Новые терапевтические подходы.

Цель терапии — излечение и, шире, реабилитация.

Анализируя понятие реабилитации, мы обращаемся и к представлениям о воспитании.

Воспитывать — значит передавать ребенку опыт старших. Ребенок усваивает то, что мы находим нужным ему преподать, ребенок "перенимает".

Термин "воспитание" заключает в себе и другой смысл. Способности, заложенные в ребенке, нуждаются в развитии. Ребенок "усваивает" и "перенимает" в меру развития своих способностей; воспитание призвано разбудить, поощрить, выпестовать способности (по латыни "воспитывать" означает еще и "выводить наружу", "извлекать", "развивать" то, что было "свернутым").

Но ведь и реабилитационное вмешательство преимущественно преследует одну из двух целей: либо мы воздействуем на ту или иную "способность" — "отставшую в развитии" или пораженную расстройством — в надежде, что развитие этой способности позволит ребенку овладеть нормальным — свойственным большинству его сверстников — навыком; либо — убедившись, что дело не идет на лад — стремимся "задействовать" иные возможности ребенка, помогая усвоить "ненормальный" и, однако, полезный навык.

Здесь, быть может, нужно сказать о том, что, согласно психоаналитическим воззрениям, задержки и отклонения в развитии ребенка устраняются, коль скоро осознаны и "лишены влияния" комплексы, "иммобилизация" которых отозвалась нарушениями развития. Всегда ли дело обстоит именно так?

Здесь обобщен опыт многих рабочих групп, действующих под эгидой нашего института (Научный институт Stella Maris), и прежде всего тех из них, во главе которых стоят уважаемые коллеги Paola Cipriani, Pilippo Muratori, Giovanni, Cioni, Giuseppe de Vito. Исследования психотических расстройств раннего детского возраста были начаты под руководством коллеги Muratori, став затем — с одобрения и при поддержке Министерства здравоохранения — одним из важнейших направлений исследовательской деятельности института.

233

Как бы там ни было, прежние и новейшие теории представляют собой более или менее определенный ответ на вопросы клиницистов. Верны ли эти ответы? Отметим лишь, что терапия эмпирического толка, дистанцирующаяся от не вполне определенных понятий, каковы "развитие", "норма", "функциональная зрелость", едва ли может быть эффективной.

На сегодняшний день детскому нейропсихиатру — клиницисту не остается ничего другого, как признать: имеется известное несоответствие между притязаниями теорий и результатами приложения их выводов к практике; некоторые из рекомендованных приемов воздействия недейственны, некоторые — нацелены на решение задач, не представляющихся клиницисту актуальными; достижения психоаналитической терапии впечатляют; динамика процессов в инстинктивной (преимущественно бессознательной) сфере представляется ныне более или менее понятной; то же справедливо применительно к процессам становления Это; при этом терапевтический контакт с младенцем, еще не научившимся говорить или не вполне еще овладевшим речью, остается трудной задачей; по-прежнему не без сомнений воспринимает клиницист интерпретации — являющиеся по сути, диагнозом, — так или иначе отсылающие к психотерапевтическим методам.

Взаимоотношения в диаде мать — ребенок.

Теория Winnicott послужила основой для идеи о том, что развитие ребенка происходит главным образом во взаимосвязи и взаимодействии со взрослыми. В данном случае речь идет о специфической взаимосвязи с субъективным миром матери. Предполагалось, что эта связь может иметь определяющее значение при нормальном развитии, аномальном, а также в ситуации лечения. Идея привлекла внимание множества исследователей, и на основании полученной ими информации была выдвинута гипотеза о взаимных негативных и позитивных влияниях в диаде мать — ребенок и разработана "история естественного развития пары".

Любое событие на стадии раннего развития, как эпигенетическое, так и приобретенное, как нормальное, так и патологическое, проходит определенную обработку внутри диады. Особенно важным это положение представляется в период начального структурирующего этапа развития, отвечающего потребностям в гомеостазисе и прогрессе, ассимиляции и аккомодации, защите и адаптации. Stern (1977, 1985) описывал процессы различения субъективного и объективного внутри диады, что является одним из значимых структурирующих моментов развития в опыте различения "Себя" и "Другого". Анализ именно этих процессов удовлетворяет клиническим требованиям, так как не является излишне аналитич-ным и, следовательно, нет риска раздробленности и разбросанности. В то же время он не слишком синтетичен и, соответственно, не доктринен и не абстрактен.

Анализ "Себя" в данном контексте различения представляется достаточно заманчивым для психологии и патопсихологии, так как позволяет интегрировать структуру и функцию, телесное и психическое, индивидуальное и социальное. Данный подход представляется перспективным в плане сопоставления и объединения различных концепций нормального и патологического. В этой связи также представляют интерес такие аспекты развития, как мышление, восприятие, экспрессивность, становление речи и т. д. Однако, названные функции, в конечном итоге, являются функциями Эго, т. е. служат, в частности, для осознания собственной "самости", и, несомненно, проявляются более доступными наблюдению и интерпретации поведенческими реакциями.

234

"Объективное наблюдение" и психоанализ:

два образа одного и того же ребенка.

Различные аспекты нормального развития можно оценивать с позиций двух различных методологических подходов; первый свойственен экспериментальной психологии, второй — психоанализу. Экспериментальная психология в последнее время значительно пополнилась, доказав, что может быть полезна и для понимания внутреннего мира ребенка, но с известными ограничениями, особенно в том, что касается понимания особенностей скрытой и сложной динамики его развития. Психоаналитическая методология пользуется ретроспективной реконструкцией с помощью анализа переноса и интроспеции и создает некоего фантазматического ребенка со сложным и богатым внутренним миром стадии раннего созревания.

Сегодня мы можем утверждать, что оба подхода к исследованию развития одинаково важны, и что оба эти источника информации необходимо учитывать при лечении ребенка с патологией.

Таким образом, используя экспериментальную методологию, регистрируют моторные, познавательные, эмоциональные и др. изменения, а с помощью психоаналитической интерпретации разрабатываются мотивировки поведения и эмоциональные значения опыта на основе глубинных взаимосвязей. В реальности клиники — два подхода, два типа ребенка (наблюдаемый и фантазматический) должны интегрироваться для получения максимума достоверной информации (Stern, 1985).

Тем не менее остается проблема корреляции, интеграции и "баланса" подходов, что составляет особую, сложную методологическую задачу, не поддающуюся однозначному решению. Существует множество путей исследования и корреляции (педагогические, психотерапевтические, социально — терапевтические, комбинированные методы), но, к сожалению, все они в отдельности не дают устойчивых результатов.

Интегративный подход.

Трудностей, связанных с интеграцией подходов не избежала и наша нейроп-сихиатрическая клиника, занимающаяся диагностикой, терапией и реабилитацией. Однако с некоторых пор мы разработали и используем у себя в клинике одну модель интегративного подхода, на особенностях которой мы и хотели бы остановиться. На примере работы с детьми, страдающими умственной отсталостью, мы стремились экспериментально и теоретически обосновать необходимость сочетания воспитательного вмешательства с непрерывным оценочным нейропсихиатри-ческим контролем. В такой "медико — воспитательной связке" воспитатель выполняет роль поддержки во взаимоотношениях с реальностью. Нейропсихиатр посредством психодинамического наблюдения оценивает и интерпретирует эмоции и мотивировки взаимоотношений между воспитателем и ребенком.

Впоследствии, применяя аналогичный метод, мы занялись лечением малышей, страдающих ранним психозом. В данном случае работа оказалась значительно сложнее из-за необходимости вторичного контроля, проводимого с помощью групповой техники (Marcheschi, Muratori и др., 1988). Данная модель интеграции воспитательной и психодинамической деятельности представляется нам достаточно эффективной и применимой практически при любой нейропсихиатрической патологии детства.

Основное преимущество этого подхода в том, что ребенок не остается замкнут в своем мире неконтролируемых эмоций, мешающих контакту с внешним миром,

235

а, напротив, с самого начала имеет в своем распоряжении средства для познания как реального мира, так и мира взаимосвязей. При этом существенным является то место и значение, которое приобретает исследованный (ставший знакомым) элемент реальности в генезисе ментальной структуры маленького ребенка. Отсюда цель терапевтического воздействия — дополнительный, тесно сочетающийся с фантазией уровень реальности. Естественно, такая цель предполагает наличие не только "интегративной модели развития", но и "интегративной модели терапевтической техники", которая не ограничивается анализом действий и не замыкается на ощущениях. При осуществлении такого подхода воспитатель выполняет не традиционную роль педагога, а, скорее, роль "ответственного помощника", мягко, но настойчиво пресекающего попытки ребенка уклониться от восприятия сиюминутной реальности.

В каких же случаях уместен подобный подход? По-видимому, возможно выделить две достаточно дифференцированные, но и взаимопроникающие "территории":

первая — это процессы прогрессивной актуализации и интеграции восприятий, мыслей, аффектов, соответствующих реальному опыту ребенка;

вторая — взаимоотношения с фигурой матери.

Таким образом, фокусом реабилитации является взаимосвязь мать — ребенок: сложившиеся (или те, которые сложатся в будущем) взаимоотношения между матерью и ребенком. Воспитатель, таким образом, должен войти в диаду мать — ребенок как "необходимый третий", преобразовав "пару" в триаду. Внутри триады он берет на себя роль "наблюдающего и деликатно вмешивающегося" (изменяющего характер отношений).

"Специфическая форма наблюдения" — вмешательство под силу нейропси-хиатру, обладающему психодинамической подготовкой. Это вмешательство представляет собой "упорядочивание" и "прояснение" и касается различных уровней.

В дальнейшем мы остановимся подробнее на затронутых выше моментах:

— интегративной модели развития ментальных структур — развития, обеспечивающего необходимый баланс между реальностью и фантазией;

— терапевтических вмешательств, вытекающих из этой модели, т. е. направленных как на опыт ребенка в реальном мире, так и на опыт межличностных контактов в диаде мать — дитя;

— специфической реабилитационной ситуации, в осуществлении которой участвуют воспитатель (воздействующий непосредственно на ребенка и диаду мать — ребенок) и нейропсихиатр (с функцией означенного выше контроля).

Интегративная модель развития.

Большинство авторов, которые занимались изучением развития мозга на ранних стадиях, отдавали предпочтение методам, позволяющим исследовать лишь отдельные функции. Таким образом, взаимосвязь и взаимовлияние функций оставались в тени.

Мы полагаем, что одним из основных пунктов в понимании развития ребенка является определение законов, которые регулируют взаимосвязь между сенсомо-торным, когнитивным, лингвистическим развитием, с одной стороны, и эмоционально когнитивным — с другой. Как нередко бывает, патология, подобно увеличительному стеклу, отчасти деформируя, высвечивает картину, позволяя сформулировать некоторые рабочие гипотезы относительно природы взаимосвязей между отдельными психическими функциями.

На наш взгляд, клиническое наблюдение ранней психической патологии дает возможность понять природу дезорганизующего влияния аффективных рас-

236

стройств на когнитивное развитие ребенка. Детали дезорганизующего влияния трудно поддаются анализу, однако качественное описание уклонений — причиненного этими влияниями "дефекта" — возможно. Надо отметить, что столь же выраженный негативный эффект оказывают и ранние расстройства когнитивной сферы на личность в целом. Известно, что чем раньше наступает патология, тем интенсивнее и масштабнее деформация общей когнитивно — аффективной организации.

Нормальное развитие можно представить, как результат адекватного восприятия, опирающегося на адекватно функционирующие когнитивную и аффективную сферы — достаточно автономные, изоморфные и находящиеся во взаимодействии. Их формирование происходит на базе обоюдных вкладов, и переходы от одной к другой осуществляются посредством простого переноса. Таким образом, опыт может быть пережит одновременно аффективно и когнитивно, причем невозможно уловить какого-либо диссонанса между двумя сферами. В случае патологии развития опыт запечатлевается расстроенными структурами, отражения принимают аномальный вид с диссоциацией между опытом аффективным и опытом когнитивным, в результате чего определенной "точке" когнитивной структуры не соответствует гомологичная "точка" аффективной структуры.

Возможность воссоздания механизмов взаимодействия структур в нормальных и патологических условиях обеспечивается анализом когнитивного акта и стоящих за ним мотивов, а также анализом субъективного воздействия, которое когнитивный акт оказывает на ребенка.

Данная схема: мотивировка — когнитивное действие — субъективное восприятие когнитивного действия — может мыслиться как микроструктура, в которой содержатся основные характеристики когнитивной и аффективной макроструктур в их динамическом взаимодействии.

Значение когнитивного акта.

Попытаемся проанализировать значение, которое приобретает когнитивный акт в системе адаптации новорожденного к новой для него среде.

Самые первые навыки ребенка — перцептивные и моторные — уже в начальной фазе развития обнаруживают компонент преднамеренности и признаки исследовательской активности. На первых порах активность такого рода может оставаться неявной ввиду слабости "перцептивных орудий" или ввиду наличия архаичных рефлексов, однако в благоприятных условиях проявляется достаточно отчетливо. Похоже, что когнитивные навыки прогрессируют в унисон с усложнением взаимосвязей ребенка с миром. И так обстоит дело с самого рождения.

Достаточно известны чрезвычайно ранние подражательные способности новорожденного (например, синхронизация движений ребенка относительно явлений внешнего мира; видимо, это результат "встречи" ранних (врожденных) перцептивно-моторных навыков с непреложной реальностью окружающей среды. В подобных поведенческих реакциях не следует упускать из виду существенного компонента, присутствующего с самого начала, а именно, стремления проявлять себя вовне — осознаваемого контакта с действительностью, приносящего ребенку ощущение удовольствия. Это удовольствие, кстати, не сводится к удовлетворению физиологических потребностей, но, скорее, отвечает специфике когнитивных, в широком смысле, запросов. Похоже, что для ребенка удовольствие — сама возможность установления отношений между событиями — внутренними и (или) внешними. Ребенок достаточно рано улавливает (не всегда сознательно) закономерности, обусловливающие стабильность как мира физического, так и мира взаимосвязей.

237

Таким образом, можно предположить, что ведущая мотивировка поведения ребенка — эпистемиологическая ("тотребность познания и освоения внешнего мира). В чем же источник этой потребности? По всей вероятности, первопричиной в данном случае является необходимость защиты от той тревоги, которая связана с чувством бессилия ребенка при первом контакте с внешним миром (земное притяжение, безводная среда, необходимость легочного дыхания и т. д.). Отличие одного ребенка от другого заключается в степени уверенности в собственных способностях контроля, в актуальной способности переносить фрустрацию, вызываемую рождением в непонятный мир. Направление развития — поиск тонкого равновесия между ребенком и средой. В норме построение пространственных временных и причинных связей протекает гармонично, без скачков, уклонений или задержек. Особенности наших представлений, быть может, стоят в связи с врожденно свойственной нам большей или меньшей уверенностью в познаваемости мира (в собственных способностях понять, освоить мир), иными словами, склад ума хотя бы отчасти, но обусловлен "онтологической самоуверенностью".

В свет этих соображений особенно важным представляется процесс, с помощью которого ребенок выстраивает концепцию "объекта", который первоначально выглядит как "объект познания" или "объект, на который можно воздействовать в мыслях", или "объект, который после мысленного преобразования может быть понят". В этой связи особый интерес представляет предложенная Bollas'OM концепция "трансформируемого объекта". "Объект восприятия", до того как он идентифицируется с реальными вещью или явлением, познается (испытывается) в действии, которое ребенок производит с целью установления взаимосвязей с объектом. Таким образом, действие — это акт познания, во время которого происходит трансформация как познающего субъекта, так и познаваемого объекта.

Познавательная мотивация.

В этом смысле мы можем сказать, что когнитивный акт имеет познавательную мотивацию, которая, в свою очередь, связана с функцией защиты от первичной тревоги (последняя, как было сказано, рождается при столкновении с новой реальностью). Наблюдаемое удовольствие ребенка от успешного когнитивного завоевания указывает на эффективность работы защитного механизма по обузданию тревоги. Таким образом, предложенное толкование объясняет наличие в механизме когнитивного акта аффективного компонента. Когнитивная деятельность, с одной стороны, опирается на функционирование нервных структур, с другой — осуществляется в сумме опытов взаимоотношений с реальным миром, что и запечатлевается, в конце концов, в структуре самой этой деятельности.

Реальный мир может быть рассмотрен относительно двух уровней, достаточно дифференцированных, но одинаково важных для развития. Первый представлен суммой опытов от взаимодействия с миром физическим и миром взаимосвязей, второй, более скрытый, представлен результатом восприятия таких опытов, то есть преобразованиями во внутреннем мире ребенка. Гармония между обоими уровнями является необходимым условием гармоничного развития ребенка. Недооценка одного из них уподобляет ребенка "пассивно воспринимающему" датчику, регистрирующему устройству или же, напротив, гипотетическому существу, движимому собственными страстями вне связи с внешним миром.

Роль матери.

В первые дни своего появления на свет ребенок живет в достаточно замкнутой (субъективно: обеспечивающей безопасность) реальности взаимоотношений,

238

внутри которых осуществляются первые познавательные акты. В этой замкнутости важно подчеркнуть неоднозначность роли матери. С одной стороны, фигура матери является первым объектом познания, с другой — обеспечивает условия осуществления всех познавательных процессов. Мать — первый "трансформируемый объект", в том смысле, что воспринимается не только в своей реальности, но, прежде всего, в субъективных модификациях, которые она индуцирует в ребенке. Таким образом, мать для ребенка является главным катализирующим фактором для познания как внешнего, так и внутреннего мира^.

Последние исследования Bion (1967) подтв^ржда1бт'Тлавенствующую роль матери в становлении и развитии у ребенка структур, ответственных за мышление. Bruner (1975) на примере исследований между ребенком и матерью показал, что развитие происходит разом на нескольких взаимосвязанных коммуникативных уровнях, главным образом, внеречевых, которые служат избирательными каналами передачи различных аффектов (например, с целью положительного или отрицательного подкрепления). Эти "взаимодействующие уровни" характеризуют все виды связи между матерью и ребенком. Сегодня хорошо известно, что поведение ребенка в новой для него ситуации обусловлено его способностью воспринимать и запоминать серию аффективных модуляций на лице матери. Эти исследования адекватно дополняют принятое в психоаналитической теории понятие "первичной материнской функции" (Winnicott, 1965). Наблюдения и исследования раннего познавательного опыта ребенка позволили выявить и подтвердить взаимообъединяющую эмоциональную связь в диаде мать — ребенок, выражающуюся, например, в различных формах идентификации и проекции. Связь между реальностью опыта и сопровождающими ее эмоциями и аффектами непроста. Мать преподносит реальность ребенку, селекционируя ее (преднамеренно или непреднамеренно), структурируя с помощью собственных ощущений, эмоционально модулируя сообразно своему душевному состоянию, переводя реальность на язык движений, мимики и звуков, сохраняя или разрешая при этом эмоциональные напряжения, с которыми ребенок не в состоянии справиться самостоятельно ("авторитарное преподнесение", Bion, 1967).

Если взаимодействие протекает нормально, возникает аффективный резонанс, при этом мать способствует формированию у ребенка адекватных механизмов защиты, которые мотивационно заложены в каждом познавательном акте.

Онтогенетическое развитие.

Анализ процесса онтогенеза позволяет сделать следующий важный вывод:

повторение все вновь и вновь упомянутой микроструктуры (от познания реального опыта — к аффективному резонансу) приводит к накоплению опыта и проявлению вражденных способностей. Процесс повторения является прогрессивным, более или менее единообразным у различных индивидуумов и при всем том глубоко субъективным в силу специфических условий осуществления. Надо отметить, что именно процесс развития, в большей мере чем его результат, отражает "субъективные особенности" личности. В субъективной структуре личности оси аффективного и когнитивного развития взаимодействуют, при этом каждая увеличивает свой уровень автономии, но не в ущерб возможности взаимовлияния.

По мнению Pfanner (1990), гармоническое развитие этих осей на определенной стадии онтогенеза способствует зарождению и развитию способности к символи-зированию. Линия развития способности к символизированию имеет и своих предвестников (на досимволической стадии), однако ее нормальное функционирование и встреча с когнитивной и аффективной линиями может состояться лишь в условиях достижения последними соответствующей стадии развития. В противном

239

случае, досимволическое, а возможно, и символическое развитие останавливается (мы наблюдаем своего рода атрофию) или идет по искаженному и непредсказуемому пути.

Если патология выражена расхождением между аффективным и конгитивным уровнями, не являющимися более изоморфными, то в таком случае могут наметиться две крайних формы патологического развития (впрочем, возможны и промежуточные формы):

когнитивная система потеснена и поглощена аффективным уровнем, со всеми присущими последнему законами функционирования и организационными принципами. Подобные нарушения характеризуются следующими определениями:

"первичная мысль" (Freud), "мысль, ассимилированная эмоцией "(Schmidt — Kitsikis, 1985), "размывание границ" (Bion, 1967), "деструкция" (Meltzer 1975). По мнению Matte Blanco (1975), который исследовал процессы мышления в таких ситуациях, к этому типу патологии принадлежат также и приводящие к "дефектам развития" ранние аффективные расстройства.

Когнитивная система "поднимает" аффективный уровень, подчиняя закономерностям своего функционирования; при этом устраняется возможность субъективной разработки опыта. Например: стереотипизированное, обсессивное мышление, которое теряет всякую связь с реальностью; случаи моторной, речевой стереотипии; гипертрофированное развитие мышления — исключительная память, счетные способности аутичного ребенка.

Клинически важно, что результатом развития описанных форм является тенденция к стабильности. Новая патологическая система, сохраняя свое равновесие, характеризуется невосприимчивостью к изменениям.

Терапевтическое вмешательство.

В подобных ситуациях терапевтическое вмешательство заключается в воздействии на аффективную сферу. Путем адекватно подобранных терапевтических приемов и стимулирования трансферных отношений удается "пробиться" к "аффективному ядру" личности, однако не всегда терапия приводит к восстановлению и, тем более, "расцвету" когнитивной сферы в соответствии с врожденными способностями. Напомним, что если нормальное когнитивное развитие представляет собой механизм нормально-физиологической защиты (посредством адаптации к реальности), то нарушенная когнитивная система являет собой патологический механизм защиты, обеспечивающий в лучшем случае поверхностную адаптацию.

Пока еще трудно понять, в силу каких внутренних динамических соотношений в одних случаях ранние аффективные нарушения оказываются более восприимчивыми к терапии психоаналитического толка (и мы отмечаем безусловное восстановление), в других же (при кажущейся их схожести) — не удается достичь столь впечатляющих результатов, особенно в когнитивном плане.

Как же влияет прямое терапевтическое вмешательство на процесс формирования ментальных структур в первые годы жизни?

В поисках ответа на этот вопрос необходимо учитывать следующие моменты:

субъективное значение, которое каждый акт познания приобретает для ребенка;

значение акта познания как "гармонизирующиего фактора", способного смягчить имеющиеся во внутреннем мире субъекта противоречия и "проторить" полезные в перспективе развития связи;

значение акта познания как своего рода "терапевтического" и "профилакти-

240

ческого" фактора, смягчающего воздействие патогенных ситуаций, способных нарушить когнитивный процесс и задержать развитие соответствующих структур.

Не стоит также упускать из виду генетически обусловленных и благоприобретенных структурных характеристик когнитивных систем, а также важнейших принципов функционирования аффективной сферы.

Нарушение мысленных процессов может затронуть когнитивную систему в целом, как это происходит в случае спутанности и глубоких дефектов, но чаще дело ограничивается известной "несвязностью", несогласованностью функционирования отдельных звеньев и формированием отличных от прежних и недостаточно эффективных когнитивных структур.

Отсюда необходимость аналитического понимания качества мыслительных процессов и характера воздействующих на них вмешательств (Gibello, 1984).

Между аффективной и когнитивной сферами прослеживается глубокая и постоянная связь, следовательно, воссоздание изоморфизма между ними, гармонии является необходимым требованием для возможности перехода от опыта к достаточно мобильной ментальной структуре. В конечном счете, речь идет о терапевтическом вмешательстве, направленном на построение нового уровня, (заимствующего кое-что от когнитивной и аффективной сфер), на "конструирование" ментальных структур, производящих мысли (Bion, 1967).

 

Построение ментальной структуры.

Развитие чувства собственной личности, стабильности внутреннего мира, уверенности в возможности жить и влиять на внешний мир у маленького ребенка, является результатом динамического равновесия между двумя уровнями одной и той же реальности, актуализирующейся:

— в использовании и интеграции всего богатства перцептивных, моторных, концептуальных и аффективных навыков, как врожденных, так и активизированных стимулирующим влиянием окружающего мира. Такие навыки в своем развертывании ("процесс") и по своим результатам ("продукт") как раз и составляют главную ось, вокруг которой строится ощущение ребенком собственной личности перед лицом каждого нового опыта;

— во взаимосвязях в диаде мать — ребенок, где мать способствует развитию мыслительных "орудий", "программ", служащих внутренними когнитивно-аффективными координатами для развертывания навыков, и она же является предпочтительным объектом для проявления этих ранних навыков.

Оба этих аспекта тесно связаны между собой и активно участвуют в построении структур, названных Gibello в 1984 г. "контейнерами мысли".

Методические указания.

Напомним некоторые условия, обеспечивающие нормальное развитие ребенка:

— прогрессивное развертывание навыков восприятия окружающей реальности, сопровождающееся быстрыми и ранними трансмодальными интеграциями (Meltzoff, Borton, 1970);

— ранняя координация между перцептивным и моторным опытами;

— интеграция перцептивно-моторного и концептуального (мысли, суждения, заключения, предсказания и т. д.) опыта (Bruner, 1977; Kagan, 1978);

— внутренняя эмоциональная реакция на такой интегрированный опыт, в которой значительную роль играет когнитивное удовольствие, связанное с ощущением контроля над реальностью.

Задача нашей интегративной модели состоит в понимании этих четырех

241

уровней. Модель соответствует единому, всеобъемлющему образу, с которым ребенок вступает в новый опыт и который является не только внутренне динамичным, изменяющимся, но и способен отражать изменения внешнего мира, т. е. мира физического и мира взаимоотношений.

Если это происходит, то каждый новый опыт представляет собой как бы кирпич в воздвигающемся здании ощущения собственной личности, которое отличается от ощущения окружающей реальности.

Реабилитационное вмешательство начинается от реальной данности ("здесь и теперь") терапевтических взаимоотношений. Тот же реальный опыт обрабатывается ребенком на базе имеющихся у него навыков и отражается в мыслях и эмоциях. Эмоциональные реакции ребенка живы и адекватны лишь в том случае, если новый опыт "ложится" на уже достаточно изощренную систему межличностных взаимоотношений. Другим необходимым условием успешного присвоения опыта является достижение ребенком достаточного умственного развития, чтобы он мог действительно "понять" этот опыт без принуждения со стороны к преждевременным интеграциям. Соблюдение сроков в реабилитационном вмешательстве является одним из ключевых моментов, причем вмешательство может оказаться преждевременным не только относительно уровня интеграции внутренних структур познания, но и относительно уровня эмоциональной интеграции (Alvares, 1990).

Оба этих уровня имеются в виду и анализируются в рамках терапевтического отчета, затем, совместно с нейропсихиатром, отчет анализируется в сопоставлении с материалами по диадным (мать — ребенок) и триадным (воспитатель — мать — ребенок) отношениям.

Перцептивный опыт.

Первым опытом является, конечно, спонтанный игровой опыт, привязанный к определенным координатам. Координаты могут быть пространственными — определенное помещение; временными — твердо обозначенный час суток; физическими — цвет игрушек, плотность, способность греметь или издавать иные звуки и т. д. Подобные ориентиры являются главным компонентом установки, первым индексом предсказуемости, индуктором мысли, связанной с протокласси-фикацией.

Другой важный элемент в первых игровых опытах представлен повторением самого опыта, которое побуждает ребенка восстанавливать перцептивно — моторные схемы, использованные им прежде. Если у нормально развивающегося ребенка повторение вырабатывает привыкание и, следовательно, снижение интереса, то для ребенка с аномалиями развития повторение — залог 'возможности предвидения; для ребенка с патологией в повторении — вновь и вновь уже бывшего — заключена предпосылка уверенности в себе.

Таким образом, создается круг, замыкающий ребенка на предмет, а предмет — на ребенка. Как же попытаться войти в этот круг? В таком случае конструктивную роль часто выполняет имитация. Можно, например, "сыграть" ребенка, манипулирующего каким-нибудь мягким предметом, сопровождая эти манипуляции небольшими видимыми или слышимыми проявлениями эмоций (восторженное выражение лица, убаюкивающие движения, нежные звуки и т. д.); таким образом вводится как бы "синтонизирующий" элемент, элемент разнообразия (Stern, 1977), вдобавок к основной установке на утрированную эмоциональность (экспрессивность). Ответ ребенка на такое эмоционально — заражающее воздействие поддается оценке. Контроль за процессами "вмешательства" и "ответа" на него и есть

242

предмет работы группы наблюдения, которая проанализирует условия, в которых осуществлялись "вмешательства".

На этих стадиях большое значение имеет не столько "внедрение" ментальных категорий, сколько сам процесс, приводящий к созданию (усвоению) этих категорий; не так важен результат, как "внутренняя работа".

Первые взаимодействия.

В момент интеграции отдельных перцептивно — моторных опытов, связанных с предметными категориями, берет начало процесс становления мышления (ответственных за мыслительную деятельность "блоков" — структур — психики). В отличие от прежних представлений, сегодня известно, что и очень маленькие дети в состоянии производить интрамодальные или трансмодальные переносы перцептивного опыта (Meltzoff, Borton, 1970), а также переходить от перцептивного опыта к моторному. Клинический опыт показывает, что ранняя интегративная способность поражается либо при задержках развития, либо вследствие избирательного воздействия :— "деструкции"; виной тому бывает "удар по взаимосвязям" (Bion, 1967), в результате чего названная способность не проявляется или остается на примитивном уровне. Остается в хаотичном состоянии и опыт, и эта раздробленность распространяется на взаимосвязи между перцептивно-моторным и аффективным уровнями.

При нормальном развитии (Stern, 1985) ребенок уже на ранней стадии способен выработать некоторое амодальное протопредставление объекта. Это протоп-редставление насыщено как когнитивным, так и аффективным смыслами, и составляет нерасчлененное ядро опыта. Предлагаемый нами метод нацелен на создание облегчающих трансмодальное сопряжение "насыпных островов", на создание условий для "наведения мостов" — конвергенции различных перцептивно-моторных опытов на одном и том же объекте (например, осязательный опыт контакта с мягким предметом, особый звук при падении этого предмета, использование контрастов: мягкий — жесткий и т. д.).

В этом смысле уникальным по своей глобальности и интегративности опытом является общение с человеческим лицом. Сегодня известно, что ребенок в состоянии воспринимать и интерпретировать лицо в аффективно — когнитивных понятиях (категориях), а во взаимоотношениях с небезразличными для него фигурами сопутствующее эмоциональное состояние может стать, так сказать, основным принципом классификации.

Дальнейший уровень интеграции представлен соотношением физиологического (чувство голода, выделительные функции и т. д.) или психологического (необходимость видеть мать) уровней с опытами приходящих извне ощущений (воспитание, удовлетворение потребностей). Таким образом, в интеграцию включается состояние внутреннего напряжения (Stern, 1985), выражающее потребность и устраняемое удовлетворением таковой. Происходит переход от использования отдельных перцептивно-моторных опытов к стадии, на которой имеет место образование новых сочетаний и новых взаимосвязей посредством интрамодаль-ных передач и интеграции аффективных состояний. В этой ситуации определяющее значение приобретает "Другой", с его репертуаром внеречевых средств общения, лицом, мимикой и т. д.

Лицо матери или воспитателя, подчеркнутая мимическая выразительность — все эти каналы могут служить мощными организующими компонентами опыта.

В связи с тем, что в большинстве случаев эти каналы бессознательны, очевидна важность той работы наблюдения, которую на этом этапе выполняет сам воспитатель.

243

Обретение личности.

Относящиеся к ранней стадии приобретения способствуют формированию ментальной протоструктуры, представляющей собой первый организационный костяк опыта. Этому процессу способствуют и другие составляющие (константы) раннего ощущения личности (Stern, 1985).

1. Первая составляющая представлена субъективным восприятием возможности "действовать" в мире. Для уверенности в этой возможности важно, чтобы результат действия был предсказуем и повторяем. Как мы уже говорили, предсказуемость и воспроизводимость способны индуцировать в ребенке мысль, которая в терминах теории познания определяется как "заключение, опирающееся на принцип детерминизма", т. е. констатирует связь между причиной и следствием. При этом достигается двойной субъективный эффект: с одной стороны, имеет место действительность, в которой последствия предсказуемы, и, значит, такая действительность не таит в себе угрозы; с другой — наш разум, оказывается, свободен, его акты могут быть повторены и всегда влекут за собой раз полученные выводы. Принцип детерминизма подтверждается манипуляциями с игрушками, которые отвечают на воздействие предсказуемым образом (деформируемые материалы, куклы, сохраняющие приданную им позу). По сути, "предсказуем" и воспитатель, его "ожидаемые" реплики могут быть просто одобрением при вступлении ребенка в различные взаимоотношения с людьми или обстановкой.

Идея сознательного контроля за ситуацией может быть подчеркнута воспитателем в момент, когда ребенок предстает перед объектом или ситуацией, пробуждающей в нем воспоминание. Можно создать структуру "мысль — действие — предвиденные последствия", обладающую сильным эмоциональным воздействием и поощряющую, посредством обратной проприоцептивной связи (Stern), мысль типа "есть некий разум, направляющий действие; или "имеется некое тело, производящее действие". Именно это и происходит, когда ребенок поднимает или перемещает предметы различного веса, объема или когда он вынужден прибегнуть к помощи взрослого для воздействия на предмет, на который он не может воздействовать самостоятельно.

2. В становлении собственной личности важную роль играет размещение в пространстве "Себя" и "Другого".

Исследования показали, что ребенок в раннем возрасте способен воспринимать временные порядки, соотношения, существующие в доступном ему мире, например, ритмичность, синхронность, даже если необходимая для такого открытия информация поступает по перцептивным каналам различной модальности (Condon, Ogston, 1967; Speike, 1976, 1979). Эти же соображения распространяются и на способность восприятия пространственных взаимосвязей (Sherrod, 1981). При патологии часто обнаруживается, что указанные способности слабы, недостаточны, хотя при изменении обстоятельств они начинают казаться аномально гипертрофированными, как, например, бывает у детей с ранним психозом.

На данном этапе задача состоит в том, чтобы научить ребенка воспринимать взаимосвязанные факторы пространственного и временного измерений, как своего рода отправные точки — элементарное подобие системы координат.

Нелишне будет напомнить, что расположение тела в пространстве несет и смысловую нагрузку. Воспитатель может находиться в зоне физического контакта с ребенком или вне поля его зрения — это, так же как и постоянство заданной физической обстановки, приводит к концепции "аффективного расстояния". Отдаленность объекта желания; дистанция, сокращаемая одним движением; препятствие, которое можно убрать либо преодолеть — это лишь некоторые из возможных "переменных", определяющих характер получаемого ребенком опыта.

244

Во временном плане имитация воспитателем ритмичности, заложенной в спонтанных движениях ребенка, также является способом навести ребенка на мысль о возможности сознательной синхронизации своих движений с движениями взрослого. На бессознательном уровне синхронизация представляет собой один из фундаментальных аспектов ранних взаимосвязей (Stern, 1985).

3. Возможность введения моторного, перцептивного, аффективного опыта в собственную ментальную структуру обнаруживается благодаря способности вспомнить и применить этот опыт. Способность к воспоминаниям дает субъекту возможность контроля над временем, над прошлым, позволяет преодолевать неуверенность, сопутствующую каждому новому опыту и, следовательно, является важным структурирующим элементом онтогенетического развития.

Возвращаясь к пережитым в прошлом ситуациям, особенно эмоционально насыщенным, ребенок резюмирует и интегрирует моторный, пространственный и эмоциональный опыт. В этом смысле процесс интеграции продолжается и тогда, когда самое событие уже отошло в прошлое.

На протоструктурной стадии развития, быть может, именно способность вспоминать пережитое обеспечивает возможность ощущения собственной личности. Вариации повторяющихся опытов, хотя и являются досимволическими схемами, но в то же время несут в себе определенный потенциал последовательности и абстракции.

Личность "Другого".

"Другой" — в нашем случае воспитатель — посредством прямого вмешательства и примером собственных аффективных состояний моделирует у ребенка различные формы и качества опыта. Однако этим его роль не ограничивается. Воспитатель вступает во взаимоотношения с личностью ребенка как личность, на которую можно воздействовать (как объект, поддающийся трансформации) и которая, в свою очередь, влияет на психические процессы ребенка, его восприятие, чувства и эмоции — то есть является причиной изменения внутреннего состояния ребенка, его самоощущения (Bellas, 1978). При этом закладываются связи — "соотношения" — между понятиями "Сам", "Другой", как достаточно дифференцированными. Частое обращение к приятным для ребенка воспоминаниям, связанным с игрой, вовлекает его вновь и вновь в эмоционально значимые ситуации, (несколько отличающиеся одна от другой, но всегда содержащие ключевые константные элементы), что помогает ему обобщить и запомнить опыт в форме образчиков, парадигм и способствует уяснению различий между тем, что именуется САМ и тем, что именуется "Другой" (Stem, 1985). Дифференциация ("Сам"— "Другой") берет начало от уровня конкретных совместных действий и постепенно распространяется на эмоциональный уровень. Происходит скачок в развитии относительно стадии, в которой открытие "Другого" отвечало потребности исследования и контроля реальности перцептивно-моторными средствами. Опыт более тонкой дифференциации опирается на совершенно новую потребность — потребность ребенка в интеграции внутреннего мира. От воспитателя при этом требуется не столько "научить" и "преподать", сколько "показать", "натолкнуть", "ободрить", "поощрить". Работа в таком ключе предполагает навыки контроля за собственными побуждениями.

Становление речи.

В данной работе мы будем рассматривать организующую и структурирующую функции речи, опуская другие, не менее важные аспекты.

245

Общеизвестен факт, что речь обладает структурирующей способностью; она модифицирует когнитивные структуры, упорядочивает ресурсы знаний, опыта, (сложившиеся к тому времени в определенную досимволическую систему прогрессирующей сложности). При этом наличная досимволическая система не заменяется, а, пользуясь выражением — "транскрибируется" на следующем по сложности уровне.

Похожая ситуация происходит и в сфере межличностных взаимоотношений, которые с введением лингвистического канала могут быть определенным образом систематизированы и реорганизованы; происходит как бы материализация опыта общения, перевод в иной материал. Именно в этом смысле следует понимать определение — "транзитивное явление", данное Dore языку.

Для успешной реализации этого свойства языка необходимо, чтобы лингвистический канал включился в линию развития, в русле которой к этому моменту уже осуществлены (на досимволическом уровне) взаимосвязи как с воспринимаемым объектом, таким с "нормативным" — "коллективным" — разумом. В этом случае новый навык — обретение способности называть, давать имя ("naming") становится "равно пригодным", не искажает и не аннулирует приобретенного ранее опыта.

"Выявительное" использование языка, "снабжение всего сущего именами", создает новый — интегрирующий — опыт, имеющий предметом реальный объект. Отсюда можно перейти к использованию речи для определения действий ребенка, затем — для определения взаимодействий ребенка и воспитателя, а следовательно, для характеристики мыслей и аффективных состояний. Это позволяет утвердить взаимосвязь между эмоциональным опытом и его символическим выражением. Необходимо при этом учитывать, что несвоевременное "введение в игру" нового — символического опыта, в данном случае лингвистического канала, может индуцировать защитный "захват" канала, его подчинение сформировавшимся ранее структурам — с целью обсессивного контроля над внутренним миром инт-расубъективных обменов.

Поддержка в опыте взаимоотношений.

При осуществлении реабилитационного вмешательства необходимо учитывать и наиболее важную для ребенка связь: с матерью.

Взаимоотношения матери с больным ребенком часто нарушаются на первичном или вторичном уровнях, что и проявляется в особенностях общения внутри диады.

Нередки случаи, когда ребенок с ранними нарушениями коммуникативной функции не откликается на усилия матери, пытающейся взаимодействовать с ним, В этой ситуации воспитатель может включиться во взаимоотношения диады, пытаясь модулировать их, предлагая и стимулируя наиболее адекватные варианты взаимодействия. Как неоднократно подчеркивалось, непосредственным объектом вмешательства воспитателя является реальный ребенок, с его реальными навыками и предельными возможностями, с его интересами и сопротивлениями. Зачастую этот ребенок сильно отличается от ребенка, существующего в представлении матери и деформированном ее тревожными проекциями, мешающими установлению контакта с реальным ребенком.

Мы полагаем, что одним из путей заполнения бреши между реальным и воображаемым ребенком, плодом материнских проекций, является работа с реальным ребенком в присутствии матери. Такое вмешательство может быть осуществлено на двух уровнях.

На первом уровне воспитатель, оснащенный теоретическими техническими знаниями, создает условия, которые оказались бы для ребенка стимулирующими,

246

приемлемыми, ассимилируемыми, например: наиболее интересные для ребенка предметы, излюбленные манипуляции, условия максимально благоприятные для снятия тревоги и т. д.

Нетрудно представить себе, что такой тип вмешательств может породить в матери чувство отверженности или ощущения вины в связи с осознанием собственной никчемности, предполагаемой или фактической. Это чувство может повести к увеличению дистанции между матерью и ребенком. В подобном случае воспитатель, надо признать, включается в диаду как разобщающее звено. Виновником такого поворота событий может быть воспитатель, но случается, что виновата мать.

Вполне возможно, что воспитатель выступает в качестве лучшей (альтернативной) матери, испытывая и проявляя при этом агрессивные чувства к настоящей матери. Природу мотивов такой агрессии необходимо проанализировать с нейроп-сихиатром.

Если же у матери возникают чувства "негодности" и отверженности, то, переработав, их можно использовать в качестве основы для улучшения взаимосвязи между матерью и ребенком. Одним из возможных способов анализа и переработки чувства отверженности как раз и является создание "триады" — воспитатель — мать — ребенок (в — м — р). Триада может образоваться в результате вмешательства воспитателя в диаду мать — ребенок, но чаще она представляет собой итог развития двух предварительных связей; созданной воспитателем: воспитатель — ребенок (в — р); и уже имевшейся: мать — ребенок (м — р). То, что воспитатель действует на уровне рельности, позволяет ему трезво сопоставлять связи: воспитатель — ребенок (в — р) и воспитатель — мать (в — м).

Взаимосвязь воспитатель — мать должна быть отдифференцирована от собственно психотерапевтических взаимодействий.

Воспитатель использует свои эмпатические способности, стремясь понять депрессивные переживания матери не столько для их интерпретации, сколько для их сдерживания.

Здесь важно, чтобы связь в — р и связь в — м как можно скорее вылилась во взаимосвязь м — р и, таким образом, сложилась бы триада, о которой говорилось выше; воспитатель в данном случае выполняет функцию своего рода катализатора.

Кроме того, воспитатель удерживает под контролем связь между компонентами триады. В частности, необходимо своевременно обдумать когда и как "выйти из игры", чтобы "самоустранение третьего" не переживалось как разрыв некоего симбиоза с соответствующими взаимными агрессивными реакциями. Этот аспект также подлежит обсуждению с куратором — нейропсихиатром.

2. Сеттинг для реабилитации.

В этом разделе мы хотим остановиться на некоторых уточнениях, касающихся описанного выше вмешательства, то есть, прежде всего, фигуры воспитателя с его новой и сложной ролью; характера кураторской работы (кое в чем сходной, а кое в чем и нет с обычной психоаналитической); и, наконец, организации сеттинга для предлагаемого реабилитационного вмешательства.

Роль воспитателя в триаде.

Как известно, большая часть первых реабилитационных теорий была сформулирована в педагогическом ключе (от Itarda до Seguina и Montessori).

247

В модели, предлагаемой нами, воспитатель полноправно вписывается в динамику терапевтического реабилитационного вмешательства и приобретает оперативную роль, направленную не только на ребенка, но и на пару мать — ребенок. Эта роль предполагает специфическую теоретическую и практическую подготовку, а также поддержку и контроль со стороны нейропсихиатра; таким образом, создается то, что мы назвали "медико — воспитательным тандемом".

Воспитатель в своей работе воздействует на уровень, где доминирует принцип реальности. Он как бы декодирует реальность, организуя и структурируя ее посредством досимволических значений, что, в свою очередь, облегчает формирование ранних навыков ребенка. Причем ребенок получает возможность создать "ассимилируемую" и "воспроизводимую" реальность (Winnicott, 1965). Мы на практике убедились в том, как важна слаженность рабочей группы, включающей, помимо нейропсихиатра и воспитателя, психолога, ассистента по социальным вопросам, терапевтов. Работа членов группы направлена, главным образом на то, чтобы оценить уровень когнитивного и аффективного развития ребенка и уточнить координаты, внутри которых действует воспитатель. Основная работа по интерпретации поведения ребенка и по оценке уровней его развития выполняется психологом.

Воспитатель принимает на себя функции "комплементарного Это" по отношению к ребенку, сообщая нужную интенсивность процессу развития моторных, перцептивных, лингвистических и когнитивных навыков, а также процессу интеграции опыта. Он же является и непосредственным источником опыта по передаче символических и социокультурных кодов; он служит примером, предлагая образцы мотивировок, ценностей, поведения. Естественно, что для такой работы необходимо понимание основных этапов развития и оценка реальных способностей ребенка, однако, не менее важно отношение ребенка к воспринимаемому опыту. Именно это имеется в виду, когда говорится о возможности аффективного переноса опыта, о включении его восприятия в смысловую взаимосвязь. Средства, переводящие аффективное состояние в межличностные взаимоотношения: мимика, интонации и т. д. — могут вызывать положительные и отрицательные эмоции, окрашивающие и опыт. Таким образом, возникают межличностные связи, в которых тесно переплетены фантазии и реальность. Воспитатель воздействует на реальный компонент "смеси", а активизирующаяся при этом трансферная динамика подвергается впоследствии анализу совместно с нейропсихиатром.

Мы полагаем, что создание полноценной взаимодействующей триады является наиболее эффективным терапевтическим и реабилитационным методом.

Диада — образчик ранних взаимоотношений; возможность противостоять патологически искаженным взаимоотношениям сводится к способности войти в эти связи, нарушив их замкнутость и установив смысловые контакты как с ребенком, так и с матерью.

Хотя тройственные взаимосвязи чреваты нестабильностью и напряжением и, естественно, не гарантируют от неудач, на наш взгляд, нельзя в процессе лечения рассматривать ребенка "изолированно", не принимая во внимание его окружение.

Такая динамическая, нестабильная, рискованная, но с богатыми возможностями триада требует двойного уровня интерпретации.

Первый, более поверхностный уровень характеризуется реальными взаимодействиями, вербальными и невербальными обменами. На этом уровне разрешаются проблемы, связанные с уходом, кормлением и т. д. Воспитатель способствует оптимизации происходящего на этом уровне; он также выполняет свою роль "комплементарного Это" применительно к матери и к диаде в целом, стимулирует критический анализ поведения, укрепляет чувство самоуважения у матери и ее способность терпеть и принимать на себя ответственность, поощряет конкретные оперативные идеи и предложения и т. д.

248

На более глубоком уровне триада подвержена эмоциональным притиворечи-ям, имеющим отношение к соответствующим проекциям, в центре которых находится "фантазматический" ребенок (принадлежащий матери образ ребенка). Анализ развития важнейших структур ребенка, а также объединяющих, идентифицирующих, агрессивных и т. д. тенденций динамики триады находится в компетенции нейропсихиатра с психодинамической подготовкой, который действует главным образом через воспитателя.

Очевидно, что оба уровня функционирования триады пересекаются. Фантазии и реальность сплетаются, реальный опыт служит отправной точкой для работы фантазии — задача воспитателя отстаивать права реальности с должным тактом.

То обстоятельство, что вмешательство осуществляется на уровне реального опыта, позволяет воспитателю апеллировать к данным нормальной и патологической психологии.

Нейропсихиатр в роли супервизора.

Роль супервизии первоначально была определена в рамках психоаналитической практики; предметом наблюдения является динамика взаимоотношений (аналитика и пациента), непосредственно же отслеживаются эффекты, позволяющие судить о том, как сказывается на аналитике работа с пациентом. Супервизор не имеет прямого контакта с терапевтической действительностью, если не считать отчета самого терапевта, который, разумеется, некоторым образом структурирует эту реальность в соответствии с категориями, свойственными его внутреннему миру.

Супервизия в контексте "связки" нейропсихиатр — воспитатель имеет как общие черты с психоаналитической моделью, так и свои специфические отличия.

Специфика такой супервизии связана с фигурой воспитателя и способами его вмешательства. Мы неоднократно подчеркивали, что сфера деятельности воспитателя ограничивается по преимуществу областью реальности: он воздействует на восприятие и осмысление матерью и ребенком реальности, контролируя эти процессы с оглядкой на известные ему закономерности развития ребенка.

Супервизор оценивает ситуацию в целом и предпринятые аналитиком шаги. Будет ли новый опыт, обретенный в общении с аналитиком, "ассимилирован" ментальными структурами ребенка, преобразится ли в побуждения, мотивировки? Работа супервизора является одновременно "априорной" и "апостериорной". Априорной она названа в том смысле, что супервизор стремится ободрить подопечного и стимулировать (в эмоциональном плане) его усилия — хотя бы эффект этих усилий еще не был ясен. Апостериорной же его деятельность может быть названа потому, что разбору подвергаются реакции ребенка. Сложность и специфичность этого типа супервизии как раз и заключается в способности интегрировать уровень реальности (дабы не допустить выхолащивания мира взаимосвязей) с эффектом воздействия, с теми изменениями, что вызваны в ментальных структурах и "эмоциональном ядре" ребенка новым опытом.

Контртрансферная реактивность воспитателя — основной показатель "правильности" аналитической динамики. В этой сфере реальность и фантазия также сплетены и переходят одна в другую.

Другой фокус супервизии — анализ триадной динамики. Нейропсихиатр не оказывает прямого воздействия на триаду, кроме случаев, требующих расширения самого терапевтического контекста (непосредственное лечение родительской пары, групповая психотерапия и др.). Супервизия начинается с реальной оценки взаимосвязей воспитателя в триаде, с оценки его способности вносить качественные изменения во взаимоотношения мать — ребенок.

Оценивается также способность воспитателя привить матери ребенка "вер-

249

ный" ("синтонный") взгляд на помогающих ей лиц и, прежде всего, на воспитателя, ребенка и, по возможности, на самое себя — реалистический взгляд.

Не менее важен анализ идентифицирующих и агрессивных тенденций, возможно, присутствующих в динамике триадных взаимодействий.

В триадные взаимосвязи вовлечен не только "реально существующий" ребенок, но и ребенок "фантазматический", т. е. присутствующий в бессознательной динамике триады: "неподдающийся", подвергающийся опасности и нуждающийся в защите, ненавидимый, "ставший таким после того, как...", "нервный как не знаю кто", "еще слишком маленький" и т. д. Этот ребенок в достаточной степени обусловливает взаимоотношения взрослых между собой и с ним, влияет на мотивы поведения окружающих людей.

Анализ "фантазматического ребенка" выполняет нейропсихиатр. С одной стороны, он — супервизор для воспитателя, с другой — наблюдатель и интерпретатор всего, что происходит в триаде.

Благодаря анализу контртрансферной динамики можно выявить возможные агрессивные тенденции, характерные для тех случаев, когда воспитатель воспринимает ребенка и относится к нему иначе, чем мать. Выявление и объяснение таких источников напряжения в контексте триадных связей (в — р, в — м, м — р) является задачей супервизии.

Следовательно, возвращаясь к проблеме специфики данного типа супервизии, можно сказать, что она заключается в стимулировании способности воспитателя осуществлять транспозиции между уровнями реальности и фантазии с целью сближения в восприятии воспитателя и матери ребенка реального с ребенком фантазматическим.

Поддерживая работу воспитателя в триаде, нейропсихиатр — супервизор помогает ему понять динамику взаимоотношений в ней: ведь, не имея ясности на этот счет, воспитатель окажется неспособным научить ребенка модулировать свои взаимосвязи с окружающей обстановкой, не сможет и помочь матери отыскать оптимальные способы взаимодействия с ребенком,

Описанный и клинически опробованный способ лечения, основывающийся на тандеме: воспитатель, входящий в триаду, — нейропсихиатр — супервизор,— на наш взгляд, применим во всех случаях "патологии взаимоотношений" — от перцептивных, моторных, лингвистических до более сложных, связанных с актами познания, эмоциями, социальным поведением.

Организация сеттинга.

Наши представления о закономерностях развития ребенка и разработанная нами методика интегративного воздействия находят свое выражение — применительно к тому или иному пациенту — в конкретных планах вмешательства, которые мы в своем кругу называем "рабочими планами". Выполнение плана предполагает известные условия — создание "среды" — "воспитательно-терапевтической" обстановки, действующей должным образом. Этот особый ("обеспечивающий излечение") контекст, являющийся плодом совместных усилий, мы называем "сеттингом", следуя (с некоторыми уточнениями) словоупотреблению, принятому в психоанализе.

Итак, сеттинг представляет собой среду, в которой реализуются триадные обмены по схеме: воспитатель — мать — ребенок. Мишенью терапии, по сути, является триада, в которой, консультируясь с супервизором, действует воспитатель. В конечном счете, цель сеттинга — реабилитация. В осуществляемом сет-тинге преобладает воспитательный "компонент", хотя и своеобразный, поскольку

250

реабилитация состоит прежде всего в активизации умственной деятельности. Здесь мы видим отличие от психотерапевтического сеттинга аналитического типа, который предполагает "не только целесообразное изменение внешних условий, но и особое состояние ума аналитика", определяемое абсолютно специфическими целями и средствами анализа (Hautmann, 1985).

Возможно, что воспитательные приемы несут на себе отпечаток бессознательной трансферной и контртрансферной динамики триады. Об этой динамике воспитатель, а через него и мать узнают благодаря супервизии.

Совершенно особый аспект рассматриваемого сеттинга — присутствие матери, наряду с ребенком и воспитателем. Этот аспект находит отражение в намеренной активизации соответствующих связей в системе в — м — р. Напомним, впрочем, что импульс к изменениям и побуждающая к переменам информация исходит обычно от воспитателя, в то время как мать, по большей части, "воспринимает" и "выполняет" (лучше или хуже), лишь изредка "проявляя инициативу."

Еще одно отличие рассматриваемого сеттинга от аналитического состоит в том, что воспитателю — если он хочет быть понятным и оказывать влияние — приходится действовать гораздо более изощренно, используя все доступное ему разнообразие перцептивных, моторных, познавательных и нацеленных на моти-вационную сферу стимулов, адаптируя свои приемы к различным типам патологии. Соответственно и сеттинг не может не быть сложнее в предметном — "физическом" — отношении.

Говоря о сеттинге в нашем понимании, нужно еще раз подчеркнуть значение "рабочих планов". Что касается воспитателя, то в своем рабочем плане он определяет границы, цели и основные инструменты проводимого им вмешательства. Сводный рабочий план, являющийся специфическим результатом работы целой группы (педиатр, психолог), отражает основные гипотезы, касающиеся нейропси-хиатрических функций, и намечает пути нейтрализации патогенетических механизмов.

Однако, следует отметить, что строгое программирование воспитательного вмешательства провоцирует недоумение и возражения — как педагогов, так и медиков. При этом нередки эмоциональные реакции. Анализ резонансов (вызванных действительной или воображаемой "жесткостью" плана), осуществляемый в кабинете супервизора, обычно влечет за собой коррекцию программ (планов) и поведения. Пусть задним числом, не отвечающий своей роли воспитатель адаптирует свою работу к отказам, сопротивлениям, предпочтениям, особенностям ребенка и его матери.

Тем не менее, достаточно детальное программирование работы, на наш взгляд, полезно, особенно если стоящая перед воспитателем задача отличается особой трудностью или неясностью: на практике составленный воспитателем рабочий план постоянно уточняется и обновляется, оставаясь, сколько возможно, конкретным и аналитическим. Периодически воспитатель представляет рабочий план — отчет на заключение нейропсихиатра и педиатров. Повествовательный отчет полезно дополнить видеозаписями, информативность которых сопоставима с эффектом непосредственного наблюдения. Разумеется, видеоматериалы могут как подтверждать выводы воспитателя, так и входить с ними в противоречие, в любом случае представляя значительный интерес с точки зрения лонгитюдного (долгосрочного) исследования различных патологий.

Вышеуказанный сеттинг был нами опробован при различных типах патологии и в различных возрастных группах, с соответствующими адаптациями и может быть рекомендован в качестве основы для любого реабилитационного вмешательства.

При локальных функциональных патологиях (например, при расстройствах речи или моторных нарушениях) необходимо привлекать специфические методы

251

реабилитации: логопедические, физиотерапевтические и т. д. Однако не надо забывать, что и "узкие" функции тесно связаны с линиями когнитивного, аффективного и символического развития. Было бы серьезной ошибкой ограничиваться в подобных случаях узконаправленным воздействием (Maestro и др,. 1988).

Триада в — м — р составляет основу сеттинга ранней реабилитации, но нужно добавить, что очень скоро ребенку понадобится более широкий спектр социальных взаимоотношений (среда сверстников). С изменением ситуации сеттинг кардинально изменяется, т. к. роль матери существенно уменьшается, в связи с чем обычно в той или иной степени преображаются ее взаимоотношения с ребенком.

Сказанное более или менее справедливо применительно к реабилитационной и собственно клинической практике — о какой бы нейропсихиатрической патологии детства ни шла речь. Во всех случаях — самое важное: не допустить, чтобы имеющееся или только наметившееся расстройство — нарушение — повлекло за собой уклонение, задержку, ввергло развитие в "порочный круг", являющийся на самом деле "прямой дорогой" к дефекту и усугублению дефекта.

Bibliografia

alvares, А. (1990) I disturb! del pensiero nella malattia psicotica. In AA. VV. (in corso di stampa) Appredimento e patologia neuropsichica nei primi anni di vita. Boria, Roma, 1990.

bion. W. (1967) Second thoughts. Heinemann, London. Tr. it. Analisi degli shcizofrenici e metodo psicoanalitico. Armando, Roma, 1970.

bollas, C. (1978) Transformational object. Int. J. Psycho-Anal., 60, pp. 97 — 107.

brazelton,t.b„ yogman, М., als, H., tronick, E. (1970) The infant as a focus of family reciprocity. In.:LEwis, М., rosenblum, L. A. (Eds) The child and its family. Plenum Press, New York.

Bruner, J.S. (1975) The ontogenesis of speech acts. /. ofCh. Language, 2, pp. 1 — 19.

bruner, J.S. (1977) Early social interaction and language acquisition. In: schafper, H.R. (Ed.) Studies in mother-infant interaction. Academic Press, London. Tr. it. L'interazione madre-bambino. Franco Angeli, Milano 1991.

condom, W.S., ogston, W.D. (1967) A segmentation of behavior. /. of Psychol. Res.,5, pp. 221—235.

pagan, S.F. (1973) Infants' delayed recognition memory and forgetting. /. Exp. Ch. Psychol., 16, pp.444 — 450.

field, T.M., woodson, R., greenberg, R., cohen, D.(1982)Discrimmation and imitation of facial expression by neonates. Science, 218, pp. 179 — 181.

gibello, В. (1984) U enfant а Г 'intelligence troublee. Le Centurion, Paris. Tr. it. / disturbi dell'intelligenza net bambino. Boria, Roma, 1987.

hautmann, G. (1985) Problemi teorici e metodologici del setting in neuropsichiatria infantile. In: AA. VV. // setting. Boria, Roma.

kagan, J., kearslby, R.B., zelazo, P.R. (1978) Infancy: its place in human development. Harvard University Press, Cambridge, Mass.

maestro, S., marcheschi, М., sicola, E. (1988) Verso un'integratione dell'intervento riabilitativo motorio: analisi delle dinamiche relazionale. Pratica Psicomotoria, v. 2, pp. 15 — 20.

marccheschi, М., muratori, P., tancredi, R. (1988) II trattamento del bambino psicotico nella comunita terapeutica: un gruppo per il lavoro. In: lanzi, G., ballottin, U. (Eds) IL trattamento delle psicosi infantili. La Goliardica Pavese, Pavia.

matte blanco, L., (1975) The unconscious as infinite sets. An essay in bi-logic. Duckworth, London. Tr. it. L'inconscio come insiemi infiniti. Einaudi, Torino 1981.

meltzer, D., Ет al. (1975) Explorations in autism. A psychoanalytic study. Roland Harris Educational Trust, Tr. it. Esplorazioni sull'autismo. Boringhieri, Torino, 1977.

meltzoff, A.N., borton, W. (1970) Intermodal matching by human neonates. Nature, 282, pp. 403 — 404

papousek, H., papousek, М. (1979) Early ontogeny of human social interaction. In: von granach, ет al. (Eds) Human ethology: claims and limits of a new discipline. Cambridge University Press, Cambridge.

ppanner, P., marcheschi, М., masi, G. (1990) La clinica dei disturbi di appredimento. In: AA.

252

VV. (in corso di stampa) Apprendimento e patologia neuropsichica nei primi anni di vita. Boria, Roma.

ScHMiD-KiTSiKis,E.,(1985) Theorie et clinigue du fonctionnement mental. Mardaga, Bruxelles.

sherrod, L.R. (1981) Issues in cognitive-perceptual development. In: lamb, M. E., sherrod, L.R. ((Eds) Infant social cognition. Eribaum, Hillsdale.

spelke, E.S. (1976) Infants' intermodal perception of events. Cogn. Psychol., 8, pp. 553 — 560.

spelke, E.S. (1979) Perceiving bimodally specified events in infancy. Dev. Psychol., 15, pp. 626 — 636.

stern, D.N. (1977) The first relationship. Mother and infant. Harvard University Press, Cambridge. Tr. it. Le prime relazioni sociali: il bambino e la madre. Armando, Roma 1982.

stern, D.N. (1985) The interpersonal world of the infant. Basic Books, New York. Tr. it. // mondo interpersonale del bambino. Boringhieri, Torino 1987.

winnicott, D.W.(1965) The maturational process and the facilitating environment. International Universities Press, New York. Tr. it. Sviluppo affettivo ed ambiente. Armando, Roma 1970.

МНОГОФОКУСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Lucilla Rebecca

Новые тенденции.

В последние пятнадцать лет в связи с новыми задачами и расширением масштабов деятельности детские нейропсихиатры постоянно ревизовали теоретический базис своей дисциплины. Изменения коснулись методики, но также клинической практики и системы подготовки детских врачей — нейропсихиатров.

Характеризуя перемены, я бы выделила три направления.

1. Имея дело с новорожденными и грудными детьми, мы, кажется, вполне осознали, что и на ранних этапах развития ребенка велико значение не только ухода, как такового, но и отношений ребенка с близкими, а также влияний среды. Психотические расстройства и расстройства сугубо телесного, на первый взгляд, порядка, наблюдаемые у детей постарше, часто имеют причиной защитные реакции раннего возраста, восходят к попыткам ребенка избавиться от тревоги, устранить — сделать незначащим — неблагополучие в окружении (Kreisler и др., 1974). Происходящее вокруг не остается незамеченным; отношение ребенка к другим людям, его страхи и желания обнаруживаются симптомами — это тем более понятно, что для выражения чувств ребенок по преимуществу прибегает к "языку тела" (Kreisler, 1981). Здесь корень многих дисгармоний развития и психосоматических страданий, встречающихся в нейропсихиатрической практике.

2. Попытки коррекции отношений в системе ребенок — близкие — среда поставили нас перед необходимостью анализировать мотивациОнную подоплеку патогенных ситуаций. За уклонениями в развитии и нарушениями тех или иных функций мы учимся видеть коллизии установок, "стратегий поведения", дисгармонию отношений и, выдвигая прогноз, стремимся принять в расчет "невещественные факторы" — "психологическую реальность".

Задатки ребенка раскрываются — проявляются в полной мере — лишь во взаимодействии со взрослыми, с другими людьми. Это справедливо, между прочим, и применительно к моторной сфере (Milani Comparetti, 1984; Milani Comparetti, Gidoni, 1978). За неупражнением органа и функции стоит обусловливающая неупражнение ситуация, вникая в которую, мы обнажаем борьбу мотивов (обыкновенно нерефлексируемую причастными к ситуации лицами). Мы все отчетливее понимаем, что сиптоматическое лечение, сосредоточение внимания на уклонении или дефекте без понимания "психологической подоплеки" и вне эволюционного ("исторического") подхода к ситуации далеко не безобидно. Поспешное вмешательство может привести к ухудшению состояния пациента и затруднить понимание настоящего характера болезни. Защитные образования (взрослых, но также и детей) достаточно резистентны, однако неловкое вмешательство, случается, провоцирует патоморфоз ( Corominas, 1983; Aguilar, 1983; Fava Vizziello и др., 1983b).

3. Авторитет психоаналитической концепции среди детских нейропсихиатров возрос. Мы начинаем лучше понимать значение трансфера и контртрансфера в повседневной врачебной работе, усваиваем аналитический навык видеть сиюминутную картину расстройства в перспективе (М. Klein, 1952; Winnicott, 1965; Mahler и др., 1975; Bion, 1962, 1967).

Следствием фундаментальных вкладов в теорию и практику психоанализа стало лучшее понимание того, на что, собственно, мы пытаемся воздействовать и что, на деле, изменяется под влиянием терапии. Опыт клинического применения психоаналитического подхода подтвердил важность таких факторов, как обстановка лечения и эмоциональный контакт между врачом и пациентом.

254

В рамках клинической практики наметились пути сближения между психоанализом и возрастной (прежде всего детской) психологией (Stern, 1985, 1988). Мы в большей степени отдаем себе отчет в том, в какой мере взаимоотношения с окружением накладывают отпечаток на "Я"-образ ребенка, интериоризируются в этом образе. По сути, анализируя представление ребенка о самом себе, детский нейропсихиатр получает возможность верифицировать сообщения матери и уяснить характер отношений в диаде мать—ребенок.

Опыт применения психоанализа — и понимание взаимосвязанности различных функций, их пластичности — не могли не преобразовать нейропсихиатриче-ской практики, приемов реабилитации, самой концепции воспитания детей с нейропсихиатрической патологией. Не раз отмечалось, что детская психиатрия должна мыслиться как "трансдисциплинарная" область медицины (Cramer, Kreisler, 1981). Объединение подходов различных специалистов в рамках эффективного терапевтического процесса остается трудной задачей, предполагающей взаимопонимание и готовность к сотрудничеству.

Мультифокальное вмешательство.

При каждой терапевтически ориентированной консультации мы ставим себе целью уловить значение контекста (актуальной ситуации), оценить возможности ребенка, уяснить способы психологической защиты, используемые ребенком и старшими. Затем намечается (и обсуждается — если за консультацией обратился имеющий дело с ребенком специалист) стратегия вмешательства. Присутствие ребенка позволяет "зондировать" мотивационную сферу старших. Одновременно нейропсихиатр, втягивая ребенка в игру, выслушивая старших, старается отдать себе отчет в собственных контртрансферных побуждениях. Учитывая неотложный характер консультации, а также и по другим причинам часто приходится отказываться от традиционной процедуры обследования. Воплощенный в интуиции опыт подсказывает консультанту, достаточно ли обосновано заключение, вполне ли объективно его представление о патогенной ситуации. Услышанное о ребенке анализируется консультантом еще и с точки зрения ассоциативных связей, направляющих рассказ (Cramer, Kreisler, 1981).

Именно прочтение случая под разными углами зрения позволяет выдвинуть прогноз и наметить стратегию терапии.

В указанном смысле любое терапевтическое вмешательство является муль-тифокальным. Мы рассматриваем ситуацию, "препарируя" роль матери, стараемся "прочувствовать" патогенные моменты на ином уровне (сосредоточиваясь, например, на особенностях ребенка), а затем интегрируем многоаспектный анализ в рассчитанном на более или менее длительный срок лечебном проекте, не упуская из виду, что отдельные направления работы будут поручены специалистам соответствующего профиля.

Речь идет о создании благоприятной для лечения обстановки и координации усилий. Основой служат представления психоанализа о групповой динамике и стадийном развитии индивидуума. В качестве теоретической базы также привлекаются достижения психологии развития.

Основной вопрос, повторюсь, интегрирование отдельных реабилитационных методик, отдельных подходов, являющихся наиболее привычными для того или иного специалиста, привлекаемого в рабочую группу. Дело не сводится к суммированию приемов и теоретических установок. В сложных и далеких от определенности клинических ситуациях, а таковые, к сожалению, не редки, не следует стремиться к использованию всех имеющихся в наличии средств. Не стоит требо-

255

вать от сотрудников "сделать все" — если мы не хотим интерференции усилий и шума вместо аккорда. Что нужно, так это понимание каждой общей цели и плана действий (Fava Vizziello и др., 1983а).

Создание рабочей группы, таким образом, не сводится к решению организационных проблем. Способность рабочей группы, как целого, изменяться, адаптируясь к задачам, которые ставит тот или иной случай — залог успешности терапии. Если в рабочей группе отсутствует взаимопонимание, а сотрудники не готовы внести коррективы в свою деятельность (в том случае, когда этого требует интерпретация очередного этапа терапии), и не считают нужным отслеживать проявления трансфера — прогноз относительно успеха лечения, соответственно, не благоприятен. Кроме всего прочего, несогласованность действий может усиливать тенденции к расщеплению и проекциям у пациента.

Поясним изложенное клиническим наблюдением.

Прежде всего я хочу остановиться на "особых случаях": трудных для врача ситуациях, позволяющих оценить значение обстановки, а также таких факторов, как участие в работе нескольких лиц и неготовность пациента к вступлению в контакт.

1. Быть может, самый демонстративный пример в этой связи — очень маленькие дети (не достигшие 18 — 24 месяцев), с серьезными нарушениями развития и, в частности, с симптомами функциональных расстройств: анорексией, затормо-женностью, страдающие аутизмом. Понятны трудности контакта с таким ребенком, о "внутреннем мире" которого приходится судить, наблюдая за телодвижениями и более сложным поведением. Не является простым делом и контакт с родителями ребенка. Напуганные и подавленные чувством вины (всегда присутствующим, когда речь идет о тяжелых расстройствах у ребенка), родители иногда не стремятся к ясному пониманию ситуации: терапевт сталкивается с действием психологических защитных механизмов. Общение врача с ребенком поначалу ограничивается приветствием, улыбкой; обычно необходим и физический контакт — если только он возможен. Мы стремимся понять, что происходит с ребенком, осмысляя анамнез, интерпретируя собственные наблюдения. Наметив стратегию вмешательства, мы, по-преимуществу, воздействуем на тело ребенка, прибегая к помощи ухаживающих за ним лиц и наших сотрудников — врачей. О необходимости координировать эти усилия говорилось выше. Понятно, что среди важнейших задач — корректировка отношений ребенка с матерью, с близкими.

2. К особо трудным случаям принадлежат и случаи органической по своей природе патологии — особенно если патология выявляется уже при рождении и затрагивает функции нервной системы, сенсориум и к тому же сопряжена с генетической отягощенностыо. В этой ситуации от врача ожидают решительных предписаний, тем более решительных, чем острее манифестирует расстройство. Разумеется, нуждаются в помощи и родители ребенка. Испытывая амбивалентные чувства, напряжение и растерянность, родители далеко не сразу способны принять ребенка таким, как есть, не сразу осмысляют сообщенный врачом прогноз. Примирения с реальностью может и не произойти. Часто констатируется состояние особой нарциссической ранимости, также затрудняющее контакт. К тому же ребенок ставит их в тупик своими странностями, своеобразными, трудными для понимания свойствами, "темнотой" своего аффективного мира. Всегда имеется риск "разлада" (Kreisler, 1989), влекущего за собой усугубление тяжести невротических процессов. Дисгармония отношений сказывается неинтегрированностыо личности, расплывчатостью представления о себе, слабостью интеллектуальных

256

возможностей ребенка. Впоследствии это дает себя знать: в критические моменты развития, при освоении новых функций и социализации.

3. Особого внимания заслуживают и случаи, при которых расстройства взаимоотношений между ребенком и близкими или же родителей между собой достигают крайних степеней (Palacio Espasa и др., 1982; Cramer, 1989).

Сюда относятся случаи депрессивного статуса родителей или одного из них:

дети, лишенные теплоты отношений с родителями, имеют следствием глубокую "эмоциональную отсталость". Безрадостная атмосфера "исполнения долга перед ребенком" оказывается для последнего неуютной и тягостной. Что касается отношений с врачом, то подверженные депрессии родители обычно переносят на него чувства, испытывавшиеся ими прежде по отношению к старшим, и принимают его рекомендации без обсуждения; редкие проявления инициативы со стороны таких родителей обычно не идут дальше слов, однако не следует забывать о возможности крайне неприятных неожиданностей.

Упомянем и о родителях с агрессивными побуждениями; их отношение к ребенку отличается враждебностью (обычно ими не сознаваемой), имеет место негативный трансфер и по отношению к врачам; осознание родителями их собственных проекций — процесс, который едва ли может быть быстрым и легким и который, тем не менее, необходим, поскольку является (в известной степени) гарантией от "срыва" (непредвиденной реакции, направленной на ребенка или на лиц, осуществляющих лечение).

Во всех случаях, упомянутых выше, обычны тревога, устрашающие — более или менее фантастические и вытесненные из сознания — представления, приписывание другому собственных намерений, страхов и, соответственно, если говорить о ребенке, дезинтеграция еще не сложившейся в полной мере личности. В рассматриваемых ситуациях старшие склонны искать виновника, жалуются на то, что "не знают, как быть" и "не в состоянии думать", их гнетет сознание бессилия.

Врачу нужно быть готовым к этому, но также и к тому — и последнее, быть может, важнее,— что чувство досады и неудовлетворения возникает и у него. Не всегда удается сформулировать убедительный терапевтический проект, не всегда мы располагаем достаточным временем и возможностями, чтобы надеяться, на успех терапии. Единственный совет: вооружиться терпением. И смирением. Иногда приходится отнести случай к категории неизлечимых, иногда — довольствоваться тем, что ваше мнение относительно случая высказано, добиться же выполнения предписаний не в ваших силах. Часто, не решаясь на большее, не имея возможности воздействовать на определяющие расстройства причины, детский нейропсихиатр ограничивается средствами "местного действия" и за неимением лучшей придерживается выжидательной тактики.

Решения, которые принимает врач, сводятся, в сущности, к ответу на вопрос:

идти ли на терапевтическое вмешательство, отказаться ли от такового, повременить ли с вмешательством, действовать ли самому или привлечь в помощь коллегу—специалиста. При этом те или иные параметры обстановки, те или иные детали ситуативного контекста могут выступать в качестве лечебного фактора — если мы понимаем терапию как процесс и своего рода диалог (с болезнью, с личностью пациента, с его окружением) и не боимся смотреть в глаза реальности (Resnik, 1978).

Важно наилучшим образом использовать потенциал рабочей группы, распределив обязанности, указав каждому его участок работы (не забывая, конечно, о роли родителей) — все это с тем, чтобы процесс развития мог возобновиться, а чувства родителей, их страхи, стремления стали ясны им самим.

Результатом должно быть то, что ребенок получит от родителей то недоста-

$ Зак.420                                        257

ющее: тепло, участие, ободрение, пример, информацию, которые будут способствовать развитию.

Джованни.

Я познакомилась с этим случаем, консультируя ребенка в клинике по просьбе детского врача—терапевта. В обследовании принял также участие специалист в области физикальных методов лечения.

Ребенку три с половиной месяца от роду. Постоянный размашистый тремор конечностей. Ребенок выглядит оцепеневшим, почти не двигается и, по-видимому, воспринимая окружающее, не откликается на обращение и не реагирует на другие звуки.

Консультации предшествовали жалобы матери на то, что ребенок "не глядит на нее". Она производит впечатление остолбенелой, боится ребенка и, внеся спеленутым в кабинет, в дальнейшем держится отстраненно. От нее исходит напряженная тревога. Мать стремится не входить с ребенком в контакт прямо, предпочитая чье-либо посредничество, молчит, но с вниманием наблюдает за нашими действиями. Докладывая случай, педиатр сообщает о пред- и послеродовых осложнениях, причинивших известные мучения матери, характеризуя их, впрочем, как не слишком тяжелые. Мать также упоминает об этом, обнаруживая опасение, что ребенок умрет.                         I

Тем временем Джованни лежит навзничь, не двигаясь, сжав кулачки.

Я показываю, что хочу взять его на руки — никакого встречного движения. То же, когда его берет на руки мать.

Обследуя ребенка, мы не забываем демонстрировать, что нуждаемся в помощи матери — она откликается не сразу. Она несколько раз повторяет, что ребенка трудно держать на руках, одевать, ведь она ощущает его скованность. Подумав, соглашается с тем, что бутылочку с молоком ребенок держит достаточно крепко, как следует и без излишнего напряжения.

Джованни, пожалуй, лучше различает объекты, находящиеся поодаль, но следить глазами за объектом не способен. Поймать его взгляд не удается, чтобы вызвать у него ответную улыбку; на лице постоянно пустое безразличное выражение. Ребенок меняет положение с трудом, не умея воспользоваться посторонней помощью.

Взяв Джованни на руки, можно убедиться, что в удобном для него положении ,рн несколько "оттаивает": напряжение мышц ослабевает, уменьшается тремор;

ребенок способен "держать голову"; несколько мгновений мы смотрим друг на друга, у Джованни появляется слабая улыбка — на мгновение.

Наш вывод: у Джованни, по-видимому, нет нейромоторных и сенсорных расстройств, по крайней мере, в настоящее время. Не совсем ясно, почему ребенок постоянно пребывает в напряжении и не идет на контакт. Мы полагаем, что ласковый, внимательный, ободряющий уход мог бы создать предпосылки для контакта и устранения мышечного напряжения.

Позиция матери такова: препоручив нам ребенка, она как бы сдала его в починку. Впрочем, она не отрицает, что и сама нуждается в помощи. Тревога не оставляет ее. Она дает понять, что мысли о возможной смерти ребенка лишают ее радостей жизни и, кроме того, сказываются соматическими симптомами. Уход за ребенком повергает ее в отчаянье.

Итак, дело, похоже, в том, что мать и дитя "не нашли" друг друга, аффекты заблокированы, отсутствует опыт сопереживания.

258

Мы рекомендуем немедленно приступить к терапии, заключающейся внешним образом в тренинге и в процедурах, назначенных физиотерапевтом. Скрытый же и, быть может, более важный смысл лечения: в ежедневных встречах с матерью ребенка понемногу устранить ее боязнь, нерасположение к ребенку, "приохотить" к уходу за ним. В нашем ведении остаются наблюдение, контроль. Необходимо поставить дело так, чтобы медицинский персонал не подменял собою мать. В соперничество матери и более опытных, чем она, медицинских работников не должно вмешаться ожесточение. При занятиях и процедурах периодически присутствует детский нейропсихиатр. Обращенные к нему вопросы матери не остаются без ответа, обсуждаются ее собственные расстройства, причиненные ей, по ее мнению, огорчениями, связанными с ребенком. "Смысл" некоторых ее переживаний — их настоящее значение — мы пытаемся раскрыть, сделать ей понятным.

Помимо истории болезни, в целях исследования и контроля ведутся протоколы, в которых отмечается — в объективном ключе — все происходящее: терапевтические мероприятия, поведение ребенка, изменения во взаимоотношениях с матерью. (В записях о поведении приходится несколько отступать от объективности: фиксируется также трактовка, истолкование тех или иных поведенческих актов врачом).

Присутствие (периодическое) на сеансах нейропсихиатра гарантирует "правильный ход" долгосрочного вмешательства, рациональную дозировку "развивающих" нагрузок.

Помимо воздействия на моторику, были также начаты реабилитационные мероприятия. Джованни предстояло научиться действовать вместе со взрослым, избавиться от навыка "неучастия". В контексте этой работы его матери нужно было осмыслить свое отношение к ребенку и осознать, что без изменения этого отношения надеяться на лучшее не приходится.

Два момента представлялись существеннейшими. Мать должна была "принять" ребенка таким, каков он есть, и развить в себе выносливость к неопределенности, • поняв, что груз ответственности лежит и на ней. Прогноз оставался не вполне определенным и, тем не менее, она должна была действовать, любить ребенка и обнаруживать свою любовь. Пусть привязанность к ребенку могла в будущем обернуться болью и разочарованием, в настоящее время — ради ребенка — следовало выйти из столбняка.

По прошествии приблизительно двух месяцев — метаморфоза: Джованни словно просыпается. Мы ожидали этого, но все же не были готовы к тому, что это произойдет так скоро. Джованни улыбается, "гулит". Его действия носят опережающий (указывающий на понимание ситуации) характер. Ожила и мать. Джованни слышит ее. Она увереннее обращается с ним и лучше понимает, что он хочет, в чем нуждается.

Теперь мать ребенка в состоянии рассказать о постоянном изматывающем чувстве тревоги, которое владело ею в первые месяцы после рождения сына: "ведь я не могла к нему прикоснуться".

Восьмимесячный Джованни выглядит "уравновешенным", в меру любопытным, общительным ребенком. В моторной сфере заметна заторможенность рези-дуального характера. Нет сомнения, что ребенок освободится от скованности в недалеком будущем. По-видимому, замкнутость ребенка, являвшаяся своего рода защитным образованием, требовала и телесного покоя, неподвижности, оцепенения; таким образом, имевшееся, вероятно, отставание в развитии моторной сферы усугублялось, употребленное, так сказать, для возведения наружного пояса обороны.

Кстати, именно бросавшаяся в глаза скованность ребенка послужила для нас доводом в пользу "телесного" подхода.

9"                              259

Благоприятные перемены происходят и с матерью, обретающей, наконец, "настоящего" ребенка. Ее контакт с ним можно уже, пожалуй, считать адекватным.

Приходит время внести изменения в терапию. С ребенком по преимуществу работает специалист в области физикальных методов лечения, воздействие направлено на двигательную сферу: мать и женщина—терапевт присутствуют, но как бы несколько дистанцируясь от происходящего, принимая на себя роль внимательных наблюдателей. Таким образом, матери ребенка предоставляется возможность идентифицироваться с терапевтом — со ставшей привычной в период реабилитационного лечения фигурой наставницы, опытной, уверенной в себе, знающей, когда прийти на помощь. Это необходимо, поскольку реабилитационное лечение вскоре станет излишним: пора отвыкать от повседневной опеки.

Не прекращаются и терапевтические собеседования с матерью. В них участвует и отец ребенка. Появляется возможность проанализировать представления родителей, их опасения, выяснить происхождение некоторых комплексов. Мы узнаем, в частности, что состояние Джованни казалось им похожим на состояние его сестры — перед тем, как та умерла. Это случилось полтора года назад. Появившись на свет, девочка прожила лишь несколько дней. Причиной смерти было кровоизлияние в мозг. Мать полагала, что дрожание конечностей у Джованни и предсмертные мучения девочки — это едва ли не одно и то же. Мать ребенка вовсе не была бестолковой: при том, что в ее характере сохранялся "депрессивный уклон", она достаточно быстро заметила улучшение в состоянии сына, смогла усвоить разъяснения и нашла в себе силы понять, что призрак (комплекс, имеющий ядром смерть дочери) не должен стоять между нею и реально существующим, нуждающимся в ее любви Джованни.

Последний этап лечения, по сути, представлял собой краткий курс анализа;

с нашей помощью мать ребенка "перебрала и рассмотрела" скорбные воспоминания, страхи и предчувствия, с волнением и болью, но и при свете сознания возвратилась к переживаниям, связанным со смертью дочери — для того, чтобы отделить их от новых чувств, сегодняшней привязанности к сыну.

Заключительные замечания.

*,

Разобранный выше случай иллюстрирует несколько положений, на которых мне бы хотелось, в заключение, остановиться.

Явления трансфера и контртрансфера, достаточно хорошо изученные, не должны упускаться из виду. Ожидания — проекции — прежний опыт — не в малой степени определяют наше восприятие. Варьируя методы лечения, отменяя прежние назначения — по обстоятельствам или следуя загодя избранной стратегии — следует позаботиться о том, чтобы принимаемые решения не вредили духу сотрудничества в рабочей группе и "правильно понимались" пациентом (настолько возможно) и его близкими.

Мы могли убедиться, что формулировка диагноза, применительно к детской нейропсихиатрии, далеко еще не открывает "прямого пути к цели". В настоящее ' время выбор терапевтической стратегии и направления неотложных фокальных вмешательств остается трудным и почти не поддающимся формализации делом. Эффективность приемов, процедур, лекарственных средств и психотерапевтических методик определяется особенностями случая и такими качествами врача, как наблюдательность, терпение, способность внушать доверие коллегам, больничному персоналу, педагогам, родителям пациента и самому пациенту. Bibliografia

260          '

aguilar, J. (1983) Psicoterapie brevi nel bambino paralitico cerebrale. Quaderni di Psicoterapia Infantile, 8, pp. 125 — 126, Boria, Roma.

bion, W. R. (1962) Learning from experience. Heinemann, London. Tr. it. Apprendere dall'esperienza. Armando, Roma, 1972.

bion, W. R. (1967) Second thougts. Heinemann, London. Tr. it. Analisi degli schizofrenici e metodo psicoanalitico. Armando, Roma, 1970.

corominas, J. (1983) Utilizzazione di conoscenze psicoanalitiche in un centro per bambini affetti da paralisi cerebrale. Quaderni di Psicoterapia Infantile, cit, 8, pp. 22 — 42.

cramer , В. (1989) Les therapies specifiques et la consultation therapeutique. in:lebovici, S., weil-halpern, F. (Eds) Psychopathologie du b'eb'e. puf, Paris.

cramer, В., kreisler, L. (1981) Sur les bases cliniques de la psychiatrie du nourrisson. Psychiatr. Enfant, 24, i.

fava vizziello, M. G., et. al. (1983a) Interventi di psicologia clinica in neuropsichiatria infantile. Masson Italia, Milano.

fava vizziello., et. al. (1983b) Intervento psicologico nel trattamento riabilitativo del bambino:

psicoterapia, psicologia clinica о neuropsicologia. Neuropsichiatria Infantile, 262 — 263, pp. 239— 246.

klein, M. (1952) On observing the behaviour of young infants. In: Kiein, M., et. al. Development in psychoanalysis. Hogarth, London. Tr. it. Sull'osservazione del comportamento dei bambini nel primo anno di vita. In: klein, M. Scritti 1921 — 1958. Boringhieri, Torino, 1978.

kreisler, L. (1981) L'enfant du desordre psychosomatique. Privat. Toulouse, Tr. it. Psicosomatica del bambino. Raffaello Cortina Editore, Milano, 1986.

kreisler, L. (1989) Semiologie et classification en psychiatric du tres jeune enfant. In:LEBOvici, S., weil-halpern, F. (Eds) Psychopathologie du bebe, sit.

kreisler, L., fain, M., Soule, M. (1974) L'enfant et son corhs. puf, Paris. Tr. it. II bambinj e il suo corpo. Astrolabio, Roma, 1976.

mahler, M. S., pine, F., bergman, A. (1975) The psycholigiacal birth of the human infant. Symbiosis and. individuation. Basic Books, New York. Tr. it. La nascita psicologia del bambino. Boringhieri, Torino, 1978.

milani comparetti, A., gidoni, E. A. (1984) Innato e acquisito nello sviluppo psicomotorio. In:

AM del congresso "La nascita psicologica e Ie sue premesse neurobiologiche" . ies Mercury Editoria, Roma, pp. 125 — 135.

milani comparetti, A., gidoni, E. A. (1978) Semeiotica neurologica per la prognosi. In:A((;

del vii Congresso sinpi, Firenze.

palacio espasa, P., manzano, J. (1982) La consultation therapeutique destres jeunes enfants et leur mere. Psychiatr. Enffant, 25, i, pp. 5 — 25.

resnik , S. (1978) La relazione con 1'altro nella psicosi. In: aulagnier, P., leclaires, S., resnik, S., Resnik, S. S. Psicosi e linguaggio. Tr. it. Marsilio, Venezia.

stern, D. N. (1985) The interpersonal world of the infant. Basic Books, New York. Tr. it. II mondo interpersonale del bambino. Boringhieri, Torino, 1987.

stern, D. N. (1988) Seminario "I modelli terapeutici" . Ciclostilato depositato presso i 1 Dipartamento di psihologia dello sviluppo e dell'eta evolutiva, Universita di Padova.

winnicott, D. W. (1965a) The family and individual development. Tavistock, London. Tr. it. La famiglia e lo sviluppo dell'individuo. Armando, Roma, 1968.

winnicott, D. W. (1965b) The maturational processes and the facilitating environment. Studies in the theory of emotional development. Hogarth, London. Tr. it. Sviluppo affettivo e ambiente. Armando, Roma, 1974.

ВОПРОСЫ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Giuseppe Disnan

В настоящее время медицинские услуги, ориентированные на поддержание и восстановление психического здоровья, предоставляются не только в больничных стенах. Появляются все новые виды вмешательств, отвечающие новым условиям;

давно известные методы модифицируются применительно к запросам практики.

Один из аспектов определяющего эти изменения процесса — эволюция аналитической терапии. В прежние времена основное внимание уделялось "нащупы-ванию" комплексов, интерпретации поведения пациента в связи с динамикой бессознательного; мало-помалу акцент сместился на "установление отношений" (между пациентом и терапевтом), отслеживание и понимание перемен (трансфер-ной и контртрансферной природы), претерпеваемых указанными отношениями в ходе анализа.

На фоне "инструментализации" медицины мы можем отметить в своей области тенденцию к более "равноправному" (и, само собой, непосредственному) контакту—диалогу с пациентом. (Это, быть может, несколько напоминает отказ от примата лекционного метода — с культивируемой отчужденностью, дистанци-рованием ролей — в пользу демократической обстановки коллоквиума).

С этою-то тенденцией, в достаточной мере осознанной нынешним поколением аналитиков, вступает в противоречие все более входящая в обиход практика консультаций.

Указывая наиболее бросающиеся в глаза особенности этого вида деятельности, надо, между прочим, упомянуть о том, что, во-первых, рекомендованное вмешательство нередко осуществляет не врач, дающий заключение по поводу случая, а лицо, так или иначе "ближе стоящее к ребенку", и, во-вторых, о том, что это лицо — педагог, медицинский работник — обычно не согласно обсуждать собственные проблемы и свой подход к ребенку, полагая, что достаточно выяснить мнение консультанта относительно состояния (и перспектив) пациента (а поскольку речь идет о ребенке, консультанту предлагается — "раз уж имеет значение контекст" — присмотреться — "с аналитической точки зрения" — к родителям пациента; справедливый, вообще говоря, совет — не всегда удобоисполнимый).'

Сказанным, быть может, объясняется недостаток внимания со стороны исследователей к этой важной сфере деятельности (Cirillo, 1990). Между тем врачи и психологи, занятые в системе территориальных служб детской нейропсихиатрии и клинической психологии, уделяют консультативной работе не менее 50 % своего рабочего времени, а врачи—реабилитаторы — 20 % (Fava Vizziello и др., 1983).

Похоже, для практикующего специалиста консультация уже не является чем-то, с чем справляются между делом; похоже, предмету настоящей статьи уже не место "на задворках производства", среди проб, казусов, досадных необходи-мостей; консультацию пора "освятить признанием" и "ввести во храм" — меньшим не обойтись.

Консультация, клиника и терапия.

Консультация у нейропсихиатра обычно ассоциируется с "психотерапевтической проработкой" случая, однако консультация такого рода часто оказывается не лишней и тогда, когда актуальные условия (положим, хирургического стационара) не располагают к систематической психотерапевтической работе.

262

Разумеется, рекомендации нейроп.сихиатра должны быть приноровлены к условиям, "сообразны". Препятствием к психотерапии могут служить не только "внешние причины", но и самый характер выявленных нарушений. При антисоциальных расстройствах, например, не только правильная психотерапия, но и скромные по целям конкретные рекомендации п6 большей части оказываются неосуществимыми (Winnicott, 1984; речь идет о малолетних), тогда как пограничные и предпсихозные состояния, дисгармонии успешно лечатся психотерапевтическими методами в рамках территориальных служб нейропсихиатрии и клинической психологии (De Ajuriaguerra, Marcelli, 1982).

Смыслообразующий центр ситуации— нуждающийся в помощи ребенок, но, по обстоятельствам, объем стоящей перед консультантом задачи варьирует. Случается-давать совет "заглазно": на основании сведений, полученных от "ближе стоящих к ребенку" лиц. Случается, периодически консультируя специалистов и наблюдая ребенка, по сути вести случай, координируя усилия и внося коррективы в терапию.

Попробуем представить ситуацию в схематически — наглядном виде.

Схема.

Приемлемая аналогия — практика супервизорства. Важен случай (сам по себе), но ближайшей реальностью является восприятие случая наставником и начинающим аналитиком, таким образом, определяющим ситуацию фактором оказывается их способность понимать друг друга; первостепенное значение приобретает динамика трансфера и контртрансфера (Grinberg, 1986; Ekstein, Wallerstein, 1958). Как известно, взаимодействие между "практикантом" и супервизором не сводится к обмену мнениями; отношения характеризуются эмоциональным контактом и сложной игрой переживаний.

То же можно сказать относительно консультации.

Реальность постигается лишь постепенно; все мы "стремимся к объективности", но и лучшим из нас едва ли доступно видеть вещи, "как они есть". В ситуации же, когда нейропсихиатр воспринимает случай через призму чужого восприятия — иногда, в самом деле, "с чужих слов" — свойства "призмы" могут оказаться важней его опытности и желания выполнить свою задачу как можно лучше. Справедливо и обратное: познакомившись с мнением консультанта, обратившиеся за консультацией лица "иными глазами" видят случай, иначе прочитывают и понимают. Что же касается исполнителей, специалистов, привлекаемых для осуществления предписаний консультанта, их восприятие случая не может не быть "предопределенным".

В контексте консультации важнейшими моментами являются:

— претрансфер (установка) консультанта;

— то, каким образом и как быстро консультант приходит к решению (инсайт);

— то, в какой степени консультант участвует в терапевтическом процессе (ограничивается ли советом, курирует ли выполнение предписаний) и, соответственно, стремится ли к установлению с ребенком—пациентом эмоционального контакта или "сохраняет дистанцию";

— образ пациента, то представление о нем, которым в конце концов руководствуется консультант.

Заметим, что претрансфер и затем инсайт обычны для многих видов терапевтических вмешательств. Заметим также, что "терапевтический эффект" зависит и от того, в какой мере "институциализированно" стремление получить заключение консультанта: иными словами, от того, насколько серьезно смотрят на кон-

263

сультацию у нейропсихиатра в том или другом детском (воспитательном, медицинском) учреждении (добавим: в той или другой среде).

Тонкий и трудный вопрос — взаимоотношения консультанта с объектом консультации — ребенком. "Сохранение дистанции", транспонирование ситуации в интеллектуальный регистр, отстраненность могут быть оправданы — с терапевтической точки зрения и с точки зрения "нормального" срабатывания защитных механизмов, однако верно и то, что эмоциональный контакт во многих случаях является полезным рычагом терапевтического воздействия.

Анна.

За консультацией обратились работники детского сада. Их смущало то обстоятельство, что логопедическая реабилитация не подкреплена психотерапевтической работой с матерью и ребенком. Им представлялось (и так оно и есть), что время, проводимое Анной в детском саду, следует использовать не только для воспитательного, но и для воспитательно-терапевтического воздействия.

Анна явно нуждается в особом воспитательном подходе, и потому-то в детском саду ее опекает воспитательница, освобожденная от других обязанностей. Сведения, которые прежде всего находит нужным сообщить эта воспитательница, касаются матери ребенка.

Итак, со слов воспитательницы, мать ребенка "предпочитает говорить, а не слушать", как если б опасалась услышать то, что ей могут сказать. Мать привозит девочку в сад принаряженной и, передавая воспитателям, называет "куколкой", "умницей". При этом, однако, может показаться, что она не смотрит на девочку. Мать держится натянуто, фальшиво, взвинчена. Ища сочувствия, рассказывает воспитательницам, что девочка, дома "переворачивает все вверх дном", тогда как она сама с детства не переносит беспорядка и "помешана на чистоте". Напоминает о том, что Анна страдает недержанием и просит, "случись что", немедленно менять белье. Поливает Анну одеколоном — из опасения, что от нее, может быть, плохо пахнет. Если ей приходится задержаться для обсуждения той или иной проблемы с воспитательницами, она торопится задать вопросы и обычно сама на них отвечает. Помногу раз повторяет, что главное — это мягкость и терпение. Тут же замечает, что предпочла бы иметь сына.

Анна, как видно из рассказа воспитательницы, — "странный ребенок". В саду она большей частью находится в движении, редко подымая глаза и схватывая, не колеблясь, все, что ее заинтересует. Сверстников и старших она, похоже, игнорирует. Избегает встречаться с кем-либо взглядом. Ест руками. Без стеснения, но и не вызывающе, берет еду с чужих тарелок и то, что ей не понравилось, выплевывает.

Ее игры заключаются в том, что она "пробует на зуб" или стереотипно проделывает иные элементарные действия. Встречая отказ, кричит и бросается на пол. Похоже, что Анна не в состоянии или не дает себе труда понять то, что ей говорят, и ориентируется преимущественно на интонацию. Всегда остается сомнение: поняла ли Анна или реагирует на контекст? Ее словарный запас не превышает нескольких слов.

Воспитательница сознает, что ей не удалось "хорошо сойтись" ни с матерью, ни с дочерью. Она хотела бы знать, как ей следует действовать.

Уже по первому впечатлению ясно, что отношения, связывающие мать и дочь и воспитательницу с ними обеими, не сводимы к формальной и, так сказать, видимой стороне и могут быть отнесены к разряду "эмоциогенных" (Salzberger — Wittenberg и др., 1987). Ясно и то, что, ища ответы на вопросы воспитательницы,

264

консультируя ее, необходимо видеть случай "во всех измерениях", отдавая себе отчет в наличных возможностях для эффективного вмешательства.

Чтобы дать обоснованное заключение, нужно разобраться в таких аспектах ситуации, как взаимоотношения Анны с матерью; личность воспитательницы, ее позиция, предпринятые ею шаги, их следствия, осознание ею этих следствий;

отношения, складывающиеся у консультанта с обратившимся за консультацией лицом, установка консультанта, прямо или опосредованно доступные консультанту рычаги воздействия.

Консультация и терапия разные вещи. Консультант стремится помочь ребенку, но не в его, консультанта, власти "оздоровить" окружение ребенка, подвергнув психотерапевтической проработке бессознательное соприкасающихся с ребенком лиц. Цель консультации (деятельности консультанта) — скромнее: установить, чего не хватает ребенку, и восполнить дефицит, исходя из наличных возможностей. Соответственно, рекомендации консультанта касаются устранения нежелательных влияний. Психотерапевтическая работа с лицами, от которых зависит осуществление намеченного — выполнение рекомендаций консультанта, проводится в "минимально необходимом" объеме. Ни в каком случае не нужно понимать консультацию как ускоренный курс психокоррекции. Разумеется, "бессознательная подоплека" должна быть, по возможности, понята, но до сообщения интерпретации "заинтересованным лицам" дело обычно не доходит (если только можно обойтись без этого).

Возвратимся к рассматриваемому случаю.

Поскольку воспитательница производит впечатление общительного наблюдательного человека, в меру рассудительного и в меру эмоционального, позиция консультанта на первом этапе является позицией заинтересованного (обнаруживающего интерес) слушателя. Слишком жестко направлять разговор нет необходимости. Мы пытаемся представить себе ребенка, о котором идет речь, и уяснить себе "личностные особенности" той, кто о нем рассказывает. Мы пытаемся отдать себе отчет в тех побуждениях, что "здесь и сейчас" определяют наше поведение и отношение к происходящему.

Определенные рекомендации на этом этапе работы уместны лишь ввиду явной неотложности. Следует, несомненно, остановиться на том, что кажется "не терпящим отлагательства" лицу, обратившемуся за консультацией.

Слушая воспитательницу, нельзя не поставить себя на ее место. Попытки "найти ключ" к девочке безуспешны. Тот факт, что девочка "смотрит мимо", не вселяет оптимизма. Не удается установить телесного контакта — даже под видом медицинского осмотра: Анна не переносит стесняющих ее свободу вмешательств.

Среди мотивов, побуждающих воспитательницу искать у нас помощи, присутствуют и растерянность, и раздражение на себя. Помимо когнитивной установки: "Мне необходимо совершенствоваться", за просьбой о консультации стоят и другие импульсы. Воспитательница надеется обрести уверенность. Кроме того, надо иметь в виду нюанс, который другая воспитательница как-то охарактеризовала в таких словах: "Когда я знаю, что мои усилия замечены, я успокаиваюсь и могу продолжать работу".

Обнадеживать воспитательницу относительно значительных и, тем более, скорых изменений не приходится, прогноз не слишком благоприятен: психотиче-ские проявления у девочки складываются в картину, свидетельствующую о тяжести случая. С другой стороны, примирившись с тем, что и "маниакальное рвение" бессильно перед реальностью, воспитательница сможет взглянуть на ситуацию без досады, не впадая в отчаянье. Из ее отношений с матерью ребенка должно уйти чувство вины. В отношениях с Анной ей предстоит стать "проще"; "градус" этих отношений, по-видимому, следует несколько понизить. Можно думать, что со временем (но, пожалуй, не скоро) девочка привяжется к ней.

10 Зап. 420                                     265

Аутичный ребенок как бы и не нуждается в нас, однако доброжелательность, ровность в отношениях с ребенком будут кстати — ив терапевтическом плане, и в воспитательном (особенно в перспективе). Вопрос в том, что для взрослого человека отводимая ему этой стратегией роль не легка. Мы советуем воспитательнице не забывать об этом. Едва ли возможно час за часом, находясь при девочке неотлучно, сохранять нужный тон. Коллегам—воспитательницам это известно. Следует объясниться с ними и оставлять на них Анну время от времени. Еще лучше — предусмотреть перерывы для восстановления сил (настроя) загодя.

Ситуация, обрисованная воспитательницей, "объективно говоря", не содержит в себе элементов остроты и неотложности. Изменения можно производить не торопясь, осмотрительно. Следствия тех или иных воздействий на ребенка должны быть обдуманы. "Развивающие стимулы", конечно, необходимы, но в контролируемых пределах, с тем, чтобы возможные перемены в ребенке оставались понятными. Задача воспитательницы, между прочим, и в том, чтобы устранить "лишние" (запутывающие картину) влияния.

Следует по-прежнему "искать контакта" — преимущественно на "сенсорном" уровне (осязательном, слуховом и пр), действуя с возможной осторожностью (памятуя о "мимозности" аутичного ребенка); быть может, удастся завоевать симпатии Анны, подчеркнуто ограждая ее от неприятных ей контактов.

Приведенные соображения являются ничем иным, как именно соображениями опытного, располагающего известной информацией о случае специалиста, и преследуют цель дать первоначальные ориентиры.

Разве совет врача не используется (перетолковывается) супругами (родителями) как довод в противостоянии (друг с другом или с ребенком, детьми)? Иногда судьбу совета (осторожной рекомендации) можно предвидеть, иногда же то употребление, которое им дается "на практике", является неожиданным до изумления и обычно не идет на пользу делу. Не все тут зависит от консультанта. Необходимо, чтобы и лицо, прибегнувшее к консультации, было способно с умом воспользоваться заключением, извлекая главное: ободрение, сознание значимости своего труда, за "буквой" не упуская "дух".

Первый разговор с воспитательницей Анны дает основания думать, что "альянс" между консультантом и консультируемой возможен. Воспитательница хочет знать мнение консультанта относительно опыта, которым располагает (она ведь уже достаточно присмотрелась к Анне). Должна ли она доверять собственным наблюдениям? Верна ли занятая ею позиция? Что делать дальше?

Похоже, Анной движут мощные ("первичные", базовые) потребности, потребности же более рафинированного порядка ("вторичные", в частности, ряд социальных) обнаруживают себя слабо. Воспитательница не совсем уверенно чувствует себя на подобном "мотивационном уровне", но готова согласиться с тем, что в настоящее время подходы к сближению нужно искать именно здесь.

Воспитательница обдумывает то, что знает о матери ребенка, и склонна согласиться с мнением консультанта на этот счет. Поручая Анну персоналу детского сада, обращаясь к врачам, психологам, мать, возможно, на время избавляется от тревоги, быть может, и от чувства вины или иных сказывающихся напряжением чувств. Ей не по себе с ребенком, но неприятна и мысль, что обходятся без нее. Мать опасается новостей, ожидая худого, "не слышит", старается не замечать: "контролирует ситуацию". Общаясь с ней, надо, вероятно, отдавать предпочтение уважительному и, скорее, серьезному тону. Она должна чувствовать, что ее прерогативы в деле воспитания дочери не ставятся под сомнение.

При следующей встрече — спустя три месяца, по окончании летних каникул — воспитательница делится наблюдениями довольно отрадного свойства. Ан-

266

на все чаще обменивается с ней взглядами, а недавно проделала вот что: зная, что это не пройдет незамеченным, сбросила туфлю и с усмешкой ожидала, что предпримет воспитательница; последовало предложение обуться, и явно довольная собой Анна без возражений надела туфлю. В ожидании обеда Анна теперь не приходит в возбуждение, не капризничает, не плачет. Уже несколько раз по собственному побуждению пробовала убрать игрушки.

Воспитательница отмечает, что чувствует перемену в своем отношении к девочке. Из "предмета профессиональной гордости", из ребенка, чьи "провалы" отражаются на ее репутации, Анна превратилась... в Анну. Воспитательница непосредственнее радуется успехам девочки, огорчаясь же (Анна дает к тому достаточно поводов), не усугубляет переживание досадой, "личной обидой".

Ей кажется, что и девочка по отношению к ней уже не столь индифферентна.

Способна ли Анна к привязанности? Воспитательница сообщает, что женщина—логопед, занимающаяся с Анной, сумела, кажется, расположить ее к себе. (Прекрасный человек и специалист с талантом чуткости — таково мнение воспитательницы о женщине—логопеде).

Через две недели — ввиду просьбы о безотлагательной встрече — состоялась следующая консультация. Анна, несомненно, способна испытывать привязанность: женщина—логопед в отпуску, занятия прекращены — и с Анной происходит "нечто ужасное". В плане навыков, поведения — деградация. "Хуже не бывало". Действия Анны утратили всякую осмысленность. Она издает крики, а точнее, "кричит, не переставая". Боднула зеркало, билась головой об пол. Анна справляет большую и малую нужду, где придется; похоже, что произвольный контроль за сфинктерами утрачен. Интересуется испражнениями и, кажется, готова попробовать их на вкус.

Воспитательница встревожена. Возвратились сомнения, годится ли она для того дела, которым занялась. В настоящий момент она лишена возможности посоветоваться с частнопрактикующим врачом, постоянно наблюдающим Анну, и, таким образом, должна принимать решение самостоятельно.

Для консультанта ситуации в таком роде более или менее привычны. Быть может, постоянно наблюдающий Анну врач и в самом деле отсутствует, но, не исключено, что мать Анны не находит нужным немедленно пригласить его к девочке. Вероятно, она убеждена (убеждает себя), что воспитательница "сгущает краски". Мы часто наблюдаем, как в случае обострения родители не соглашаются на привлечение врача, предоставляя воспитательницам преодолевать кризис. Такая реакция на неприятное известие, пожалуй, понятна; ее нельзя считать в точном смысле слова бессознательной. Появление на сцене врача принудит к действиям, заставит "повернуться лицом" к реальности — и от этой перспективы пытаются уйти. -

Весьма естественно ответственность делегируется консультанту территориальной службы. Его положение не завидно. От него ждут ясных предписаний в далеко не ясной ситуации. Его "перестают понимать". Обратившееся за консультацией лицо часто поддается соблазну "передоверить случай" консультанту, оставляя себе лишь "исполнительские функции". Имеет место регресс взаимоотношений. Избавление от тревоги ищут на путях "безоглядного доверия". Нередко прорываются раздражение, иные, ранее подавляющиеся, чувства. Как ни привычен такой оборот для консультанта, манифестация "ребенка в нас" оставляет неприятный осадок (контртрансфер).

В настоящем случае воспитательница вполне правильно, на наш взгляд, связала кризис с прекращением занятий (отпуском логопеда), и, что еще более важно, усмотрела в кризисе свидетельство произошедших в ребенке перемен.

Упустить — не отметить — наблюдательности и самообладания воспитательницы было бы не простительно.

Ю*             '       267

Наш совет мог в ту минуту выглядеть и тривиальным, и отвлеченным. На основании опыта и убеждения мы рекомендовали воспитательнице строить отношения с Анной так, как если бы наметившееся взаимопонимание, расстроенное кризисом, продолжало определять ее отношение к Анне и ее действия в "невозможной" ситуации. Пациент чувствует наше отношение к нему и, так или иначе, дорожит установившейся эмпатической связью (при том что самый процесс "наведения мостов" мог и не доходить до сознания). Слова излишни: мы либо сочувствуем пациенту, либо "участливы по обязанности", сухи, рассеянны, "заняты своим" (собой). Отсутствие теплоты всего менее может быть скрыто словами, если дело касается увечных пациентов, а также и пациентов с расстройствами в сфере "психических функций". Верное прочтение случая мало что значит без живого участия (Searles, 1986).

Наш совет, по сути, является напоминанием о том, что горе, отчаянье Анны, обнаруживаемые ею в таких отталкивающих формах, есть горе и отчаянье. Воспитательница не в силах утешить Анну, но в ее силах понимать и сочувствовать. Пожалуй, подлежат купированию лишь те выходки Анны, что представляют опасность, грозят развитием недопустимых в общежитии привычек.

Еще важнее, чем раньше, помощь других воспитательниц: и терпению, и сдержанности есть предел. Эксплуатация добрых чувств чревата истощением и срывом.

Не без известных сомнений, но мы все же решаемся предположить, что кризис не будет долгим. Это мнение — в формулировке, оставляющей в стороне сомнения — сообщается воспитательнице.

Душевное спокойствие восстановлено, воспитательница сознает свой долг и намерена следовать совету. Уже несколько дней спустя мы узнаем о решительном улучшении. Становится известно также о том, что занятия с женщиной—логопедом возобновлены.

Очередной кризис разражается в декабре. Мы можем лишь одобрить действия воспитательницы и согласиться с ее трактовкой, увязывающей происходящее с приготовлениями к празднованию Рождества (повлекшими некоторые изменения в распорядке и давшими повод к разнообразным переживаниям).

Кризис, начавшийся в декабре, был затяжным — на его преодоление потребовалось около четырех месяцев. Воспитательница сообщает о проявлениях ревности со стороны Анны: та явно страдает, когда воспитательница уделяет внимание кому-нибудь еще. Анна становится уравновешеннее, мягче. Понемногу исчезает отчужденность в отношениях ребенка с матерью. Анна огорчается, когда мать оставляет ее, и радуется ее возвращению. Нуждаясь в утешении, Анна иногда теперь зовет мать.

Воспитательницу поражает, насколько лучше Анна понимает теперь старших и сверстников. Анну нельзя назвать покладистой, но молчаливое упрямство и безразличие к мнениям и желаниям окружающих больше не определяют ее поведения. Анна более или менее знает, как нужно себя вести, узнает символ, которым маркирован ее шкафчик, самостоятельно занимает свое место за столом. Кое-какие правила поведения успели обратиться в привычку, некоторые — осваиваемые — она исполняет с видимым старанием.

Игры Анны стали разнообразнее. Она справляется с раскрашиванием контурных картинок, усвоила довольно много новых слов.

Отношения с воспитательницей становятся теснее. Анна дорожит ими. Ей теперь есть что сообщить воспитательнице; Анна не ленится "найти слова" — она ведь желает быть понятой.

Иногда Анна не слушается, упрямится. Воспитательница (так, по крайней мере, кажется ей самой) научилась "не терять головы" и считает, что подобные

268

коллизии высвечивают ход развития; в эти моменты можно многое понять, отбрс сить предположения, оказавшиеся неверными, и прийти к полезным выводам.

Консультируя воспитательницу, мы отмечаем важность обрисованных ei перемен. Анна стремится понять и быть понятой, при этом ей приходится убедить ся в различии реальностей "внутренней" и "внешней". С точки зрения прогнозе небезразличны позитивные перемены в когнитивной и аффективной сферам Более или менее ясны направления дальнейшей работы. Импульсивность aнны не только свойство темперамента, но, быть может, и указание на тактику бессоз нательной психологической защиты. Функционирование сходных психологиче ских механизмов обнаруживается в стереотипиях с характером навязчивости Воспитательные воздействия, направленные на изменение привычек и привити» навыков планирования и рефлексии, должны со временем смягчить картин;

кризисов. По-видимому, удастся воспользоваться наметившейся динамикой i воспитательно-терапевтических видах. Можно ожидать дальнейшего прогресс;

познавательных способностей. Анна "начинает замечать" сверстников, однако стремление к сближению с ними, стремление заслужить их одобрение еще не сталс первостепенным. Анна, пожалуй, не готова к единению со сверстниками и дистан-цированию от воспитательницы. В будущем это, возможно, и произойдет; в настоящее время форсировать такое развитие событий нет необходимости.

Терапевтические факторы.

Излагая данный случай, мы следуем теоретическим возрениям психоаналитической школы, однако, и нам уже пришлось это отметить, задачи консультации и задачи аналитической проработки далеко не идентичны. Наши устремления, пожалуй, ближе к тому, что составляет цель "обычной" — более или менее неотложной — психотерапии: "нормализация поведения, смягчение симптомов, облегчение тягостных проявлений расстройства" (Turillazzi Manfredi, 1979).

Сосредоточиваясь на случае, как таковом, консультант, конечно, не упускает из виду обстоятельств, среди которых важнейшим является "многофокусность" ситуации. Консультант действует в определяемых ситуацией рамках и осуществляет свое влияние через лиц, обратившихся за консультацией и находящихся в непосредственном контакте с пациентом. Успех вмешательства зависит и от

"институциональных моментов" (обусловливается возможностями территориальных служб, детских учреждений).

В цитированной выше работе разбирается, в частности, известное положение об "отличительных признаках" психотерапии, дифференцирующих психотерапию (в широком смысле слова) от стоящего несколько особняком психоанализа (для которого они, соответственно, не характерны).

Случай Анны (изложенный нами в общих чертах) отмечен присутствием некоторых из них. Впрочем, на разных стадиях работы выраженность (значение) того или иного признака варьирует. На первых порах консультант прибегает к "одобрению"; превалирует "архаический" уровень взаимодействия: отдельные приемы психотерапии (суггестия, отреагирование, а также обучение и разъяснение) выступают в нерасчлененном единстве. Необходимость ориентировать работу так, а не иначе, стоит, конечно, в связи с личностью консультируемого (к примеру, воспитательница, занимавшаяся Анной, нуждалась в "авторитетном подтверждении" правильности взятого курса).

Бывает, разумеется, необходимо "учить и разъяснять", но, как правило, для этих моментов психотерапевтической работы черед приходит несколько позже. Обратившееся за консультацией лицо — "в порядке трансфера", "в силу проек-

269

ции" — узнает в консультанте искомую фигуру, идентификация с которой избавляет от сомнений, позволяет дать выход напряжению. Лишь после этого, побуждая консультируемого яснее осознать истинное положение вещей, характер его взаимоотношений с 'консультантом, мы оказываемся в состоянии предложить ему "общие положения" и "конкретные версии", на которых может базироваться понимание случая. К "разъяснению" (интерпретации) случая следует приступать после того, как уяснены — консультантом и консультируемым — существенные черты их кооперации, имеющей целью помощь ребенку.

Как далеко нужно идти в этом направлении? Консультант является психотерапевтом для консультируемого лишь постольку, поскольку это необходимо в видах помощи ребенку. Консультант волен понимать и догадываться, но не должен забывать, что "суперфокусом" многофокусной ситуации остается ребенок (пациент). В том, что ребенок все еще не овладел навыками самообслуживания и не приучен убирать на место игрушки, быть может, есть доля вины матери или воспитательницы детского сада. Ребенок упрямится — не задуматься ли об "особенностях характера" и "пробелах в подготовке" присматривающих за ним старших? Психоаналитический склад ума подталкивает к такому решению, но, на деле, в специфическом контексте консультации увлечение интерпретацией едва ли принесет пользу.

Допустимо, быть может, резюмировать сказанное таким образом: консультант дает не то, что может или мог бы дать, но преимущественно то (а, пожалуй, и только то), в чем (прежде всего, на взгляд консультируемого) ощущается нужда. "Предложение" (в общем случае) не должно опережать "спрос". Некоторые стороны ситуации благоразумнее не обсуждать, по крайней мере, до тех пор, пока консультируемый не осознает желательности более глубокого прочтения.

Здесь уместно напомнить соображения Turillazzi Manfredi, касающиеся "разъяснений". Довольно часто пациент не способен усвоить предложенной ему информации — по той причине, что ее усвоение влечет за собой перемену его взгляда на самого себя. "Информация" таким образом не так уж далеко отстоит от "интерпретации".

Консультируя, мы рискуем задеть и оттолкнуть, хотя бы нашей целью было всего лишь "разъяснение". Верно и другое: без "разъяснений" (в том или ином объеме) нам не приблизиться к идеалу кооперации.

Вмешательство, которое мы предпринимаем в этом случае, не следует трактовать как "интерпретационное", хотя, разумеется, дело идет о "разъяснении", о попытке привить консультируемым менее субъективный взгляд на ситуацию — с целью внести в ситуацию известные изменения. Во многих случаях консультант должен ограничиться "наводящим разъяснением", а, быть может, является излишним и это. Цель вмешательства — реструктурирование ситуации (на пользу ребенку); разъяснение, даваемое консультантом, должно обеспечивать коррекцию.

В распоряжении консультанта не так уж мало "средств воздействия", наши "терапевтические возможности" не так уж узки. Нам хотелось бы высказаться относительно выбора этих средств.

1. Быть может, первое, что следует принимать во внимание — характер отношений, предлагаемый (иногда навязываемый) консультируемым консультанту (желателен ли диалог, угодно ли консультируемому возвести консультанта на пьедестал, иное). Как глубоко забирает консультируемый, ставя вопрос? По-видимому, предложенного "уровня" и следует в дальнейшем держаться (если только, по осмыслении ситуации, не придется взять "выше" или "глубже"). Имеет, разумеется, значение специальная и общепсихологическая подготовка консультируемого (поймет ли; имеет ли навык обсуждения деликатных тем). Из рассказа консультируемого о ребенке обычно можно сделать выводы и о нем самом. Нас

270

интересуют обстоятельства биографии, которые могут иметь значение, склад личности (свойственна ли мнительность, наличествует ли тревога), превалирование тех или иных защитных механизмов.

2. Собственно, и характер отношений, являющийся для консультируемого "подходящим", указывает на особенности обратившегося к нам лица. Склонен ли консультируемый делиться переживаниями, имеет ли соответствующий навык, отслеживает ли собственные эмоциональные реакции в ходе консультации? Легко ли схватывает, наблюдателен ли? Отношения с консультантом (то, как быстро они устанавливаются, их эмоциональность, выраженность в них эмпатического элемента, большая или меньшая короткость) дают, пожалуй, ключ к пониманию отношений консультируемого с ребенком.

3. Первое впечатление верифицируется при последующих встречах. Насколько глубоко переживается понятое? Влечет ли осмысление пересмотр тех или иных установок, как проявляется вовне? Об этом бывает возможно судить лишь со временем. Выводы, к которым приходит консультант, могут побудить его внести изменения в тактику вмешательства.

4. Задумываясь о том, что именно и как мы собираемся сообщить консультируемому, какие рычаги намерены использовать, надеясь с помощью консультируемого внести изменения в ситуацию, нельзя уклоняться от анализа контртрансфера. Нет ли у нас причин видеть сухость, отсутствие гибкости, неспособность к сотрудничеству там, где, по сути, можно говорить лишь о "неловкости первых минут" или не совсем верном представлении о нас самих? Нет ли у нас причин заблуждаться, приписывая обратившемуся за консультацией специалисту особые способности к совместной работе? Внимательность на этот счет, разумеется, не помешает.

Вынеся суждение о данном случае, консультант намечает план (рабочий проект), являющийся в известном смысле и прогнозом. На этом этапе определяется тактика вмешательства, принимается решение относительно того, в какой мере необходимы обстоятельность и "разжевывание" сообщаемых положений, в какой мере будут уместны экскурсы в теорию и обращение к жизненному опыту консультируемого.

Иногда (впрочем, не так часто) в консультации следует отказать. Мыслим случай, когда фокус вмешательства (терапии) должен быть в такой степени смещен с ребенка (пациента) на обратившееся за консультацией лицо, что это ставит консультанта в ложное положение; как противопоказание может пониматься и отсутствие у консультируемого должной заинтересованности (часто детские учреждения прибегают к помощи консультанта лишь потому, что "так полагается").

О том, что консультация может ограничиваться одной встречей, а может, по необходимости и при наличии предпосылок, принимать характер долгосрочного кураторства, многолетней совместной деятельности, уже говорилось.

Пятнадцатилетний опыт "видавшего виды" консультанта оказывается все же недостаточным перед лицом сложных проблем, каковы оценка эффективности нашей деятельности и другие. Впрочем, подобные проблемы не представляются легкоразрешимыми и применительно ко многим другим сферам деятельности.

Иногда дающее о себе знать предубеждение против консультаций стоит в связи с убеждением, что действенную помощь ребенку может оказать лишь врач-психотерапевт, входящий, разумеется, в непосредственный терапевтический контакт с пациентом. Опосредованный же характер вмешательства (обычный для консультации) уверенно относится к "не достигающим цели".

Сомнения такого рода, на первый взгляд, не лишены оснований, но устраняются, пожалуй, простым соображением. Даже получающий психотерапевтическую помощью ребенок общается не только с врачом и, конечно, подвержен еще и другим, помимо психотерапевтических, влияниям. Понятно, что воздействие на

271

окружение ребенка необходимо. Консультация суть способ воздействия на ключевые фигуры в этом окружении. Таков ее смысл. Не видеть в консультации смысла позволительно только близоруким.

Bibliografia

brown, P. (1973) Radical psychology. Harper and'Row, New York. cirillo, S. (1990) II cambiam.en.to net contest! поп terapeutici. Raffaello Cortina Editore,

Milano.

de ajuriaguerra, J., marcelli, D. {l9S2)Abrege de psychopathologie de I'enfant. Masson, Paris.

Tr. it. Psicopatologia del bambino. Masson Italia, Milano, 1984.

ekstein, R., wallerstein, R. S. (1958) The teaching and learning of psychotherapy. Basic Books, New York. Tr. it. Insegnamento e apprendimento delta psicoterapia. Boringhieri, Torino,

1973.

fava vizziello, G., et al. (1983) Interventi di psicologia clinica in neuropsichiatria infantile.

Masson Italia, Milano.

francescato, D. (1977) Psicologia di comunita. Feltrinelli, Milano.

grinberg, L. (1986) La supervision psicoanalitica. Teoria у pratica. Tecnipublicaciones, Madrid. Tr. it. La supervisione psicoanalitica. Teoria e pratica. Raffaello Cortina Editore, Milano

1989.

korchin, S. J. (1969) Modern clinical psychology. Basic Books, New York, Tr. it. Psycologia

clinica moderna. Boria, Roma, 1977.

manning, F. V., shore, M. F. (1972) Rescard in mental health consultation. In: golan, S. E., eisdorfer, C. (1972) Handbook of community mental health. Appleton Gentury-Crofrs, New York.

salzberger-wittenberg, I., henry polacco, G., osborne, E. (1987) The emotional experience of learning and teaching. Routledge and Kegan Paul, New York. Tr. it. L'esperienza emotiva nei processi di insegnamento e di apprendimento. Liguori, Napoli, 1987.

searles, H. F. (1986) My work with borderline patients. Jason Aronson. Northvale, N. J. Tr. it. // paziente borderline. Boringhieri, Torino, 1988.

turillazzi manpredi, S. (1979) La linea d'ombra delle psicoterapie. Edizioni del Riccio,

Firenze.

winnicott, D. W. (1984) Deprivation and delinquency. The Winnicott Trust, London. Tr. it.

// bambino deprivato. Raffaello Cortina Editore, Milano, 1986.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Graziella Fava Vizziello

Разнообразие подходов отвечает сложности картины

Предмет составивших эту книгу работ — ребенок, и по мере знакомства с книгой наше представление о нем проясняется.

Итак, это, по преимуществу, ребенок, "находящийся под наблюдением". Его "обследуют" (впрочем, не только "объективными методами", поскольку стремятся "понять"). Ребенок интересует авторов как таковой и во взаимоотношениях с матерью. У него имеются потребности, побужения. Он "претерпевает", "подвергается", "испытывает" и "проявляет активность" (будь то отношения с врачами разных специальностей, с воспитателями, педагогами или с отцом и близкими). Особый случай — ребенок среди "нормально развивающихся" сверстников и среди детей, чье положение схоже с его собственным (но и здесь "стимул" — влияние группы — нельзя, пожалуй, считать определяющим относительно "реакции" — поступков ребенка и перемен в нем).

Авторы рассматривают ребенка в аспекте физической (телесной) организации и в плане функционирования таких сфер психики, как аффективная и когнитивная; обсуждаются его "перцептивные возможности" и — в более или менее широкой связи — значение социальной среды; не упускается из виду проблема созревания анатомических (преимущественно мозговых) структур, служащих субстратом тех или иных функций — в связи с воздействием на эти структуры средовых факторов (в частности, на внутриутробной стадии) и возможными следствиями таких воздействий.

Авторов интересует ребенок в роли пациента, как объект медицинского обслуживания (Soule Noel, 1985), и как "заброшенное дитя", в контексте нуждающейся в помощи семьи (David, 1989; David и др., 1984; Lamour, Lebovici, 1991);

исследуются факторы риска (Greenspan и др., 1987; Stoleru, Morales Huet, 1989) — и, применительно к ребенку, бедность, маргинальность (в социологическом смысле), значение социального статуса (Diatkine, 1979).

Прослеживается эффект вмешательств, тех или иных, и не только медицинского характера.

Итак, ребенок, о котором идет речь, неблагополучен. Он явным образом "отстает в развитии" — если только это развитие не приобретает "патологического характера". Он нуждается в лечении. Требуется помощь, а прежде, признание за ним права на жизнь (Meisels, Shonkoff, 1990).

Разнообразие точек зрения, надо полагать, оправданно. Та или иная точка зрения может быть полезна в большей или меньшей степени в зависимости от задач и ситуации. Случается, что мы не решаемся действовать в ином ключе, тогда как клиническая картина изменилась и нужно взглянуть на нее иными глазами. Чаще, однако, мы отмечаем эклектизм и прагматическое отношение к теории. Разумеется, каждый из авторов, представленных в этой книге, имеет определенные взгляды и разделяет положения не всех известных, но лишь немногих теорий. И, однако, в клинической деятельности каждого из нас чувствуется влияние, по крайней мере, нескольких теорий. Быть может, среди авторов найдутся и те, кто хотел бы отделить собственные теоретические пристрастия от повседневной клинической работы: мы заняты слишком серьезным делом, чтобы руководствоваться определенной теорией, не так ли?

В последние десять лет мы гораздо свободнее обращаемся к тем или иным теориям — за направляющими идеями, лишь бы эти идеи "будили клиническую мысль".

А еще десять лет назад столь легкое, или, лучше сказать, трезвое отношение к теориям представлялось недопустимым. Припоминается, как после многих лет

273

клинической деятельности, сотрудничая в то время в одной из первых в Италии территориальных служб области Трентино, мы попытались сформулировать свое теоретическое кредо (Fava Vizziello и др., 1983). Для этого пришлось прибегнуть к довольно-таки уклончивой или во всяком случае осторожной манере. Между тем, суть признания можно было выразить в нескольких словах: клиника первых лет жизни нуждается в теоретическом обосновании и, практикуя в этой области, мы, разумеется, обзавелись известными теоретическими возрениями. Беда заключалась в том, что эти воззрения не укладывались без определенного насилия ни в одну из общепринятых схем (теоретических моделей). В своей работе нам пришлось уделить немало места разъяснению того, каким образом, изменяя психоанализу (то есть школе, давшей нам выучку и важнейшие ориентиры), мы не оказываемся в шкуре еретика. Акцент же был сделан на моментах, стоящих в связи с государственным (в противоположность частному) статусом учреждения, в которых протекала наша деятельность.

Но мы в самом деле не были еретиками.

Клинические картины трактовались нами именно в психоаналитическом ключе; мы были настороже относительно контртрансфера и варьировали параметры обстановки (Eissler, 1953; Codignola, 1977), по необходимости отступая от привычного ("канонического") сеттинга психоанализа.

"Приходится с достаточной решительностью применять методы, влекущие за собой перераспределение ролей в окружении ребенка", — замечали мы в свое время (Fava Vizziello и др., 1981, 1983) — "без этого не обойтись в тех случаях, когда уклонение или задержки развития обусловлены распрями близких, их противостоянием, сказыающемся на ребенке...". Мы действовали в психоаналитическом русле и тогда, когда вместо сообщения ребенку (еще не владеющему речью) более или менее остроумных трактовок (интерпретаций), вовлекали его в общение, играя с ним или лаская его, надеясь таким образом развить его выразительные способности и способности восприятия. В цитируемой выше работе мы делились опытом и прямо признавались в том, как нелегко дается умение найти общий язык с родителями ребенка. Повторимся. Помощь семейной чете, не понимающей собственного ребенка — трудное дело. Как наладить взаимоотношения в семье, как предложить и осуществить психологическую коррекцию, а иногда и медикаментозное лечение в отношении родителей? Уйти от решения этих проблем нельзя — и особенно тогда, когда родители ребенка — пациента тревожимы осознанным или неосознанным чувством вины.

Предписания отдельных школ достаточно определенны, но не прибегнул ли сам Фрейд (в случае "маленького Ганса", о чем мы часто размышляли) к довольно-таки атипичной для психоанализа модели вмешательства? Отец ребенка был посредником между ребенком и аналитиком; за Гансом наблюдал отец; опираясь на эти наблюдения, Фрейд обдумывал случай и обсуждал его с отцом, но — не в пример своим 'последователям шестидесятых — семидесятых годов текущего столетия — щепетильно заботился о том, чтобы не поселить в отце чувство вины. (В дальнейшем, как известно, вошло едва ли не в обычай ставить на вид родителям состояние — болезненное расстройство — ребенка. Достаточно сказать, что даже в специальной литературе не редки пассажи, трактующие мать как "воплощение зла" и "порождение дьявола", нуждающееся лишь в поводе, чтобы "остыть" к ребенку).

Если существует стремление родителей обеспечить ребенку уход и воспитание, спрашивали мы себя, если исполнение родительских обязанностей понимается родителями как долг и обычно доставляет радость (пускай при этом реальный ребенок в восприятии родителей смешивается с "фантазматическим" — существующим лишь в их воображении, пусть отношение к ребенку кое в чем обусловливается особенностями психической организации родителей, их проблем и возможной патологией) нельзя ли должным образом направить это стремление (в случае уклонения или ослабления родительских чувств), нельзя ди наладить взаимоотношения родителей с ребенком, не прибегая к лечению родителей?

Что касается лечения ребенка — активного терапевтического воздействия на

274

него, то уже достаточно давно мы выступаем за внебольничное вмешательство, осуществляемое имеющими необходимую подготовку лицами (воспитателями) под контролем и при содействии клиницистов (детских нейропсихиатров).

Очевидна важность той роли, которая отводится этой моделью воспитателю.

Трудности, связанные с его деятельностью, пожалуй, лишь возросли после того, как в 1977 году в школьных классах появились дети с телесными и психическими расстройствами (дефектами), прежде получавшие образование в государственных приютах и вспомогательных школах (или в специальных классах обычных школ). Организационные мероприятия отличались "революционной" быстротой;

воспитателям нужно было находить взаимопонимание с детьми, чьи близкие, что называется, приноровились к постигшему семью несчастью и не были готовы поддержать терапевтические (реабилитационные) усилия воспитателя и стоящего за ним нейропсихиатра. Другие дети — и это уже была иная проблема — принадлежали к бедным семьям. Возобновление лечения, внимание к ребенку со стороны воспитателя, территориальных служб, по правде сказать, тяготило родителей ребенка: ужесточался контроль за выполнением медицинских и педагогических предписаний, но не предлагалось реальной помощи (не забудем, впрочем, о пособиях и об улучшении жилищных условий — но этого, по-видимому, было мало). Третьи — были и такие — имели родителей, откликавшихся с энтузиазмом, однако, как вскоре выяснилось, воспитатель обретал в их лице не слишком надежных союзников: отсутствие быстрых перемен к лучшему гасило их порыв. Во всех этих случаях, а также и в других, столь же не простых, воспитатель не мог не сознавать, что помочь этим детям, в меру сил, должен он. Откажись он от выполнения задачи, перед которой его поставила жизнь, — и перспективы детей с нарушениями развития оказываются вполне и удручающе очевидными: годы прозябания в ситуации классной группы, где ничто происходящее не имеет для них смысла и одно разочарование нагромождается на другое.

У кого мог искать поддержки воспитатель?

Следовало ли ему совершенствовать "педагогическое мастерство", следовало . ли обратиться к проблемам "психологии взаимодействия"?

Нужно ли было ждать помощи от администрации школы, от других звеньев системы просвещения, от государственной системы здравоохранения, наконец, от семьи ребенка или от всех них разом?

Те, кто замышлял и проводил решительную реформу, были, по-видимому, правы в одном: дети с патологией развития нуждались в гораздо большем внимании, чем им уделялось прежде. Достигла ли реформа цели? & некоторых случаях перемены сказались психопатологическими расстройствами. В ближайшие за реформой годы еще усугубилась проблема детской делинквентности.

Новые модели вмешательств по поводу патологии развития предлагались »-опробывались в крупных, располагающих специализированными структурами центрах больших городов. Заниматься подобными проблемами в провинции было гораздо труднее еще и потому, что незначительные масштабы исследований не обеспечивали достаточных с точки зрения статистической достоверности выборок. Известной помехой служило и то, что как научная общественность, так и административные круги не одобряли отступлений от устоявшихся взглядов. Позитивизм биологического толка, системный подход, психоанализ — вот ориентиры, которых надлежало держаться. "Вольнодумство" сотрудников ставилось в вину учреждению, его руководству. Вследствие этого терапевтический сеттинг не удавалось сохранить сколько-нибудь долгое время — раз возникало подозрение в его "неканоничности". Между тем речь обычно не шла о расходовании "казенных средств". Адекватный новым идеям сеттинг (те или иные новшества в организации терапевтического процесса) осуществлялись, по большей части, за свой счет теми, кто непосредственно работал с детьми и родителями. В те же годы мало-помалу становится все более распространенным убеждение, заключающееся в том, что ведение трудных в медицинском и воспитательном отношении случаев не под силу одному специалисту. При этом, быть может, с излишним увлечением подчеркива-

275

лось значение социальных моментов: "отягощенность" такого рода признавалась характерной для большей части трудных случаев.

Нет надобности останавливаться на том, что происходило в дальнейшем, поскольку это уже сделано, и лучше, чем удалось бы нам), в обзорах, охватывающих и теорию познания, и историю науки (Bocchi, Ceruti, 1985; Ceruti, 1986). Коротко, суть перемен сводится к дискредитации представления об универсальной истине — ключе, открывающем все замки; простых — универсальных — рекомендаций ждать не приходится; необходим анализ конкретных взаимосвязей, определяющих многообразие реальных клинических картин. Лонгитюдные эпидемиологические исследования подтвердили необходимость прогноза и дифференциации. Зачем причинять ребенку страдания, ставя перед ним недостижимые цели (патология, относительно которой имеется неблагоприятный прогноз, — достаточное основание для гуманного в своей определенности решения).

Скажем лишь, что современная ситуация характеризуется гораздо большим, чем раньше, вниманием к особенностям ребенка и отношением к нему, как к существу с известным опытом активного познания мира и более или менее разнообразными перцептивными и моторными навыками. Соответственно, разнообразны и, применительно к случаю, пластичны модели вмешательств, терапевтические подходы. Важно и то, что ни один из методов, пожалуй, не выставляется в качестве универсального.

Впрочем, удержимся от идеализации. В центрах и клиниках с солидной репутацией врач, в самом деле, не слишком стеснен в практической и, тем более, в теоретической сферах. Однако и до сих пор найдется немало таких мест, где отсутствие традиций и недостаток опыта в той или иной специальной области, несклонность к анализу возмещаются доктринальностью и щепетильным следованием "выведенным из-под критики" предписаниям.

Ввиду пестроты нынешнего теоретического ландшафта, попытка классифицировать предложенные модели вмешательства представляется оправданной. За некоторыми из них — давно известные концепции, переработанные и переосмысленные, генезис других менее ясен. В первую очередь нас будут интересовать следующие моменты:

1. методологические различия между вмешательствами терапевтическими и реабилитационными;

2. то, как избираемые терапевтические и реабилитационные приемы соотносятся с симптомами; взаимосвязь между психическим статусом ребенка и родителей; отношения в семье; организация медицинского обслуживания и условия, в которых это обслуживание осуществляется;

3. общие и специфические терапевтические факторы.

---

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 202; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!