Мобильность двенадцатиперстной кишки
Невозможно быть таким же точным, как при описании мобильности печени и желудка. Мы увидим, что для манипулирования двенадцатиперстной кишки рассчитывают прежде всего: на дуодено-пилорический отдел, печеночно-поджелудочный сфинктер Одди и дуодено-еюнальное соединение. Что же касается тощей и подвздошной кишки, то ее мобилизация осуществляется в соответствии с направлением ее крепления.
При вдохе
Дуодено-еюнальное соединение является относительно фиксированной зоной двенадцатиперстной кишки, часто оно служит точкой опоры при рентгенографии. При диафрагмальном движении мобилизуются прежде всего Д1 и Д2. Д1, крепко связанная с печенью, направляется вниз и наружу; двенадцатиперстная кишка, которую мы описали очень схематично, чаще всего имеет округлую форму, поскольку она скользит сама по себе, закрывая все свои углы. Дуодено-пилорическая область слегка опускается на половину позвонка. Направление движения следует направлению движения серповидной связки. Д1 приближается к Д4. Существует саггитальное движение, но оно малоинтересно для наших манипуляций.
Подвижность двенадцатиперстной кишки
a. “Выдох” (рис. 74)
Выдох является движением, которое влечет орган к срединной оси тела, предполагая дуодено-еюнальное соединение фиксированным, вдох является круговым движением, которое происходит по часовой стрелке и приближает Д1, Д2; ДЗ к срединной оси, прекрасно реализующейся позвоночным столбом.
|
|
|
Б. Слабое эмбриологическое напоминание
В конце своего развития нижнее окончание желудка устремляется вправо, увлекая двенадцатиперстную кишку в правое вращение, образующее петлю двенадцатиперстной кишки вокруг вертикальной оси, она загибается также вокруг переднезадней оси; верхняя оконечность желудка направляется влево в то время, как двенадцатиперстная кишка слегка поднимается и направляется вправо. Это движение можно обнаружить в процессе подвижности двенадцатиперстной кишки.
Рис. 74."Выдох" двенадцатиперстной кишки.
Мобильность и подвижность тонкой кишки (рис. 75)
Мобильность мало подвергается влиянию диафрагмального движения. Поэтому мы не посчитали необходимым ее описывать. Что же касается подвижности, то на нее опять же влияет движение, вызванное эмбриогенезом. Это хорошо известное движение кишечного закручивания, включающееся в образование брыжеек по направлению часовой стрелки. Восходящая кишечная ветвь идет слева направо, а нисходящая ветвь осуществляет в связи с этим движение справа налево, что располагает ее позади восходящей ветви. Направление коррекции тонкой кишки будет слева направо и снизу вверх в соответствии с направлением часовой стрелки.
|
|
|
Показания
Любые воспалительные поражения, септические или нет, вызывают риск спайки или отсутствия мобильности. Для двенадцатиперстной кишки главным показанием является язва и ее последствия, к которым добавляется висцеральный спазм, фиксирующий любой соседний отдел. Транзит через желудок, желчный пузырь, поджелудочную железу уменьшается, индивид не может вывести свои токсины и наступает буквально интоксикация. Двенадцатиперстная кишка легко спазмирует, и мы увидим, что ее лечение практически всегда является антиспазматическим.
Хирургические последствия на двенадцатиперстной и тонкой кишках также часто являются показаниями. Тонкой кишке абсолютно необходима ее мобильность, для корректного выполнения пищеварения. Малейшая спайка, слишком острый угол изгиба становятся препятствием для кишечного транзита, ее 6,50 метра должны постоянно скользить. Именно на уровне тонкой кишки часто она удобна, и она болезненна в случае каких-либо проблем. Чтобы выявить состояние энтероптоза у сидящего или стоящего пациента, приподнимите нижнюю часть тонкой кишки: если этот маневр болезненен, то это означает участие тощей и подвздошной кишки в проблемах вашего пациента. Перкуссия должна выявить анормальный тимпанический звук.
|
|
|
Рис. 75. Кишечное скручивание (эмбриогенез).
Тесты мобильности и фиксаций
Первоначальный путь
Двенадцатиперстная кишка
В своей верхней части Д1 является подпеченочной и расположена глубоко. Напомним, что ее отпечаток на печени слегка спереди и внутри от правой почки. Чтобы добраться до Д1 осуществляют подреберный маневр в положении сидя с согнутой спиной, положив пальцы дальше внутрь и позади желчного пузыря.
Для Д2 нас интересует часть печеночно-поджелудочного сфинктера Одди, расположенная на 2 - 3 пальца над и вправо от пупка. Печеночно-поджелудочный сфинктер Одди расположен в задневнутренней части Д2, и часто его можно достичь через переднюю стенку Д2. Через большой сальник, поперечную часть ободочной кишки и тонкую кишку в соответствии с их расположением добираются до Д2, причем нажатие часто является чувствительным.
Дуодено-еюнальное соединение расположено в 2 - 3 см влево и над пупком, до него добираются через большой сальник, поперечную часть ободочной кишки или тонкую кишку в зависимости от их расположения.
|
|
|
Тонкая кишка
Она расположена под пупком в брюшной области, позади большого сальника, и занимает прежде всего левую часть живота.
Тесты мобильности
Тесты Д1 трудно оценить в связи с ее под печеночным расположением. Д1 тестируется через печень в положении сидя, согнувшись. Это не является дифференциальным тестом. Для остальной части пальпация нас проинформирует о жесткости печеночно-поджелудочного сфинктера Одди и дуодено-еюнального соединения.
Для тонкой кишки следует принять различные точки нажима на стенку живота в соответствии с дугой, расположенной внутри слепой кишки и нисходящей части ободочной кишки и над мочевым пузырем. Тест состоит в приподнимании этих различных точек, чтобы оценить сопротивляемость и эластичность тонкой кишки. Фиксированная зона будет болезненной и потребует более значительного натяжения.
Тесты подвижности
Эти тесты осуществляются в положении лежа на спине. Врачплоско кладет руку на живот пациента согласно двум вариантам.
А. Для двенадцатиперстной кишки (рис. 76)
Рис. 76. Тест подвижности двенадцатиперстной кишки.
Ладонь располагается слегка над пупком, внешний край немного выходит за срединную ось тела, отставленный большой палец направляется в дуодено-пилорическую область. В процессе "вдоха" рука должна совершать вращение в направлении часовой стрелки.
Б. Для тонкой кишки (рис. 77)
Тест можно осуществлять, используя две руки, причем одна будет следовать направлению верхней левой горизонтальной группы, а вторая - нижней правой вертикальной группы. В процессе "вдоха" рука верхней группы направляется вниз и внутрь, а рука нижней группы - вверх и наружу, причем обе руки сближаются к срединной оси.
Рис. 77. Тест подвижности тонкой кишки.
Фиксации
Для двенадцатиперстной кишки основная фиксация связана со спазматическими факторами (висцероспазмы) и последствиями язвы, фиксирующими двенадцатиперстную кишку сзади и с боков. Для тонкой кишки - все хирургические вмешательства, затрагивающие ее, следует тестировать всех, прошедших лапаротомию. Фиксации тонкой кишки имеют тенденцию тянуть ее вниз и влево при воспалениях сигмовидной кишки и вниз и вправо при последствия апенэктомии.
Манипуляции
Прямые маневры
Двенадцатиперстная кишка
Очень трудно утверждать, что можно выборочно касаться Д1. Маневр, который мы используем больше всего, является печеночным приподниманием в положении сидя при подреберном нажиме. Д1 связана с печенью с помощью печеночно-пузырно-двенадцатиперстной связки, и, если мобилизовать печень вверх, двенадцатиперстная кишка будет следовать этому движению, освобождая фиксации.
В положении лежа на правом боку (рис. 78) можно попытаться мобилизовать двенадцатиперстную кишку, положив пальцы на внутренний край восходящей части ободочной кишки и вытягивая вверх Д2 и ДЗ.
Рис. 78. Прямая манипуляция двенадцатиперстной кишки.
Тонкая кишка (рис. 79)
Представьте себе, что пупок является центральной ступицей в колесе, а его связи с тонкой кишкой представлены спицами этого колеса. Манипуляции тонкой кишки состоят в притягивании внутрь и вверх (это не касается верхней части) в направлении пупка. Этот маневр можно осуществлять в положении сидя, лежа на левом боку или в положении наклона, которое мы вам и рекомендуем.
Корень брыжейки идет от слепой кишки до дуодено-еюнального угла, образуя угол в 45° с горизонталью. Положите ладонь вашей руки на линию пупок - Е.И.А.С., несколько внутрь от слепой кишки, а затем двигайте руку сначала назад, затем вверх и внутрь в направлении пупка. В случае фиксации по мере продвижения вы почувствуете как освобождаются связи. Этот маневр осуществляется в положении лежа на спине но его можно также реализовать и в положении лежа на левом боку, но тогда с помощью подушечек пальцев. Можно вытягивать поперечно корень брыжейки, положив большие пальцы или гороховидную кость на середину линии пупок - Е.И.А.С. и отступая от нее в направлении лонной кости и обратно, как бы играя с тетивой лука.
Маневры прямого нажима.
Они используются на пилоре, печеночно-поджелудочном сфинктере Одди и дуодено-еюнальном соединении, когда ладонь осуществляет прогрессирующее давление спереди назад в зависимости от расслабления волокон. Эти маневры заканчиваются легким вращением в направлении часовой стрелки. Они очень эффективны. Существует лишь небольшое различие между маневрами прямого нажима и маневрами индукции этой области.
Рис. 79. Прямая манипуляция тонкой кишки.
Индукция
Печеночно-поджелудочный сфинктер Одди (рис. 80)
Рис. 80. Давление-вращение печеночно-поджелудочного сфинктера Одди.
Ее можно спутать с маневрами прямого нажима. Ее целью является повышение дуодено-поджелудочно-желчного транзита (и расслабление мышечных волокон). Врач надавливает ладонью руки на пупочно-срединно-ключичную линию в 3 см над пупком. Между рукой и этим соединением находится передняя стенка живота, большой сальник, поперечная часть ободочной кишки и тонкая кишка в соответствии с их расположением, передняя стенка Д2, внутри же - поджелудочная железа и снаружи - почка. Пациент находится в положении лежа на спине. Нажим является медленным вращательным надавливанием в направлении часовой стрелки и обратно до тех пор, пока не прекратится движение и область не расслабится. Часто в этот момент слышны звуки характерного протекания.
Мы не посвятили главу поджелудочной железе, поскольку невозможно, пальпируя ее, отделить ее от двенадцатиперстной кишки. Мы не можем доказать, что манипуляция двенадцатиперстной кишки повышает метаболизм и эвакуацию поджелудочной железы, и предпочитаем оставаться в строго области реальности.
Следует отметить, что печеночно-поджелудочный сфинктер Одди расположен ниже при желудочных птозах, и его следует рассматривать при дуоденитах и язвах двенадцатиперстной кишки.
Дуодено-еюнальное соединение
Это точечный маневр как для пилора и печеночно-поджелудочного сфинктера Одди. Врач кладет руку на пупочно-срединно-ключичную линию в 3 см над пупком. Это точно симметричная точка печеночно-поджелудочному сфинктеру Одди. Между ладонью и этим соединением расположены передняя стенка живота, большой сальник, желудок и поперечная часть ободочной кишки в соответствии с их расположением, а также тонкая кишка. Напомним, что позади расположена левая почка и манипуляция этих двух органов часто осуществляется в паре. Нажим является вращательным надавливанием, как в случае печеночно-поджелудочного сфинктера Одди. Мышца Трейтца, которую мы описали, по-видимому, играет роль сфинктера и ориентирует дуодено-еюнальное соединение для акцентирования транзита. Резонно будет подумать о влиянии на эту двойную функцию.
Двенадцатиперстная кишка
Рука, расположенная как для теста подвижности, осуществляет вращательное надавливание в направлении часовой стрелки и обратно. Если движение трудно реализуемо, не колеблясь, предварительно продвиньте поперечно Д2 влево и вправо несколько раз, чтобы стимулировать ее.
Тонкая кишка (рис. 81)
Положите ваши ладони как для теста подвижности. Здесь речь также идет о вращательном надавливании, но, кроме этого, о составляющей, направленной снизу вверх для вертикальной части. Если вы испытываете некоторые затруднения в выполнении движения, используйте сначала методы мобильности. На уровне тонкой кишки воздействие производится на транзит, часто нарушаемый изгибами, спазмами или микро спайками, которые надо попытаться открыть и освободить. Точно так же следует воздействовать на любую циркуляцию жидкости тонкой кишки, поскольку существует большое количество артерий, вен, лимфатических сосудов.
Дата добавления: 2019-02-26; просмотров: 198; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!