И чреспищеводной эхокардиографии 8 страница
Повышение скорости кровотока
при стенозе 60—75 и 75—90 % от-
четливо регистрируется в режиме
ЦДК в виде изменения интенсив-
ности окрашивания потока на уча-
стке поражения. Как правило, опи-
санные изменения гемодинамики
локальны, регистрируются в месте
препятствия и непосредственно за
ним.
При стенозе более 90 % в месте
препятствия отмечаются резкая де-
формация спектра, который пред-
111
ставляет собой широкое распреде-
ление частот во всех фазах сердеч-
ного цикла без определения конту-
ра формы спектра из-за ограниче-
ния шкалы скорости кровотока при
использовании линейного датчика.
Обследование таких пациентов с
применением датчика с частотой
излучения 2,5 МГц, где предусмот-
рен более широкий диапазон ско-
ростей, СДСЧ регистрируется в
полном объеме с повышением ско-
рости кровотока свыше 4 м/с. Толь-
ко тщательное сканирование в ре-
жиме ЦДК и ЭОДС в сочетании с
данными анализа спектра доппле-
ровского сдвига частот позволяет
выявить проходимость сосуда и, та-
ким образом, дифференцировать
окклюзию от субтотального стеноза
исследуемой артерии. При наличии
локальной атеросклеротической
бляшки дистальнее максимально
стенозированного участка поток
приобретает ламинарный характер,
о чем свидетельствуют восстановле-
ние контура СДСЧ, снижение ско-
рости кровотока и регистрация
окна под систолическим пиком.
Диагноз окклюзии артерий, участ-
вующих в кровоснабжении голов-
ного мозга, может быть установлен
на основании выявления факта от-
сутствия кровотока по данным цве-
тового картирования и спектра доп-
плеровского сдвига частот. При ис-
следовании артерий с небольшим
по времени сроком окклюзии у
|
|
|
больных достаточно четко визуали-
зируются стенки артерии, гипоэхо-
генный просвет сосуда, заполнен-
ный гиперэхогенными массами.
При длительно существующей ок-
клюзии УЗ-изображение артерий
практически не дифференцируется
от окружающих тканей.
Критерии степени окклюзионно-
го поражения ВСА, основанные на
количественных характеристиках
спектра допплеровского сдвига час-
тот, представлены в табл. 2.13.
Сопоставление данных спектра
допплеровского сдвига частот с инт-
раоперационными результатами в
диагностике степени стеноза ВСА,
согласно нашим исследованиям,
свидетельствует о том, что чувстви-
тельность метода составляет 98 %,
специфичность — 97 %, точность —
99 %. Чувствительность спектра
допплеровского сдвига частот в
определении стеноза 60 % и более
составляет от 77 до 96 %, специфич-
ность — от 78 до 95 %; в диагности-
ке стеноза 70 % и более, чувстви-
тельность — от 77 до 98 %, специ-
фичность — от 87 до 97 %.
Мы провели сопоставление сте-
пени и распространенности атеро-
склеротического процесса во ВСА с
величиной объемной скорости кро-
вотока в общих сонных артериях.
У больных с одно- и двусторонним
стенозом ВСА до 80 % показатели
объемной скорости кровотока в
ОСА статистически достоверно не
|
|
|
|
| 112 |
Таблица 2.13. Критерии степени окклюзионного поражения ВСА [по Zwiebel V.
1992]
отличались от значений в норме.
Показатели ОСК в общей сонной
артерии при стенозе ВСА более
80 % зависели от состояния проти-
воположной ВСА. Мы отметили
ограничение притока крови к мозгу
на 51 и 36 % при двустороннем сте-
нозе ВСА более 80 % и лишь на
15 % — при одностороннем стенозе
ВСА 80 %, поскольку интактные ма-
гистральные артерии активно участ-
вовали в компенсации мозгового
кровообращения. Степень сниже-
ния величины ОСК при окклюзии
ВСА определялась состоянием про-
тивоположной сонной артерии. Так,
при наличии окклюзии обеих ВСА
отмечалось снижение ОСК на 66 %
нормальной величины. При умень-
шении степени поражения в одной
ВСА величина ОСК оставалась на
47 и 39 % ниже нормальных значе-
ний. В контралатеральной к окклю-
зии ВСА по мере уменьшения сте-
пени поражения увеличивались по-
казатели ОСК, которые в конечном
итоге были выше значений в норме
и носили компенсаторный характер
[Кунцевич Г.И., 1992].
|
|
|
2.2.6.2. Структура
атеросклеротической бляшки
Дуплексное сканирование позволяет
неинвазивно определять структуру
бляшки и выявлять ряд ее осложне-
ний — кровоизлияния, изъязвления,
что крайне важно для определения
тактики лечения больного и выра-
ботки показаний к операции.
Впервые L.M.Reilly и соавт. (1983)
на основании изучения интенсивно-
сти эхосигналов, отражающихся от
структуры бляшки, предложили вы-
делить два ультразвуковых варианта
бляшки в зависимости от морфоло-
гического состава — гомогенную и
гетерогенную. Гомогенной бляшке
соответствовала фиброзная бляшка,
поверхность которой покрыта тон-
ким слоем фибрина, под которой
располагается большее количество
липидов, гладкомышечных клеток и
макрофагов. Гетерогенной бляшке
соответствовала фиброзная бляшка
с изъязвлением, кровоизлиянием,
атероматозом.
Чувствительность ультразвуково-
го исследования в диагностике кро-
воизлияния составляет, по данным
различных авторов, от 72 до 94 %,
специфичность — от 65 до 88 %
[Bluth E.I. et al., 1986; Widder В. et
al., 1990].
Чувствительность ультразвуково-
го исследования в диагностике изъ-
язвления, по данным различных ав-
торов, колеблется от 30 до 90 % и
снижается по мере увеличения сте-
пени стеноза [Goodson S.F. et al.,
1987; Fischer G.G. et al., 1995].
|
|
|
На сегодняшний день в литерату-
ре не существует единой классифи-
кации атеросклеротической бляш-
ки, однако большинство авторов
отдают предпочтение ее структур-
ным характеристикам. Приведен-
ная ниже классификация представ-
ляет собой комплексный подход к
ультразвуковой оценке строения
бляшки и является обобщением ра-
бот ряда авторов [Атьков О.Ю., Ба-
лахонова Т.В., 1999].
I. Ультразвуковая плотность:
• мягкие;
• средней эхоплотности;
• плотные;
• твердые (кальцинирован-
ные).
II. Структура бляшки:
• гомогенная;
• гетерогенная:
а) с преобладанием гипер-
эхогенных элементов (плот-
ного, твердого компонен-
тов);
б) с преобладанием гипо-
эхогенного элемента (мяг-
кого, средней плотности
компонента).
III. Состояние поверхности
бляшки:
• гладкая;
• шероховатая;
• изъязвленная.
113
|
|
Рис. 2.2. Гомогенная ате-
росклеротическая бляшка
внутренней сонной арте-
рии. Изображение в
В-режиме.
IV. Наличие осложнений:
• неосложненная;
• осложненная:
— кровоизлияние;
— изъязвление;
— пристеночный тромбоз.
Гомогенные атеросклеротические
бляшки — это фиброзные бляшки
на разных стадиях формирования
(рис. 2.2).
Мягкой бляшке соответствует
эхонегативное образование, высту-
пающее в просвет артерии, при-
ближающееся по плотности к ее
просвету, расположенное, как пра-
вило, эксцентрично. Выявлению
Рис. 2.3. Трехмерная реконструкция
кальцинированной бляшки внутренней
сонной артерии.
такой бляшки способствуют иссле-
дования в режиме ЦДК и особен-
но в режиме энергии отраженного
допплеровского сигнала. В В-ре-
жиме данная бляшка не диагности-
руется.
Бляшке средней эхоплотности со-
ответствует образование, прибли-
жающееся по ультразвуковой плот-
ности к мышечным структурам,
морфологически представляющее
собой фиброзные структуры.
Плотная бляшка по эхоплотности
приближается к адвентициальному
слою артериальной стенки.
Твердая бляшка дает ультразвуко-
вой сигнал высокой интенсивности
и акустическую «тень», перекрыва-
ющую подлежащие ткани, морфо-
логически соответствует кальцино-
зу (рис. 2.3).
Гетерогенные бляшки — бляшки
в стадии атероматоза и атерокаль-
циноза, состоящие из компонентов
различной ультразвуковой плотно-
сти (рис. 2.4, 2.5).
Кровоизлияние в бляшку характе-
ризуется наличием эхонегативной
полости в ее ткани, отделяющей
интимальную бляшку от комплекса
медиа — адвентиция.
Происхождение кровоизлияния
связывают с повреждением сосудов
артериальной стенки (vasa vasorum)
по мере прогрессирования атеро-
склеротического процесса и излия-
нием крови в полость бляшки. На-
114
|
|
Рис. 2.4. Гетерогенная
атеросклеротическая
бляшка внутренней сон-
ной артерии. Изображе-
ние в В-режиме.
растание кровоизлияния способ-
ствует увеличению степени стено-
за и может привести к разрыву
поверхности бляшки, вызывая
тромбообразование на ее поверх-
ности и эмболию в артерии моз-
га.
Ложноположительная диагности-
ка кровоизлияний в бляшку может
иметь место при наличии кальци-
ноза, атероматоза.
Изъязвление поверхности бляшки
диагностируется при выявлении
кратера с резкими, подрытыми
краями, который необходимо ви-
зуализировать при продольном
и поперечном сканировании
(рис. 2.6).
При исследовании в режиме
ЦДК или ЭОДС в чаше кратера
определяется кровоток. Нередко на
его поверхности визуализируются
эхонегативные образования — све-
жие тромботические наложения,
определяющиеся при исследовании
в режиме ЦДК.
Ошибки в диагностике изъяз-
вления могут возникать при нали-
чии:
— двух бляшек, расположенных
рядом;
— бляшки с неровной, шерохова-
той поверхностью без повреждения
ее покрышки.
2.2.7. Извитость внутренних
сонных артерий
Данные ультразвуковой допплеро-
графии позволяют выделить не-
сколько вариантов в состоянии ге-
модинамики, обусловленных изви-
тостью ВСА:
• отсутствие признаков недоста-
точности кровообращения;
• умеренная недостаточность
кровотока;
Рис. 2.5. Гетерогенная атеросклероти-
ческая бляшка внутренней сонной ар-
терии. Трехмерное ультразвуковое
изображение.
115
|
|
Рис. 2.6. Атеросклероти-
ческая бляшка с изъязв-
лением внутренней сон-
ной артерии. Изображе-
ние в В-режиме.
• грубая недостаточность крово-
тока;
• признаки дисциркуляции кро-
вотока.
Выявленные изменения анало-
гичны тем, которые наблюдаются
обычно у пациентов при стенотиче-
ском поражении ВСА и, характери-
зуя функциональное состояние
кровотока в бассейне ВСА, отража-
ют степень выраженности этих из-
менений. Однако с помощью мето-
да УЗДГ невозможно выделить ка-
кие-либо характерные УЗДГ-при-
знаки, присущие конкретно состоя-
нию извитости ВСА.
По данным УЗ-изображения,
критерием наличия извитости яв-
ляются изменение прямолинейного
хода артерии шеи или обрыв конту-
ра сосуда, при этом дальнейшее
изображение сосуда может появля-
ться при изменении плоскости ска-
нирования. С внедрением в клини-
ческую практику цветового карти-
рования задача выявления деформа-
ций и уточнения их форм благодаря
окрашиванию потока в просвете ар-
терии существенно облегчилась.
Классификация M.Ciccone осно-
вана на определении величины угла
между теоретической осью сосуда и
его реальным направлением:
• tortuesity (изгиб) — 45—89°;
• kinking (петлеобразование) —
90-120°;
• coiling (перегиб под углом) —
более 120°.
В большом проценте наблюдений
деформация ВСА локализуется
выше устья артерии, и из-за топо-
графически высокой ее локализа-
ции или вовсе не удается получить
изображение извитости, или воз-
можно изучение лишь начального
ее сегмента. Поэтому при УЗ-об-
следовании пациентов, особенно
молодого возраста, имеющих очаго-
вую неврологическую симптомати-
ку при отсутствии патологических
изменений в области бифуркации
общей сонной артерии по данным
дуплексного сканирования, необхо-
димо помнить о возможности суще-
ствования извитости и целесооб-
разности проведения ангиографи-
ческого исследования.
Дуплексное сканирование позво-
ляет оценить состояние устья ВСА,
диагностировать наличие бляшек,
существование которых в какой-то
мере подтверждает вклад атероскле-
роза в формирование извитости.
Кроме того, данный метод исследо-
вания диагностирует септальные
стенозы на участке извитости, раз-
116
витие которых может быть обуслов-
лено изменением гемодинамиче-
ских условий на участке максима-
льного изгиба сосуда. Исследова-
ние структуры бляшки показало,
что у данного контингента больных
преобладают гомогенные и лишь в
единичных наблюдениях — гетеро-
генные бляшки.
По данным анализа спектра доп-
плеровского сдвига частот можно
выделить особенность, характерную
для всех видов деформаций: лока-
льное повышение скорости крово-
тока в сочетании с чистым артериа-
льным окном под систолическим
пиком на участке максимального
изгиба сосуда.
Проведение более углубленного
исследования извитости артерии с
учетом не только величины диамет-
ра и особенностей кровотока на
участке деформации при различном
уровне артериального давления и
поворотах головы, но и величины
угла в области деформации позво-
лит выявить по данным спектра
допплеровского сдвига частот мо-
менты, важные для принятия реше-
ния о дифференциальной диагнос-
тике между гемодинамически зна-
чимой и незначимой извитостью.
Для определения гемодинамиче-
ской значимости извитости ВСА
можно использовать показатели
ОСК. Среди пациентов, у которых
мы измеряли объемную скорость
кровотока в ОСА, у 52 % величина
ОСК снижалась на 18—55 % диапа-
зона значений в норме. В 48 % слу-
чаев показатели ОСК оставались в
диапазоне нормальных значений
[Кунцевич Г.И., 1992].
2.2.8. Возможности дуплексного
сканирования в оценке
анатомо - физиологических
особенностей позвоночных артерий
Для оценки изменений кровообра-
щения в позвоночной и подклю-
чичной артериях с помощью ульт-
развуковых методов исследования
и, в частности, дуплексного скани-
рования, при различных формах
патологии артерий вертебробази-
лярного бассейна особое внимание
следует обращать на следующие
анатомо-физиологические особен-
ности позвоночных артерий:
• величину диаметра;
• характер анатомического хода;
• возможность визуализации
устья с помощью дуплексного ска-
нирования.
По нашим данным, при исследо-
вании позвоночных артерий в
43,2 % случаев диаметр составил
0,4-0,5 см, в 33,3 % - 0,3-0,4 см,
в 10 % наблюдений — 0,3—0,2 см и
в 13,5 % — 0,2 см и менее. Диаметр
позвоночной артерии в диапазоне
0,3—0,5 см чаще отмечался слева, а
в диапазоне 0,3 см и менее — спра-
ва. Согласно данным J.S.Meyer и
соавт. (1965), J.S.Stopford (1916), в
норме в 73 % случаев отмечается
асимметрия диаметра позвоночных
артерий, при этом в 80 % наблюде-
ний левая артерия больше правой
[Ackerstaff R. et al., 1988].
При сравнении анатомического
хода ПА в проксимальном сегменте
в группе здоровых лиц и в группе
больных с поражением сонных арте-
рий нами отмечена извитость ПА в
виде изгиба или петлеобразования в
27 и 46 % случаев соответственно.
В ряде случаев наблюдается чрез-
мерное удлинение позвоночной ар-
терии, вследствие чего создаются
условия для перегибов или сдавле-
ния их мышцами шеи. По данным
Н.В.Верещагина (1980), в 25-30 %
случаев извитость позвоночной ар-
терии сочетается с аномалиями раз-
вития в виде отхождения позвоноч-
ной артерии от дуги аорты (8 % на-
блюдений), высокого вхождения в
костный канал (на уровне позвон-
ков С4 и С5), латерального смеще-
ния устья.
Исследование устья ПА опреде-
ляется в основном анатомическими
особенностями шеи пациента и
размером используемого датчика.
117
На аппарате DRF-1000 фирмы «Di-
asonics» устье позвоночной артерии
мы визуализировали в 56 % случаев
[Кунцевич Г.И., 1992]. Согласно
данным ряда авторов, точность
дуплексного сканирования в опре-
делении позвоночной артерии в эк-
стракраниальном отделе составляет
93—100 %, однако успешная визуа-
лизация устья позвоночной артерии
ниже и составляет справа от 82 до
90 % и слева — от 50 до 63 % [Zwie-
bel W.J., 1992]. Более качественную
информацию о состоянии устья ис-
следуемой артерии можно полу-
чить, используя режим ЦДК и/или
энергии отраженного допплеров-
ского сигнала. Согласно нашим
данным, визуализация устья позво-
ночной артерии справа составляет
92 %, слева - 85 %.
2.2.9. Окклюзионные поражения
артерий вертебробазилярного
бассейна
Поражение проксимального сег-
мента подключичной артерии спо-
собствует развитию синдрома по-
звоночно-подключичного обкрады-
вания, величина которого опреде-
ляется степенью поражения под-
ключичной артерии и диаметром
позвоночной артерии. При полном
позвоночно-подключичном синд-
роме обкрадывания, обусловленном
окклюзией устья подключичной ар-
терии, не регистрируется кровоток
в проксимальном сегменте.
Спектр кровотока ПА и результа-
ты проведения пробы «реактивная
гиперемия» приведены в разделе
2.2.1. Мы провели оценку величины
обкрадывания мозга при полном
синдроме обкрадывания. В подклю-
чичной артерии отмечено снижение
объемной скорости кровотока
(ОСК) в среднем на 50 % по сравне-
нию с показателями в норме. При
средних значениях диаметра позво-
ночной артерии 0,4 см величина об-
крадывания мозга составила 100 %.
При интактной или со стенозом до
80 % одноименной ВСА величина
ОСК в общей сонной артерии уве-
личивалась в среднем на 30 %. Ста-
тистически достоверного увеличе-
ния диаметра противоположной ПА
нами не было зарегистрировано, од-
нако отмечалось увеличение ОСК в
среднем на 30 % при интактной или
со стенозом менее 60 % ПА.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 70; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!