Стоматологическое обследование
Стоматологическое обследование проводится врачом-стоматологом. Оно включает общий осмотр, изучение общих лицевых признаков, обследование полости рта и зубов, наличие функциональных нарушений.
При общем осмотре ребенка обращают внимание на особенности его телосложения, уровень физического развития, осанку и походку.
При осмотре лица отмечают наличие асимметрии, оценивают высоту среднего и нижнего отделов лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, положение губ при
22
смыкании, степень развития мышечных структур, выраженность подкожной жировой клетчатки.
При осмотре полости рта определяют цвет слизистой оболочки преддверия полости рта, твердого и мягкого нёба, щек, альвеолярных гребней верхней и нижней челюстей, места прикрепления уздечек верхней и нижней губ и языка, а также высоту свода твердого нёба, подвижность мягкого нёба, анализируют размер, ширину и подвижность языка, степень выраженности альвеолярных дуг и их формы, состояние зубов, характер прикуса.
Деформации зубочелюстной системы
Прогнатия (прогнатический, или дистальный, прикус) — аномалия или деформация зубочелюстной системы по сагиттальной плоскости (плоскости спереди назад) характеризуется мезиальным (передним) расположением верхнего зубного ряда челюсти по отношению к нижнему или дистальным (задним) расположением нижнего зубного ряда челюсти по отношению к верхнему. Дистальный прикус сочетается с зубочелюстными деформациями по вертикальной и горизонтальной плоскостям. Различают истинную и ложную про-гнатию.
|
|
Истинная прогнатия — чрезмерное развитие верхней челюсти при нормально развитой нижней челюсти.
Ложная прогнатия — недоразвитие нижней челюсти при нормально развитой верхней челюсти.
При внешнем осмотре выявляется укорочение нижней трети лица. Носогубные складки сглажены, губоподбородочная складка резко выражена, верхняя губа укорочена, передние зубы верхней челюсти расположены веерообразно и видны из-под верхней губы, нижняя губа утолщена, вывернута и расположена позади верхних резцов. Подбородок скошен, нижняя челюсть по отношению к верхней расположена дистально. Смыкание губ затруднено.
Со стороны полости рта отмечается веерообразное расположение передних зубов, особенно верхней челюсти. Зубные ряды в боковых отделах сужены. Нёбо глубокое. На нижней челюсти во фронтальном отделе отмечается зубоальвеоляр-ное удлинение, реже зубоальвеолярное укорочение боковых сегментов. При соотношении зубных рядов определяется са-
23
гиттальная щель, варьирующая от нескольких миллиметров до 1,5 см и более. Режущие края нижних передних зубов травмируют слизистую твердого нёба. Реже эта форма прогнатического прикуса сочетается с открытым.
|
|
Прогения (прогенический, или мезиальный, прикус) — аномалия, или деформация, зубочелюстной системы по сагиттальной плоскости, при которой зубной ряд нижней челюсти расположен мезиально (кпереди) по отношению к верхнему или дистальным (задним) расположением верхнего зубного ряда челюсти по отношению к нижнему.
Мезиальный прикус сочетается с зубочелюстными деформациями по вертикальной и горизонтальной плоскостям.
Различают истинную, ложную и физиологическую проге-нию.
Истинная прогения — чрезмерное развитие нижней челюсти при нормально развитой верхней челюсти.
Ложная прогения — недоразвитие верхней челюсти при нормально развитой нижней челюсти.
Физиологическая прогения — мезиальное (переднее) расположение нижнего зубного ряда по отношению к верхнему при сохранении множественного контакта между зубными рядами в их переднем и боковых участках.
При внешнем осмотре отмечается нарушение конфигурации лица, это заметно по профилю: верхняя губа и средняя часть лица западают, подбородок и нижняя губа выступают вперед, угол нижней челюсти достигает 140—150° и более.
|
|
При сочетании мезиального прикуса с глубоким прикусом высота нижней трети лица уменьшается, носогубные складки выражены, губоподбородочная сглажена. Подбородок приближен к носу. Если мезиальный прикус сочетается с открытым прикусом, то размер нижней трети лица увеличивается, носогубные и губоподбородочная складки сглажены. Губы смыкаются с напряжением, ротовая щель редко зияет.
Со стороны полости рта отмечается аномалия расположения зубов как на верхней, так и на нижней челюсти, может наблюдаться уплощение зубного ряда верхней челюсти во фронтальном участке, иногда отмечается протруссия (наклон вперед) зубов во фронтальном участке нижней челюсти, в обратном перекрытии могут находиться не только резцы, но и
клыки, иногда жевательные зубы. Нередко отмечается сагиттальная щель, варьирующая от нескольких миллиметров до 1,5 см и более.
Открытый прикус — аномалия или деформация зубочелюстной системы по вертикальной плоскости, когда при сомкнутых зубах часть из них не смыкается, как правило, во фронтальном участке.
Открытый прикус наблюдается при нейтральном соотношении зубных рядов, он также может сочетаться с горизонтальными и сагиттальными аномалиями прикуса (лицевые признаки характерны для дистального или мезиального прикуса) .
|
|
Степень выраженности аномалии определяется по величине вертикальной щели:
— I степень — до 5 мм;
— II — от 5 до 9 мм,
— III — более 9 мм.
Выделяется три разновидности открытого прикуса:
— 1-й характеризуется зубоальвеолярным укорочением в
области верхних зубов;
— 2-й — в области нижних зубов;
— 3-й — в области верхних и нижних зубов.
Открытый прикус часто сопровождается зубоальвеолярным
удлинением боковых сегментов верхней челюсти.
При внешнем осмотре определяется увеличение высоты нижнего отдела лица, оно более резко выражено, когда открытый прикус обусловлен деформацией нижней челюсти, угол которой увеличен на 10—20° больше нормы. Верхняя губа чаще всего укорочена, нижняя — несколько вывернута. Губы не смыкаются (рот полуоткрыт) или складываются под напряжением. Носогубные и губоподбородочная складки сглажены. Со стороны полости рта отмечается аномалия формы и расположения зубов, зубоальвеолярное недоразвитие во фронтальном участке верхней и нижней челюстей, зубоальвеолярное удлинение боковых сегментов верхней челюсти, увеличение языка, сужение верхней челюсти. Нарушение соотношения зубных рядов по вертикальной плоскости от нескольких миллиметров до 1 см и более. При резко выраженной форме открытого прикуса смыкаются лишь вторые моляры.
24
25
Если открытый прикус сочетается с прогеническим соотношением зубных рядов, то к описанной клинической картине присоединяются признаки сагиттальных аномалий прикуса.
Глубокий прикус — аномалия или деформация зубоче-люстной системы по вертикальной плоскости, когда верхние резцы перекрывают нижние более чем на две трети их коронок при отсутствии режуще-бугоркового контакта. При внешнем осмотре выявляется укорочение нижней трети лица, носогубные и губоподбородочная складки выражены, верхняя губа выпирает над нижней, нижняя вывернута, подбородок скошен, нижняя челюсть смещена дистально. Со стороны полости рта отмечается аномалия расположения зубов, сужение верхней и нижней челюстей, зубоальвеолярное удлинение во фронтальном участке и зубоальвеолярное укорочение в боковых отделах нижнего зубного ряда. Как самостоятельная аномалия глубокий прикус встречается редко, в большинстве случаев он является симптомом, осложняющим прогнатическое, реже прогеническое соотношение зубных рядов и челюстей, тогда к описанной этиологии и клинической картине присоединяются признаки сагиттальных аномалий.
Перекрестный прикус — аномалия (деформация) зубоче-люстной системы по трансверзальной (горизонтальной) плоскости, проявляющаяся несоответствием ширины верхнего и нижнего зубных рядов, при этом щечные бугры верхнего зубного ряда расположены в продольных бороздках нижнего или за ними с язычной стороны. Различают несколько перекрестных прикусов.
1. Односторонний — нарушение взаимоотношения зуб
ных рядов с одной стороны:
— частичный — обратное взаимоотношение верхнего и
нижнего зубных рядов, начинающееся от клыков или
премоляров;
— полный — от резцов.
2. Двусторонний — нарушение взаимоотношения между
зубными рядами на обеих сторонах.
Перекрестный прикус может быть самостоятельной аномалией (деформацией) или симптомом аномалий по сагиттальной плоскости (прогнатии, двусторонний перекрестный прикус, включающий и фронтальный участок — прогении).
При данном прикусе деформированной (суженной) может быть только верхняя челюсть (чаще с одной стороны) или только нижняя (расширена или смещена) или отмечается деформация обеих челюстей.
При перекрестном прикусе внеротовые и внутрирото-вые признаки зависят от формы и степени выраженности аномалии (деформации). Иногда нарушается конфигурация лица, может проявляться асимметрия, смещение подбородка. Так, при буккальном перекрестном прикусе (таком сочетании зубных рядов, при котором вестибулярные бугорки верхних боковых зубов укладываются в продольные бороздки нижних) без смещения нижней челюсти отмечается совпадение средней линии, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей и обратным перекрытием боковых зубов. При одностороннем перекрестном прикусе отмечается одностороннее сужение верхнего зубного ряда или расширение нижнего, при двустороннем — равномерное сужение верхнего или расширение нижнего зубного ряда.
Буккальный перекрестный прикус со смещением нижней челюсти характеризуется несовпадением средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей. Боковые зубы на одной стороне смыкаются одноименными буграми, а на другой — разными. На стороне смещения боковые зубы смыкаются по второму классу классификации Энгля, на противоположной — по первому. Зубной ряд верхней челюсти сужен или расширен нижний зубной ряд. Смещение нижней челюсти может быть в суставе или вследствие нарушения развития лицевого скелета.
Логопедическое обследование
Логопедическое обследование проводится для изучения:
— состояния органов артикуляции;
— функций органов артикуляции;
— фонетической стороны речи;
— состояния фонематического слуха;
— лексико-грамматического строя речи;
— связной речи;
— разборчивости речи.
26
27
|
т
Обследование состояния органов артикуляции базируется на заключении стоматолога, проводится логопедом и начинается с определения состояния артикуляционного аппарата и характера врожденной расщелины. В повседневной логопедической практике строение органов артикуляции, в том числе длина мягкого нёба, оценивается визуально. Ребенку предлагается широко открыть рот, произнести звук [а]. В момент произнесения нужно шпателем опустить среднюю часть языка, одновременно визуально оценить плотность нёбно-глоточ-ного смыкания [15].
Изучение состояния органов артикуляции включает осмотр губ (толстые, мясистые, наличие послеоперационных рубцов), языка (массивный, маленький, укороченная и широкая уздечка языка), зубов (редкие, атипичные, вне зубной дуги, наличие макро- и микродентии, диастемы — пространства между центральными зубами, адентия — отсутствие зуба), нёба (узкое и высокое («готическое») или низкое и уплощенное). Поскольку у детей с открытой ринолалией часто выявляются нарушения прикуса, необходимо особое внимание обратить на его состояние (прогнатия, прогения, открытый прикус, глубокий прикус, перекрестный прикус).
При обследовании функций органов артикуляции обращается внимание на подвижность мягкого нёба, состояние нёбно-глоточного рефлекса, подвижность и активность губ, языка, нижней челюсти, отмечается характер выполнения движений (сила и объем движений, переключаемость с одной артикуляционной позы на другую, умение удержать позу, ис-тощаемость, наличие синкинезий). Для этого детям предлагается выполнить упражнения по словесной инструкции и по подражанию.
? Широко открыть рот, удерживать позу.
? Округлить губы, как для произнесения звука [о], удер
жать позу под счет (до 5 с).
? Сделать «трубочку», как будто произносится звук [у].
? Сделать «хоботок», сомкнув губы.
? Улыбнуться, удержать улыбку под счет.
? Поднять верхнюю губу, чтобы были видны зубы.
? Опустить нижнюю губу, чтобы были видны зубы.
? Одновременно поднять верхнюю губу и опустить
нижнюю.
? Чередовать произнесение звуков [у] — [и].
? Выполнить движения нижней челюстью вправо — вле
во, вперед — назад.
? Широко открыть рот, высунуть язык, двигать языком
вперед — назад.
? При широко открытом рте дотронуться языком до ниж
них, затем до верхних зубов, положить язык на губу.
? Сделать «чашечку», переместить ее за верхние зубы.
? Широко открыть рот, произнести звук [а] на твердой
атаке (мягкое нёбо должно подняться).
При выполнении ребенком упражнений логопед оценивает его мимику (живая, вялая). Отмечаются компенсаторные движения мимической мускулатуры (сжатие крыльев носа, нахмуривание бровей), появление которых объясняется нарушением фонационного дыхания. Дети с открытой ринолалией используют компенсаторные гримасы для сокращения носовой утечки воздуха.
Особое внимание обращается на состояние голосовой функции. При ее оценивании учитывается сила голоса, голосовые модуляции, яркость, глухость, осиплость голоса. Определяется степень назализации (легкая, средняя, тяжелая).
Одновременно определяется тип и характер физиологического дыхания (верхнеключичное, грудное или диафрагмаль-ное, частота дыхания, его ритмичность и сила), тип речевого дыхания (глубина, длительность речевого выдоха). Функция физиологического дыхания определяется в процессе спокойного дыхания через нос и рот. Речевое дыхание обследуется при произнесении слогов, фраз, чтении стихотворных текстов.
Обследование фонетической стороны речи включает изучение состояния звукопроизношения и слоговой структуры слова.
Обследование звукопроизношения осуществляется путем изолированного произнесения звука и произнесения звука в составе слова при назывании предметных картинок на определенные звуки в различных позициях (в начале слова, в середине слова, в конце слова и в стечениях согласных). Если ребенок затрудняется произнести слово, можно использовать отраженное проговаривание с последующим самостоятельным Называнием. При отборе слов необходимо учитывать: доступность слова пониманию ребенка, позицию стечения звуков в
28
слове (позиция начала, середины и конца слова), качество составляющих стечения звуков, включающих звуки разного способа и места образования.
Все слова, которые произносит ребенок в процессе обследования, желательно записывать на магнитофон, что дает возможность многократного прослушивания речевых образцов. Данные произношения необходимо фиксировать в протокольных записях и заносить в звуковую карту (рис. 1), состоящую из клеток.
Рис. 1. Звуковая карта |
Каждая клетка разделена на две части, в одной из которых отражены взрывные, фрикативные, сонорные звуки и аффрикаты. В другой части клетки отмечается дефектное произношение. Звуки, не свойственные фонетической системе русского языка, в звуковой карте выделены пунктирной линией. Для буквенного изображения звуков мы рекомендуем использовать международный фонетический алфавит, принятый Международной фонетической ассоциацией (МФА) в 1993 г. Применение международного фонетического алфавита позволяет не только детально описывать дефектное произношение детей, но и представлять результаты исследовательской деятельности логопеда на международном уровне. [Подробное описание символов международного фонетического алфавита см.: 14].
Представленная звуковая карта будет полезна и в процессе коррекционной работы, так как на ней цветным маркером можно выделять поставленные звуки. Количество заштрихованных клеток будет отражать динамику коррекции произношения.
Обследование слоговой структуры слова начинается с изучения навыка воспроизведения ритмических структур различной сложности, которое проводится для выявления состояния неречевого чувства ритма. Как отмечала в своих исследованиях А.К. Маркова, недоразвитие ритмического чувства влечет за собой нарушения слоговой структуры [21].
Ребенку предлагается отстучать заданный ритмический рисунок различной сложности (|| || |, |
Количество слогов в словах разной слоговой структуры, указать, какой из предъявленных картинок соответствует заданный рисунок. Обследование слоговой структуры слова включает определение количества, последовательности и качества составляющих звуков и слогов в слове. Материалом исследования служат предметные картинки с различным количеством и типами слогов (13 классов, по А.К. Марковой), карточки для чтения слов и предложений. Детям дошкольного возраста предлагается самостоятельно назвать картинки и отраженно проговорить слова и предложения. Школьников просят прочитать слова различной слоговой сложности и предложения, отраженно проговорить речевой материал. Для отраженного проговаривания речевого материала используется следующий набор слов: «елка», «паук», «стол», «стул», «стол», «шкаф», «пушка», «бабушка», «скамейка», «карандаш», «приемник», «мотоцикл», «умывальник», «телевизор», «хоккеист», «велосипед», «строительство», «аквариум». Для выявления навыка самостоятельного произнесения слов можно использовать следующий набор картинок: «муха», «волосы», «нос», «филин», «масло», «дельфин», «самолет», «иголка», «виноград», «морковь», «ключ», «гвозди», «гусеница» — всего 13 слов. С каждым названным словом ребенок должен составить предложение. В случае затруднения логопед называет предложение, а ребенок должен его повторить. Например: «Плотник забивает гвозди». 30 31 При анализе полученных данных необходимо учитывать общее количество допущенных ошибок, отмечать особенности нарушений слоговой структуры слова. Обследование состояния фонематического слуха проводится на материале слов, слогов, фонем. Детям предлагаются предметные картинки или слова, близкие по звуковому составу, одинаковые по длине и ритмическому рисунку, с оппозиционными фонемами (слова-паронимы), со звуками, близкими по месту и способу образования. Проводится игра «Найди ошибку» (называние правильных слов чередуется с асемантическими звукосочетаниями). Дети должны повторить ряды слогов, состоящих из оппозиционных звуков и звуков, близких по акустическим признакам. Приведем примеры некоторых заданий. ♦ Узнавание и различение простых фраз по картинкам. Логопед предъявляет ребенку парные простые сюжетные картинки и предлагает найти и показать картинку, соответствующую произнесенной им фразе: «На лугу пасутся козы. — У Сони длинные косы». «Мама ставит на стол миску. — Таня сажает на диван мишку». ♦ Узнавание и различение слов, близких по звуковому составу. А. Логопед произносит пары слов и предлагает ребенку внимательно послушать и хлопнуть в ладоши, если он услышит одинаковые слова: «день — тень», «палка — палка», «балка — палка», «балка — балка», «майка — майка», «мак — бак». Б. Логопед раскладывает перед ребенком предметные картинки и предлагает показать, где находятся: «усы», «уши», «ужи»; «бочки», «почки»; «маки», «баки. ♦ Различение слогов со сходными звуками. Логопед произносит пары слогов и просит ребенка хлопнуть в ладоши, когда он услышит разные слоги: «па — ба», «па — па», «ба — па», «ба — ба»; «на — да», «да — да», «на — на», «да — на»; «ма — ма», «ма — ба», «ба — ма», «ба — ба». ♦ Группировка парных картинок по сходным звукам. Ребенок должен назвать картинки и разделить их на две группы: первая включает слова со звуком [с], вторая — со зву- ком [ш] (при обследовании сопоставляются разные группы звуков - [м] - [н], [м] - [б], [н] - [д], [п] - [б], [т] - [к] и др.). ♦ Отраженное проговаривание пар слов: «суп — зуб», «лиса — Лиза», «мама — баба», «коса — коза», «Мила — мина». ♦ Выделение звука из состава слова. Ребенку предлагается назвать картинки, отобрать картинки на заданный звук. ♦ Воспроизведение звуковых, слоговых рядов и рядов слов. A. Звуковые ряды: [а]-[у], [У]-N, [и] - [а]; [а] - [у] - [и], [а] - [и] - [у], [и] - [у] - [а]; [п] - [т] - [к], [т] - [к] - [п], [к] - [п] - [т]. Б. Слоговые ряды: [па] — [па] — [па], [по] — [пу] — [па], [па] — [та] — [ка], [та] — [ка] — [па]; [на] — [на] — [на], [на] — [но] — [ну], [на] — [да] — [ма], [ба] — [на] — [ма]. B. Ряды слов: «панама — канава — лопата»; «дом — кот — мок». ? Припоминание слов на заданный звук. ? Выделение первого ударного гласного в словах: «аист», «ухо», «иглы», «эхо», «обруч». ? Выделение гласного звука в позиции конца слова: «ноги», «мама», «окно», «кенгуру», «кафе». ? Определение позиции согласного звука. При анализе полученных результатов оцениваются нарушения в различении звуков, близких по способу и месту образования, а также по акустическим признакам. Особое внимание уделяется нарушению восприятия звуков по признаку места резонирования (ротовых — носовых). В процессе изучения лексико-грамматического строя речи логопед должен выявить объем речевых навыков у ребенка, сопоставить его с возрастными нормативами. Во время обследования нельзя комментировать ошибки ре бенка! Обследование лексическо-грамматического строя речи ребенка позволяет получить представление об объеме и качественных особенностях его словарного запаса (понимание и 32 3 33 употребление в активном словаре знаменательных частей речи). В результате обследования словарного запаса логопед должен определить объем активного и пассивного словаря ребенка, уточнить понимание им значений слов, выявить умение употреблять в активной речи слова, обозначающие названия предметов и их частей, действий, признаков. Используют следующие методические приемы: — показ и называние предметов и их частей (или их изоб ражений), действий, признаков; — выполнение названных действий; — добавление недостающего в предложении слова, подходя щего по смыслу; — подбор синонимов, антонимов. Материалом для обследования могут служить предметные картинки, картинки с изображением различных действий, признаков предметов, различные лото. Например, «Кто как кричит», «Кто как передвигается», «Лото малышам», «Что больше?» и т.д. В результате обследования грамматического строя речи логопед должен выявить понимание и правильность употребления в самостоятельной речи следующих грамматических категорий: — число существительных и глаголов; — падежные окончания в единственном и множественном числе; — согласование прилагательных и числительных с суще ствительными в роде, числе, падеже; — простые и сложные предлоги; — простые и сложные предложения. Методические приемы обследования грамматического строя речи: — ответы на вопросы по картинкам, по демонстрации дей ствий, по представлению; — самостоятельное составление предложений по картинке, демонстрации действий; — добавление недостающего слова в предложение и упот ребление его в нужном падеже, роде, числе. Материалом для обследования могут служить предметные и сюжетные картинки, различные лото, специально изготовленные пособия. При обследовании связной речи выявляется умение ребенка последовательно и логично излагать свои мысли, рассказывать о событиях и предметах окружающей жизни, пересказывать услышанное. Традиционно обследование связной речи начинается с изучения состояния диалогической речи. Одним из методов обследования диалогической речи служит беседа, цель которой — выявить общий кругозор ребенка, возможности связных высказываний. В ходе беседы отмечается общее понимание обращенной речи, то, какими предложениями пользуется ребенок при ответах, правильны ли ответы по содержанию, насколько богат словарь, как ребенок оформляет отдельные слова и предложения грамматически и фонетически. Содержание беседы должно быть близким и хорошо знакомым ребенку (например, беседа о семье). Вопросы необходимо формулировать конкретно, чтобы ребенок мог легко их понять и ответить. В результате беседы в общих чертах выявляется уровень речевого развития. Создается общее впечатление о ребенке. При обследовании связной монологической речи используют следующие методические приемы: — составление рассказа-описания об игрушке; — рассказа по картинке; — рассказа по серии картин; — рассказа из личного опыта; — пересказ. Материал для обследования: — игрушки (предпочтительнее использовать яркие образ ные,характерные игрушки); — предметные картинки (желательно использовать отдель ные картинки из лото, настольных игр, дидактических пособий для составления описательных рассказов); — сюжетные картинки (содержание картинок должно быть доступно и хорошо знакомо детям, связано с их близким окружением); — серии сюжетных картинок (подбираются серии различ ной сложности из 2—3 картинок, содержание и изобра жение которых должно быть хорошо знакомо детям); — короткие тексты для пересказа (содержание текстов дол жно быть доступно по содержанию). 34 35 Определение разборчивости речи необходимо для выявления качества произносительной стороны речи. В дальнейшем показатель разборчивости речи будет отражать динамику развития произносительной стороны речи ребенка. Для определения разборчивости речи используются слоговые, словесные и фразовые тестовые таблицы. Применение слоговых таблиц, не несущих семантической информации, дает объективную количественную оценку качества речи. Однако слоговая разборчивость у лиц с ринолалией нёба крайне низкая, особенно у детей. Поэтому целесообразнее проводить занятия по фонетически сбалансированным словесным таблицам. В качестве словесных таблиц можно воспользоваться фонетически сбалансированными списками слов, разработанными сотрудниками Ленинградского НИИ ЛОР: восемь списков по 50 слов (прил. 2). Эти списки идентичны по фонетической характеристике входящих в их состав слов. Поэтому данные, полученные по одному из комплектов, эквивалентны данным, полученным по любому другому. Произнесение одного списка каждым ребенком необходимо записывать на магнитную пленку, затем предъявлять ее для прослушивания аудиторам. В качестве аудиторов приглашают людей, знакомых с речью детей с ринолалией и имеющих нормальный слух. Аудиторами могут быть логопеды других групп, воспитатели логопедических групп. При прослушивании записей аудиторы должны находиться на расстоянии 1,5 м от магнитофона. Они фиксируют речь каждого ребенка в протоколе, записывая только то, что понимают, а не то, что слышат. Если слово совсем не понято, аудиторы ставят прочерк около номера, под которым должно было значиться произнесенное слово. Для того чтобы избежать влияния фактора запоминания аудиторами речевого материала, необходимо менять списки слов, а также порядок расположения слов в каждом списке. На основе записей аудиторов определяется средний показатель разборчивости речи для каждого ребенка, который рассчитывается из соотношения правильно воспринятых слов к их общему количеству. Приведем характерный пример обследования ребенка с ринолалией. Ваня Т. Дата рождения 6 июня 1993 г., родился от первой беременности. На момент обследования ребенку было 6 лет 8 месяцев. Семья полная. Матери было в период беременности 24 года, отцу — 29 лет. Оба родителя с высшим образованием, проживают в благоустроенной квартире. Работают в автопарке. У матери отрицательный резус-фактор, у отца — положительный. Ребенок унаследовал резус-фактор отца. Беременность протекала без осложнений. Роды произошли раньше срока на 24 дня. Ребенок родился при двойном обвитии пуповиной в асфиксии. Закричал сразу. Вес при рождении 2400 г, рост 49 см. Родился со множественными пороками развития: расщелиной мягкого и твердого нёба, органическим нарушением анатомического строения мочеполовой системы (со стволовой гипоспадией II степени), эпикантусом правого глаза. Перенес гемолитическую желтуху в связи с резус-конфликтом. К груди приложили на 11-й день. Вследствие слабого сосательного рефлекса ребенка перевели на кормление сцеженным грудным молоком. Отмечалась задержка психомоторного развития (голову начал держать в 3 месяца, самостоятельно сидеть в 7,5 месяцев, ходить в 1,5 года). Речь также формировалась с задержкой (гуление после 4 месяцев, лепет после 8 месяцев, простая фраза появилась к 3 годам, медленно обогащался словарь, речь аграмматична, отмечалось грубое нарушение звукопро-изношения). В 2,5 месяца был установлен диагноз — перинатальная энцефалопатия на фоне гипертензионного синдрома. По заключению врача-генетика — генеалогический анамнез не отягощен. До года ребенок ничем не болел. С 1,5 лет несколько раз переболел острым гнойным отитом. Было подозрение на снижение слуха. Однако аудиометрия, проведенная в марте 1999 г., снижения слуха не выявила. В 2 года 10 месяцев диагностирован миопический астигматизм. В 4 года 3 месяца переболел аллергическим дерматитом. Ваня часто болеет респираторными заболеваниями. Дважды, в 4 года 4 месяца и 4 года 11 месяцев, был прооперирован по поводу стволовой гипоспадии (нарушения анатомического строения мочеполовой системы). 36 37 В 2 года 3 месяца была проведена стафилопластика, в 6 лет 4 месяца — уранопластика. В настоящее время ребенок состоит на диспансерном учете в Ставропольском межрегиональном центре по врожденной патологии лица при кафедре челюстно-лицевой хирургии детского возраста СГМА (у врача невропатолога, уролога, окулиста и аллерголога). С 5 лет ребенок получал логопедическую помощь в течение полутора лет. Занятия проводились на логопункте массового дошкольного образовательного учреждения. Однако ощутимых результатов логопедические занятия не принесли. Обследование состояния органов артикуляции показало наличие рубцов после хирургического лечения. У ребенка ор-тогнатический прикус, зубы кривые, вне челюстной дуги. Длина мягкого нёба достаточна. При обследовании функций речевых органов оказалось, что мягкое нёбо подвижно, нёбно-глоточное смыкание в полном объеме. Сила и объем движений языка удовлетворительны, однако затруднена переключаемость с одной артикуляционной позы на другую. Ребенку трудно удерживать определенную позу языка. При этом наблюдается спастичность мышц языка. У мальчика преобладает верхнеключичный тип дыхания, дыхание ритмичное. Ротовая воздушная струя сформирована, однако она слабая, короткая. Голос у ребенка достаточно звонкий, сильный, с легкой степенью назализации. В результате обследования фонетического строя речи были выявлены многочисленные дефекты произношения свистящих, шипящих, аффрикат, сонорных звуков, проявляющиеся в искажениях; переднеязычных взрывных, проявляющиеся в заменах на заднеязычные звуки; оглушение (рис. 2). Гласные звуки звучат с легкой степенью назализации, артикуляция правильная. Обследование навыка воспроизведения ритмических структур показало, что ребенок хорошо воспроизводит равноудар-ные ритмы в пределах 4, ритмы более сложной структуры воспроизводятся как равноударные. При произнесении слов сложной слоговой структуры были выявлены следующие нарушения: сокращение числа слогов, сокращение групп согласных, увели- Рис. 2. Звуковая карта Вани Т. чение числа слогов за счет добавления гласного в стечение согласных, перестановки звуков в слове. У Вани было также отмечено грубое нарушение фонематического слуха, проявляющееся в нарушении восприятия звуков по месту и способу образования, а также звуков, близких по артикуляционным и акустическим признакам. Ребенок не справился с заданиями, выявляющими навык развития звукового анализа. При обследовании лексико-грамматического строя речи и связной речи отклонений не выявлено. Разборчивость речи составляет 69%. Речь мальчика квалифицирована как малопонятная для окружающих. Логопедическое заключение — ФФНР, обусловленное ри-нолалией и дизартрией. 38
КОРРЕКЦИОННАЯ РАБОТА
ПО УСТРАНЕНИЮ ОТКРЫТОЙ
РИНОЛАЛИИ
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ
Процесс устранения открытой ринолалии строится с учетом следующих общедидактических принципов: научность, системность, последовательность, доступность, наглядность и принцип воспитывающего обучения. Большое значение в процессе организации логопедической работы имеют основополагающие принципы коррекционного воздействия, ориентированные на специфику развития детей (Л.И. Вансовская, А.Г. Ипполитова, Г.В. Чиркина).
1. Принцип учета механизма нарушения произноситель
ной стороны речи — расстройства аэродинамики речеобра- ''
зования, дефекты моторного управления, нарушения фонема-
тического слуха, проявляющиеся чаще всего в сочетании. !
2. Принцип комплексного воздействия — взаимосвязь ме-
дицинского и педагогического воздействия (ребенок с откры-
той ринолалией должен постоянно находиться под наблюде-
нием хирурга-стоматолога, ортодонта, по мере необходимости,
невропатолога, отоларинголога, при этом регулярно получая
логопедическую помощь).
3. Онтогенетический принцип — учет общих и специфи
ческих закономерностей развития произносительной сторо
ны речи.
4. Принцип дифференцированного подхода — возрастные
и индивидуальные особенности детей с открытой ринолали
ей, уровень развития речи, структура нарушения.
5. Принцип поэтапности — сначала формирование усло
вий для развития произносительной стороны речи, затем осу
ществление системы упражнений для преодоления данного
нарушения.
Эффективность логопедического воздействия по устранению нарушений произносительной стороны речи зависит от ряда факторов:
— от анатомо-физиологических условий речеобразования (чем длиннее мягкое нёбо и лучше нёбно-глоточное смы-
кание, тем более эффективным будет результат логопедической работы);
— сроков начала хирургического лечения (чем раньше про
изведена операция по закрытию расщелины мягкого и
твердого нёба, тем быстрее наступит нормализация ре
чевого развития);
— времени начала логопедических занятий (чем раньше
начато коррекционное воздействие, тем более продук
тивной будет логопедическая работа);
— качества логопедической помощи (квалификации логопеда);
— качества ортодонтической помощи (чем лучше резуль
тат ортодонтического лечения, тем эффективнее кор
рекция речевых нарушений).
Коррекция нарушений произносительной стороны речи проводится на индивидуальных и подгрупповых занятиях.
Основная цель индивидуальных занятий — устранение дефектов произношения, развитие фонационного дыхания, развитие фонематического восприятия. На индивидуальных занятиях проводится комплекс дыхательных, артикуляционных упражнений, упражнений для развития фонематического восприятия, направленных на устранение специфических дефектов произношения при ринолалии.
Цель подгрупповых занятий — закрепление полученных на индивидуальных занятиях произносительных навыков. Подгрупповые занятия расширяют речевую практику детей, чему способствуют специально организованные диалоги, инсценировки, театрализованные игры. Дети учатся вслушиваться и оценивать речь окружающих, что помогает контролировать собственное произношение. Для развития самоконтроля и взаимоконтроля желательно использовать магнитофонные записи собственной и чужой речи. Ребенку предлагается прослушать запись сначала чужой, затем своей речи. При этом он должен показать определенный зрительный символ:
— фонетические ошибки собственной речи — р;
— фонетические ошибки чужой речи — Ш',
— назализация собственной речи — ж ;
— назализация чужой речи — * .
В работе с детьми с открытой ринолалией используются практические, наглядные и словесные приемы коррекцион-Ной работы.
40
41
К практическим приемам относят:
— упражнения — многократное повторение ребенком прак
тических и умственных заданных действий. Например,
систематическое выполнение артикуляционных упраж
нений помогает сформировать артикуляторную базу
речи;
— различные игры. Для выработки определенных уме
ний и навыков логопед подбирает целесообразные
игры. Например, для развития физиологического дыха
ния проводят такие игры, как «Ныряльщики», «Пиль
щики», «Лыжники» и др., для дифференциации звуков —
«На дачу», «Доскажи словечко», «Поздравление кукол»
и др.;
— моделирование. Например, при постановке звуков широ
ко используется прием моделирования звуков при помо
щи кистей рук (прил. 3).
К наглядным приемам относится использование разнообразных визуальных и тактильных средств: зеркала, профилей артикуляции, легких предметов из бумаги и т.д. В последние годы широко применяются технические средства обучения — магнитофон, видеомагнитофон, компьютерные игры и т.д.
В качестве словесных приемов проводятся беседы, повторения, разъяснения, убеждения и т.д. Словесные приемы обучения способствуют развитию подражательной способности детей, слухового восприятия и внимания.
СИСТЕМА РАБОТЫ
Коррекционная работа по устранению открытой рино-лалии включает несколько взаимосвязанных направлений (см. рис. 3)
1. Развитие орального праксиса.
2. Развитие фонематического восприятия.
3. Развитие речевого дыхания.
4. Коррекция произношения.
Преодоление нарушений произносительной стороны речи должно проводиться по всем четырем направлениям. В каждом направлении особое внимание уделяется работе по фор-
42
43
мированию слоговой структуры слова (этапы работы по формированию слоговой структуры слова показаны на рис. 3)'.
Поскольку все дети с открытой ринолалией имеют особенности нарушений произношения, коррекционная работа \ должна проводиться дифференцированно. Для каждого ре- \ бенка составляется индивидуальный план коррекционной pa- i боты, в котором комбинируются задания из необходимых разделов. Индивидуализация обучения обусловлена закономерностями развития произношения при нормальном речевом онтогенезе и особенностями фонетического и фонологического развития детей.
Рассмотрим подробнее содержание и методы каждого направления.
Развитие орального npakcuca
Одним из необходимых условий формирования правильного произношения является определенный уровень развития орального праксиса, т.е. моторных функций артикуляционного аппарата. Так, для устранения нарушений произносительной стороны речи ребенку необходимо научиться чувствовать и контролировать двигательные акты органов артикуляции. Движения органов артикуляции должны быть четкими и дифференцированными. Ребенок должен уметь объединять простые движения в сложные, необходимые для правильного произнесения комплексов звуков, быстро и точно переключаться с одной артикуляционной позы на другую. Помимо этого необходимо учитывать, что опорой для отработки элементов структуры слова является воспроизведение ритмических структур с применением движений, что способствует развитию чувства ритма. Чувство ритма по своей природе имеет моторную основу и является средством пространственно-временной организации движений (А.Р. Лурия). По определению Л.И. Беляковой и Е.А. Дьяковой, в процессе формирования речи ритм становится «скелетом» слова как пос-
1 Современная система коррекционной работы по нормализации речи предусматривает коррекцию всех компонентов речевой системы: фонетики, лексики, грамматики. В литературе достаточно широко представлена методика работы по развитию лексико-грамматического строя речи (Р.Е. Левина, Е.М. Мастюкова, Т.Е. Филичева, М.Е. Хватцев, Г.В. Чиркина и др.). Поэтому на схеме предполагаемый 5-й этап работы, необходимый только определенной части детей с ринолалией, обозначен пунктирной линией.
44
ледовательного комплекса речевых движений и выполняет важную функцию в формировании моторного стереотипа речи. Поэтому работа по коррекции этого нарушения проводится по трем направлениям:
— развитие артикуляционной моторики;
— формирование ритмической организации речи;
— развитие кинетической организации речи.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 818; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!