Информация о пациенте
Фамилия______________________________дата рождения______________
Имя_________________________________дата поступления_____________
Отчество_____________________________дата выпуски ________________
Организованность:_________________________________________________
Вес______________________________________________________________
Рост______________________________________________________________
Стол______________________________________________________________
Врачебный диагноз:_____________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни:
течение беременности, роды, п-д новорожденности______________________
физическое и нервно психическое развитие на 1-ом году жизни____________
профилактические прививки__________________________________________
__________________________________________________________________
перенесенные заболевания___________________________________________
Д учет у специалистов_______________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез болезни: (когда и как заболел_________________________________
__________________________________________________________________
Наследственность___________________________________________________
__________________________________________________________________
Болезнь Боткина____________________________________________________
__________________________________________________________________ТБЦ_______________________________________________________________
__________________________________________________________________Гемотрансфузии________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оценка состояния пациента при поступлении:
Общий осмотр
Кожа и п/к клетчатка цвет, эластичность, тургор, наличие сыпи
|
|
|
педикулез
лимфатические узлы размеры, болезненность, подвижность
мышечная система тонус, сила
костная система и зубы роднички, деформация зубов
Органы дыхания:
Ч.Д.Д._____________________________________________________________
тип дыхания_______________________________________________________
характер дыхания___________________________________________________
Сердечно-сосудистая система:
Пульс________________ АД________________
Наличие видимой пульсации_________________ звучность тонов__________
Органы пищеварения:
Аппетит___________________________________________________________
Язык______________________________________________________________
Пальпация живота__________________________________________________
Стул: цвет, форма (консистенция, кратность)___________________________
Мочеполовая система:
Частота мочеиспускания____________________________________________
Болезненность_____________________________________________________
Недержание мочи___________________________________________________
Нервно-психическое и физическое развитие:____________________________
оценка__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анализ информации:
Выделение проблем
| Настоящие | Потенциальные | Приоритетные |
Планирование, реализация плана, оценка результата.
|
|
|
| Дата | Проблемы пациента | Цели | Действия медицинской сестры | Оценка результата | |
| Зависимые | Независимые | ||||
Оценка результата сестринского процесса
Дата выписки ______________________________________________________
Выздоровление: полное______________
частичное____________
Необходимость продолжения лечения да___________________
нет__________________
Необходимость в реабилитационных мероприятиях да___________________
нет__________________
Необходимость в диспансерном наблюдении да___________________
нет__________________
Рекомендации:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата добавления: 2015-12-20; просмотров: 18; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!