился.

Сформулированные Салливаном понятия чрезвычайно полезны для понимания психотерапевтического процесса в группе. Хотя исчерпывающее рассмотрение его межличностной теории выходит за рамки вопросов, обсуждаемых в этой книге, все же нескольких ключевых концепций я коснусь. Салливан утверждает, что личность почти целиком является продуктом взаимодействия человека с другими значимыми человеческими существами. Потребность быть тесно связанным с окружающими является такой же базовой потребностью, как любая биологическая потребность, а принимая во внимание особенно длительный период младенчества, удовлетворение ее столь же необходимо для выживания.Развивающийся ребенок, в поисках безопасности, склонен культивировать и подчеркивать те черты и стороны своей личности, которые встречают одобрение окружающих, одновременно искореняя или отрицая те, которые встречают неодобрение. В итоге индивидуум вырабатывает концепцию себя, основанную на этих воспринятых оценках значимых других.

Можно сказать, что <Я> состоит из отраженных оценок. Если эти оценки носят главным
образом умаляющий или унизительный характер, как в случае с нежеланным ребенком, которого никогда не любили, или с ребенком, попавшим в руки приемных родителей, которые
никогда не испытывали истинного интереса к нему; как было сказано выше, если динамика
<Я> сформирована опытом, в основном унижающим, то она будет способствовать враждебной, пренебрежительной оценке со стороны окружающих и будет взращивать пренебрежительные и враждебные оценки самого себя.

Этот процесс конструирования самооценки на базе отраженных оценок, кото-
рые мы читаем в мыслях значимых для нас окружающих, продолжается, разумеет-
ся, на всем протяжении цикла развития. В своем исследовании подростков Грюн-
баум и Соломон подчеркивают, что удовлетворительные отношение со сверстни-
ками и самооценка - понятия неразделимые".

Говоря о склонности людей воспринимать окружающих искаженно, Салливан
использовал термин <паратаксические искажения>. Феномен паратаксического
искажения возникает в межличностной ситуации, когда один человек взаимодействует с другим, руководствуясь не реально существующими свойствами другого, а персонификацией, существующей главным образом в его (взаимодействующего) собственной фантазии. Хотя паратаксическое искажение во многом сходно с концепцией переноса, однако есть два важных аспекта, в которых эти понятия
различаются.

Во-первых, явление паратаксического искажения шире: оно относится не только к искаженному восприятию человеком терапевта, но ко всем межличностным взаимоотношениям (включая, разумеется, искаженные взаимоотношения с членами группы).

Во-вторых, теория происхождения феномена тоже шире: паратаксическое искажение возникает не только из простого переноса на нынешние взаимоотношения установок по отношению к реальным фигурам прошлого, но также из искажения межличностной реальности в ответ на внутриличностные потребности.

Я по большей части буду использовать эти два термина как взаимозаменяющие; несмотря на приписываемое этим двум феноменам различие в происхождении, термины <перенос> и <паратаксическое искажение> могут считаться, с практической точки зрения, синонимами. Кроме того, многие современные терапевты используют термин <перенос>, говоря о всех межличностных искажениях, а не ограничивают его использование лишь сферой взаимоотношений пациент-терапевт (см. главу 7).

Межличностные (паратаксические) искажения имеют тенденцию к самозакреплению. К примеру, бывает так, что индивидуум с умаляющим приниженным образом <Я> из-за избирательного невнимания или проекции может неправильно воспринимать другого человека как грубого и отвергающего. Более того, процесс осложняется сам по себе тем, что у этого индивидуума могут постепенно выработаться манеры и черты поведения - к примеру, подобострастие, оборонительный антагонизм или снисходительность, - которые в итоге заставят окружающих стать и в самом деле грубыми и отвергающими. Эта замкнутая цепь причинности, которую обычно называют самоисполняющимся пророчеством, важна и часто играет значительную роль в групповой психотерапии.

Паратаксические искажения, по Салливану, поддаются модификации в первую очередь через согласованную оценку - т. е. посредством сравнения межличностных оценок индивидуума с такими же оценками окружающих. Согласование оценки, кроме того, является важной концепцией в групповой терапии. Нередко участник группы изменяет свойственные ему искажения, примерив мнения других участников группы по поводу какого-то важного инцидента.

Это подводит нас к воззрениям Салливана на терапевтический процесс. Он
полагает, что исследования в области душевного здоровья должны быть главным
образом направлены на изучение процессов, которые затрагивают не одного чело-
века, а людей, или происходят между ними. Душевные расстройства или психи-
атрическую симптоматику во всех ее разнообразных проявлениях следует переве-
сти в термины межличностных отношений и лечить соответственно. <Душевные
расстройства> относятся к межличностным процессам, которые или не адекватны
социальной ситуации, или чрезмерно осложнены из-за включения иллюзорных
персонажей в ситуации.Соответственно психиатрическое лечение должно быть
направлено на коррекцию межличностных искажений, чтобы дать человеку воз-
можность жить более полной жизнью, сотрудничать с другими и получать меж-
личностное удовлетворение в контексте реалистичных, взаимно удовлетворяющих
межличностных отношений.<Человек достигает душевного здоровья в той степе-
ни, в какой он осознает свои межличностные взаимоотношения. Психиатриче-
ское лечение заключается в "расширении Я" пациента до такой степени, что он,
каким он известен себе, и он, определенным образом ведущий себя по отношению
к окружающим, становится в значительной мере одной и той же личностью>.

Идея о том, что терапия в широком смысле интерперсональна как по своим
целям, так и по средствам их достижения, - очень подходит для групповой тера-
пии. Это не означает, что все, или даже большинство пациентов, приступающие к
курсу групповой терапии, просят помочь им конкретно в их межличностных взаи-
моотношениях. Тем не менее, по моим наблюдениям, где-то между третьим и ше-
стым месяцами групповой терапии терапевтические цели пациентов часто претерпевают смещение. Их изначальная цель, облегчение страдания, модифициру-
ется и в итоге замещается новыми целями, обычно межличностными по своей
природе. Цели могут измениться от желания облегчить тревогу или депрессию до
желания научиться общаться с окружающими, быть с ними более честным и боль-
ше им доверять, желания научиться любить.

Это смещение целей - от облегчения страданий к переменам в межличност-
ном функционировании - является необходимым первым шагом в динамическом
терапевтическом процессе. С позиций терапевта этот этап также важен. Терапев-
ты не могут, например, лечить депрессию per se. депрессия не предполагает ника-
кого эффективного терапевтического рычага, ничего рационального для исследо-
вания межличностных взаимоотношений, что, как я надеюсь продемонстрировать,
является ключом к терапевтической силе групповой терапии. Необходимо, во-пер-
вых, перевести депрессию в термины межличностного отношения, а уже затем
лечить скрывающуюся под ней межличностную патологию. Следовательно, тера-
певт переводит депрессию в проблемы межличностного взаимодействия - напри-
мер, пассивную зависимость, изолированность, подобострастие, неспособность
выражать гнев, сверхчувствительность к сепарации - и затем обращается имен-
но к этим межличностным проблемам в терапии.

Концепция целостного процесса и целей терапии по Салливану глубинно со-
гласуется с концепцией процесса и целей интерактивной групповой психотера-
пии. Однако в групповой терапии понимание пациентом его прошлого, генетики
развития конкретных непродуктивных межличностных установок являются ме-
нее критическими моментами, нежели в индивидуальной терапии, которой зани-
мался Салливан (см. главу 6).

Теория межличностных отношений настолько глубоко вплелась в ткань психи-
атрического мышления, что не нуждается в дальнейшем подчеркивании. Людям
нужны люди: чтобы выжить, родившись, чтобы выживать потом, для социализа-
ции, для получения удовлетворения. Ни один - ни умирающий, ни отверженный,
ни сильный мира сего - не может стать выше потребности в человеческих кон-
тактах.

В течение многих лет я вел группы пациентов, каждый из которых страдал тем
или иным онкологическим заболеванием в поздней его стадии. И раз за разом
поражался, осознавая, что перед лицом смерти мы ужасаемся не столько небытия
или пустоты, сколько сопровождающего смерть абсолютного одиночества. Уми-
рающих пациентов часто преследуют тревоги, относящиеся к области межлич-
ностного - например, боязнь быть оставленными или даже боязнь того, что мир
живых будет избегать их. Одна пациентка, например, планировала устроить боль-
шой вечерний прием, и в утро этого самого дня узнала, что ее опухоль, до тех пор
считавшаяся локализованной, дала метастазы. Она сохранила эту информацию в
тайне и устроила вечеринку, в течение которой ее ни на минуту не покидала ужас-
ная мысль, что боль станет настолько невыносимой, что сделает ее менее человеч-
ной и в итоге неприемлемой для других. Другой пациент страдал тяжелым заболе-
ванием сердца, у него были установлены пейсмейкер и желудочковый дефибрил-

лятор. Он испытывал сильнейшую тревогу. Самый большой его ужас был по при-
роде социальным: он боялся, что у него начнется приступ желудочковой тахикар-
дии на людях и ему понадобится электростимуляция, что унизит его перед друзья-
ми и знакомыми. Из поля его зрения ушла реальная опасность - что попытки вос-
становить сердечную деятельность могут ни к чему не привести, и смерть
застигнет его, когда ей заблагорассудится, в любой момент.

Я разделяю мнение Элизабет Кюблер-Росс: вопрос не в том, говорить или не
говорить пациенту правду о его смертельном заболевании. Вопрос в том, как ему
сказать прямо и честно. Неявно пациенту всегда дают понять, что он умирает, -
ему об этом говорит манера поведения остающихся жить, которые избегают его.

Изоляция умирающего часто носит обоюдоострый характер. Нередко пациен-
ты сами избегают самых дорогих для них людей - в страхе затянуть семью и дру-
зей в трясину своего отчаяния. Поэтому они уходят от болезненных разговоров и
создают видимость легкости и жизнерадостности, таят свои страхи в себе. Друзья
и члены семьи умирающих также способствуют изоляции - своим самоотстра-
нением, своим незнанием того, как разговаривать с умирающим, своим нежелани-
ем расстраивать его или расстраиваться самим.

Врачи часто помогают изоляции, держа пациентов с поздними стадиями рака
на значительной психологической дистанции - возможно, чтобы избежать ощу-
щения неудачи и тщетности своих усилий, а может быть также, чтобы избежать
ужаса перед своей собственной смертью. Они совершают ошибку, считая, что, в
конце концов, сделать-то они все равно уже ничего не могут. Однако с позиций
больного, это как раз то самое время, когда врач нужен больше всего, не столько
для технической помощи, сколько для простого человеческого присутствия. В чем
пациент нуждается - это в контактах, в возможности прикоснуться к окружаю-
щим, открыто выразить свои заботы, в напоминании, что он не только единичен,
но также и един со всеми.

Отверженные - индивидуумы, о которых думают, что они настолько приуче-
ны к состоянию отверженности, что их межличностные потребности существен-
но притупились, - нуждаются в общении не меньше других. Как-то, работая в
тюрьме, я получил опыт, послуживший мощным напоминанием о вездесущей при-
роде этой человеческой потребности. Неопытный техник-психиатр обратился
ко мне за консультацией по поводу группы, которая состояла из 12 заключенных,
закоренелых рецидивистов, чей состав преступлений варьировался от сексуально-
го насилия, в лучшем случае, до убийства. Группа, жаловался техник, была медли-
тельной и упорно переводила разговор на посторонние, происходящие вне группы
события. Я согласился понаблюдать группу и предложил, чтобы прежде ведущий
собрал кое-какие социометрические данные, наедине попросив каждого из участ-
ников группы расположить всех остальных в порядке возрастания общей популярности. (Я рассчитывал, что обсуждение этого задания заставит группу пере-
ключиться на саму себя.) Мы планировали обсудить результаты опроса до следу-
ющей сессии группы, однако непредвиденные обстоятельства вынудили нас отме-
нить предшествующую сессии консультацию.

Во время следующей встречи группы терапевт, полный энтузиазма, но профес-
сионально неопытный и нечуткий к межличностным потребностям участников,
объявил, что решил просто зачитать вслух результаты этого списка популярности.
Услышав это, участники группы проявили признаки возбуждения и страха. Они
ясно дали понять, что не желают выслушивать результаты. Некоторые так горячо
говорили о том, сколь ужасна для них возможность оказаться в числе последних,
что терапевт быстро и навсегда оставил свое намерение.

Я выдвинул для следующей встречи альтернативный план: каждому участнику
группы предлагалось указать, чьим мнением он дорожит больше всего, и затем
обосновать свой выбор. Эта идея также была слишком угрожающей, и только треть
участников рискнули сделать такой выбор. Однако группа перешла на уровень
межличностного взаимодействия и создала степень напряжения, вовлеченности и
оживления, неизвестные ей раньше. Это были люди, которым общество с предель-
ной ясностью дало понять, что отвергает их: их заключили в тюрьму, отделили и
навесили на них ярлыки отверженных. На взгляд незаинтересованного наблюда-
теля они казались черствыми, равнодушными к нюансам одобрения или неодоб-
рения со стороны окружающих. Тем не менее они беспокоились об этом и беспо-
коились глубоко.

Эта потребность в принятии со стороны окружающих и взаимодействии с ними
так же актуальна и на противоположном полюсе людского счастья - среди лю-
дей, вращающихся в высших сферах власти, славы или богатства. Как-то я в тече-
ние трех лет работал с пациенткой - обладательницей колоссального состояния.
Основные проблемы крутились вокруг барьера, который ее деньги создали между
ней и другими людьми. Хоть кто-нибудь ценит ее ради нее самой, а не ради ее
денег? Действительно ли окружающие постоянно используют ее? Кому ей пожа-
ловаться на бремя удачи весом в 40 миллионов долларов? Тайна ее богатства изо-
лировала ее от окружающих. А подарки! Как она может дарить соответствующие
подарки и при этом не вызывать у других либо разочарования либо благоговейно-
го страха? Нет смысла продолжать развивать эту тему; одиночество очень приви-
легированных людей - общее место. (Одиночество, кстати сказать, не обходит
стороной и терапевтов; в главе 7 я буду говорить об одиночестве, присущем роли
ведущего группы.)

Любой ведущий группы сталкивался, я уверен, с пациентами, демонстрирую-
щими свое безразличие к группе или обособляющимися от нее. Они заявляют:
<Меня не волнует, что они говорят или думают или чувствуют относительно меня;
они для меня ничто; я не питаю к остальным участникам группы никакого уваже-
ния> и прочее в том же духе. Мой опыт показывает, что если я удерживаю такого
пациента в группе достаточно долго, то неминуемо вскроется другой аспект. Мне-
ние группы волнует таких людей на очень глубоком уровне. Одну пациентку, меся-
цами сохранявшую позу равнодушия, как-то попросили задать группе ее тайный
вопрос, тот единственный вопрос, который ей больше всего хотелось бы поста-
вить перед группой. Ко всеобщему изумлению эта внешне высокомерная, отстра-
ненная женщина спросила: <Как вы можете мириться со мной?>

Многие пациенты ждут встреч с большим нетерпением или тревогой; некото-
рые чувствуют себя по их окончании настолько потрясенными, что не в состоянии
в этот вечер вести машину, не могут потом заснуть. Многие в течение всей после-
дующей недели ведут воображаемые разговоры с группой. Более того, эта связь с
другими участниками часто сохраняется надолго; я знаю многих пациентов, кото-
рые думают о членах группы и видят их во сне в течение месяцев, а то и лет после
завершения курса.

Коротко говоря, люди не сохраняют своего безразличия к остальным членам
группы надолго. И пациенты не прекращают курса от скуки. Поверьте в осмеяние,
презрение, страх, разочарование, стыд, панику, ненависть! Поверьте в любую из
этих причин! Но никогда не верьте в равнодушие!

Итак, подводя итог сказанному: я дал обзор некоторых аспектов развития лич-
ности, зрелого ее функционирования, психопатологии, а также психиатрического
лечения с позиций теории межличностного взаимодействия. Многие из поднятых
мной вопросов имеют жизненное значение для терапевтического процесса в груп-
повой терапии: концепция, согласно которой душевное заболевание проистекает
из нарушенных межличностных отношений, роль согласования оценок в модифи-
кации межличностных искажений, определение терапевтического процесса как
адаптивной модификации межличностных отношений, а также стойкая природа и
мощь социальных потребностей человеческого существа. Теперь давайте обра-
тимся к концепции корригирующего эмоционального опыта, второй из трех кон-
цепций, необходимых для понимания терапевтического фактора межличностного
научения.

 

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 422; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:


123456Следующая ⇒


Мы поможем в написании ваших работ!
.
.
© 2014-2024 — Студопедия.Нет — Информационный студенческий ресурс. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав (0.416)