Вмешательства преимущественно профилактического характера
Сегодня, в 90-е годы XX века мы воспринимаем ребенка не совсем так, как наши предшественники. Мы уверены, что с самого рождения — а, быть может, и несколько ранее, на пренатальной стадии — ему свойственна достаточно сложная психическая жизнь. И с сожалением констатируем, что неотложные вмешательства сразу после рождения, как правило, требуют условий, препятствующих общению ребенка с родителями. Игнорировать витальные показания нельзя, но, как бы там ни было, установление взаимоотношений с родителями откладывается — как это бывает, например, в тех случаях, когда младенец рождается преждевременно (недоношен) и в течение месяцев остается зависимым от аппаратуры. Все это время его положение — "живой упрек" родителям, матери, которая несча-
276
стливо произведя его на свет, лишена теперь возможности быть ему полезной (Di Cagno, Gandione, Massaglia'); такова же ситуация, когда дело касается ребенка с наследственными нарушениями обмена — с той патологией, при которой, "чтобы оставаться здоровым, пациент должен питаться как больной" (Benedetti, Galletti);
затруднено общение с новорожденным, страдающим конвульсиями (Benedetti, Galetti); по сути, лишен возможности составить верное представление о мире и вступить во взаимодействие младенец с тяжкими формами нейромоторных расстройств, оставаясь "потенциально любознательным"; опухоли, тяжелые болезни с хроническим течением также препятствуют "вхождению в мир" (Di Cagno);
|
|
|
болезнь, доставшаяся ребенку от родителей, часто влечет за собой "деформацию" отношений в семье, что, в свою очередь, сказывается на любознательности, предприимчивости, общительности ребенка.
Во всех этих случаях требуется вмешательство. Полезны занятия в группе. Родительская чета далеко не всегда способна "справиться с ситуацией" самостоятельно. Взаимные обвинения, неумение избавить друг друга от чувства вины, раздражение, усталость приводят к разрыву, тем самым тяжесть случая усугубляется. Заслуживает внимания вопрос: избирая мишенью терапии (профилактики) семейную пару, исходим ли мы из более или менее ясного представления о желательном ("правильном") распределении родительских обязанностей, а также о роли отца?**
Итак, "вмешательства преимущественно профилактического характера" могут осуществляться — в случае неотложности — "по показаниям", без просьбы родителей, а могут и являться откликом на обращение близких ребенка.
Поводом для обращения служит обычно тяжелое состояние ребенка. Вмешательство, имеющее целью предотвратить семейный разлад, выходящее за рамки болезни (инвалидности) ребенка, является, таким образом, по крайней мере отчасти, непрошенным.
|
|
|
Помощь может заключаться в возвращении родителям способности "видеть и слышать", в привлечении их внимания к опыту семейных пар, оказавшихся в сходной ситуации. Интерпретации излишни (едва ли будут нужным образом восприняты и поняты), но, разумеется, необходимо участие, как со стороны "ведущего случай" врача, так и со стороны "действующих с ним в связке" коллег, из которых один — преимущественно "лечит тело", сосредоточиваясь на "органическом процессе", другой — "пользует психику", развивая и корректируя психомоторные, когнитивные и иные навыки пациента (Di Cagno, Gandione, Massaglia).
Игнорирование родителей пациента, чем часто грешат, является ошибкой и — "жестокой ошибкой". Нетрудно вообразить, как терзаются мать и отец в ожидании диагноза и прогноза. Они "нуждаются в уходе", и этот "уход" (поддержка) может заключаться в предоставлении им возможности быть полезными ребенку.
Родителям не заменить обученный персонал, и все же, обеспечивая родителям ребенка доступ в стационар, мы поступаем правильно: ребенок находится под их бдительным присмотром, сами же они с "приближением к врачу" получают шанс на своевременное ободрение и поддержку.
|
|
|
Опыт подсказывает нам, что, работая с родителями, следует делать акцент на тяготах и страданиях, выпавших на их долю, на время оставляя в стороне страдания ребенка, их обязанности по отношению к нему. Такая тактика обычно позво-
' Отсутствие даты означает, что читатель отсылается к работе, помещенной в настоящем издании.
Вопрос, разумеется, имеет не только академический интерес. Наши представления о должном и недолжном, наш взгляд на семью определяют и наше решение, когда дело касается выбора. Привлечь ли к уходу за новорожденным, помещенным в стационар, отца, обращаться ли с разъяснениями преимущественно к матери? Клинический опыт (Fava Vizziello и др., 1992) — наблюдения над детьми, попавшими в больницу сразу после появления на свет, общение с их близкими — позволяет прийти к выводу, что в подобных ситуациях эволюция семейных отношений приобретает стремительность и может выражаться в необычных формах, и это следует иметь в виду.
277
ляет избежать "защитных" (в психоаналитическом смысле) реакций. Малейшее подозрение насчет того, что их оттесняют, что их помощь не нужна, а мнение ничего не значит, влечет за собой развитие ревности и досады. Еще более неуместны, учитывая специфику вмешательства, замечания, которые могут усугубить испытываемое близкими ребенка-пациента чувство вины.
|
|
|
Как видим, и условия вмешательства, и самый его характер неординарны;
имеющихся навыков психотерапевтической работы может оказаться недостаточно, и об этом следует подумать заранее. Организация специальных "групп общения" для родителей, занятия с группой часто эффективны, (предполагается, что у проводящего занятия, направляющего деятельность группы специалиста имеется нужная подготовка); известное дистанцирование от врача может при этом рассматриваться как желательное.
Чем, в конечном счете, отличаются вмешательства, практикуемые Di Cagno, Gandione, Massalia, от вмешательств, описываемых Benedetti и Galletti и направленных на "поддержание семьи"? Разница прежде всего в том, что вмешательства осуществляются в разном ключе, в том, затем, что мобилизуются не одни и те же мотивы (лишь бы эти мотивы были достаточно сильны). Технический прогресс, успехи науки сделали возможным выхаживание "слабых", спасение жизни "трудных"; даже при злокачественных новообразованиях смерть наступает не так скоро, как это бывало раньше; ребенок растет, понемногу слабея или оставаясь хронически больным; приобретая "дефект", ребенок остается в живых; самоотверженность в соединении с выносливостью и "правильно поставленной" эксплуатацией "ресурсов собственной психики" — вот чего требует от родителей положение вещей (в прежние времена такие испытания выпадали немногим); не обойтись "коротким дыханием" и врачу: с изменением ситуации необходимо вносить изменения в терапию.
Страдания ребенка и его близких прбуждают нас к действию — и тут нам нечего добавить к превосходным разборам случаев, представленным Di Cagno, Gandione, Massaglia, а также Benedetti и Galletti. В работах этих авторов с достаточной силой показана важность эмпатической связи между лечащими, с одной стороны, и пациентом и его близкими — с другой. Рассмотрен и профилактический аспект, вопрос о вмешательствах (следующих определенной теории или допускающих "импровизацию"), ставящих целью предотвращение "семейных конфликтов", провоцируемых болезнью ребенка. На наш взгляд, теоретические разногласия — особенно перед лицом постигающей семью катастрофы и учитывая уровень наших знаний — не должны пониматься как нечто такое, что нельзя, даже на время, оставить в стороне. К сожалению, мы можем сделать не так уж много, в то же время, сохранение "теоретических одежд" незапятнанными, бывает, становится самоцелью. Заметим, кстати, что, приходя на помощь взрослым — родителям пациента, детские психиатры и детские нейропсихиатры, если и "отбивают хлеб" у коллег и учреждений, имеющих дело со взрослыми, то, конечно, не из каких-либо иных видов, кроме "удобства" осуществления подобных вмешательств и в силу необходимости. Суть помощи, которую мы пытаемся оказать родителям, сводится к приобретению ими достаточно трезвого и "действующего укрепляющим образом" взгляда и на органический процесс (если таковой имеет место), и на возможный прогресс зачронутых функций, и на самую опасность, которой подвергается жизнь ребенка.
Терапевтические и реабилитационные вмешательства. Начальный баланс ("диспозиция"),
Более благоприятной, по-видимому, является ситуация, когда к нашей помощи прибегают люди, успевшие осознать, что происходящее с ребенком представляет собой "аномалию", "болезнь". Такие случаи часто оказываются тяжелыми (об этом свидетельствует и тот факт, что обращение к другим специалистам и в другие лечебные заведения не помогло). Благоприятным, собственно, представляется наличие определенной ("выстраданной") установки, хотя бы родителям ре-
278
бенка и не было еще вполне ясно, в какого рода помощи они нуждаются и какого рода помощь будет предложена.
На практике почти всегда нужно уточнить диагноз и определить стратегию терапевтического (реабилитационного) вмешательства.
Успешная, на наш взгляд, попытка проанализировать этот процесс предпринята Fivaz-Depeursinge, Corboz-Warnery и Frenck. Системный подход принимается ими в качестве "метамодели". Конкретно же ищется та система или подсистема, воздействие на которую (минимально-достаточное, остронаправленное) ведет к нужному результату. В противовес обычному отождествлению "системы" с "окружением", "семьей" авторы указывают, что в их понимании "наименьший и все же действенный" масштаб вмешательства может соответствовать масштабу такой "системы" как отдельно взятый индивидуум — в тех случаях, например, когда единственно подходящим лечением признается психоаналитическое (в этой связи представляет также интерес работа Selvini Palazzoli и др., 1989).
К группе патологий и аномалий функционального развития в первый год жизни относятся почти все случаи психосоматической патологии, точно и выразительно охарактеризованной Kreisler, а также и другие клинические картины, обусловленные органическими поражениями (иногда неясной локализации) и лишь с трудом поддающиеся классификации. К этой же категории расстройств принадлежат более или менее определенные симптомокомплексы по большей части психогенной природы. В ситуациях острой тревоги последние претерпевают патоморфоз. Названные симптомокомплексы изменчивы и приобретают своеобразные черты в случаях психотической отягощенное™ (Nakov), а также при конфликтных ситуациях в семье. Сама по себе ссылка на органический характер симптома не всегда проясняет дело. Ребенок ведь может утрировать проявления расстройства — с той или другой целью, например, просто потому, что здесь для него кроется возможность воздействовать на окружение: возможность заявить о себе, убедиться в чем-то, имеющем для него значение.
Из сказанного следует, что вмешательству должно, по возможности, предшествовать "рассмотрение" — стадия, для которой характерны те или иные методы:
"методы исследования, позволяющие остановиться на том или ином методе вмешательства" (Fivaz-Depeursinge, Corboz-Warnery, Frenck), методы "выбора целей и определения средств" (Colucci и Rebecca). Выхватываемыми вращающимся прожектором (если требуется уподобление) целями будут, разумеется, пациент, мать, та или иная значимая для ребенка-пациента связь, те или иные аспекты окружения.
Продолжительность этой стадии зависит как от того, каким временем мы располагаем (в силу стечения обстоятельств), так и от того, много ли могут нам сообщить близкие пациента и он сам, велик ли объем информации, полученный объективным исследованием. Под обстоятельствами надо понимать видимую неотложность и задаваемый внешними причинами режим (если известно, что мы вновь увидим пациента через полмесяца и никак не раньше, стоит принять решение немедленно, с тем, чтобы либо действенно помочь ребенку, либо исключить "одну из версий" и, так или иначе, продвинуться вперед; риск представляется оправданным). Нужно сказать и вот о чем. Место приложения усилий — избираемое нами направление атаки — в большей или меньшей степени корреспондирует с нашими установками, опытом, в том числе интимно личным, а также с теми теориями, которые были усвоены нами в пору наибольшей восприимчивости, иными словами — с тем, что Balestrieri (1989) готов назвать импринтингом". Оста-
Меня, как супервизора, часто приводит в смущение та страстность, с которой коллеги — молодые коллеги — "отказываются видеть" признаки психотической отягощенности — предрасположенности — или симптомы психоза у ребенка, усматривая причину расстройства в тех или иных моментах, касающихся матери... Матери пациента, разумеется... "Внутренние конфликты", восходящие к "непроясненным" отношениям с собственной матерью, в этой связи не понимаются. "Все дело в матери" — это убеждение является распространенным. "Избегайте психиатрических шаблонов" — как часто приходится это слышать. Должно быть, из боязни "шаблонных диагнозов" (и "психиатрической заразы", распространяемой, надо полагать, матерью) родители в наши дни частенько приглашаются на прием без ребенка.
279
навливаясь на том или ином средстве воздействия, специалист (нужно думать, осознанно) исходит также из возможности кооперации. Так, скажем, в случае психомоторного расстройства можно рассчитывать на помощь специалиста с соответствующей подготовкой, опытных воспитателей и, наконец, супервизора (Pfanner, Marcheschi и Masi; Guareschi, Cazzullo и Musetti). При этом обязанности стоило бы разделить так: воспитатель занялся бы моторной сферой и сферой праксиса, психолог и детский нейропсихиатр разобрались бы в фантазиях ребенка и в том, насколько доступно ему участие в социальной жизни (в жизни семьи, группы). Если сеттинг позволяет осуществлять "мультифокальное" воздействие, то есть "атаковать" разом или последовательно в нескольких пунктах (Rebecca), то и специалисты могли бы "вступать в игру" по мере необходимости, в соответствии с планом или применительно к изменению ситуации. Если же речь идет не о "психомоторном", а, скорее, "психосоматическом" страдании, причем воздействие направлено по преимуществу на мать, то успеха можно добиться: а) посредством краткого, "точечного" (прицельного, остронаправленного, сфокусированного) вмешательства, помогающего матери осознать связь, возникшую, быть может, вследствии ассоциации, между "симптомом" и "психической травмой", "невроген-ной" ситуацией (Colucci);
б) с помощью краткосрочного вмешательства, имеющего целью развить умение "жить завтрашним днем", "заглядывать вперед" и "предвидеть следствия";
вмешательство стоит распространить и на отца (Trad и Kernberg);
в) прибегнув к вмешательству, ориентированному не только на мать, но и на ребенка (на диаду мать — ребенок) и претендующему на то, чтобы тем или иным образом "трансформировать" самое побуждение, обусловливающее патологию (Kreisler).
На предварительной стадии, избирая метод воздействия, надо, конечно, решить, кто чем займется и на кого ляжет ответственность за общий ход дела. Намечаемый процесс лечения (реабилитациии) предполагает "структуру" в виде распределения обязанностей и персональной ответственности, структуру, так сказать, "объемлющую процесс" и, по мере необходимости, модифицирующуюся (Fivaz-Depeursinge и др.). Речь, собственно, идет о "рабочей группе" (Rebecca), формирующейся ради конкретного случая и руководимой обычно детским нейроп-сихиатром (Bergman).
Показания. Выбор той или иной модели вмешательства, организация сеттинга и, уже, терапевтического процесса в общем случае определяются клинической картиной (диагнозом). Можно указать важнейшие моменты, служащие при этом ориентирами.
По Bertolini и Neri, с организационной ("системотехнической") точки зрения, клиническая картина (в статическом и динамическом аспектах) складывается из симптомов: 1) указывающих на отсутствие организации, несформированность функции; 2) выявляющих тот факт, что функция "поражена" ("ущемлена" вследствие патологического процесса или стойкого дефекта), дезорганизована.
1. Симптомы "несформированности" — это те самые симптомы, которые встречаются почти всегда, когда дело касается "аффективно опустошенной" матери, и мы доискиваемся причин, повлекших за собой подобный статус (ранняя тревожность (Gaddini, 1980), препятствующая становлению функции). Быть может, тут замешаны генетические факторы (предрасположенность) — подобно тому, как это имеет место при аутизме (Benedetti и Galletti), быть может, причину нужно видеть в общей слабости мозговой организации, вследствие чего психика и не функционирует должным образом и взаимодействие с окружением остается на неудовлетворительном уровне.
Присутствие этих симптомов сопряжено с нарушениями развития (общими и специфическими), с аутизмом, психозами, как это показано в работах Bertolini и Neri, Guareschi и Musetti, Levi и др., Bergman, Nakov, Pfanner и др., Disnan, Rebecca, Fivaz-Depeursinge и др.); присутствием этих симптомов — необходимостью их
280
устранения — между прочим, объясняется известное сходство терапевтических мер и сеттинга в различных в клиническом отношении несходных случаях.
В современном понимании сеттинг, помимо прочего, предполагает и своеобразное "воспитательное измерение". Это важный — значимый, сказывающийся на результатах вмешательства — фактор, который должен учитываться, наряду с такими факторами, как болезненный процесс (дефект), избранный терапевтический метод, "семейная ситуация" и проч. Значение названного измерения в работе с детьми было впервые отмечено сравнительно недавно (Canevaro, 1970, 1989). Именно в этом измерении осуществляется взаимодействие, позволяющее ребенку поверить в свои силы, облегчающее прогресс такой функции как мышление. В Bergman-центре во время классных занятий практикуются общие игры и это, по-видимому, неплохой способ перевести взаимодействие в нужную плоскость. Заметим, что и во время "отлучек" в интересующем нас измерении (можно употребить слово сфера или пространство) при детях находится специалист, чья обязанность — осуществлять рекомендации врача. Целям контроля, отчасти, служит и аналитическая терапия (на психоаналитических сеансах может присутствовать и мать ребенка, по-своему усмотрению*). Комплексная воспитательно-терапевтическая программа разработана в Центре несколько лет назад.
Несколько иначе поставлено дело в дневном стационаре, описанном Levi, Fabrizi и Diomede. Дети с однотипными расстройствами развития (а это примерно тот же контингент, что и у Bergman) проходят в стационаре ежегодно повторяющиеся двухнедельные курсы терапии. В терапевтических группах возникают пары (ребенок — ребенок и ребенок — взрослый), протекают процессы идентификации (сплочения и дифференциации). Как это принято в Италии, воспитательницы детских садов получают специальную подготовку и могут постоянно прибегать к помощи опытных специалистов (в форме консультации). Таким образом, воспитательницы осведомлены о происходящем в дневном стационаре, знакомы с философией подобного рода вмешательств и, пожалуй, способны "подхватить" — поддержать — перемены к лучшему, наметившиеся в ходе групповой терапии. При стационаре проводятся также терапевтические сеансы для родителей, заключающиеся в совместном (коллективном) обсуждении проблем; возможны также индивидуальные консультации. Подход Levi, Fabrizi, Diomede, по-видимому, опирается и на отображении Stern о закономерностях развития. Встречаясь с ребенком спустя год, они наблюдают "эволюцию проблем", то, как эти проблемы проявляются на новом уровне развития.
В свою очередь Disnan максимально конкретен, знакомя нас со случаем Анны. Мать ребенка не желает признать, что Анна страдает психозом и отрицает необходимость врачебного вмешательства, между прочим, и потому, что ни на мнение, ни на рекомендации врача она, по правде говоря, повлиять не в силах. Другое дело — занятия с логопедом. Она сама выбрала этот вид вмешательства, надеется на лучшее, и "со всем другим можно подождать".
Обучая ребенка, занимаясь с ним, мы инициируем перемены и в его матери. Терапия и воспитание — далеко не одно и то же, и об этом часто напоминают. Где, однако, та грань, которую следует иметь в виду? В современном обществе существует разделение труда, мы говорим о педагогах и врачах, специалистах-воспитателях и специалистах, посвятивших себя реабилитации. Но вот перед нами ребенок, нуждающийся в помощи всех этих лиц, и эта помощь должна быть организована. Задача не проста, поскольку то, что делает его таким, как он есть, часто заключается как раз в "недифференцированности" и тому подобном. Иногда дело обстоит так, что узкому специалисту "не с чем работать". Однако помощь
То обстоятельство, что мать ребенка не может или не хочет присутствовать на сеансах, или неспособна понять, для чего, собственно, предпринят курс анализа, не нужно интерпретировать в том смысле, что анализ, как метод, в данном случае неприменим. Достаточно принять данное обстоятельство в расчет — и продолжать работу.
281
требуется немедленно — "здесь и сейчас" — и потребуется завтра, на протяжении многих лет. Ответом на "запрос жизни" является вмешательство, интегрирующее терапевтическое и воспитательное воздействия. Быть может, важнейший результат вмешательства — "внесение корректив" в процессы, препятствовавшие формированию (и/или функционированию) структуры, принадлежащей к ядру личности, структуры, которую Stern (1985) трактует как эмоционально окрашенное и смыслообразующее представление о себе. Патология, сказывающаяся на этом представлении, затрудняющая его функционирование, ведет к тяжелым последствиям даже и в тех случаях, когда некоторые стороны (аспекты) названной структуры — применительно, например, к речевой сфере (Bergman) — производят впечатление сохранных и "организационно-зрелых". Jaklewicz, полагая, что уход за ребенком должен рассматриваться в контексте терапевтического вмешательства и даже, пожалуй, как одна из терапевтических техник, указывает на два ключевых момента: психические структуры ребенка мобилизуются при воздействии, вовлекающем в реабилитационный и воспитательный процесс как ребенка, так и мать; пока близкие ребенка "молчат", пока с ними не найден общий язык, и мать ребенка "не умеет объяснить" врачу, что ее тревожит, уход за ребенком едва ли изменится к лучшему ("станет терапевтичнее"), как не наступит и перелома к лучшему в состоянии ребенка.
Как в интрапсихических процессах, так и в процессе взаимодействия с аналитиком (Bertolini и Neri, Nakov) или со специалистом в области психомоторики (Guareschi, Cazzullo и Musetti) труднейшим делом является устранение патогенного резонанса между психотическими проявлениями матери и представлением о себе ребенка (Nakov), находящимся в стадии становления (интеграции). "Судьбоносен" также момент, когда в ребенке совершается переход от перцептивной и аффективной "неопределенности", "текучести" доречевой фазы развития к первым опытам символизации (Bertolini и Neri, Guareschi, Cazzullo и Musetti). На этом этапе появляется возможность воздействовать на ребенка "вербальными средствами", и это должно повышать действенность терапии. Мы начинаем лучше понимать потребности ребенка (когда последние высказаны, в прямом смысле слова), и если мать хочет понять свое дитя, то мы сумеем помочь ей (и сумеем обосновать предлагаемое вмешательство, тем более что оно, пусть отчасти, опирается и на этот новый уровень понимания).
Вмешательства при общих рано манифестирующих нарушениях развития касаются многих сторон личности ребенка и длятся годы. Что касается воздействий, осуществляемых в дневных стационарах воспитательно-реабилитационного профиля (Levi, Fabrizi, Diomede; Bergman; Pfanner, Marcheschi, Masi), отличаются от воздействий, практикуемых в детских садах (под эгидой территориальных служб с их институтом консультаций). И там, и здесь ставится цель удовлетворить те или иные потребности растущего ребенка и его близких, там и здесь заметно стремление не оставлять ребенка и его близких без помощи перед лицом насущных проблем. Совершенно очевидно, что эти проблемы со временем изменяются, в частности под влиянием воспитания и лечения. Таким образом, говоря о сеттинге, следует помнить, что в значительной степени он определяется спецификой "детского учреждения", "стационара". Нет надобности "что-то менять" в ребенке, если достаточно внести изменения в работу "учреждения"; и, напротив, есть ли смысл "лечить" и "способствовать реабилитации", если не обеспечены условия для реализации приобретенных возможностей.
2. Перейдем к симптомам иного рода. В тех случаях, когда проявление патологического процесса имеет характер "изолированного симптома" (предстает таковым со слов обратившихся за помощью близких ребенка), Collucci (следуя традициям Женевской школы) рекомендует непродолжительное остронаправленное вмешательство, имеющее мишенью диаду мать — дитя. Предполагается, что развитие матери позволяет ей обсуждать "патогенную" проблему, что она владеет
282
минимально необходимым для этого "запасом слов и понятий". Еще лучше, если проблема предварительно обдумана, и имеется установка на получение совета. Обычно дело касается хронической патологии, и у матери есть опыт общения с детскими врачами. Так, скажем, речь может идти о глухом ребенке, с которым уже много лет занимается логопед. Взгляд последнего на тот или иной симптом, как на "основную проблему" ребенка, усваивается семьей пациента, заслоняя иные проблемы, например, ту, что отношения в семье не меняются, между тем как ребенок растет.
Fivaz-Depeursinge, Corboz-Warnery и Frenck, говоря о "локальных расстройствах" у ребенка, развивающихся в связи с семейным кризисом, разладом в семье, предлагают краткое вмешательство, преследующее целью изменить ставшие привычными "схемы взаимодействия" (между супругами и между родителями и ребенком); согласие — пусть на известное время — достигается: "ради ребенка". Может показаться, что речь идет о разных проявлениях одного и того же процесса. Так ли это, сказать трудно. Происхождение "изолированных симптомов" может быть различным, однако вмешательства по поводу этих симптомов могут быть довольно похожими — если симптом осознан семьей как проблема и более или менее успешно "изолирован"; сутью вмешательства может быть интерпретация, впрочем, эффективны и другие приемы.
Если же в представлении членов семьи и, конечно, прежде всего родителей, симптом не является "изолированным" и не воспринимается как нечто такое, в чем "никто не виноват", что "просто свойственно" ребенку, — лечение мыслится как "развернутое" и более продолжительное (таково мнение Fivaz-Depeursinge, Corboz-Warnery и Frenck, считающих, что в этих случаях полезен структурный подход — воздействие как на структуры личности, так и на структуры (схемы) общения). Среди методов вмешательства едва ли не на первом месте стоит психодрама, также применяются приемы поведенческой терапии (в конфликтах, подлежащих осмыслению, родители обычно противостоят ребенку, при том что отчуждение между отцом и матерью незначительно или отсутствует). Разыгрываются (представляются, или "проигрываются") сцены, позволяющие вовлеченным в "сценическую ситуацию" лицам "увидеть себя со стороны", приобрести известные навыки, побывать в чужой шкуре. "Режиссером", направляющим работу, выступает имеющий достаточную подготовку специалист.
"Застарелые" симптомы такого рода, восходящие к "конфликту поколений", устраняются в рамках метода, известного как "контекстуально-этический", требующего времени и направленного не столько на взаимодействие, сколько на имеющиеся у "конфликтующих сторон" представления друг о друге.
Не являются ли показания, о которых шла речь, теми же самыми, о которых говорит, применительно к аналитической психотерапии, Lebovici? Этого нельзя утверждать с уверенностью. Однако бросается в глаза следующее обстоятельство. При обсуждении показаний и противопоказаний к терапии (и в том числе аналитической) остается в стороне ребенок (его способность к инсайту: вербальные способности), но зато берутся в расчет особенности семьи (в которой "комплекс отщепенства", похоже, присущ и матери, и отцу и едва ли не обусловлен наследственностью) и обсуждаются такие моменты, как способность старших "разделить страдания" ребенка, принять его таким, как он есть.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 358; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!