Местные анестетики, используемые для регионарной анестезии

Из всего многочисленного арсенала местных анестетиков коротко остановимся на характеристике лишь тех, которые на сегодняшний день могут быть рекомендованы для клинического применения.

Лидокаин (лигнокаин, ксилокаин) - является своего рода стандартом, с которым сравнивают остальные анестетики. Лидокаин обладает относительно непродолжительным обезболивающим эффектом, средней силой действия и токсичностью. Он широко применяется для периферических блоков и ЭА.

Бупивакаин (маркаин, анекаин, карбостезин) является мощным анестетиком длительного действия. Бупивакаин используют для всех видов регионарной анестезии - периферических и центральных сегментарных блоков. Уникальным свойством бупивакаина является его способность вызывать различный нервный блок в зависимости от концентрации при выполнении ЭА и проводниковой блокады. Бупивакаин в несколько раз токсичнее лидокаина, но его сила и большая продолжительность действия снижают потребность в повторных дозах, так что риск кумулятивной токсичности не велик. При выполнении СА маркаин, используемый в виде изо– и гипербарического растворов обладает минимальной локальной токсичностью и на сегодняшний день является препаратом выбора.

Ультракаин (артикаин) - является препаратом с коротким, как у лидокаина, латентным периодом, достаточно продолжительным действием, сравнимым с бупивокаином. Так же как и бупивокаин, ультракаин может быть применён для всех видов регионарной анестезии.

Ропивакаин (наропин) - применяют для проводниковой (блокада стволов и сплетений) и эпидуральной анестезии. Сочетание большой анестезирующей активности, низкой системной токсичности и способности вызывать дифференцированную блокаду делают ропивакаин препаратом выбора в акушерской практике и для продленной эпидуральной анестезии в хирургии.

 

Общее обезболивание, или наркоз,— состояние, характеризующееся временным вык­лючением сознания, всех видов чувствительности (в том числе болевой), некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС.

В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют ингаляционный и неингаляционньй наркоз.

Теории наркоза. В настоящее время нет теории наркоза, четко определяющей ме­ханизм наркотического действия анестезирующих веществ. Среди существующих теорий наибольшее значение имеют следующие.

Липидная теория предложена Г. Мейером (1899) и Ч. Овертоном (1901), которые связывали действие наркотических средств с их способностью растворять жироподобные вещества мембран нервных клеток и тем самым нарушать их деятельность, что приводит к наркотическому эффекту. Наркотическая сила анестезирующих средств находится в прямой зависимости от их способности растворять жиры.

Согласно адсорбционной теории Траубе (1904) и О. Варбурга (1914), наркотическое средство накапливается на поверхности клеточных мембран в ЦНС, изменяя тем са­мым физико-химические свойства клеток, и нарушает их функцию, что вызывает состояние наркоза.

В соответствии с теорией торможения окислительных процессов Ферворна (1912), наркотическое средство блокирует ферменты, регулирующие окислительно - восстановительные процессы в клетках мозговой ткани.

Согласно коагуляционной теории Бернара (1875), Банкрофта и Рихтера (1931), нар­котические средства вызывают обратимую коагуляцию протоплазмы нервных кле­ток, которые теряют способность возбуждаться, что приводит к возникновению нар­котического сна.

Суть физиологической теории наркоза B.C. Галкина (1953), основанной на учении И.М. Сеченова, И.П. Павлова, Н.Е. Введенского, сводится к объяснению наркоти­ческого сна с позиций торможения ЦНС, возникающего под действием наркотичес­ких веществ. К действию анестезирующего средства наиболее чувствительна ретику­лярная формация мозга (ПА Анохин).

Таким образом, физиологические механизмы наркотического сна соответствуют современным положениям нейрофизиологии, а в основе непосредственного меха­низма действия наркотического средства на нервную клетку лежит один из химичес­ких или физических процессов: воздействие на коллоиды клетки, мембрану клеток, на растворение липидов и др.

Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и сис­темах. В период насыщения организма наркотическим средством отмечается опре­деленная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровооб­ращения. В связи с этим выделяют стадии, характеризующие глубину наркоза. Осо­бенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе.

Выделяют 4 стадии: I — аналгезия, II — возбуждение, 111 - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV — пробуждение.

Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но так­тильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностичес­кие исследования). Стадия кратковременная, длится 3—4 мин.

Стадия возбуждения (П). В этой стадии происходит торможение центров коры боль­шого мозга, но подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пыта­ются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс час­тый, АД повышено. Зрачки широкие, но реагируют на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хи­рургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углуб­ления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анесте­зиолога. Возбуждение обычно длится 7—15 мин.

Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успока­ивается, дыхание становится ровным, частота пульса и АД приближаются к исходно­му уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В за­висимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

Первый уровень (III 1): больной спокоен, дыхание ровное, АД и пульс достигают исходных величин. Зрачки начинают сужаться, реакция на свет сохранена. Отмеча­ются плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраня­ются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, по­этому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень (III 2): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция их на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу уровня Ш 2 исчезают. Дыхание спокойное, ровное. АД и пульс нормальные. Начина­ется понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III 1 – III 2. Третий уровень (III 3): глубокий наркоз. Зрачки расширенъ1, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период на­ступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание ста­новится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц ниж­ней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и зак­рывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть бального вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. АД пони­жается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень (III 4): максимальное расширение зрачков без реакции их на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет дви­жений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс ни­тевидный, частый, АД низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до уров­ня III 4 опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.

Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза, и наступает пробуждение.

Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудоч­но-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).

Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждаю­щего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную под­готовку — премедикацию. Цель премедикации — снижение частоты интра- и постопе­рационных осложнений за счет применения медикаментозных средств. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за 1 сут до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум). За 40 мин до операции внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1—2% раствора промедола, 2 мл фентанила. Для подавления функции блуждающе­го нерва и уменьшения саливации инъецируют 0,5 мл 0,1 % раствора атропина. У боль­ных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигастаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта и удаляют съемные зубные протезы.

При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а преме­дикацию проводят на операционном столе, лекарственные препараты вводят внут­ривенно.

 

Внутривенный наркоз

Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако нарко­тические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анесте­зию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных опера­тивных вмешательств.

Производные барбитуровой кислоты — тиопентал-натрий и гексенал вызывают быстрое наступление наркотического сна; стадия возбуждения отсутствует, пробуж­дение быстрое. Клиническая картина наркоза при применении тиопентал-натрия и гексенала идентична. Гексенал вызывает меньшее угнетение дыхания.

Используют свежеприготовленные растворы барбитуратов. Для этого содержимое флакона (1 г препарата) перед началом наркоза растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1 % раствор). Пунктируют вену и медленно вводят раствор — со скоростью 1 мл за 10—15 с. После инъекции 3—5 мл раствора в течение 30 с опре­деляют чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарата про­должают до хирургической стадии наркоза. Длительность наркоза — 10—15 мин от момента наступления наркотического сна после однократного введения препара­та. Для увеличения продолжительности наркоза применяют фракционное введение.

Кетамин (кеталар) может быть использован для внутривенного и внутримышеч­ного введения. Расчетная доза препарата — 2—5 мг/кг. Кетамин может использовать­ся для мононаркоза и для вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы (повышается АД, учащает­ся пульс). Кетамин противопоказан при гипертонической болезни. Широко исполь­зуется при шоке у больных гипотензией. Побочными действиями кетами на являют­ся неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении.

Диприван - внутривенное средство для анестезии короткого действия. Выпуска­ется в ампулах по 20 мл 1% раствора Представляет собой водно-изотоническую эмуль­сию молочно-белого цвета, содержащую пропофол (10 мг в 1 мл) и растворитель (гли­церин, очищенный яичный фосфатид, гидроокись натрия, соевое масло и воду). Вызывает быстрое (через 20-30 с) наступление наркотического сна при внутривен­ном введении в дозе 2,5-3 мг/кг. Продолжительность наркоза после однократного введения составляет 5-7 мин. Иногда отмечается кратковременное апноэ - до 20 с, в связи с чем необходима ИВЛ с помощью наркозного аппарата или мешка типа «Амбу». В редких случаях наблюдаются аллергия, брадикардия. Препарат используется для вводного наркоза, а также для обезболивания при малых хирургических операциях (вскрытие флегмон, абсцессов, вправление вывихов, репозиция костных отломков, лапаростомическая санация брюшной полости и т.п.).

Ингаляционный наркоз

Ингаляционный наркоз достигается с помощью легко испаряющихся (летучих) жидкостей — эфира, фторотана, метоксифлюрана (пентран), трихлорэталена, хлоро­форма или газообразных наркотических веществ — закиси азота, циклопропана.

Аппараты для наркоза. Для проведения ингаляционного наркоза летучими и газо­образными наркотическими веществами используют специальные приборы — наркоз­ные аппараты. Основные узлы наркозного аппарата: 1) баллоны для газообразных ве­ществ (кислород, закись азота, циклопропан); 2) дозиметры и испарители для жидких наркотических веществ (эфир, фторотан, пентран); 3) дыхательный контур.

Кислород хранят в баллонах голубого цвета, под давлением 150 атм. Чтобы умень­шить давление кислорода и закиси азота на выходе из баллона, используют редукторы, которые уменьшают его до 3—4 атм. Циклопропан находится под небольшим дав­лением, его можно непосредственно подавать в наркозный аппарат. Испарители предназначены для жидких наркотических веществ и представляют собой банку, в которую заливается наркотическое вещество. Пары наркотического вещества через клапан направляются в контур наркозного аппарата, концентрация паров зависит от температуры окружающей среды. Дозировка, особенно эфира, осу­ществляется неточно, в условных единицах. В настоящее время распространены ис­парители с термокомпенсатором, который позволяет дозировать наркотическое ве­щество более точно — в объемных процентах. Дозиметры предназначены для точной дозировки газообразных наркотических веществ и кислорода. Чаще применяются ротационные дозиметры — ротаметры по­плавкового типа. Газовый поток внутри стеклянной трубки устремляется снизу вверх. Смещение поплавка определяет минутный расход газа в литрах (л/мин).

Дыхательный контур состоит из дыхательного меха, мешка, шлангов, клапанов, адсорбера. По дыхательному контуру наркотическое вещество от дозиметра и испа­рителя направляется к больному, а выдыхаемый больным воздух — в аппарат.

Наркотическая дыхательная смесь образуется в наркозном аппарате путем сме­шения газов или паров наркотических веществ с кислородом. Кислород, пройдя че­рез дозиметр, смешивается в специальной камере с закисью азота, циклопропаном, также прошедшими через дозиметр, в определенных соотношениях (в литрах в минуту), необходимых для проведения наркоза. При использовании жидких наркоти­ческих вешеств смесь образуется при прохождении кислорода через испаритель. За­тем она поступает в дыхательную систему аппарата и далее в дыхательные пути боль­ного. Количество поступающей наркотической смеси должно составлять 8—10 л/мин, из них кислорода — не менее 20%. Отношение наркотических газов и выдыхаемого воздуха к атмосферному воздуху может быть различным. В зависимости от этого вы­деляют 4 способа циркуляции (дыхательных контура).

1.    Открытый способ (контур). Больной вдыхает смесь атмосферного воздуха, про­шедшую через испаритель наркозного аппарата, а выдох происходит в окружающую атмосферу операционной. При этом способе отмечаются большой расход наркоти­ческих веществ и загрязнение ими воздуха операционной, которым дышит весь ме­дицинский персонал, участвующий в операции.

2. Полуоткрытый способ (контур). Больной вдыхает смесь кислорода с наркоти­ческим веществом из аппарата и выдыхает ее в атмосферу операционной. Это самый безопасный контур дыхания для больного.

3. Полузакрытый способ (контур). Вдох производится из аппарата, как при полуот­крытом способе, а выдох — частично в аппарат, а частично — в атмосферу операцион­ной. Смесь, выдыхаемая в аппарат, проходит через адсорбер, где освобождается от углекислоты, поступает в дыхательную систему аппарата и, смешиваясь с образую­щейся наркотической смесью, вновь поступает к больному.

4. Закрытый способ (контур) предусматривает вдох и выдох соответственно из ап­парата в аппарат. Вдыхаемая и выдыхаемая смеси газов полностью изолированы от окружающей среды. Выдыхаемая газонаркотическая смесь после освобождения от углекислоты в адсорбере вновь поступает к больному, соединяясь с вновь образую­щейся наркотической смесью.

5. Этот вид контура для проведения наркоза экономичен и экологически чист. Его недостаток — опасность гиперкаггнии для больного при несвоевременной смене химического поглотителя или плохом его качестве (поглотитель необходимо менять через 40 мин — 1 ч работы).

Недостатки масочного наркоза

Трудная управляемость. Значительный расход наркотических препаратов. Риск развития аспирационных осложнений. Токсичность из-за глубины наркоза.

При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из аппа­рата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущества метода состоят в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может ис­пользоваться при операциях на шее, лице, голове; исключается возможность аспи­рации рвотных масс, крови; уменьшается количество применяемого наркотического вещества; улучшается газообмен за счет уменьшения «мертвого» пространства.

Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, при­меняется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких нар­котических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ — ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на 1-м уровне хирургической стадии (III 1). Мышечное расслабление (релаксация) достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существует 3 этапа наркоза.

Этап I — введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым нар­котическим веществом, которое обеспечивает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитурата, фентанил в сочета­нии с сомбревином, промедол с сомбревином; часто используют и тиопентал-натрий. Препараты вводят внутривенно в виде 1% раствора, в дозе 400—500 мг (но не более 1000 мг). На фоне вводного наркоза применяют мышечные релаксанты и осуществ­ляют интубацию трахеи.

Этап П — поддержание наркоза. Для поддержания обшей анестезии можно исполь­зовать любое наркотическое средство, которое способно создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а так­же НЛА. Наркоз поддерживают на 1—2-м уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. По­этому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая

осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха с помощью аппарата искусственного дыхания.

В последнее время наибольшее распространение получила НЛА. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол, мышеч­ные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помо­щью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2:1, дробным внутривен­ным введением фентанила и дроперидол а - по 1—2 мл каждые 15—20 мин. При уча­щении пульса вводят фентанил, при повышении АД — дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол по­давляет вегетативные реакции.

Этап III— выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно пре­кращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному воз­вращается сознание, у него восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышеч­ный тонус. Критерием опенки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели р02, рС02, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыха­ния и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и перевести его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.

Преимущества комбинированного эндотрахеального наркоза

Быстрое введение в наркоз, отсутствие стадии возбуждения. Возможность оперировать в стадии аналгезии или стадии III 3. Уменьшение расхода наркотических препаратов, снижение токсичности наркоза. Легкая управляемость наркоза. Предупреждение аспирации и возможность санации трахеи и бронхов.

Методы контроля за проведением наркоза. В ходе общего обезболивания постоян­но определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют АД, ча­стоту пульса каждые 10—15 мин. Улиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно постоянное мониторное наблюдение за сер­дечной деятельностью. Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основно­го состояния (р02, рС02, рН, BE).

Критерии адекватности анестезии

Отсутствие тахикардии и стабильный уровень АД. Нормальная окраска и естественная сухость кожных покровов. Мочеотделение — 30—50 мл/ч. Нормальный уровень насыщения крови кислородом и содержания С02. Нормальные показатели ЭКГ.

Считается допустимым отклонение перечисленных показателей в пределах 20% от исходного уровня.

Осложнения наркоза

Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анесте­зии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы.

Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация ~ попадание желудочного содер­жимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, в результате чего возникает нарушение дыхания с последующей гипоксией — так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией. Опасна регургитация — пассивное забрасывание желудочного содержимого в тра­хею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией).

Попадание в легкие при рвоте или ретургитации желудочного содержимого, имею­щего кислую реакцию, приводит к тяжелой пневмонии, часто с летальным исходом.

Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка его содержимое с помощью зонда. У больных перитонитом и с кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом реко­мендуется умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для пре­дотвращения регургатации можно использовать прием Селика — надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода.

Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из по­лости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи.

Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть набок. Необходимо наблюдение за больным. Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппа­рата, поэтому перед началом наркоза необходимо проверить работу аппарата, его гер­метичность и проходимость газов по дыхательным шлангам.

Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (3-й уровень хирургической стадии наркоза — III 3). Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Чтобы предотвратить это, необходимо на фоне глубокого наркоза выдви­гать и поддерживать нижнюю челюсть больного. Перед наркозом следует удалить зуб­ные протезы, осмотреть зубы пациента.

Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоско­пии, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2) повреждение голосовых связок; 3) введение интубационной трубки в пищевод; 4) введение интубационной трубки в правый бронх; 5) выхождение из трахеи интубационной трубки или ее перегиб.

Описанные осложнения могут быть предотвращены при четком владении мето­дикой интубации и контроле стояния интубационной трубки в трахее над ее бифур­кацией (с помощью аускулътации легких).

Осложнения со стороны органов кровообращения. Гипотензия — снижение АД как в период введения в наркоз, так и во время анестезии — может наступить под воздей­ствием наркотических веществ на сердце или сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще фторотана). Гипотензия может появиться у больных с низким объемом циркулирующей крови (ОЦК) при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого ослож­нения перед наркозом нужно восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, со­провождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь.

Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилля­ция желудочков) могут возникнуть вследствие ряда причин: 1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или недостаточной ИВЛ во время нар­коза; 2) передозировки наркотических веществ - барбитуратов, фторотана; 3) при­менения на фоне фторотана адреналина, повышающего чувствительность фторотана к катехоламинам.

Для определения ритма сердечной деятельности необходим ЭКГ-контроль.

Лечение зависит от причины осложнения, оно включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркотика, применение лекарственных средств хининового ряда.

Остановка сердца (syncоpe) — наиболее грозное осложнение во время наркоза. Его причиной чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезии, гипоксия, гиперкапния.

Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реани­мации.

Осложнения со стороны нервной системы. Во время общей анестезии часто наблю­дается умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических ве­ществ на центральные механизмы терморегуляции, а также вследствие охлаждения больного в операционной.

Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать тем­пературу тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Чаще всего озноб отмечается после фторотанового наркоза.

Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операци­онной (21—22 °С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии пе­реливать растворы, подогретые до температуры тела, проводить вдыхание теплых ув­лажненных наркотических средств, контролировать температуру тела больного.

Отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение нужно начать немедленно, соблюдая принципы дегидрата­ции, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.

Повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя I сутки и более после наркоза. Чаще повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на опера­ционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голо­ву, фиксация руки к дуге операционного стола, укладка ног на держателе без про­кладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов.

Лечение осуществляется невропатологом  и физиотерапевтом.

 

Контрольные вопросы.

1. Перечислите виды местной анестезии.

1. 1. Поверхностная, инфильтрационная анестезия по Вишневскому, проводниковая анестезия, в/артериальная анестезия, субарахноидальная, эпидуральная, в/костная, в/венная.

2. Кем и когда введен в хирургическую практику новокаин?

2. Эйнхорном в 1905 году.

3. Перечислите анестетики, применяемые для местной анестезии.

3.Новокаин, кокаин, совкаин, ксилокаин, тримекаин, дикаин, наропин

4. Назовите анестетик, который кроме анестезирующего свойства обладает бактерицидным действием.

4. Новокаин.

5. Какой концентрации готовится р-р новокаина?

5. 0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 5%, 10%.

6. Какой концентрации готовится р-р дикаина?

6. 0,5%, 3%.

7. Какой концентрации готовится р-р кокаина?

7. 1%, 10%.

8. Какой концентрации готовится р-р совкаина?

8. 8. 0,1%, 1%.

9. Назовите стадии клинического течения анестезии.

9. 1) введение анестезирующего вещества;

2) выжи­дание (действие анестезирующего вещества на нервные элементы тка­ней);

3) полное обезболивание;

4) восстановление чувствительности.

10. В чем заключается поверхностная анестезия?

10. В смазывании слизистой.

11. Назовите средства, применяемые для анестезии охлаждением.

11.хлорэтил, эфир, обкладывание льдом.

12. В чем сущность инфильтрационной анестезии?

12. Пропитывание р-ром анестетика тканей в области операции.

13. В чем сущность анестезии по способу А.В.Вишневского?

13. Послойное введение 0,25% р-ра новокаина под давлением.

14. В каком году и кем была предложена в/венная анестезия?

14. Биром в 1908 году.

15. В каком году и кем была предложена в/артериальная анестезия?

15. В.А.Оппелем в 1909 году.

16. В каком году и кем была предложена субарахноидальная анестезия

16. Биром в 1899 году.

17. Куда вводится анестетик при спинномозговой анестезии?

17. В субарахноидальное пространство спинномозгового канала.

18. Какие анестетики применяются при спинномозговой анестезии?

18. Новокаин, совкаин.

19. Какой концентрации применяется новокаин для спинномозговой анестезии?

19. 5% раствор.

20. Какой концентрации применяется совкаин для спинномозговой анестезии?

20. 1% раствор.

21. Какое количество новокаина вводится при спинномозговой анестезии?

21. 1,5 - 2 мл.

22. Какое количество совкаина вводится при спинномозговой анестезии?

22. 0,3 - 1 мл.

23. Назовите ориентир для определения IV остистого отростка поясничного позвонка.

23. Линия, соединяющая верхние точки гребешков подвздошных костей.

24. Какой анестетик применяется для поясничной блокады?

24. Новокаин 0,25%.

25. Количество новокаина, вводимого при поясничной блокаде?

25. 60 - 100 мл.

26. Назовите анестетик, применяемый для шейной ваго-симпатической блокады.

26. Новокаин.

27. Какой концентрации применяется новокаин для шейной ваго-симпатической блокады?

27. 0,25%

28. Количество новокаина, вводимого при шейной ваго-симпатической блокаде?

28. 100 - 120 мл.

29. Назовите анестетик, применяемый для пресакральной анестезии.

29. Новокаин.

30. Какой концентрации применяется раствор новокаина для пресакральной анестезии?

30. 0,25%.

31. Количество новокаина, вводимого при пресакральной анестезии?

31. 100 -120 мл.

32. Назовите наиболее часто применяемый анестетик для перидуральной анестезии.

32. Дикаин 3:1000.

33. Назовите деление клинической картины отравлений анестетиками.

33. Легкая, средняя, тяжелая степень.

 

Ситуационные задачи

Задача 1 Ребенок 2-х лет поступил в клинику с диагнозом: "Острый аппендицит". Назовите наиболее рациональный метод обезболивания.

Ответ: Наркоз.

Задача 2 Больной оперирован по поводу остеомиелита правого бедра в плановом порядке. В послеоперационном периоде жалобы на упорные головные боли. Назовите метод обезболивания, способный вызвать такое осложнение.

Ответ: Спинномозговая анестезия.

Задача 3 Больной 30 лет доставлен в операционную с диагнозом: "Острый аппендицит".

Назовите наиболее рациональный метод обезболивания.

Ответ: Местная анестезия по Вишневскому.

Задача 4 В поликлинику обратился больной 20 лет с жалобами на боль во втором пальце правой кисти. Диагноз: "Подкожный панариций второго пальца правой кисти". Показано оперативное лечение.

Назовите наиболее рациональный метод обезболивания.

Ответ: Местная анестезия по Оберсту.

Задача 5 Больному П. 40 лет. Назначен на плановую операцию под спинномозговой анестезией. Накануне операции, вечером, больному назначен люминал 0,1. Утром взят на операцию. Через 30 минут от начала операции у больного появилась бледность, АД не определяется, пульс слабый, нитевидный.

Назовите, что за осложнение возникло и какова его профилактика?

Ответ: Коллапс. Для профилактики необходимо перед операцией вводить 1 мл 5% раствора эфедрина.

Задача 6 Из психбольбницы доставлен в хирургическое отделение больной с диагнозом: "Острый аппендицит". Показано оперативное лечение.

Назовите наиболее рациональный метод обезболивания.

Ответ: Наркоз, т.к. у больного нарушена психика.

Задача 7 Больной 30 лет взят в операционную на плановую операцию. Обезболивание - спинномозговая анестезия. В субарахноидальное пространство введено 1,5 мл 0,25% р-ра новокаина, анестезия не наступила, операция отложена. Причина отсутствия анестезии?

Ответ: Слабая концентрация новокаина.

Задача 8 Больной 20 лет доставлен в операционную на плановую операцию по поводу паховой грыжи. Обезболивание - спинномозговая анестезия.

Правильно ли хирургом сделан выбор метода анестезии и какой метод наиболее рационален при данной операции?

Ответ: Выбор анестезии неправильный; наиболее рациональным будет метод инфильтрационной анестезии по А.В.Вишневскому.

Задача 9 В гнойную перевязочную доставлен больной с диагнозом: "Флегмона левого предплечья". Обезболивание - местное, хлорэтилом. Из-за сильной боли и беспокойства больного выполнить операцию не представилось возможным. Был дан масочный наркоз.

Назовите причину перехода от местной анестезии к наркозу?

Ответ: Местное охлаждение хлорэтилом не обеспечивает полной утраты болевой чувствительности.

Задача 10 В операционную доставлен больной 20 лет с диагнозом: "Острый аппендицит". Обезболивание - инфильтрационная анестезия по Вишневскому. Во время выполнения анестезии больной предъявил жалобы на сильную боль в области операционной раны. Был дан масочный наркоз. В послеоперационном периоде наступил некроз тканей .

Назовите причину возникновения осложнения и какова его профилактика?

Ответ: Перед началом операции хирург лично не посмотрел на этикетку флакона с раствором и ошибочно был введен 10% раствор хлористого кальция.

Задача 11 При поверхностной анестезии слизистой оболочки носоглотки и верхних дыхательных путей было израсходовано 8 мл 3% раствора дикаина. Через 20 минут состояние больного резко ухудшилось. Остановка сердца, дыхания.

Назовите, где была допущена ошибка, которая вызвала осложнение?

Ответ: Отравление дикаином, использование для анестезии в большом количестве.

 

 

Доцент кафедры госпитальной хирургии В.Я.Гидалевич                    

 

«_____» _________________ 2013 г.

---

Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 66; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!