И чреспищеводной эхокардиографии 13 страница
141
|
|
Рис. 2.12. Атеросклероти-
ческий стеноз почечной
артерии. Изображение в
В-режиме.
наружение турбулентного кровото-
ка с локальным повышением систо-
лической скорости кровотока от
180—200 см/с и выше и величина
соотношения максимальной систо-
лической скорости в почечной ар-
терии и максимальной систоличе-
ской скорости в аорте, равная
3,3—3,5 и более (рис. 2.13).
Индекс акселерации менее 300
см/с или время акселерации, пре-
вышающее 0,07 с в пораженной по-
чечной артерии, также являются
критериями гемодинамически зна-
чимого стеноза ПА. Некоторые ав-
торы используют время акселера-
ции 0,10 или 0,12 с, что повышает
специфичность метода в диагности-
ке гемодинамически значимых сте-
нозов [Baxter G.M. et al., 1996;
Dawson D.L.. 1996].
Чувствительность дуплексного
сканирования в диагностике суже-
ния артерий 50 % и более составля-
ет 89—95 %, специфичность — 83—
97 %.
|
|
Рис. 2.13. Гемодинамиче-
ски значимый стеноз ле-
вой почечной артерии.
Изображение в режиме
СДСЧ.
142
При нефроптозе может отмечать-
ся повышение максимальной ско-
рости кровотока во втором сегмен-
те основного ствола на стороне
опущенной почки (наиболее под-
верженном натяжению) в клино- и
ортостазе и в сегментарных артери-
ях, что является следствием натя-
жения и истончения почечной ар-
терии («псевдостенотический эф-
фект»), перекрута с почечной веной
(«симптом пуповины»). Индекс пе-
риферического сопротивления в
почечной артерии при нефроптозе
остается в пределах нормы. Изме-
нения сосудистой стенки в артерии
при нефроптозе носят обратимый
характер, поскольку не связаны
с потерей эластичности стенки.
Только при необратимых измене-
ниях (при нефроптозе в сочетании
с фибромышечной дисплазией) по-
казатели скорости кровотока соот-
ветствуют гемодинамически значи-
мому стенозу.
|
|
|
Для венозного кровотока при
нефроптозе характерно повышение
скорости кровотока в основном
стволе почечной вены и в венах по-
чечного синуса в орто- и клиноста-
зе [Краснова Т.В., 2000].
Высокая частота артериальной
гипертензии отмечается у больных
с простыми кистами почек — оди-
ночными и множественными. По
данным ультразвукового исследова-
ния, кисты почек представлены
анэхогенными образованиями
округлой или овально-вытянутой
формы с тонкой, ровной стенкой и
эффектом дистального усиления
эхосигнала. Причинами АГ у боль-
ных с простыми кистами почек яв-
ляются:
• сдавление кистой магистраль-
ных почечных сосудов;
• сдавление кистой внутрипочеч-
ных сосудов с последующей атро-
фией паренхимы;
•сдавление кистой лоханки и
верхней трети мочеточника с нару-
шением уродинамики [Лопаткин
Н.А., Мазо Е.Б., 1982].
При гидронефрозе почка пред-
ставлена поликистозной массой,
однако в ней сохранена связь меж-
ду концентрически расположенны-
ми вокруг лоханки чашечками и
лоханкой. Паренхима почки резко
атрофична. Критериями наруше-
ния почечной гемодинамики при
гидронефрозе являются уменьше-
ние почечного кровотока и сосуди-
стого объема, повышение перифе-
рического сосудистого сопротивле-
ния в ПА, затруднение венозного
оттока и перераспределение крови
из наружных слоев почки во внут-
ренние.
|
|
|
По сообщению О.В.Молчановой
(1999), у больных хроническим гло-
мерулонефритом в активной фазе
выявляются следующие ультразву-
ковые признаки: увеличение перед-
незаднего размера почки и почеч-
ного синуса, увеличение размеров
пирамид за счет их ширины, сни-
жение соотношения площади па-
ренхимы к площади почечного си-
нуса. При анализе данных спектра
допплеровского сдвига частот и
ультразвукового изображения отме-
чаются снижение интенсивности
сосудистого рисунка почки и его
неравномерность, изменение фор-
мы спектра в виде быстрого систо-
лического подъема, широкой сис-
толической вершины и плавного
диастолического спуска с отсутст-
вием инцизуры на катакроте, повы-
шение систолической скорости и
умеренное снижение диастоличе-
ской скорости, резкое увеличение
пульсаторного индекса и индекса
периферического сопротивления
преимущественно на уровне междо-
левых и дуговых артерий. При обо-
стрении хронического пиелонефри-
та в 64 % случаев выявляется асим-
метрия кровотока с изменениями,
более выраженными преимущест-
венно на стороне поражения.
|
|
|
143
2.2.19.6. Диабетическая
нефропатия
Ультразвуковую диагностику мик-
роангиопатий проводят на основа-
нии данных качественного и коли-
чественного анализа спектра доп-
плеровского сдвига частот, регист-
рируемых во внутрипочечных (сег-
ментарных, междолевых, дуговых)
артериях.
Качественная оценка спектра во
внутрипеченочных артериях у па-
циентов с клинически выраженной
нефропатией показывает, что в по-
давляющем большинстве случаев
изменения однотипны. Характер-
ным является резкое падение ско-
рости кровотока сразу после дости-
жения максимальной систоличе-
ской скорости с образованием вы-
сокоамплитудного остро очерчен-
ного пика и инцизуры за ним. За-
тем наблюдается незначительный
подъем скорости кровотока, что
приводит к образованию округлого
низкоамплитудного второго пика,
за которым вновь следует стремите-
льное снижение скорости кровото-
ка. Между систолической и диасто-
лической составляющими образует-
ся глубокая инцизура. Указанные
изменения сопровождаются выра-
женным снижением скорости кро-
вотока в диастоле, особенно диа-
столической скорости кровотока.
|
|
|
Гораздо реже огибающая спектра
систолической части выглядит це-
льной, отмечаются умеренное сни-
жение систолической скорости
кровотока, закругление систоличе-
ской вершины, снижение диастоли-
ческой скорости кровотока. Отме-
тим, что по основным почечным
артериям у каждого больного на-
блюдаются аналогичные отклоне-
ния формы спектра, однако изме-
нения бывают несколько сглажены.
Средние значения исследуемых ко-
личественных показателей кровото-
ка по внутрипочечным артериям, а
также средние значения диаметров
сосудов приведены в табл. 2.18.
Как следует из данных, приведен-
ных в табл. 2.18, у больных с клини-
ческими проявлениями диабетиче-
ской нефропатии статистически до-
стоверно снижены по сравнению с
нормой Vd и ТАМх, значительно
повышены значения PI, RI, S/D.
Согласно закону Пуазейля, сопро-
тивление току крови обратно про-
порционально радиусу сосуда в IV
степени, т.е. даже небольшое умень-
шение диаметра сосуда приводит к
значительному повышению сопро-
тивления. Уменьшение суммарной
площади поперечного сечения мик-
рососудистого русла, его редукция,
что характерно для диабетической
микроангиопатии, приводят к изме-
нению гемодинамики не только на
уровне мелких сосудов, но и в арте-
риях более крупного калибра, участ-
вующих в кровоснабжении исследу-
емого бассейна.
Надо особо отметить, что описан-
ные качественные изменения спект-
ра, зарегистрированные у больных
сахарным диабетом, безусловно, ха-
рактерны для пациентов с данной
патологией, но, конечно, не могут
расцениваться как специфичные.
Аналогичная форма спектра выяв-
ляется у больных с заболеваниями
почек, васкулитами, а также при
|
|
| 144 |
Таблица 2.18. Диаметр и показатели кровотока внутрипочечных артерий у боль-
ных сахарным диабетом с клинической нефропатией
остром канальцевом некрозе, изме-
нениях в паренхиме почек, связан-
ных с системной артериальной ги-
пертензией. Ценность ультразвуко-
вого метода исследования внутри-
почечной гемодинамики состоит не
в диагностике нозологической фор-
мы. Дуплексное сканирование не-
инвазивно представляет уникаль-
ную физиологическую информацию
о почечном статусе, отражающую
состояние сосудистой резистентно-
сти, которую невозможно получить
с помощью обычных лабораторных
методов исследования. Кроме того,
при мониторировании внутрипочеч-
ного кровотока представляется ред-
кая возможность выявления даль-
нейшего углубления или регресса
отмеченных ранее нарушений.
2.2.20. Дуплексное сканирование
магистральных артерий нижних
конечностей
Методика
Исследование начинают с визуали-
зации брюшного отдела аорты, ис-
пользуя датчик с частотой излуче-
ния 3,5 МГц. От бифуркации аорты
датчик перемещают вниз и латера-
льно в направлении пупартовой
связки, следуя анатомическому
ходу общей и наружной подвздош-
ных артерий с переходом в бедрен-
ную. Дальнейшее исследование ар-
терий нижних конечностей целесо-
образно выполнять, используя ли-
нейный датчик с частотой излуче-
ния 5—7,5 МГц. В пределах бедрен-
ного треугольника получают изоб-
ражение и исследуют анатомо-то-
пографические особенности бед-
ренной артерии и ее ветвей. На 3—
4 см ниже пупартовой связки от
задней стенки бедренной артерии
отходит глубокая артерия бедра, ко-
торая на экране располагается кза-
ди и под углом 30—60° от бедрен-
ной артерии.
Начальный сегмент глубокой ар-
терии бедра визуализируется в
100 % случаев. Далее артерия про-
никает между m.vastus medicalis и
приводящими мышцами бедра.
Возможность визуализации ее на
этом сегменте зависит от величины
мышечной массы.
Получить изображение бедрен-
ной артерии и начального сегмента
глубокой артерии бедра в одной
плоскости удается не всегда. Чаще
возможно визуализировать бедрен-
ную артерию и при небольшом сме-
щении плоскости сканирования —
начальный сегмент глубокой арте-
рии бедра. В ряде случаев исполь-
зование режима цветового доппле-
ровского картирования позволяет
также получить изображение нача-
льного сегмента боковой артерии,
окружающей бедренную кость. На
экране артерия располагается вер-
тикально и кзади от наружной
стенки глубокой артерии бедра. Пе-
ремещая датчик по ходу глубокой
артерии бедра в дистальном на-
правлении, можно одновременно
получить изображение трех сосу-
дов, различающихся по глубине
расположения. Более поверхностно
располагается бедренная артерия,
кзади от нее — бедренная вена, да-
лее — глубокая артерия бедра.
Для продолжения исследования
бедренной артерии датчик переме-
щают в дистальном направлении по
передней поверхности бедра ближе
к его медиальному краю.
Подколенная артерия является
непосредственным продолжением
бедренной артерии. Датчик распо-
лагают в области подколенной
ямки выше, на уровне и ниже щели
коленного сустава. Визуализируют
подколенную артерию на всем про-
тяжении, ее сопровождает одно-
именная вена, расположенная бо-
лее поверхностно.
Артерии голени исследуют в тех
сегментах, где сосуды расположены
ближе к поверхности кожи. Такими
сегментами являются проксималь-
ная и дистальная трети голени. В
ряде случаев удается получить изоб-
145
|
|
Рис. 2.14. Артерии и
вены голени. Изображе-
ние в режиме Sie-scape.
ражение артерии на всем протяже-
нии, например задней большебер-
цовой. Датчик располагают на зад-
ней поверхности верхней трети го-
лени и исследуют устье передней и
задней большеберцовых артерий. На
Рис. 2.15. Трехмерная ультразвуковая
ангиограмма задней большеберцовой
артерии.
экране передняя большеберцовая
артерия направляется кзади от под-
коленной артерии, задняя больше-
берцовая артерия (ЗБА) — горизон-
тально (рис. 2.14). При небольшом
смещении плоскости сканирования
визуализируется начальный сегмент
малоберцовой артерии. Исследова-
ние передней большеберцовой арте-
рии продолжают на передней повер-
хности нижней трети голени в обла-
сти голеностопного сустава. На-
правляя датчик в дистальном на-
правлении по тылу стопы, получают
изображение дорсальной артерии
стопы, которая является продолже-
нием передней большеберцовой ар-
терии. Исследование задней боль-
шеберцовой артерии проводят кзади
от медиальной лодыжки, вдоль ме-
диального края голени (рис. 2.15).
Целесообразно особое внимание
уделить исследованию таких вет-
вей ЗБА, как медиальная подош-
венная и латеральная подошвен-
ная артерии, которые образуют по-
146
дошвенную дугу. Для получения
изображения медиальной подо-
швенной артерии датчик располага-
ют по медиальному краю подо-
швенной поверхности стопы, для
получения информации о латераль-
ной подошвенной артерии — по ла-
теральному краю стопы. Диаметр
артерии в среднем составляет
1,5+0,01 мм, систолическая ско-
рость кровотока — 30 см/с.
В норме в артериях нижних ко-
нечностей отмечаются однородный
гипоэхогенный просвет сосудов в
В-режиме и равномерное окраши-
вание потока в режиме ЦДК с на-
личием четких, ровных контуров
стенок артерий.
С внедрением в клиническую
практику УЗ-исследования в В-ре-
жиме для изучения величины комп-
лекса интима — медиа в сонных ар-
териях [Pignoli P., 1986] данная ме-
тодика успешно стала применяться
для изучения состояния стенки
бедренной артерии. Исследуют зад-
нюю стенку общей бедренной арте-
рии на протяжении 2 см проксима-
льнее бифуркации. При этом диста -
льную точку определяют, проводя
перпендикулярно линию от места
перехода общей бедренной артерии
в поверхностную, проксимальную
точку — отступив 2 см, а сред-
нюю — между проксимальной и ди-
стальной. За нормальную величину
КИМ в дистальном участке общей
бедренной артерии принято абсо-
лютное значение меньше или рав-
ное 1,0 мм.
В норме качественная оценка
формы СДСЧ свидетельствует о на-
личии магистрального типа крово-
тока.
Величина диаметра и показатели
гемодинамики в магистральных ар-
териях нижних конечностей у здо-
ровых лиц представлены в табл.
2.19.
Учитывая, что одним из основ-
ных факторов, определяющих кли-
ническую картину заболевания ар-
терий нижних конечностей, являет-
ся степень развития коллатерально-
го кровообращения, целесообразно
исследование артерий с помощью
дуплексного сканирования сочетать
с измерением систолического
артериального давления на уровне
лодыжки с оценкой лодыжеч-
но-плечевого индекса давления
(ЛПИ). В норме среднее значение
ЛПИ составляет 1,0 (0,9—1,2). Зна-
чение лодыжечно-плечевого индек-
са давления меньше 1 свидетельст-
вует о развитии окклюзирующего
поражения в артериях нижних ко-
нечностей и позволяет оценить сте-
пень развития коллатерального
кровообращения в исследуемой ко-
нечности.
По данным G.Ramaswami и со-
авт. (1999), сочетание лодыжечно-
плечевого индекса (как скрининго-
вого теста) и дуплексного скани-
рования дает возможность заме-
нить ангиографическое исследова-
ние при оформлении клинического
диагноза приблизительно у 80 %
больных.
|
|
| 147 |
Таблица 2.19. Средние значения диаметра и показатели гемодинамики в магист-
ральных артериях у здоровых лиц
2.2.20.1. Окклюзионные поражения
артерий нижних конечностей
Для локализации уровня пораже-
ния артерий нижних конечностей
общепринята градация на сегмен-
ты: аортоподвздошный, бедренно-
подколенный, голень, стопу. Дуп-
лексное сканирование позволяет
определить наличие, локализацию,
степень и протяженность пораже-
ния в каждом сегменте. Для опре-
деления степени поражения арте-
рий K.A.Jager и соавт. (1985) пред-
ложили критерии, основанные на
качественной и количественной
оценках спектра допплеровского
сдвига частот (табл. 2.20).
K.A.Jager и соавт. (1985) предло-
жили другой подход к определению
степени поражения артерий с уче-
том отношения систолической ско-
рости кровотока на участке стеноза
к систолической скорости кровото-
ка в пре- и постстенотическом уча-
стках. Отношение скоростей 2,0—
2,5 является диапазоном для раз-
граничения стенозов до 49 % и бо-
лее.
Чувствительность дуплексного
сканирования в выявлении заболе-
ваний артерий нижних конечностей
составляет 92 %, специфичность —
99%.
2.2.20.2. Изолированное поражение
артерий аортоподвздошного
сегмента
Диагностика окклюзии артерий ис-
следуемого сегмента основывается
на следующих критериях:
• наличии эхогенных масс и от-
сутствии кровотока в просвете ар-
терии по данным цветового доппле-
ровского картирования и спектра
допплеровского сдвига частот;
• регистрации коллатерального
типа кровотока в бедренной арте-
рии по данным СДСЧ.
Критерии диагностики стеноза
артерии более 60 %:
• определение бляшки в просвете
сосуда в сочетании с изменением
интенсивности окрашивания пото-
ка на участке поражения в режиме
ЦДК;
• регистрация локального повы-
шения скорости кровотока и изме-
нение звукового сигнала на слух на
участке стеноза и непосредственно
за ним. Поскольку кровоток теряет
свой пульсирующий характер, из-
меняется форма контура спектра.
Качественная оценка СДСЧ на
участке стеноза свидетельствует о
высокоамплитудной систолической
составляющей (стремительное на-
растание и более плавное сниже-
|
|
| 148 |
Таблица 2.20. Критерии спектра допплеровского сдвига частот в определении
степени поражения артерий [Jager K.A. et al., 1985]
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 63; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!