Поперечиый разрез предплечья на уровне его средней трети.

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 4Следующая ⇒

а - рисунок с препарата; б - схема разреза: 1 - v. cephalica antebrachii; 2 - m. brachioradialis; 3 - a. et v. radialis; 4 - m. flexor carpi radialis, 5- n. medianus; 6-tendo m. palmaris longi; 7-m. flexor digitorum superficialis; 8-n. cutaneus antebrachii medialis et v. basilicaantebrachii; 9 - a. et v. ulnaris et n. ulnaris; 10 - n. cutaneus antebrachii medialis; 11 - n., a. et v. interosseae anteriores; 12 - m. flexorcarpi ulnaris; 13 - m. flexor digitorum profundus; 14 - ulna; 15 - membrana interossea antebrachii; 16 - m. extensor pollicis longus; 17 – m.extensor carpi ulnaris; 18-m. extensor pollicis brevis; 19 - m. extensor digiti minimi; 20-n., a. et vv. interosseae posteriores; 21 – m.abductor pollicis longus; 22- n. cutaneus antebrachii posterior; 23-m. extensor digitorum; 24-septum intermusculare radiale 25- radius; 26 - m. exstensor carpi radialis brevis et tendo extensoris m. carpi radialis longi; 27 - septum intermusculare radiale ; 28 - m. flexor pollicis longus; 29 - m. pronator teres; 30 - ramus superficialis n. radialis.

Подмышечная артерия, a. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают ключично-грудную фасцию и направляются к соответствующим мышцам. В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, и впадает в подмышечную вену. Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии.

Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (прием для запоминания — ВАПлекс).

Проксимально под медиальным краем двуглавой мышцы виден контур клювоплечевой мышцы, а вдоль ее края — тяж главного сосудисто-нервного пучка.

Главный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, соединяющей проекцию подкрыльцовой артерии (по Н. И. Пирогову, передний край роста волос) с серединой локтевой ямки, и соответствует sulcus bicipitalis medialis.

В глубине медиальной борозды можно прощупать плечевую кость, к которой с целью временной остановки кровотечения может быть прижата плечевая артерия. Кзади от медиальной борозды (уже вне границ передней области плеча) видны выпуклости, которые вверху соответствуют длинной, а внизу — медиальной головке трехглавой мышцы.

Позади контура сосудисто-нервного пучка видна небольшая выпуклость сухожилия широкой мышцы спины, соответствующая месту ее пересечения с сухожилием длинной головки трехглавой мышцы. Это место является ориентиром для нахождения начальной части лучевого нерва перед его вхождением в canalis humeromuscularis.

Проекция локтевого нерва в верхней трети передней области плеча совпадает с проекцией главного сосудисто-нервного пучка. Начиная со средней трети или с половины плеча локтевой нерв уклоняется кзади. Ниже середины области он проецируется кзади от медиальной мышечной перегородки, откуда линия его проекции идет к борозде между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плеча (sulcus n. ulnaris). Ориентиром для нахождения локтевого нерва в нижней трети плеча служит борозда впереди выпуклости медиальной головки трехглавой мышцы.

Проводниковая анестезия в нижней трети предплечья.

Оперирующий располагается у наружного (радикального) края ладони, повернутой кверху. Проведение анестезии начинают со срединного нерва. Иглу вводят на 1 см выше линии лучезапястного сустава (кожной складки, отделяющей кисть от предплечья), на середине расстояния между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы, а при отсутствии последнего — у локтевого края сухожилия лучевого сгибателя кисти. Игла наклонена в лучевую сторону предплечья на 60—70°.

В этом направлении прокалывают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию предплечья на глубину 0,5—0,75 см. Обычно в какой-то момент у больного возникает ощущение парестезии. Продвижение иглы прекращают, вводят 2 мл 2% раствора новокаина; 3 мл вводят подкожно и при извлечении иглы (ладонная ветвь срединного нерва).

Вторым анестезируют локтевой нерв. Иглу вкалывают выше отмеченной кожной складки на 2 см у лучевого края сухожилия локтевого сгибателя кисти под углом 60 - 70°, косо проводят под указанным сухожилием так, что конец ее ощущается у локтевого края этого сухожилия. Желательно отметить момент прокола глубокого листка собственной фасции предплечья, чему у больного соответствует ощущение парестезии. По всему пути движения иглы равномерно впрыскивают 3 мл 2% раствора новокаина; при извлечении иглы 2 мл вводят в

подкожную клетчатку (ладонная ветвь локтевого нерва).

Третьей анестезируют поверхностную ветвь лучевого нерва. Иглу вкалывают на 3 см проксимальнее поперечной кожной складки соответственно хорошо пальпируемому углу лучевой кости. Продвигая иглу на 1 см в латерально-

тыльную сторону, в подкожную клетчатку вводят 5 мл 2% раствора новокаина.

Блокада нервов на кисти

Введение местного анестетика вокруг нерва с целью проводниковой анестезии.

Показания • Хирургическая обработка ран кисти • Удаление ногтя • Вправление вывиха пальца • Необходимость анестезии обширных участков кисти

Противопоказания

• Гнойная инфекция кожи и подкожной клетчатки в месте инъекции • Нарушения свертывания крови

Осложнения

• Кровотечение • Попадание в нерв • Внутрисосудистое введение анестетика

• Инфекция • Техническая неудача, например поломка иглы

Препараты и инструменты

A. Игла 25-27 G Б. Шприц 5 мл B. 1 —2% раствор лидокаина

Блокада лучевого нерва

Этап 1. Пропальпируйте пульсацию лучевой артерии, шиловидный отросток лучевой кости и анатомическую табакерку.

Этап 2. Введите 3 мл местного анестетика чуть латеральнее лучевой артерии на уровне шиловидного отростка.

Этап 3. Инфильтрируйте местным анестетиком подкожную клетчатку вдоль латеральной поверхности лучезапястного сустава до анатомической табакерки на тыльной поверхности кисти.

Этап 1. Пропальпируйте пульсацию локтевой артерии и сухожилие локтевою сгибателя запястья. Между ними на уровне шиловидного отростка локтевой кости находится локтевой нерв.

Ладонный доступ

Этап 2. Введите иглу между локтевой артерией и сухожилием локтевого сгибателя запястья на уровне проксимальной поперечной кожной складки запястья до появления парестезии. Потяните иглу немного назад, введите 3—5 мл местного анестетика.

Боковой доступ

Блокада локтевого нерва

Этапы манипуляции

Этап I. Пропальпируйте бугристость и медиальную поверхность проксимального отдела большеберцовой кости.

Этап 2. Место пункции находится на 1—2 см дистальнее бугристости большеберцовой кости на середине расстояния между передним и медиальным краями большеберцовой кости.

Этап 3. Под колено положите небольшое полотенце, свернутое валиком.

Этап 4. Вводите иглу вращательными, а не поступательными движениями до ощущения провала.

Этап 5. Удалите мандрен.

Этап 6. Аспирируйте костный мозг, чтобы подтвердить правильное положение иглы.

Этап 7. Промойте иглу 2—3 мл стерильного физиологического раствора.

Этап 8. Присоедините капельницу.

Фасциальные в местилища бедра (схема: по А. В. Вишневскому). 1. 6. 15— влагалище длинной приводящей мышцы; 2, 17 - влагалище полусухожильной мышцы: 3, 10 - влагалище полуперепончатой мышцы; 4 -влагалище большой и короткой приводящих мышц бедра; 5, 12 — влагалище нежной мышцы; 7,13 , 20 — влагалище портняжной мышцы; 8 - седалищный нерв, 9 — n. saphenus; 11— влагалище большой приводящей мышцы; 14. 18 — влагалище четырехглавой мышцы бедра: 16, 19 - влагалище двуглавой мышцы бедра: 21 — влагалище мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра.

Расположение крупных сосудов и нервов в подколенной ямке таково : наиболее поверхностно, по срединной линии проходит п. tibialis глубже и кнутри от него лежит v. poplitea, а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости, - a. poplitea. Таким образом, идя с

поверхности в глубину и снаружи внутрь, встречаем такое расположение элементов сосудисто-нервного пучка: нерв, вена, артерия.

Проекции сосудов, нервов и суставов. Пользуясь внешними ориентирами, можно дать проекции на кожу важнейших сосудисто-нервных образований, суставов, костей.

Проекция бедренных сосудов на всем протяжении бедра определяется несколькими способами. Одной из наиболее известных проекций является линия Кэна. Линия Кэна проводится от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к бугорку на внутреннем мыщелке бедренной кости.

Конечность при этом отведена несколько кнаружи и слегка согнута в коленном суставе. Внутренняя поверхность бедра при этом положении обращена кпереди, что облегчает также оперативное вмешательство на сосудах.

Бедренные сосуды под паховой связкой проецируются по вертикальной линии, опущенной вниз от точки, лежащей на 1—1,5 см кнаружи от внутренней трети паховой связки. В этом месте сосудистый пучок лежит более поверхностно.

Бедренная вена лежит кнутри от артерии. Здесь обычно осуществляются оперативные вмешательства на сосудах при их повреждениях и заболеваниях. Бедренный нерв лежит кнаружи от артерии. Здесь же, под паховой связкой, кнаружи от лонного бугорка, проецируется овальная ямка, соответствующая месту впадения большой подкожной вены в бедренную. Кроме того, овальная ямка может являться выходным отверстием для бедренной грыжи. Наличие припухлости здесь имеет значение в постановке дифференциального диагноза между варикозным расширением вен, бедренной грыжей и натечным абсцессом, спускающимся сюда по ходу поясничной мышцы.

Место выхода наружного кожного нерва бедра, n. Cutaneus femoris lateralis, варьирует в пределах от 1 до 3 см от spina iliaca anterior superior. Иногда нерв выходит медиальнее портняжной мышцы.

Проекция переднего кожного нерва бедра, ramus cutaneus anterior n. Femoralis, определяется по медиальному краю портняжной мышцы; поясничнопахового нерва, n. Ilioinguinalis,— кнутри и несколько ниже овальной ямки.

Кроме сосудисто-нервных образований на передней поверхности бедра, в верхнем отделе его определяется проекция тазобедренного сустава. Головка бедра находится на уровне перекреста вертикальной линии, опущенной от середины паховой связки вниз, с горизонтальной, соединяющей верхушку большого вертела с лонным бугорком. Сосудистый пучок пересекает здесь медиальную часть головки бедра. Пункция сустава производится кнаружи от прощупываемого на бедренной артерии пульса.

Передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв проецируются по линии, соединяющей середину расстояний вверху между tuberositas tibiae и caput fibulae, а внизу — между лодыжками. Тыльная артерия стопы и сопровождающий ее глубокий малоберцовый нерв проецируются по линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками с первым межпальцевым промежутком. Пульсация а. Dorsalis pedis определяется кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца.

Параллельно наружному краю стопы проецируется v. Saphena parva и n. Suralis, параллельно медиальному краю — v. Saphena magna и большой кожный нерв, n. Saphenus.

В ягодичной области для определения мест выхода ягодичных сосудов, нервов и седалищного нерва предлагается ряд проекционных линий.

Точка, определяющая место выхода верхних ягодичных сосудов и нерва, расположенная на границе верхней и средней трети общеизвестной остисто-вертельной линии, не соответствует месту выхода сосудисто-нервного пучка. Сосудисто-нервный пучок располагается книзу и кнутри от этой точки.

Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 101; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 4 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!