И чреспищеводной эхокардиографии 15 страница
При нормальном функциониро-
вании клапанов при проведении
пробы Вальсальвы и компрессион-
ной пробы просвет вены не окра-
шивается в режиме ЦДК, что обу-
словлено схождением створок кла-
панов в центральном положении,
препятствующем обратному крово-
току. При исследовании в режиме
спектра допплеровского сдвига час-
тот венозный сигнал ослабевает
при вдохе и полностью исчезает
при натуживании или компрессии.
Антеградный кровоток исчезает. Во
время выдоха или декомпрессии ре-
гистрируется усиление антеградно-
го кровотока.
Перфорантные вены, как прави-
ло, исследуют на медиальной повер-
хности дистальной части голени,
проксимальной трети задней по-
верхности голени и медиальной по-
верхности дистальной трети бедра в
вертикальном и горизонтальном по-
ложениях пациента. Основным ори-
ентиром для получения ультразву-
кового изображения перфорантных
вен является поверхностная фасция
бедра и голени, проявляющаяся на
экране в виде гиперэхогенной
структуры. Признаком перфорант-
ных вен служит факт прохождения
их через фасциальный тяж. При
этом поверхностные вены визуали-
зируются на экране кпереди, глубо-
кие — кзади от перфорантных вен.
В норме диаметр перфорантных
вен составляет 1,6 мм, скорость кро-
вотока 10 см/с [Шанина Е.Ю. и др.,
1999]. Кровоток направлен в глубо-
кую систему. В режиме ЦДК про-
свет вен окрашивается в синий цвет.
Исследование состоятельности
клапанов перфорантных вен прово-
|
|
|
155
|
|
Рис. 2.19. Расширение
яичковой вены. Изобра-
жение в режиме ЦДК.
дят следующим образом. Переме-
щают датчик по голени и чередуют
компрессию с декомпрессией икро-
ножных мышц и вен. Над неизме-
ненной перфорантной веной после
прекращения дистальной компрес-
сии кровоток не регистрируется ни
по данным ЦДК, ни по данным
спектра допплеровского сдвига час-
тот.
Варикоцеле
Комплексное ультразвуковое иссле-
дование регионарной венозной ге-
модинамики у пациентов с первич-
ным диагнозом «варикоцеле» целе-
сообразно выполнять в следующей
последовательности:
• исследование левой почечной
вены (ЛПВ) на уровне аортомезен-
териального сегмента и в восходя-
щей части;
• исследование яичковой вены с
проведением пробы Вальсальвы;
• исследование вен гроздьевидно-
го сплетения.
Принимая во внимание наличие
двух основных «источников» реф-
люксного механизма (рено- и илео-
сперматический), для выяснения ге-
модинамического типа варикоцеле
и определения направления патоло-
гического вено-венозного сброса
целесообразно проводить модифи-
цированную пробу Тромбетта.
Согласно нашим данным, регист-
рация в левой почечной вене турбу-
лентного характера кровотока с ве-
личиной систолической скорости
от 1,48 до 2,0 см/с свидетельствова-
ла о наличии гемодинамически зна-
чимых изменений, обусловленных
экстравазальной компрессией по-
чечной вены в аортомезентериаль-
ном сегменте. Измерение расстоя-
ния между аортой и верхней бры-
жеечной артерией по данным изоб-
ражения в В-режиме не является,
по нашему мнению, критерием зна-
чимости стеноза.
|
|
|
В 62,5 % наблюдений нами диа-
гностированы наличие дилатации
яичковой вены (средний диаметр
5,2 мм) с выраженным рефлюксом
по ней, а также расширение вен
гроздьевого сплетения (диаметр
5,1 мм) при отсутствии изменений
гемодинамики на уровне аортоме-
зентериального сегмента (рис. 2.19).
156
Чувствительность дуплексного
сканирования в диагностике регио-
нарной венозной почечной гипер-
тензии составляет 78 %, специфич-
ность — 100 %.
Результаты дуплексного исследо-
вания целесообразно использовать
для оценки результатов хирургиче-
ского лечения. Согласно нашим
данным, у пациентов после резек-
ции и реимплантации ЛПВ при
успешно выполненном вмешатель-
стве нормализуются характер и по-
казатели кровотока в ЛПВ на уровне
аортомезентериального сегмента.
Критерием нормального состоя-
ния тестикуло-илеокального ана-
стомоза является визуализация зо-
ны анастомозирования вен с реги-
страцией кровотока, направленного
в сторону подвздошной вены.
|
|
|
2.2.21.3. Хроническая венозная
недостаточность
Целенаправленное изучение повер-
хностных вен с помощью дуплекс-
ного сканирования позволяет оце-
нить варианты строения ствола
большой и малой подкожных вен и
наличие или отсутствие эктазиро-
ванных их притоков.
Гемодинамические изменения,
развивающиеся в результате несо-
стоятельности клапанного аппара-
та, как правило, характеризуются
возникновением ретроградного
кровотока на высоте пробы Вальса-
львы, что подтверждается наличием
рефлюкса крови. Существует не-
сколько подходов к определению
наличия и оценке величины ретро-
градного кровотока. Одним из них
является применение цветового
допплеровского картирования или
энергии отраженного допплеров-
ского сигнала. Окрашивание про-
света вены во время проведения
пробы Вальсальвы свидетельствует
о несостоятельности клапанов.
Можно использовать и другой ме-
тод, регистрируя данные спектра
допплеровского сдвига частот. Вы-
явление рефлюкса крови в ретро-
градном направлении свидетельст-
вует о несостоятельности клапан-
ного аппарата вен ниже точки ло-
кации кровотока. Интенсивность и
длительность рефлюкса пропорцио-
нальны выраженности клапанной
недостаточности. Так, по данным
С.И.Ларина и соавт. (1996), при ве-
личине обратного кровотока в бо-
льшой подкожной вене 9,5 см/с
клинические проявления заболева-
ния незначительны. По мере нарас-
тания клинической картины забо-
левания скорость обратного кро-
вотока может составлять более
56 см/с. В малой подкожной вене
значения ретроградного кровотока
в начальной стадии заболевания со-
ставляют 11,6±0,6 см/с, при деком-
пенсации — 24,0 м/с.
|
|
|
Исследование перфорантных и
глубоких вен является неотъемле-
мой частью обследования больных
с варикозной болезнью. Согласно
данным Е.Ю.Шаниной и соавт.
(1999), при исследовании перфо-
рантных вен в режиме цветового
допплеровского картирования вы-
деляют 3 варианта венозных реф-
люксов:
• постоянный рефлюкс — на-
правление кровотока постоянное в
поверхностную систему, просвет
вены окрашивается красным цве-
том;
• дыхательный рефлюкс — при
различных фазах дыхания кровоток
меняет свое направление и регист-
рируется двунаправленный си-
не-красный кровоток;
• преходящий рефлюкс — появ-
ляется лишь в вертикальном поло-
жении, просвет вены окрашивается
красным цветом.
При остром тромбозе в просвете
вены определяются относительно
гомогенные тромботические массы,
эхоплотность которых возрастает
по мередлительности существова-
ния тромба. Свежий тромб в ряде
случаев может не отличаться по
эхогенности от потока крови в про-
157
свете вены. Поэтому при обследо-
вании пациентов с подозрением на
острый тромбоз вен необходимо
использовать режим энергии отра-
женного допплеровского сигнала
или ЦДК, которые позволяют с вы-
сокой точностью диагностировать
наличие свежих тромботических
масс.
Окклюзионный тромбоз характе-
ризуется полным перекрытием про-
света сосуда тромботическими мас-
сами. При пристеночном тромбозе
сохраняется просвет между тромбо-
тическими массами и стенкой
вены. При флотирующем тромбозе
выявляется свободное расположе-
ние в просвете вены тромба. На вы-
соте пробы Вальсальвы можно об-
наружить верхушку тромба, свобод-
но флотирующую в просвете вены.
Окрашивание просвета вены в ре-
жимах ЦДК и/или ЭОДС между
тромбом и венозной стенкой позво-
ляет подтвердить наличие флотиру-
ющего тромба.
Одним из методов профилактики
тромбоэмболии легочной артерии
является имплантация кава-филь-
тра. С помощью дуплексного ска-
нирования определяют диаметр
НПВ, что является важным момен-
том при выборе модели кава-филь-
тра. Ультразвуковое исследование
позволяет осуществить динамиче-
ское наблюдение за состоянием ка-
ва-фильтра, НПВ и окружающих ее
тканей. Кава-фильтр визуализиру-
ется в виде узкой гиперэхогенной
полоски, расположенной между
стенками НПВ. При продольном
сканировании НПВ кава-фильтр
расположен в просвете вены парал-
лельно стенкам сосуда. Ультразву-
ковое исследование позволяет вы-
являть и осложнения, развивающи-
еся после имплантации кава-филь-
тра, в частности наличие тромба на
кава-фильтре, миграцию или от-
клонение его относительно оси
НПВ.
При посттромбофлебитической
болезни ультразвуковое сканирова-
ние, помимо уточнения наличия,
протяженности и локализации по-
ражения магистральных вен, позво-
ляет диагностировать различные
формы ПТФБ —реканализованную,
окклюзионную и смешанную.
Реканализованная вена может
иметь утолщенные стенки, снижен-
ную передаточную пульсацию.
Просвет вены окрашивается в ре-
жиме ЦДК, но при этом отсутству-
ет дееспособность клапанного ап-
парата. Признаки нарушения функ-
ций клапанов выявляются на осно-
вании регистрации ретроградного
кровотока во время проведения
функциональных проб. При час-
тичной реканализации в просвете
вены визуализируются тромботиче-
ские массы, которые имеют плот-
ный характер. По данным спектра
определяют монофазный характер
кровотока, в некоторых случаях его
регистрируют только при дисталь-
ной компрессии. При обтурации
вены просвет ее заполнен неодно-
родными по структуре тромботиче-
скими массами. При этом просвет
расширен и слабо изменяется при
компрессии датчиком. Клапанный
аппарат в этой ситуации дифферен-
цировать не удается. Дистальнее
обтурации регистрируется кровоток
монофазного характера, не изменя-
ющийся во время дыхания и не ре-
агирующий на пробу Вальсальвы.
Отмечают расширение поверхност-
ных венозных коллатералей и уси-
ление кровотока по ним.
Наибольшее количество несосто-
ятельных перфорантных вен выяв-
ляют при реканализованной форме
ПТФБ. При окклюзионной форме
сброс по перфорантным венам
встречается не часто. Ретроград-
ный кровоток, передаваемый по
несостоятельным перфорантным
венам, вызывает перегрузку вен
поверхностной системы, поэтому
при варикозной и варикозно-тро-
фической формах ПТФБ необходи-
ма оценка состояния подкожных
вен.
158
Кисты Бейкера
Подколенные кисты, называемые в
литературе по имени одного из ав-
торов кистами Бейкера, — это об-
разования, расположенные в под-
коленном пространстве, содержа-
щие жидкость, окаймленные окру-
жающими тканями и обычно свя-
занные с коленным суставом. Кис-
ты Бейкера за счет сдавления под-
коленной вены, расположенной
между артерией и кистой, могут
препятствовать оттоку венозной
крови из конечности и способство-
вать развитию тромбофлебита или
имитировать клиническую картину
тромбоза вен. Кроме вен, растяну-
тая киста может сдавливать подко-
ленную артерию, вызывая симпто-
мы перемежающейся хромоты, а
сдавление таких нервных стволов,
как n.tibialis, peroneus, surea, вызы-
вает симптоматику «шлепающей
стопы», мышечную слабость или
парестезию соответственно.
По данным ультразвукового ис-
следования, эхогенность кисты мо-
жет быть различной, что зависит от
ее содержимого: оно может быть
как жидким, так и мукозной или
кашицеобразной консистенции.
При возникновении кровоизлияния
в стенку кисты просвет ее может
быть заполнен организовавшейся
гематомой. Размеры кист в боль-
шинстве случаев от 1 до 6 см, тол-
щина стенки — до 1 мм.
Таким образом, при наличии
клинической картины тромбофле-
бита специалистам ультразвуковой
диагностики не следует забывать о
возможности существования подко-
ленных кист, особенно у больных,
имеющих заболевания коленных
суставов в анамнезе.
Ангиодисплазии
Для выбора стратегии и тактики ле-
чения ангиодисплазии необходимо
решить следующие диагностиче-
ские задачи:
• оценить состояние магистраль-
ных артерий и вен с определением
их анатомического хода и располо-
жения с последующим расчетом
диаметра и показателей кровотока;
• определить состояние мягких
тканей;
• выявить наличие и локализа-
цию сосудов в костных структурах
при артериовенозной форме забо-
левания;
• определить состояние сердеч-
ной гемодинамики.
Только объективное и точное ре-
шение этих задач позволит выбрать
адекватный способ лечения и га-
рантировать от тактических оши-
бок.
2.2.22.1. Артериовенозные свищи,
макрофистулезная форма
При исследовании архитектоники
сосудистого русла верхней или
нижней конечностей у больных с
артериовенозной формой ангиодис-
плазии обращает на себя внимание
увеличение диаметра магистраль-
ных артерий и вен с расширением
их ветвей и притоков. Основным
ультразвуковым критерием являет-
ся повышение линейной скорости
кровотока в артериях, причем в
большей степени диастолической
ее составляющей, сочетающееся со
снижением уровня периферическо-
го сопротивления.
Показатели гемодинамики в ма-
гистральных артериях и венах у бо-
льных с диффузным и распростра-
ненным поражением нижних и ве-
рхних конечностей представлены в
табл. 2.21, 2.22.
Показатели объемной скорости
кровотока свидетельствуют об уве-
личении объема циркулирующей
крови в магистральных артериях: в
11,5 раза в подключичной артерии,
в 28 раз — в артериях предплечья,
в 5 раз — в бедренной артерии и в
32 раза — по артериям голени.
При исследовании глубоких вен
верхних и нижних конечностей от-
159
Таблица 2.21. Средние значения диаметра и показатели гемодинамики в магист-
ральных сосудах нижних конечностей у больных с артериовенозной формой ан-
гиодисплазии [Кусова Ф.У., 1998]
|
|
Таблица 2.22. Средние значения диаметра и показатели гемодинамики в магист-
ральных сосудах верхних конечностей у больных с артериовенозной формой
ангиодисплазии [Кусова Ф.У., 1998]
|
|
мечено также достоверное увеличе-
ние их диаметра, показателей ли-
нейной и объемной скоростей кро-
вотока. Ультразвуковая оценка со-
стояния клапанного аппарата глу-
боких вен, проведенная нами, в
100 % случаев выявила его несосто-
ятельность по задним большебер-
цовым и подколенной венам, в
35 % наблюдений — по бедренной
вене. Вовлечение поверхностной
венозной системы в патологиче-
ский процесс проявляется расши-
рением как стволов, так и их при-
токов с наличием извитости и ам-
пулярных расширений. Несостоя-
тельность клапанного аппарата бо-
льшой подкожной вены регистри-
руется, как правило, у всех пациен-
тов, а малой подкожной вены — то-
лько в 67 % случаев. Во всех наблю-
дениях диагностируются расширен-
ные перфорантные вены голени с
несостоятельностью их клапанного
аппарата, обусловленного объем-
ной перегрузкой венозной системы.
При распространении процесса
на мягкие ткани, по данным дуп-
160
лексного сканирования в режиме
ЦДК или ЭОДС, регистрируется
конгломерат сосудов различного
калибра — от 1 до 3 мм в диамет-
ре с венозным (ЛСК от 0,03 до
0,5 м/с) и артериальным (ЛСК от
0,28 до 0,67 м/с) характером крово-
тока и с преобладанием последне-
го. Характерным признаком арте-
риального кровотока является на-
личие высокой диастолической
скорости кровотока — от 0,2 до
0,43 м/с. Подобная картина свиде-
тельствует о гиперваскулярности
тканей. Критерием диагностики
наличия артериовенозных соустий
в исследуемом конгломерате сосу-
дов является значительное локаль-
ное повышение показателей систо-
лической (до 4,0±0,4 м/с) и диасто-
лической (до 2,8+0,2 м/с) скоро-
стей кровотока в сосудах диамет-
ром до 3 мм. С помощью ультра-
звукового исследования можно
определить артерии, непосредст-
венно участвующие в кровоснаб-
жении ангиоматозных масс, осно-
вываясь на увеличении и диаметра,
и ЛСК в среднем в 1,5 раза по
сравнению с соответствующими
показателями в других ветвях тако-
го же порядка, а также на наличии
анатомической связи их с ангиома-
тозными массами.
При такой гемодинамической си-
туации в магистральных сосудах и
мягких тканях, при артериовеноз-
ной форме ангиодисплазии целесо-
образно дополнить обследование
больных исследованием костных
структур конечностей для выявле-
ния сосудов. При исследовании ко-
стных структур конечностей в ре-
жиме ЭОДС или ЦДК отмечается
обилие сосудов в мягких тканях во-
круг костей, а в ряде случаев — в
губчатом веществе кости. Диаметр
сосудов составляет 1,3—1,5 мм.
Спектр допплеровского сдвига час-
тот соответствует артериальному
кровотоку коллатерального типа со
значением систолической ЛСК в
среднем 0,28±0,2 м/с.
У пациентов с ограниченной ло-
кализацией процесса на предплечье
и кисти изменения диаметра и по-
казателей гемодинамики по локте-
вой и лучевой артериям были выра-
жены в большей степени, чем по
сосудам проксимального сегмента.
Так, диаметр подключичной арте-
рии был увеличен по сравнению с
нормой в среднем на 18 %, а локте-
вой — на 73 %, показатели ОСК по
подключичной артерии — на 48 %,
а локтевой — на 328 %. Показатели
венозной гемодинамики имеют
аналогичную тенденцию.
Анализ результатов, полученных
по данным эхокардиографии, в на-
ших исследованиях свидетельствует
о тесной патогенетической связи
периферической и центральной ге-
модинамики. При диффузном и
распространенном поражении ко-
нечностей у больных с артериове-
нозной формой ангиодисплазии на-
блюдается увеличение объемной
скорости кровотока по подключич-
ной артерии в 10 раз (при локализа-
ции процесса на верхних конечно-
стях), по бедренной — в 5 раз (при
локализации на нижних конечно-
стях) с последующим развитием из-
менений центральной гемодинами-
ки; при меньшем увеличении объ-
емной скорости кровотока соответ-
ственно в 4—5 раз и в 2—3 раза по-
казатели центральной гемодинами-
ки остаются в пределах нормальных
значений. Объемная перегрузка ар-
териального русла конечности кор-
релирует с достоверным увеличени-
ем показателей минутного объема
кровотока, сердечного индекса,
ударного выброса и частоты сердеч-
ных сокращений. Перечисленные
изменения эхокардиографических
показателей имели место у всех па-
циентов с клиническими признака-
ми (I и НА стадии) недостаточно-
сти кровообращения, выявленными
у 25 % обследованных больных.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 101; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!