Циркулярные (футлярные) новокаиновые блокады конечностей
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для преподавателей на практическое занятие по учебной дисциплине
«Клиническая и экспериментальная хирургия»
На тему «Общее и местное обезболивание»
Составил
К.м.н. доцент Гидалевич В.Я.
Томск 2013
Учебная цель: овладеть навыками местной терминальной, инфильтрационной и проводниковой анестезии; ознакомиться с методикой проведения спинномозговой и эпидуральной анестезии;
научиться определять показания к различным видам местной анестезии; изучить классификацию методов общего обезболивания.
Продолжительность занятия – 3 учебных часа.
В результате изучения темы студенты должны «знать»:
виды местной анестезии, показания и противопоказания к проведению местной анестезии, классификацию местной анестезии, характеристику препаратов для местной анестезии; определение и теории действия наркоза; стадии наркоза, их клиническую характеристику.
В результате изучения темы студенты должны уметь:
провести премедикацию перед обезболиванием; орошение анестетиками полости носоглотки; собрать набор инструментов для местной анестезии; провести местную инфильтрационную анестезию.
В результате изучения темы студенты должны быть ознакомлены:
С механизмом действия местной анестезии; методами контроля за проведением наркоза; осложнениями наркоза и их лечением.
|
|
Организация и оснащение занятия
Занятие проводится в хирургической клинике с посещением операционного блока, стерилизационной, перевязочной, обработкой рук одним из способов, применяющихся в клинике.
Учебно-материальное обеспечение:
1. Наглядные пособия
Операционная, перевязочная общехирургического отделения, стерильный стол, шприцы, хирургическое белье, лекарственные средства для местной анестезии. Наркозные аппараты, набор для интубации.
Слайды (диапозитивы)
Мультимедийная презентация
2. Технические средства обучения: диапроектор, мультимедийный комплекс.
3.Основная литература:
Гостищев В. К. Общая хирургия. — «ГЭОТАР-Медиа», 2006
Зубарев П.Н. Практикум по курсу общей хирургии. СПб, Фолиант, 2004
Бунятян А. А., Г. А. Рябов, А. Маневич Анестезиология и реаниматология.
Медицина.1984
. 4. Дополнительная литерарура:
М.И.Кузин, С.Ш.Харнас "Местное обезболивание" -М.:Медицина,1982.
А.Ю.Пащук "Регионарное обезболивание" -М.:Медицина,1987,с.155.
I. УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
№ | Учебные вопросы | Время |
1 | 2 | 3 |
1 2 3 4 | Вводная часть. Проверка подготовленности студентов к занятию. Учебные вопросы: 1. Местная анестезия Определение. Показания и противопоказания. Способы местной анестезии. Инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. Техника выполнения. 2. Строение фасциальных футляров на поперечных распилах конечностей. Расположение и состав главных сосудисто-нервных пучков на конечностях. Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту. 3. Регионарная анестезия: проводниковая, внутривенная, внутриартериальная, внутрикостная. Техника выполнения. 4. Новокаиновые блокады: плеча, предплечья, бедра, голени. 5. Строение позвоночного канала и его содержимого. Принципы выполнения спинномозговой и перидуральной анестезии. 6. Топография поперечного распила шеи, блуждающего и симпатического ствола, обоснование шейной вагосимпатической блокады. Показания, техника выполнения. Топография поперечного распила поясничной области, обоснование поясничной (паранефральной) блокады. 7. Наркоз. Определение. Теории действия наркоза. Стадии наркоза, их клиническая характеристика. Подготовка больного к наркозу. 8. Наркозные аппараты, основные узлы, подготовка к работе, способы циркуляции дыхательного контура. Масочный и интубационный наркоз. 9. Комбинированный наркоз. Критерии адекватности анестезии. Осложнения наркоза, лечение. Заключительная часть: Ответы на вопросы Заключительное слово преподавателя | 10 10 15 10 15 15 15 10 10 10 10 5 |
|
|
|
|
II. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
1. Общие организационно-методические указания
Современная хирургия немыслима без местной анестезии. Развитие местной анестезии способствует развитию хирургии, переходу ее на качественно новый уровень. В последние два десятилетия особенно быстро развивалась регионарная анестезия, она заняла достойное место в современной анестезиологии в виде основного метода или компонента общей анестезии. Развитию регионарной анестезии способствовало накопление доказательных данных «за и против» методов общей анестезии при внеполостных вмешательствах, а также повышение безопасности регионарных методов обезболивания, что в свою очередь связано с научно-техническим прогрессом и внедрением высоких технологий в клиническую медицинскую практику.
2.Методические указания по вводной части
|
|
Преподаватель объявляет тему занятия, учебно-воспитательные цели, целевую установку и порядок проведения занятия, подчеркивает важность изучаемой темы для будущего специалиста.
3. Методические указания по проверке подготовленности обучаемых к занятию. Формы контроля:
Тестовый контроль исходного уровня знаний при опросе.
Текущий контроль знаний при разборе темы занятия.
4. Методические указания по отработке учебных вопросов
Во время практического занятия студенты последовательно докладывают разделы учебных вопросов, преподаватель демонстрирует на соответствующих больных или в присутствии на операции некоторые виды блокад, общую или эпидуральную анестезию. Преподаватель своими вопросами направляет разбор в нужном направлении, при этом преследуется цель проконтролировать в процессе разбора знания студентов, последовательно привлекая к разбору большую часть студентов группы.
5. Методические указания по проведению заключительной части занятия.
Преподаватель анализирует работу каждого студента. Подводит итоги занятия, делает выводы, определяет выполнение учебно-воспитательных целей, а также общий уровень подготовки студентов к занятию. Объявляет оценки студентам, отмечает хорошо и слабо подготовленных студентов, отвечает на вопросы, дает задание на самостоятельную подготовку студентам, объявляет об окончании занятия.
III. УЧЕБНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Местная анестезия - обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела, виденное действием специальных лекарственных средств. В настоящее время около 50% операций в хирургии выполняется под местной анестезией.
Показания к местной анестезии определяются ее преимуществами: не требуется специальной длительной предоперационной подготовки; ее можно применять в случаях, когда имеются противопоказания к наркозу; больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении, как после наркоза. Под местной анестезией выполняются операции в амбулаторных условиях. Местная анестезия показана в случаях, когда проведение операции под интубационнъгм наркозом связано с большим риском для жизни больного. К этой группе больных относятся лица пожилого и старческого возраста, истощенные, страдающие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. В этих случаях общее обезболивание может быть опаснее самой операции.
Преимущества местной анестезии:
а) безопасность;
б) простота методики (не требуется участия других лиц, наличия сложной аппаратуры);
в) дешевизна.
Недостатки:
а) невозможно управлять функциями организма при обширных травматических операциях, особенно на органах грудной полости;
б) трудно произвести ревизию при операциях на органах брюшной полости, так как нет расслабления мускулатуры;
в) не всегда можно добиться полного обезболивания (операции в области рубцово измененных тканей и др.);
г) у больных с неустойчивой психикой нежелательно сохранение сознания во время операции.
Разновидности местной анестезии:
а) поверхностная (терминальная),
б) инфильтрационная,
в) регионарная (проводниковая)
стволовая,
плексусная,
внутрикостная,
внутривенная,
внутриартериальная,
ганглионарная (зпидуральная и субарахноидальная анестезия).
В клиническом течении всех видов местной анестезии выделяются следующие стадии:
1) введение анестезирующего вещества;
2) выжидание (действие анестезирующего вещества на нервные элементы тканей);
3) полное обезболивание;
4) восстановление чувствительности.
Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому соединяет в себе положительные качества инфильтрационной и проводниковой анестезии.
Анатомически метод основан на особенностях строения фасциальных образований. Раствор анестезирующего вещества, вводимый под давлением в эти футляры, распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие новокаиновые инфильтраты продвигаются (ползут) по футлярам и сливаются между собой, именно поэтому А.А Вишневский назвал свой способ анестезии методом ползучего инфильтрата.
Обезболивание проводит хирург в процессе операции, пользуясь попеременно, по мере рассечения слоя тканей, шприцем и скальпелем. Инфильтрацию тканей нужно осуществлять до вскрытия футляра, так как при рассечении или случайном повреждении последнего раствор анестезирующего вещества будет выливаться в рану, вследствие чего создать плотный ползучий инфильтрат будет невозможно, а значит, и добиться достаточного обезболивающего эффекта. Тугая инфильтрация тканей обезболивающим раствором осуществляет гидравлическую препаровку тканей, в инфильтрате легко определяются сосуды, нервы, что позволяет избежать их повреждения, облегчает остановку кровотечения. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25% раствор новокаина с добавлением адреналина (3 капли раствора адреналина 1:1000 на 100 мл раствора новокаина). Для футлярной анестезии расходуется большое количество раствора (до 800 и даже 1000 мл), но благодаря низкой концентрации анестетика и вытеканию в рану раствора при вскрытии футляров интоксикации в ходе операции не наступает.
Регионарная анестезия осуществляется для обезболивания определенной топографической области или части тела. Существуют следующие виды регионарной анестезии: проводниковая, внутрисосудистая (внутривенная, внутриартериалъная), внутрикостная, спинномозговая, эпидуральная и др.
Проводниковая анестезия. Разделяют следующие ее виды: анестезия нервных стволов, анестезия нервных сплетений, анестезия нервных узлов (паравертебральная), спинномозговая и эпидуральная (перидуральная) анестезия. Анестетик вводят пери-или эндоневрально.
Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту применяется при операциях на пальце (при панарициях, ранах, опухолях). На основание пальца накладывают резиновый жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости. После этого иглу перемещают сначала на одну сторону костной фаланги и вводят 2— 3 мл 1—2% раствора новокаина, затем таким же количеством новокаина анестезируют другую сторону. Таким образом, новокаин вводят в непосредственной близости от нервов пальца, которые проходят по его боковой поверхности.
Межреберная анестезия используется при переломах ребер. Отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, анестезируют кожу путем внутрикожного введения раствора новокаина из шприца с иглой. Перпендикулярно к сломанному ребру в месте анестезии кожи вкалывают иглу и при ее продвижении до упора в ребро медленно вводят новокаин. Оттянув иглу на 2—3 мм, ее концом смещают мягкие ткани, продвигают иглу к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, и вводят периневрально 3—5 мл 1—2% раствора новокаина. Не вынимая иглы, возвращают ее на наружную поверхность ребра, продвигают путем соскальзывания к верхнему его краю и вводят 2—3 мл 1—2% раствора новокаина, после чего иглу извлекают. При переломе нескольких ребер процедуру повторяют.
Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу применяют при операциях на верхней конечности. Положение больного — на спине, голова повернута в противоположную сторону, рука свободно свисает со стола. На середине ключицы по верхнему ее краю определяют проекцию подключичной артерии. Плечевое сплетение проецируется кнаружи от подключичной артерии. Длинную иглу без шприца после инфильтрации кожи раствором новокаина вводят кнаружи от места пульсации артерии на I см выше ключицы и, скользя по верхнему краю I ребра, продвигают кверху в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков и доходят до сплетения. Появление неприятных ощущений в руке, чувства онемения или ощущения «стреляющей» боли указывают на встречу иглы с одним из нервных стволов сплетения. Выделение крови из иглы свидетельствует о попадании ее в сосуд. В таких случаях иглу несколько оттягивают и изменяют направление ее хода. Убедившись, что кровь из иглы не выделяется, вводят 30—35 мл 1 % раствора лидокаина. Анестезия наступает через 10—15 мин и продолжается в течение 2—6 ч.
Топография сосудисто-нервного пучка
В подключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределах ключично-грудного треугольника (между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы).
В этом треугольнике сразу под ключично-грудной фасцией располагается подмышечная вена, v. axillaris, выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2.5 см кнутри от середины ключицы. На участке между I ребром и ключицей вена уже называется подключичной. Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра, что служит препятствием к спадению ее стенок.
В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздушной эмболии. Вместе с тем хорошая фиксация вены позволяет производить на этом участке ее пункцию.
Внутрибрюшная анестезия чревных нервов по Брауну применяется как дополнение к местной инфильтрационной анестезии во время резекции желудка. После лапаротомии отводят крючком левую долю печени кверху и вправо, а желудок — влево и книзу. В области малого сальника указательным пальцем левой руки прощупывают пульсацию аорты выше отхождения чревной артерии и упираются пальцем в позвоночник справа от аорты Таким образом, палец располагается между аортой и нижней полой веной. Для анестезии используют длинную иглу, насаженную на шприц с 0,5% раствором новокаина. Иглу проводят по пальцу левой руки до упора в Т 12 и затем несколько оттягивают. Потянув поршень шприца, убеждаются в том, что кровь не поступает, и вводят в клетчатку 50—70 мл 0,5% раствора новокаина, который распространяется в ретроперитонеальном пространстве и омывает солнечное сплетение. Анестезия наступает через 5—10 мин и продолжается 1,5—2 ч.
Новокаиновые блокады — введение слабых растворов новокаина (0,25—0,5%) в клетчаточные пространства с целью блокирования проходящих в них нервных стволов. Блокады применяют для профилактики и лечения травматического шока
и в качестве основы при последующем проведении инфильтрационной анестезии, а также для лечения некоторых воспалительных заболеваний.
Молочная железа расположена в подкожном слое грудной клетки. Она занимает промежуток между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III—VI (VII) ребер, кпереди от большой грудной мышцы и частично передней зубчатой, покрытых собственной фасцией. Форма и размеры железы у женщин связаны с половым развитием и индивидуальными особенностями.
Кожа молочной железы тонкая, по отношению к железе малоподвижная. Сдвигается только вместе с железой.
Подкожная жировая клетчатка молочной железы пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и обусловливает малую подвижность кожи над железой. В области соска и околососкового кружка (ареолы) подкожной клетчатки нет.
Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплением поверхностной фасции. Фасция между верхним краем железы и ключицей утолщена, в ней выделяют 1—3 связки, подвешивающие молочную железу, ligg. suspensoria mammalia [Cooper].
От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные соединительнотканные отроги, которые окружают 15—20 долек собственно молочной железы, glandula mammaria, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2—3 мм. Протоки радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2—3, открываются на верхушке соска 8—15 точечными отверстиями.
Радиально идущие отроги между дольками молочной железы способствуют отграничению гнойного экссудата при гнойно-воспалительных процессах в железе (маститах).
Позади капсулы молочной железы, между ней и собственной фасцией, покрывающей большую грудную мышцу (fascia pectoralis), располагается слой рыхлой клетчатки, которую называют ретромаммарной. В ней могут развиваться ретромаммарные флегмоны, чаще всего как осложнение гнойного мастита. Рыхлость клетчатки обеспечивает подвижность молочной железы по отношению к грудной стенке.
Уменьшение подвижности молочной железы может свидетельствовать о прорастании новообразования (опухоли) через капсулу железы, далее через клетчатку в фасцию большой грудной мышцы.
Верхняя половина молочной железы располагается в подключичной области,
Ретромаммарная блокада применяется для лечения начальных форм мастита или как
элемент местной анестезии при операциях на молочной железе (секторальной резекции, вскрытии гнойника). В 3—4 точках у основания молочной железы (у верхнего и нижнего полюсов и с наружной поверхности) внутрикожно вводят 0,5% раствор новокаина.
Затем насаженную на шприц длинную иглу, предпосылая раствор новокаина, вводят в ретромаммарное пространство. Через каждый вкол иглы вводят по 50 мл 0,25% раствора
новокаина. При этом не должно ощущаться сопротивление, а при снятии шприца новокаин не должен вытекать из иглы. При правильно выполненной блокаде молочная железа приподнимается и лежит, как на подушке.
Фасции и клетчаточные пространства шеи по В. И. Шевкуненко ( BN А),
поперечный разрез в з\4 оборота
А - Поверхностная фасция шеи В - Поверхностный листок собственной фасции шеи С - Глубокий листок собственной фасции шеи D - Внутренняя фасция (париетальный листок) Е - Предпозвоночная фасция
1. Трапециевидная мышца ( musculus trapezius ) 2. Передняя, средняя и задняя лестничные мышцы ( musculi scaleni anterior , medius et
posterior )
Длинная мышца головы и длинная мышца шеи ( musculus longus capitis et musculus longus
colli)
4. Позвоночная артерия (arteria vertebralis) 5. Трахея (trachea) 6. Пищевод (esophagus) 7. Общая сонная артерия (arteria carotis communis)
8. Блуждающий нерв (nervus vagus) 9. Внутренняя яремная вена (venajugularis interna) 7, 8, 9 - сосудисто - нервный пучок шеи 10. Доля щитовидной железы (lobus glandulae thyroiae)
11. Наружная яремная вена (vena jugularis externa)
12. Передняя яремная вена (vena jugularis anterior)
13. Грудино - подъязычная мышца (musculus sternohyodeus) 14. Подкожная мышца шеи (platysma) 15. Трудино - ключично - сосцевидная мышца (musculus sternocleidomastoideus 16. Лопаточно - подъязычная мышца (musculus omohuodeus)
Шейная вагосимпатичеекая блокада применяется для профилактики и лечения плевропульмонального шока при травме грудной клетки и как основа для последующей анестезии.
Больной лежит на спине с валиком под шеей, голова повернута в противоположную сторону, руку на стороне блокады сильно оттягивают книзу У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне выше или ниже места пересечения мышцы с наружной яремной веной анестезируют кожу 0,25% раствором новокаина. Нажимая указательным пальцем левой руки в месте образованного новокаином желвака, отодвигают кпереди и кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенными под ней сосудами; длинной иглой, надетой на шприц с 0,25% раствором новокаина, через желвак прокалывают кожу и, предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника Периодически оттягивают поршень шприца для определения возможного появления крови. Вводят 40—50 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны при двусторонней блокаде. Признак правильно выполненной блокады — появление через несколько минут симптома Горнера (расширение зрачка на стороне блокады).
Поясничная (паранефральная) блокада применяется при гемотрансфузионном шоке, парезах кишечника как основа для последующей местной анестезии при операциях в поясничной области и забрюшинном пространстве.
Больной лежит на здоровом боку, с валиком под поясницей. Нога, расположенная сверху, вытянута, другая — согнута в коленном суставе. Точка вкола иглы расположена в
углу, образованном XII ребром и длинной мышцей спины, отступя от угла по биссектрисе на 1—1,5 см. Обезболив кожу, длинную иглу со шприцем вкалывают перпендикулярно к поверхности тела и продвигают, предпосылая 0,25% раствор новокаина. После прохождения поясничной фасции, что ощущается по преодолению концом иглы препятствия, игла попадает в паранефральную клетчатку. Оттягивая поршень шприца, убеждаются в отсутствии крови и легко вводят по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны. Если из отсоединенной от шприца иглы не вытекают капли раствора, значит она расположена правильно. При появлении крови в игле ее слегка подтягивают и затем вводят раствор новокаина. Последний распространяется по забрюшинной клетчатке, омывая почечное, надпочечное, солнечное сплетения и чревные нервы.
Внутритазовая анестезия по Школьникову-Селиванову
Больной лежит на спине. Производят обезболивание кожи, на 1—2 см кнутри от переднее-верхней ости подвздошной кости. Иглу (12—16 см длиной) направляют таким образом, чтобы она своим костным срезом располагалась параллельно подвздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности. Иглу продвигают постепенно, предпосылая продвижению введение раствора. На глубине 12—14 см вводят от 300 до 600, мл 0,25% раствора новокаина. Обезболивание наступает вначале на стороне, где проводилась инъекция раствора и несколько позже на противоположной стороне (не всегда).
При двусторонних переломах таза раствор новокаина вводят с двух сторон. При открытых переломах таза с раствором новокаина одновременно вводят антибиотики. Этот метод является хорошим противошоковым средством при
переломах костей таза любой локализации способствует снятию рефлекторных
патологических проявлений (напряжение мышц брюшной стенки, задержки
мочеиспускания и отхождения газов).
ФУТЛЯРНОЕ СТРОЕНИЕ ФАСЦИАЛЬНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ
Развитием учения Пирогова о взаимоотношениях сосудов и фасций явилось его положение о футлярном строении фасциально-мышечной системы конечностей. Каждый отдел конечности (плечо, предплечье, бедро, голень) представляет собой совокупность фасциальных мешков, или футляров, расположенных в известном порядке вокруг одной или двух костей.
НИ. Пирогов показал, что количество и степень развития фасциальных футляров на протяжении конечностей резко меняются. Мало того, отмечаются различия в строении фиброзных вместилищ в разных участках одного и того же отдела конечности. Суть дела заключается в том, что изменения в количестве мышц, начинающихся и приклепляющихся на разных участках конечностей, а также сосудов и нервов, ветвящихся на разных уровнях и резко меняющих иногда свою топографию (как, например, лучевой нерв), и, наконец, переход мышц в сухожилия не могут не отразиться и на строении фасций. Последние, как показал Пирогой, многократно делятся, и этим объясняется то обстоятельство, что количество и взаимоотношения отдельных фиброзных вместилищ меняются на разных уровнях конечностей. Так, в дистальном отделе предплечья, в окружности лучезапястного сустава. Пирогов насчитывает 14 фасциальных футляров, тогда как в проксимальном отделе предплечья, в области локтевого сустава, их всего 7—8.
В различных отделах конечностей мышцы прилегают к кости или межкостной перепонке, и в таких случаях приходится говорить не о полных влагалищах, а о полувлагалищах, как их называл Пирогов. Это относится, например, к надостной и подостной мышцам лопатки, к квадратной пронируюшей мышце предплечья, к мышцам передней поверхности голени.
Теория Пирогова о футлярном строении конечностей имеет большое значение при изучении вопроса о распространении гнойной инфекции, о продвижении затеков, гематом и т. д. В практической хирургии эта теория получила отражение в учении о местном обезболивании методом ползучего инфильтрата, разработанном А. В. Вишневским. Применение этого метода на конечностях носит название футлярной анестезии. А. В. Вишневский различает основной футляр, образованный идущим вокруг всей конечности апоневрозом, и футляры второго порядка, образованные отрогами апоневроза, идущими от основного футляра и заключающими мышцы, сосуды, нервы. Как выражается А. В. Вишневский, в фасциальном футляре должна быть создана "ванна" ДЛЯ нервов, и тогда анестезия наступает почти мгновенно.
Циркулярные (футлярные) новокаиновые блокады конечностей
Поперечный разрез плеча на уровне средней трети.
а-рисунок с препарата; б - схема разреза: 1 - caput longum m. bicipitis brachii; 2 - v. cephalica; 3 - caput breve m. bicipitis brachii; a. musculocutaneus; 5 - a. et v. brachialis; 6 - n. cutaneus antebrachii medialis; 7 - v. basilica; 8 - n. cutaneus brachii medialis; 9 - n. ans; 10-a. et v. collateralis ulnaris superior; 11 -n. medianus; 12- septum intermusculare brachii mediale; 13 - m. triceps brachii;
14- n. cutaneus brachii posterior; 15- n. radialis, a. et v. profunda brachii; 16 - septum intermusculare brachii laterale; 17 - humerus; 18- m. brachialis.
Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 121; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!