ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ ЛИЦА 10 страница
Дифференциальная диагностика сложна и проводится с амелобла-стомой, фибромами, кистами различного генеза. Морфологическое исследование обязательно для уточнения диагноза и планирования объема лечения.
Лечение. Учитывая инфильтра-тивный рост опухоли, осуществляют резекцию челюсти в пределах здоровых тканей и первичную костную пластику. Выскабливание неэффективно.
Одонтома ~ порок развития зубов. Она отличается большим разнообразием строения, в детском возрасте обнаруживается значительно реже, чем у взрослых, возникает в период формирования постоянных зубов. Если у взрослых одонтомы локализуются преимущественно в области моляров, то у детей — в области резцов, клыков и премоляров.
Клиническая картина. Симптомы одонтом скудны и бблыиая их часть имеет вторичный характер. В детском возрасте больные чаще обращаются по поводу случайно замеченной деформации челюсти или в связи с отсутствием прорезывания постоянных зубов. Одонтома характеризуется медленным ростом, поэтому она чаще встречается в более зрелом возрасте.
Макроскопически картина одонтом разнообразна — от образований, напоминающих недоразвитый или деформированный зуб, до массивных комплексов, состоящих из нескольких или множества зубопо-добных образований. Эти образования могут легко разделяться или быть плотно спаянными друг с другом. Опухоль окружена очень тонкой капсулой из фиброзной ткани. В опухоли иногда обнаруживаются мягкотканные полости со светлой жидкостью.
|
|
|
Различают три формы одонтомы: простую, сложную и составную. Простая одонтома образуется из ткани одного зуба, сложная возникает из нескольких зубов, и в ней все зубные ткани представлены в отдельности. Эти ткани могут быть хорошо развиты, но расположены беспорядочно. Сложная одонтома чаще встречается в переднем отделе верхней челюсти. Составная одонтома представлена конгломератом мелких рудиментарных зубов или зубоподобных образований, среди которых могут встречаться как полностью сформированные зубы, так и зубы с извращенным топографическим расположением твердых тканей. В составе таких одонтом обнаруживаются сотни рудиментарных зубов. Составная одонтома отличается от сложной произвольно и проявляется главным образом степенью дезорганизованности ее тканей.
Рентгенологически определяется гомогенная и негомогенная высокой интенсивности тень с четкими бугристыми контурами. По периферии опухоли видна полоса разреженной костной ткани, являющаяся отражением соединительнотканной капсулы, на фоне тени опухоли — отдельные неправильной формы зубоподобные образования, некоторые из них имеют форму зуба. Одонтома вызывает смещение рядом расположенных зачатков и сформированных зубов.
|
|
|
491
 |
пухолью нижнеальвеолярного нер-0 У некоторых больных отмечаются парестезии на пораженной стоне. При выраженном развитии опухоли наблюдаются подвижность и смешение зубов. Рентгенологически опухоль определяется в виде округлых или овальных участков деструкции кости. На фоне участка деструкции могут выявляться различной формы и толщины костные перекладины, как бы разделяющие его на несколько участков или придающие ему крупнопетлистый или сетчатый рисунок. На верхней челюсти участок поражения чаще представляется однородно просветленным, что имитирует кисту челюсти. Подобная клинико-рентгенологическая картина не является патогномоничной только для миксом. Почти такую же картину могут давать внутрико-стные хрящевые опухоли — энхонд-рома, одонтогенная киста и др. Диагностика миксомы сложна. Миксома нижней челюсти ошибочно диагностируется как амелобла-стома, гигантоклеточная опухоль, фолликулярная киста. Лечение. Показана резекция челюсти с удалением опухоли в пределах здоровой кости. На нижней челюсти проводят первичную костную пластику дефекта.
Цементома — новообразование, характеризующееся наличием гру-боволокнистой плотной опухолевой ткани, сходной с цементом зуба. Клиническая картина. В детском возрасте цементома не имеет связи с зубами, способна к неограниченному росту, локализуется чаще в верхней челюсти, может быть в основании черепа. Новообразование растет медленно, вызывая деформацию челюсти. В ряде случаев больные отмечают болезненность при пальпации. Иногда в результате проникновения инфекции через корневые каналы зубов в области цементом развивается воспалительный процесс |
В процессе роста опухоль может прерывать корковый слой челюсти или вызывать истончение его.
Диагностика. Проводят дифференциальную диагностику одонтомы и остеомы. У последней на рентгенограмме в отличие от одонтомы тень всегда гомогенна и меньшей плотности по сравнению с тенью зуба. В отдельных случаях приходится дифференцировать одонтому от ре-тенированных и дистопированных зубов. Погибший обызвествленный зачаток зуба также может имитировать одонтому.
Лечение. Показаны резекция или выскабливание патологического очага. Выскабливание проводят вместе с капсулой. Зубы и зачатки, смещенные опухолью, по возможности оставляют. В дальнейшем они могут прорезаться и с помощью ортодонтической коррекции занять правильное положение.
|
|
|
У детей составные одонтомы, содержащие низкодифференцирован-ные ткани, подлежат резекции в пределах здоровых тканей.
В отличие от взрослых удаление одонтом у детей следует проводить сразу после обнаружения, так как дальнейший рост опухоли вызывает нарушение формирования и прорезывания постоянных зубов.
Одонтогенная фиброма. Источником роста одонтогенной фибромы может быть соединительная ткань зубного зачатка. Эта опухоль чаще встречается у детей, чем у взрослых, и отличается медленным ростом. Одинаково часто локализуется на верхней и нижней челюстях. Характеризуется наличием остатков зубообразующего эпителия среди соединительнотканной массы опухоли.
Клиническая картина одонтогенной фибромы неспецифична. Опухоль развивается безболезненно, деформируя челюсть. В отдельных случаях рост опухоли может сопровождаться болями ноющего характера. Сроки от появления первых
симптомов до обращения больного к врачу различны — от нескольких месяцев до нескольких лет. Иногда наблюдается наслоение воспалительного процесса в области опухоли в результате проникновения инфекции из кариозного зуба. Наличие изменений в костной ткани может симулировать хронический остеомиелит челюсти.
Рентгенологически определяются центрально расположенные поли-кистозные образования с вовлечением больших отделов челюсти. Встречаются включения плотных контурированных теней зубоподоб-ных конгломератов. Границы опухоли четкие. Отмечается ретенция рядом расположенных зубов.
Диагностика. Одонтогенную фиброму дифференцируют от амело-бластомы, миксомы, кератокисты и амелобластической фибромы. Установление диагноза одонтогенной фибромы возможно только на основании клинико-рентгенологи-ческого и микроскопического сопоставления.
Лечение только хирургическое.
Миксома челюстных костей. Это довольно редкое заболевание, наблюдаемое у лиц юношеского возраста. Источником его развития в челюстных костях являются резервные недифференцированные клетки мезенхимы. Местом концентрации такой ткани являются зубные зачатки. По данным ВОЗ (1974), истинные миксомы вряд ли могут иметь иную локализацию, кроме челюстей.
Клиническая картина. Опухоль чаще всего проявляется утолщением пораженного отдела кости челюсти. Деформированный участок челюсти может иметь различную протяженность. При пальпации опухоли ощущается плотное безболезненное новообразование с гладкой поверхностью. У отдельных больных прощупываются болезненные поднижнечелюстные лимфатические узлы. В результате сдавления
или наблюдается прорастание опухоли в мягкие ткани с последующим нарушением слизистой оболочки рта. Течение цементом доброкачественное.
Рентгенологически в одних случаях на рентгенограмме может определяться округлая, овальная или неправильной формы однородная плотная тень, располагающаяся около корня зуба и образующая с ним одно целое. Контуры такого образования обычно ровные, реже волнистые, границы четкие. В других случаях на бесструктурном фоне наряду с мелкими плотными зернами новообразования встречаются плотные участки больших размеров, границы новообразования нечеткие.
Диагностика цементомы возможна только после микроскопического исследования кости.
Лечение. Показана резекция челюсти с удалением опухоли в пределах здоровой кости. Опухоль склонна к рецидивированию.
Меланотическая нейроэктодер-мальная опухоль (меланоамелобла-стома, меланоцистома) младенцев (МГКО, серия № 5). Эта опухоль состоит из эпителиоподобных и мелких клеток, расположенных в клеточной фиброзной строме и содержащих меланин. Встречается опухоль редко, в основном у детей до 1 года.
Клиническая картина. Для этой опухоли характерно острое начало. Припухлость верхней челюсти быстро увеличивается, можно сказать «растет на глазах». Это ведет к экзофтальму, нарушению носового дыхания или полному его прекращению. Ребенок отказывается от груди. Быстрый рост опухоли вызывает сдавливание носовых ходов и частичное перекрытие ротового отдела дыхательных путей, обусловливая дыхательную недостаточность и гипоксию. В результате сдавливания вен ЧЛО могут возникнуть обильные кровотечения.
Разросшаяся масса опухоли не позволяет больному закрыть рот. Такое стремительное развитие мела-нотической нейроэктодермальной опухоли, имеющей доброкачественную природу, трудно клинически сопоставить по агрессивности даже с самыми злокачественными опухолями, развивающимися у детей в
чло.
В подавляющем большинстве случаев опухоль возникает в первые 3—5 мес жизни, редко позже. Температура тела, как правило, лишь за редким исключением в пределах нормы, иногда имеется лейкоцитоз.
Рентгенологически наблюдаются округлая гомогенная тень мягко-тканного образования с одиночными зонами просветления и сохранившимся контуром, затемнение верхнечелюстной пазухи, смещение зачатков зубов, сужение носового хода.
Дифференциальную диагностику проводят с саркомой (из-за бурного роста), но в отличие от саркомы эта опухоль имеет четкие контуры и, несмотря на значительный размер, не характеризуется распадом в полости рта.
Лечение. Показана резекция верхней челюсти.
Дети с новообразованиями мягких тканей лица и челюстных костей должны находиться на диспансерном учете, под систематическим наблюдением врача получать лечение до 18 лет. При необходимости в дальнейшем их переводят во взрослое отделение (см. Диспансеризация детского населения у стоматолога).
12.3.5. Кисты челюстей
Кисты челюстей (МГКО серии № 5, 6) разделяют на три группы: неэпителиальные (аневризмальная и простая костная киста), эпителиальные — эволюционные (пороки развития челюстей и зачатков зубов) и воспалительного генеза (от
молочных или постоянных зубов). Кисты воспалительного генеза описаны в разделе 4.
Неэпителиальные кисты. Анев ризмальная костная киста выявляется на нижней челюсти в области интактных зубов, наиболее часто в возрасте 12—15 лет. Она характеризуется быстрым нарастанием деформации, выбухающей в вестибулярную сторону. Поверхность ее как правило, гладкая, иногда эластичная за счет резкого истончения наружной кортикальной пластинки кости, пальпация не болезненна. В полости рта также вздута альвеолярная часть в месте ее расположения. Слизистая оболочка рта не изменена, моляры могут быть подвижны. Патогенез кист изучен плохо. Полость кисты выстлана оболочкой из фиброзной ткани без эпителия, содержащей остеобласты и остеокластические клетки. В связи с этим их ранее рассматривали в группе остеобластокластом (кистоз-ная форма). Киста может иметь прозрачное содержимое, но иногда бывает наполнена геморрагической жидкостью. При рентгенологическом исследовании она обнаруживается в виде очага просветления кости с четкими границами в форме одной или нескольких кист (рис. 12.33).
Лечение заключается в удалении кист и проведении костной пластики при значительном истончении кости челюсти.
Простая костная киста {травма тическая, геморрагическая) встречается у детей на нижней челюсти в период интенсивного роста скелета (12—14 лет), не сопровождается деформацией челюсти и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании костей лица. Патогенез изучен недостаточно, многие считают кисту результатом интенсивного роста скелета, при котором губчатое вещество кости не успевает перестроиться и образуются костные полости, не полно-
стью минерализованные (лаозеров-ские зоны). Такие же кисты описаны в эпифизах трубчатых костей. Киста не имеет оболочки и жидкого содержимого, при этом костные трабекулы свободно располагаются в полости. В отдельных случаях киста выполнена геморрагическим содержимым. На рентгенограмме киста выявляется в виде очага просветления кости без четких границ, распространяется вдоль губчатого вещества кости, имеет овально-вытянутую с неровными контурами полость, на фоне которой проецируются корни зубов; зубы — ин-тактные; при одонтометрии патология не обнаруживается.
Дифференцируют неэпителиальные кисты от воспалительных корневых кист, гигантоклеточной опухоли, амелобластомы. Лечение хирургическое. Эпителиальные кисты — порок развития челюстей и зубов. Неодон- тогенная глобуло-максиллярная киста развивается в месте слияния резцовой кости с боковыми отделами альвеолярного отростка верхней челюсти, имеет веретенообразную форму, располагается между клыком и вторым резцом либо между центральным и боковым резцами. Корни формирующихся зубов изогнуты и охватывают кисту, что является ее характерным рентгенологическим признаком. При этих кистах отсутствует выбухание кортикальной кости в местах ее расположения. Киста нередко обнаруживается случайно. Зубы, прилегающие к ней, интактны.
Лечение. Показано полное удаление оболочки кисты.
Срединная небная и носонебная ки сты {киста резцового канала) располагаются по линии соединения небных отростков верхней челюсти и в области резцового канала. Возникают в результате аномалии развития Данной области, у детей встречаются редко. Обнаруживаются при воспалении. Эти кисты характеризуют -
Рис. 12.33. Аневризмальная киста нижней челюсти. Рентгенограмма (ветвь челюсти вздута, кортикальная кость истончена).
Рис. 12.34. Киста резцового канала. Рентгенограмма.
ся появлением эластичного выбухания по ходу небного шва за центральными резцами. Если зубы интактны, то рентгенологически четко прослеживается периодонтальная щель. Оболочка кисты состоит из многослойного плоского эпителия, содержимое — жидкость желтоватого цвета. Эти кисты дифференцируют от поднадкостничного абсцесса неба, кист резцового сосочка (рис. 12.34).
Лечение. Полное удаление оболочки кисты.
Зубосодержащая (фолликулярная) киста наиболее часто является по-
ло^
роком развития фолликула третьего моляра, поэтому у детей встречается редко. Дифференцируют ее от воспалительных челюстных кист
12.3.6. Злокачественные опухоли челюстных костей
Злокачественные опухоли ЧЛО в детском возрасте относятся чаще всего к группе неэпителиальных и могут развиваться из собственно костной ткани, соединительной ткани костного мозга, тканей, окружающих челюстные кости.
С позиции онкологической настороженности детский стоматолог обязан при подозрении на проявление злокачественной опухоли у ребенка, правильно оформив документацию, безотлагательно направить его в специализированное онкологическое лечебное учреждение для уточнения или установления диагноза и проведения лечения.
Из практики должен быть полностью исключен этап «наблюдения» больного ребенка. Слабое знание основных клинических признаков проявления злокачественных опухолей у детей приводит к неоправданным действиям, задерживающим своевременную диагностику. Объективными причинами сложности диагностики этих видов новообразований являются относительно малое число больных и бессимп-томность начального этапа заболевания.
Лечение злокачественных опухолей комплексное, проводят его в специализированных онкологических лечебных учреждениях.
В этом разделе рассмотрены диагностические симптомы отдельных злокачественных опухолей челюстных костей, встречающихся у детей.
Остеогенная саркома — одна из чрезвычайно злокачественных опу-
496
холей, исходящая из собственно костной ткани. Она развивается из соединительной ткани, способной к образованию опухолевого осте-оида и кости. В ней преобладают остеоциты, подвергшиеся озлокаче-ствлению.
Клиническая картина. Начальные симптомы болезни обычно не улавливаются, так как появляются незаметно. Нередко заболевание обнаруживается в связи с травмой.
В одних случаях первым проявлением заболевания может быть боль в одном из интактных зубов, в других — неприятный зуд в области десневого края, расшатывание зубов. Иногда до появления болей отмечается нарушение чувствительности (парестезия) в области разветвления подглазничного или подбородочного нерва, причем парестезии могут быть непостоянными и скоропреходящими.
Болевой симптом при остеоген-ных саркомах верхней челюсти в отличие от таковых нижней челюсти является довольно поздним признаком болезни. Наличие воздухоносной верхнечелюстной пазухи дает возможность длительного беспрепятственного и незаметного роста опухоли. В связи с этим ос-теогенные саркомы и другие злокачественные новообразования верхней челюсти диагностируются в более поздние сроки, чем нижней. Несмотря на значительный размер опухоли, в ряде случаев боли могут отсутствовать.
Другим клиническим признаком остеогенных сарком служит появление на месте их развития припухлости различной величины и плотности, умеренно болезненной при пальпации.
При больших опухолях отмечается «отечность» мягких тканей, расширяются подкожные и подслизи-стые вены, кожа над опухолью истончается. Если остеогенная саркома развивается вблизи ВНЧС, открывание рта резко ограничивается.
Общее состояние больных с ос-теогенной саркомой в первые месяцы не ухудшается, но впоследствии, когда опухоль достигает значительного размера, температура тела повышается до 39—40 "С, увеличивается СОЭ, что свидетельствует о распаде опухоли. У детей болезнь развивается стремительно, имеет короткое и бурное течение.
При быстротекущих формах длительность заболевания не превышает 6 мес. За этот срок опухоль достигает значительного размера. Стойкое излечение достигается лишь у немногих. Метастазы в легких возникают раньше, чем в других органах.
Рентгенологически эти опухоли в основном характеризуются преобладанием в них то разрушительных, то созидательных процессов. В соответствии с этим остеогенные саркомы принято подразделять на ос-теолитические, остеопластические и смешанные формы.
Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 27; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!