Прогрессирование и  раневые осложнения перитонита

Ухудшение результатов хирургического лечения перитонита свя­зано с возникновением гнойных осложнений, прогрессированием гной­ного перитонита, которым уделено основное внимание в ур­гентной па­тологии брюшной полости [Симонян К.С., 1971; Савчук Б.Д., 1979; Ма­ломак Е.Е., 1985; Струков А.И., 1987; Гостищев В.К., 1992; Кузин М.И., 1994; Евтихов Р.М., 2000; Светухин А.М., 2002; Ерюхин И.А., 2003; Кри­гер А.Г., 2003; Шуркалин Б.К., 2003; Кеме­ров С.В., 2004; Савельев С.В., 2004, 2006]. Ре­зультатами лечения перитонита явля­ются показатели ле­тальности, частоты осложнённого послеопера­ционного течения, частота рела­паротомий и связанного с этим продления стационарного лечения, а также частота исходов с при­знаками инвалид­ности. Данные о летально­сти при перитоните ха­рактеризуются различием подходов и не­которым субъективизмом. За критерии, обусловли­вающие разницу показателей, как пра­вило, брались: время развития заболевания, характер экссудата, распро­странённость перитонита. Дан­ные о летальности представлены в таблице 7.1 [Савчук Б.Д., 1979].

Нельзя не согласиться с мнением И.И.Грекова, который отмечал, что «испра­вить» уг­не­тающую статистику исходов перитонита до­вольно просто: стоит лишь «разба­вить» на­блюдения истинного пе­ритонита теми его формами, для излечения которых дос­таточно одной адекватной и своевременно выполненной операции без ка­ких-либо допол­нительных усилий». В настоящее время реальными показателями летальности в со­вокуп­ных группах пациентов с рас­пространённым перитонитом следует считать 25-30%, а при наибо­лее тя­жёлых формах, таких как послеопера­ционный перитонит – 40-50% [Wittmann D.H., 1991; Ерюхин И.А., 2003].

Осложнения послеоперационного периода можно разделить на экс­трааб­доминаль­ные (ЭАО), интраабдоминальные (ИАО) и осложне­ния, связан­ные непосредственно с дисфункцией органов. Частота развития ИАО, по данным различных авторов составляет 10-23%, по данным В.К.Гостищева (1992) ИАО после экстренных операций возникают в 1-10,6% случаев, а при наличии на первой операции распространённого перитонита - в 30-50% [Гостищев В.К., 1992; Кригер А.Г., 2003; Шурка­лин Б.К., 2003].

Интраабдоминаль­ные осложнения:

Ø Прогрессирование (возникновение) перитонита связанное с несоответствием мощности защитных механизмов организма и лечебного эффекта хирургических вмешательств ак­тивности абдоминальной инфекции;

Ø Прогрессирование (возникновение) перитонита, связанное с теми же причи­нами, но ин­дуцируемое деструкцией и перфорацией органа желудочно-кишеч­ного тракта, в том числе анастомозированного;

Ø Гнойное воспаление тканей передней брюшной стенки и эвентерация;

Ø Тромбоэмболические осложнения;

Ø Спаечная кишечная непроходимость.

Среди экстраабдоминальных инфекций необходимо выделить: ос­ложнения, свя­занные с транслокацией микрофлоры кишечника и нару­шением микроциркуляции. В раз­ной степени к этим осложне­ниям отно­сятся пневмония, катетерный флебит (а также его ослож­нения со сто­роны глубоких вен), пролежни и другая инфекция мяг­ких тканей. Ос­ложнения, связанные с дисфункцией, носят синдро­мный характер и яв­ляются степе­нью декомпенсации систем орга­нов, представленной чёт­кими количественными показате­лями. Большая разница в опубликован­ных показателях частоты развития интраабдоми­нальных послеопераци­онных осложнений обуслов­лена различием возможностей актив­ного влияния на очаг воспале­ния.

Одной из причин прогрессирования перитонита является деструкция полого органа желудочно-кишечного тракта, которая часто воз­никает вследст­вие перерастяжения и нарушения микроциркуляции в стенке кишки, вследствие иатроген­ного повреждения стенки кишки, вследствие несостоятельности анастомоза. Попадание кишечного содержимого в сво­бодную брюшную полость или в отграни­ченный спаечным процес­сом регион приводит к быстрому развитию про­грессирующего пе­рито­нита, требующего немедленной операции. Не­сколько реже встречается вариант попадания кишечного содержимого в хорошо дренируемый регион, что не приводит к прогрессиро­ванию рас­про­странённого перитонита. Важнейшим условием нормального ране­вого про­цесса и заживления в зоне анастомоза или другой зоне риска является удовлетворительное кровоснабжение, основанное на механиз­мах его компенсации путём развития коллате­рального кровотока. Ещё од­ной причи­ной перфорации полого органа брюшной полости является острая язва, развивающаяся, как пра­вило, в га­стродуоденальной зоне. Как вариант, может возникнуть обострение уже имеющейся хро­нической язвы [Шуркалин Б.К., 2003]. Основными факторами, оказываю­щими влияния на развитие синдрома острого повреждения желудка являются: цен­трализация кро­вообращения; интенсификация симпатических влия­ний, ухудшающих перистальтическую функцию желудка и duodenum и нарушающих эндокринную функцию эпителия этих ор­ганов; парез ки­шечника, приводящий к нарушению водно-элек­тролит­ным нарушениям; продукция клетками пищеварительной системы биологически активных аминов и цитоки­нов. Частота раз­вития эрозивно-язвенных процессов в желудке и duodenum у больных в критическом состоянии составляет 40-100% (средний показатель 75%) [Гельфанд Б.Р., 2003].

Частота послеоперационных раневых гнойно-септических ослож­нений составляет, по данным различных исследователей, от 0,29% до 30%, однако, в большинстве публика­ций указываются цифры 1% – 10%. Отмечается значительная противоречивость данных, указывающих на эти цифры [Брискин Б.С., 2001]. Причинами ин­фек­цион­ного процесса в области раны считаются эндогенное инфи­цирование микрофлорой пери­тонеального экссудата; интраопера­ционное инфицирование при вскры­тии просвета полых органов и удалении перитонеального экссудата; дре­нирова­ние и тампониро­вание брюшной полости.

Б.К.Шуркалин (2003) отме­чает, что среди всех случаев раневой инфекции в 15,5% развивалась флегмона перед­ней брюшной стенки. Клинические особенности раневой ин­фекции зависят от характера мик­рофлоры – этиологического фактора осложнения [Каримов Ш.И., 1994; Шуркалин Б.К., 2003].

Распространённость нагноения зависит от вида экссудата. При ме­стном перитоните нагноение встречалось в 1,5 раза реже, чем при рас­пространённом перитоните. На частоту развития нагноения раны влияет скорость про­ведения операции, которая коррелирует с её травматично­стью (таблица 6.1). Установлено, что при уве­личении продолжи­тельности операции по поводу РП более 3 часов нагноение раны встре­чается в 40% случаев, а, если продолжительность менее 1 часа, нагноение раны наблюдается у 6,9% пациентов [В.К.Гостищев, 1992]. В патогенезе раз­вития нагноений операци­онной раны имеет значение мало изучен­ный феномен транслока­ции микрофлоры кишечника [Berg R.D., 1985; Fuku­shima R., 1999; Никитенко В.И., 2001; Ерюхин И.А., 2003], наблюдаемый при гнойном перитоните и яв­ляющийся механизмом «самоинфициро­вания», как самой брюшной полости, так и других раневых зон.

Таблица 6.1

Факторы риска раневых осложнений при РП [Гостищев В.К., 1992]

Фактор риска	Коэффициент увеличения частоты
Продолжительность операции	Более 2 часов – 2,5
Интраоперационная иатрогенная травма	3,8
Онкопатология	3
Гнойный экссудат брюшной полости	3,4
Дренирование и тампонирование БП	2
Интраоперационное вскрытие полого органа	1,75
Избыточная подкожная жировая клетчатка	1,6
Возраст пациента	Старше 60 лет - 2

 

Раневые осложнения являются основной причиной эвентерации (72%). Другими причинами эвентерации являются, по данным Б.К.Шуркалина (2003), гипопротеинемия и анемия (54%), сопутст­вующая патология (60,8%), увеличение внутрибрюшного давления (50%). В структуре осложнений РП эвентерации составляют 5,3% [Гостищев В.К., 1992]. Факторы риска развития эвентераций мно­гообразны и делятся на местные и общие (таблица 6.3).

Таблица 6.2. Классификация эвентераций [Тоскин К.Д., 1981].

Вид эвентерации	Критерии вида эвентерации
Подкожная	Выход органов брюшной полости через слои передней брюшной стенки под кожу без расхождения кожного слоя.
Частичная	Расхождение всех слоёв передней брюшной стенки. Дном раны являются органы брюшной полости.
Полная	Расхождение всех слоёв передней брюшной стенки. Рана запол­нена органами брюшной полости. Инфицирование брюшной полости. Перитонит.
Эвисцерация	Расхождение всех слоёв передней брюшной стенки. Органы брюшной по­лости выходят за пределы брюшной стенки. Инфи­цирование брюшной по­лости. Перитонит.

 

Как видно из представленных критериев эвентераций [Тоскин К.Д., 1981] (таблица 6.2), лишь подкожная эвентерация, как наибо­лее благоприятный вид этой патологии не тре­бует экс­тренных хирур­ги­ческих мероприятий, а в остальных случаях эвентерация явля­ется пока­занием для экстренного её устранения. Представленные критерии от­части решают проблему прогнозирования эвентерации [Юхтин В.И., 1989]. В наиболее тяжёлых случаях, когда име­ется флег­мона передней брюшной стенки, кишечные свищи проводится обра­ботка гнойного очага и в дальнейшем веде­ние перитонита осуществляется при помощи лапаростомии.

 

Таблица 6.3. Факторы риска развития эвентераций [Гостищев В.К., 1992].

Фактор риска	Наличие фактора у паци­ентов с эвентерацией (%)
Местные
Нагноение раны	72,8
Технические дефекты и неадекватное дренирование	23,9
Изменение и расширение доступа	8,7
Дренирование брюшной полости через рану	35,8
Дренирование брюшной полости через дополнительный разрез	19,5
Гнойный экссудат	40,2
Серозный экссудат	9,8
Желчный экссудат	9,87
Геморрагический экссудат	10,9
Срединный операционный доступ	53,3
Косой доступ в подреберье	15,2
Пара- и трансректальный операционный доступ	16,3
Избыточная подкожная жировая клетчатка	28,2
Общие
Анемия	54,4
Гипопротеинемия	54,4
Продолжительность операции до 1 часа	18,5
Продолжительность операции 1 - 2 часа	60,9
Продолжительность операции 2 - 3 часа	28,3
Продолжительность операции более 3 часов	8,7
Сопутствующая патология	60,8
Увеличение внутрибрюшного давления (парез кишечника)	Нет данных
Бронхо-лёгочная обструкция (кашель)
Психозы (психомоторное возбуждение)

 

Наиболее удобной классификацией эвентерации можно счи­тать классифика­цию К.Д.Тоскина (1981), в которой эвентера­ция делится на врождённую и приобретённую. Приобретённые эвентерации автор разде­ляет на травматические и послеоперационные (могут быть асептиче­скими или в гнойную рану). Тромбоэмболические ИАО в виде мезенте­риальный тромбоза возникают у пациен­тов старческого возраста после операций на кишечнике. Это осложне­ние достаточно редко и имеет много причин и факторов, способст­вующих его возникновению: атеро­скле­роз брыжеечных сосудов и абдоминальной ишемии в анамнезе, коа­гулопатия, иатроге­ния. Возможности коллатералей в ряде случаев спо­собствуют компен­сации кровообраще­ния в зоне ишемии, и некротиче­ский процесс может не развиться. При возникновении тромбоза мезенте­риаль­ных вен клиническая картина скудная, а скорость возникновения некроза более вариабельна, чем при инфаркте кишечника. В этих случаях также возможна ком­пенса­ция кровотока, но только в слу­чаях, когда на­рушение венозного оттока затрагивает не­большие венозные бассейны. Ранняя спаечная кишечная непроходимость (РСКН) является ре­зультатом воспали­тельного процесса в брюшной полости. Выра­женность спаечного процесса, а значит и частота развития РСКН коррелирует с распространённостью воспаления и объёмом пери­тонеального экссудата. Верификация РСКН проводится при по­мощи рентгеновского об­следова­ния с пассажем бария (проба Шварца). Хирургиче­ская коррекция может проводиться как традици­онным методом – релапаротомией с устранением причины РСКН и с применением эндо­видео-лапароскопической методики. Возможность устранения причины РСКН при по­мощи малоинвазивной техники оцени­вается в 42% [Кригер А.Г., 2003].

---

Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 451; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!