О несчастном случае на производстве
| 1. Дата и время несчастного случая | |
|
| |
| (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, | |
|
| |
| количество полных часов от начала работы) | |
| 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший | ||
|
| ||
| (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая | ||
|
| ||
| принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); фамилия, инициалы работодателя — | ||
|
| ||
| физического лица) | ||
| Наименование структурного подразделения |
| |
|
| ||
| 3. Организация, направившая работника | |
|
| |
| (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) | |
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | |
|
| |
| (фамилия, инициалы, должности и место работы) | |
|
| |
5. Сведения о пострадавшем:
| фамилия, имя, отчество |
| |||||||
| пол (мужской, женский) |
| |||||||
| дата рождения |
| |||||||
| профессиональный статус |
| |||||||
| профессия (должность) |
| |||||||
| стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | ||||||||
|
| (число полных лет и месяцев) | |||||||
|
| , в том числе в данной организации |
| ||||||
|
|
| (число полных лет и месяцев) | ||||||
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
| Вводный инструктаж |
| |||||||||||||||||
|
| (число, месяц, год) | |||||||||||||||||
| Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | по профес- | ||||||||||||||||
|
| (нужное подчеркнуть) |
| ||||||||||||||||
| сии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай |
| |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
| (число, месяц, год) | ||||||||||||||||||
| Стажировка: с « | » |
| 20 | г. по « | » |
| 20 | г. | ||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
| (если не проводилась — указать) | ||||||||||||||||||
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произо-
| шел несчастный случай: с « | » | 20 | г. по « | » | ||||||||
| 20 | г. |
| ||||||||||
| (если не проводилось — указать) | ||||||||||||
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой
| произошел несчастный случай | |
| (число, месяц, год, № протокола) |
| 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай | ||||
|
| ||||
| (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных | ||||
|
| ||||
| факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
| ||||
|
| ||||
| Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю |
| |||
|
| ||||
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) | ||||
7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)
| условий труда | [1]; | |
7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию
| рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) |
| |
|
| *; | |
| 8. Обстоятельства несчастного случая | |
|
| |
| (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий | |
|
| |
| и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, | |
|
| |
| установленные в ходе расследования) | |
|
| |
|
| |
|
| |
| 8.1. Вид происшествия | |
|
| |
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
| заключение о тяжести повреждения здоровья | |
|
| |
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
|
|
|
| (нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по |
| результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) |
| 8.4. Очевидцы несчастного случая | |
|
| |
| (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) | |
| 9. Причины несчастного случая | |
| (указать основную и сопутствующие причины | |
|
| |
| несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных | |
|
| |
| нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) | |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
| 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: |
| |||
|
| ||||
| (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, | ||||
|
| ||||
| иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их | ||||
|
| ||||
| ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 | ||||
|
| ||||
| настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать | ||||
|
| ||||
| степень его вины в процентах) | ||||
|
| ||||
| Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
| ||||
|
| ||||
| (наименование, адрес) | ||||
| 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки | |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
Подписи лиц, проводивших
| расследование несчастного случая | |
| (фамилии, инициалы, дата) | |
Приложение №3
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах
| Несчастный случай на производстве, происшедший |
| ||||||||||||
|
| (дата несчастного случая) | ||||||||||||
| с |
| ||||||||||||
| (фамилия, инициалы пострадавшего) | |||||||||||||
| работающим(ей), работавшим(ей) |
| ||||||||||||
|
| (профессия (должность) пострадавшего, место работы: | ||||||||||||
|
| |||||||||||||
| наименование, место нахождения и юридический адрес организации, | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
| фамилия и инициалы работодателя — физического лица и его регистрационные данные) | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
| Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № | , | ||||||||||||
| утвержденным « | » |
| 20 | г. |
| ||||||||
|
| |||||||||||||
| (должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве) | |||||||||||||
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
| 2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения |
| |||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
| (при несчастном случае со смертельным исходом — по заключению органа | ||||||||||||||||
|
| ; | |||||||||||||||
| судебно-медицинской экспертизы) | ||||||||||||||||
| 3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего |
| дней. | ||||||||||||||
| Освобожден от работы с « | « | 20 | г. по « | « |
| 20 | г. | |||||||||
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую
| работу) | рабочих дней; |
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая
| на производстве | руб.; |
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на произ-
| водстве | руб.; |
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов
| и др.) | руб.; |
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве
| руб.; | |
| (сумма строк 4—7) | |
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда
| ; | |
| (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм) |
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получе-
| ние (в случае смерти пострадавшего) |
| |
| (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика | ||
|
| ; | |
| о назначении указанных сумм, размер сумм) | ||
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела
| по факту несчастного случая на производстве | |
|
| |
| (дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая) | |
|
| |
|
| |
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
| (излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, |
| предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и |
| других документах, принятых по результатам расследования) |
| Работодатель (его представитель) | |
| (фамилия, инициалы, должность, подпись) |
| Главный бухгалтер | |
| (фамилия, инициалы, подпись) |
| Дата |
Приложение №4
АКТ
Дата добавления: 2020-04-08; просмотров: 99; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!