ПОСТОЯННАЯ ЭКС ПРИ БРАДИКАРДИЯХ 4 страница
ДП не видны и не пальпируются. Их выявление и, следовательно, успех радикальной хирургической операции у больных с синдромом WPW зависят от точности пред- и внутри- операционного ЭФИ, в частности эпи- и эндокардиалъного картографи рования, позволяющего, как уже упоминалось, находить предсердные и желудочковые концы ДП и соответ-
ственно место самого раннего возбуждения (предвозбуждения) желудочков. Приемы картографирования, о которых впервые сообщили D. Durrer, J. Ross (1967), Н. Burchell и соавт. (1967), постоянно совершенствуются. Оно проводится во время синусового ритма, АВ реципрокной тахикардии, при искусственной электрической стимуляции предсердий и желудочков с регистрацией электрических «ответов» на желудочковой и предсердной стороне в окружности предсердно-желудочковой борозды [Бредикис Ю. Ю., 1985, 1987; Боке-рия Л. А., 1986; Gallagher J. et al., 1978; Iwa T. et al., 1980; Kramer J. et al., 1985; Klein G. et al., 1987]. В 1986 г. Н. Vidaillet и соавт. разработали компьютерную систему, позволявшую вести одновременную запись потенциалов 60 эпикардиальными электродами. К началу 90-х годов в ряде клиник осуществлялась компьютерная регистрация ЭГ уже с 90— 160 предсердных отведений [Ревиш-вили А. Ш. и др., 1990; Сох J., 1990]. Тем самым обеспечивается возможность картографирования в условиях, когда в сердце быстро изменяются электрические процессы (экстрасистолы, сливные комплексы, начало и окончание реципрокной тахикардии, стимуляция и т. д.). Все это существенно облегчает и ускоряет анализ локальных электрических явлений и распознавание ДП.
|
|
Радикальную операцию при синдроме WPW проводят на открытом сердце эндокардиальным доступом в условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной кардиоплегии по стандартизированной методике, предусматривающей перерезку зоны расположения ДП [Sealy W. et al., 1978; Iwa T. et al., 1980]. Чтобы оценить эффективность этой операции, сошлемся на опыт J. Selle — J. Gallagher. В 1983—1987 гг. они оперировали 100 больных (121 ДП). Хороший результат был получен у 95 больных, что означает исчезновение как приступов АВ реципрокной тахикардии,
так и признаков предвозбуждения на ЭКГ. 3 больным понадобилась повторная операция, полная АВ блокада была вызвана у 1 больного, 1 больной умер.
Существует согласие по поводу того, что результаты радикальных хирургических операций бывают лучшими при правосторонних париетальных ДП, чем при левосторонних. Большее число рецидивов предвозбуждения и вообще неудач отмечено у оперированных больных с септаль-ным расположением ДП. Причины смерти отдельных больных связаны главным образом со сложными и неблагоприятными сочетаниями синдрома WPW с заболеваниями миокарда (кардиомиопатии, ИБС) или с врожденными аномалиями (пороками) сердца. Правда, и в этой области уже имеются значительные достижения, на что указывают материалы Л. А. Бокерия и соавт. (1986, 1989), располагающих большим опытом одномоментного хирургического лечения аномалий проводящей системы, комбинирующихся с врожденными или приобретенными пороками сердца (аномалия Эбштейна и др.).
|
|
Сложность радикальной эндокар-диальной операции Sealy (Сили) постоянно стимулирует поиски более простых в техническом отношении, но не менее успешных методов хирургического лечения синдрома WPW.
Операцию на закрытом сердце проводят G. Guiraudon и соавт. (1986); они используют эпикардиальный подход к ДП, при этом не требуется хо-лодовая кардиоплегия с остановкой сердца. Непосредственно разрушение ДП осуществляется криодеструкто-ром. Л. А. Бокерия и соавт. (1983— 1990), оперируя на открытой грудной клетке без кардиоплегии, применяют специальные электроды, обеспечивающие эффективную наружную (эпикардиальную) деструкцию ДП разрядами до 200 Дж (при отсутствии летальных исходов).
Одно из направлений разработано Ю. Ю. Бредикисом, использующим технику закрытой криодеструкции
|
|
добавочных предсердно-желудочко-вых соединений (при право- или левосторонней торакотомии). Операцию проводят на сокращающемся сердце с помощью криоинструмента (жидкий азот), воздействующего на ткань (на протяжении 3—6 см) температурой —60, —70°С в течение 120—150 с. Процедуру повторяют 2—3 раза. С июля 1987 г. по июль 1989 г. Ю. Ю. Бредикис и сотр. выполнили 290 таких операций без эк-стракорпорального кровообращения, с почти нулевой смертностью и 93% хороших результатов не только при правосторонних ДП, но и у больных с левосторонними, задними септаль-ными и парасептальными ДП. Ряд других модификаций с применением криохирургической, а также лазерной деструкции без экстракорпораль-ного кровообращения тоже оказался весьма эффективным. Кроме того, такая же техника может быть использована при операциях на остановленном сердце для сокращения их длительности и уменьшения хирургической травмы. Большинство оперированных больных не нуждаются в переливании крови. Они начинают ходить на 2-й день после операции и выписываются из больницы в среднем через 12 дней. Все это позволяет расширить показания к хирургическому лечению больных с синдромом WPW, в частности детей и молодых людей [Бредикис Ю. Ю. и др., 1990]. Другое современное направление в лечении тахиаритмий при синдроме WPW связано с чрезвенозной кате-терной электродеструкцией (фулгу-рацией) добавочных предсердно-же-лудочковых соединений. Впервые этот метод применили J. Fisher и со-авт. (1984), которые для разрушения ДП, начинавшегося в свободной стенке левого предсердия, вводили катетер через коронарный синус. Последующий опыт показал, что успех избирательной электродеструкции зависит от точного фиксирования электрода в зоне прохождения ДП [Ревиш-вили А. Ш., 1985, 1987; Сакалаус-кас Ю. И., 1985; Morady F., Schein-
|
|
man M., 1984]. Энергию электрического разряда дефибриллятора выбирают в зависимости от расположения этих путей. Так, разрушение септаль-ных ДП и ДП в свободной стенке левого предсердия обеспечивается разрядами, наносимыми в устье коронарного синуса. Энергия этих разрядов не должна превышать 100 Дж, поскольку^ более мощный электрошок может разрушить коронарный синус, что уже не раз случалось [Schein-man M., 1986; Bardy G. et al., 1988]. Поэтому, по мнению М. Scheinman и J. Davis (1986), катетерная электродеструкция ДП через коронарный синус не может рассматриваться как вполне приемлемый метод. Еще более сложной представляется электродеструкция ДП, начинающегося в свободной стенке правого предсердия: здесь нет венозного «эквивалента» коронарному синусу, через который можно было бы приблизиться к ДП, расположенным в предсердно-желудочковой борозде. Имеются указания, что для расрушения этих ДП требуется энергия разряда до 400 Дж. D. Ward, A. Camm (1986) суммировали результаты трансвенозной ка-тетерной электродеструкции ДП, осуществленной в разных клиниках у 36 больных с синдромом WPW. Эти данные позволяют более объективно судить об эффективности метода. У 23 больных аномальные пути начинались в межпредсердной перегородке, у 7 — в среднем сегменте коронарного синуса, у 6 больных — в свободных стенках правого и левого предсердий. 27 больным электрические разряды наносили в различных участках коронарного синуса, 9 больным — в правом предсердии. Энергия электрошока варьировала от 100 до 400 Дж, в части случаев потребовались повторные разряды. Аномальное проведение было полностью подавлено у 14 больных ( — 40%). Еще у 10 больных приступы АВ реципрокной тахикардии повторялись, но частота та-хикардического ритма была ниже, чем прежде; двунаправленное проведение по ДП превращалось в одно-
направленное; повышалась чувствительность тахикардии к противоарит-мическим препаратам. У 7 больных не удалось изменить свойства ДП; наконец, в 4 случаях возникла полная АВ блокада. Более поздние данные касаются 75 больных [Fisher J. et al., 1987]. Разрушение ДП было достигнуто у 48 больных (64%), частичный успех был получен у 9 (12%) больных, эффекта не было у 18 больных (24%). Как видно, результаты лечения этим сравнительно простым методом пока хуже, чем при радикальной хирургической операции.
Однако существует разновидность синдрома WPW, при которой метод трансвенозной катетерной электродеструкции предпочтительнее других. Речь идет о заднесептальных ДП, создающих основу для хронической (постоянно-возвратной) формы АВ реципрокной тахикардии [Ревишви-ли А. Ш., 1987; Scheinman M., Da-vis J., 1986]. Процедура включает введение многополюсного электрода в коронарный синус и направление электрического разряда непосредственно у устья коронарного синуса. Кандидатами для такого лечения могут быть только те больные, у которых самое раннее ретроградное возбуждение предсердия определяется в устье коронарного синуса. [Мога-dy F. et al., 1989].
ЛЕЧЕНИЕ НА^ЖЕЛУДОЧКОВЫХ
ТАХИАРИТМИЙ,
НЕ СВЯЗАННЫХ
С ПРЕДВОЗБУЖДЕНИЕМ
ЖЕЛУДОЧКОВ
В эту группу включают тяжелые и устойчивые к лекарственным препаратам аритмии: очаговые предсерд-ные тахикардии, АВ узловые реци-прокные тахикардии, очаговые тахикардии АВ соединения, ФП и ТП.
Существуют два основных подхода к их хирургическому лечению: 1) создание искусственной АВ блокады; 2) удаление или разрушение аритмо-генных очагов в наджелудочковой области.
Создание искусственной АВ блокады. Два из каждых трех случаев такой операции имеют отношение к хронической ФП (ТП) со слишком частыми сокращениями сердца, которые не удается ограничить с помощью сердечных гликозидов, ана-прилина или верапамила. Сначала это достигалось путем хирургической перерезки общего ствола пучка Гиса. В 1982 г. M. Scheinman и соавт. и J. Gallagher и соавт., независимо друг от друга, предложили метод чрезве-нозной катетерной электродеструкции зоны АВ узел — пучок Гиса. Вскоре эта методика получила распространение [Бредикис Ю. Ю. и др., 1982; Григоров С. С. и др., 1983, 1986; Бокерия Л. А. и др., 1984, 1985, 1989; Сакалаускас Ю. И. и др., 1984, 1986; Беляев О. В. и др., 1985; Гим-рих Э. О. и др., 1985, 1989; Егоров Д. Ф. и др., 1985—1989; Ревиш-вили А. Ш., 1985; Жинджюс А. С., Обеленюс В. А., 1986; Колпаков Е. В. и др., 1989; Макеев В. В. и др., 1989].
К началу 1986 г. в мире произведено более 400 таких вмешательств. Обычно электродеструкцию АВ узла — ствола пучка Гиса (моно- или биполярную) производят после записи ЭПГ через тот же катетер-электрод, который присоединяют к дефиб-риллятору. Другой катетер-электрод помещают в верхушке правого желудочка для временной ЭКС, если у больного развивается выраженная брадикардия. Разряд энергией от 50 до 400 Дж наносят синхронно с комплексом QRS; в случае неудачи процедуру повторяют через 10—15 мин.
M. Scheinman (1985) обобщил результаты катетерной электродеструкции (фулгурации) АВ соединения у 209 больных, лечившихся в разных странах. 128 из 209 больных (61%) страдали ФП, у остальных больных часто повторялись приступы надже-лудочковых тахикардии с быстрым АВ проведением импульсов к желудочкам и нарушениями гемодинами-ки. Устойчивая полная АВ блокада была получена у 144 больных (70%), АВ проведение восстановилось у 17
больных (8%), но им не потребовались противоаритмические средства; еще 26 больным (13%), у которых восстановилась АВ проводимость, понадобились такие препараты, у 19 больных (9%) электродеструкция не оказала влияния на АВ проведение.
По данным А. Ш. Ревишвили (1987), у 15 больных после разрушения ствола пучка Гиса спонтанный замещающий ритм сердца составил 35 ±4 в 1 мин. Время восстановления функции замещающего водителя ритма при отключении кардиостимуля-тора колебалось у разных больных от 7 до 14 с. В течение этой паузы у большинства больных развился синдром MAG (потеря сознания наступила у половины больных). Автор справедливо замечает, что больные, которым, как правило, вживляют постоянный кардиостимулятор, становятся навсегда зависимыми от качества работы этого аппарата.
Д. Ф. Егоров и сотр. (1987, 1989) осуществили чрезвенозную эндокар-диальную электродеструкцию АВ соединения у большой группы больных с постоянной тахисистолической формой ФП. Была использована модифицированная методика: сначала тестирующим разрядом низкой энергии (3—5 Дж) вызывали кратковременную АВ блокаду, затем на то же найденное место наносился разряд в 200—300 Дж, что приводило к необратимой АВ блокаде III степени почти в 93% случаев. Авторы наблюдали угнетение гемодинамики у больных в 1—3-й сутки после операции, его степень зависела от мощности электрического разряда, состояния миокарда, возраста больных. У части из них кровообращение не возвращалось к исходному состоянию и через 3 нед. В последнее время эти исследователи используют менее мощные разряды в 50—100 Дж, что позволяет предотвратить значительные повреждения сердца. Больные, перенесшие процедуру электродеструкции проводящих путей, нуждаются в адаптации к новым условиям деятельности сердца.
Ряд исследователей наблюдали у больных после электродеструкции АВ соединения тяжелые осложнения: глубокую артериальную гипотензию, ЖТ, ФЖ, тампонаду сердца [McComb J. et al., 1986]. Экспериментальные работы С. С. Григорова и соавт. (1986) подтверждают, что закрытая деструкция проводящих путей с применением разрядного тока дефиб-риллятора может сопровождаться повреждениями миокарда и клапанного аппарата сердца. М. Lev и соавт. (1985) провели патогистологическое исследование у одного умершего больного через 6 нед после фулгура-ции двумя разрядами с энергией 500 Дж в области АВ узла. Они обнаружили обильную жировую инфильтрацию межпредсердной перегородки, основания септальной створки трехстворчатого клапана, АВ узла и общего ствола пучка Гиса.
Все же главная проблема этого метода лечения не в осложнениях, которые, вероятно, можно свести к минимуму (воздействие электрическим током сверхвысокой частоты), а в пожизненной потребности больных в постоянной кардиостимуляции. Чтобы преодолеть эту трудность, предпринимаются различные усилия. Так, А. Ш. Ревишвили (1987) осуществляет деструкцию в прок-симальной части ствола, что создает условия для активации высоко расположенного автоматического центра АВ соединения с устойчивой и достаточно большой частотой им-пульсации. J. McComb и соавт. (1986) добивались только ограниченного ухудшения АВ проводимости, понизив энергию разряда до 20—50 Дж; полная АВ блокада возникла у 4 больных, частичная АВ блокада — у 3. Через 20—37 мес у всех 7 больных восстановилось АВ проведение, но 6 из них не нуждались в лекарствах, поскольку через АВ соединение к желудочкам проходило сравнительно умеренное число импульсов.
Ряд кардиохирургов справедливо связывают перспективы создания частичной АВ блокады с более тща-
тельным изучением хирургической анатомии АВ узла [Бокерия Л. А., 1987]. С этой точкой зрения согласуются данные группы хирургов во главе с J. Сох (1982, 1988), L. Epstein и соавт. (Л989), которые с помощью криохирургической или электрохирургической техники вызывали изолированное повреждение только одного колена петли re-entry в АВ узле либо перинодальной ткани у больных, переносивших тяжелые приступы АВ узловой реципрокной тахикардии (без перерыва АВ проводимости). О. Na-rula (1984, 1987) использовал тот же подход в эксперименте, применив лазерный катетер. D. Ross и соавт. (1985), D. Johnson и соавт. (1987, 1990) утверждают, что успешное лечение АВ узловых реципрокных ПТ может быть достигнуто воздействием на перинодальную ткань в нижней части межпредсердной перегородки или реже — у устья коронарного синуса, где у некоторых больных, по-видимому, располагается ретроградный канал круга re-entry (см. главу II).
Удаление, разрушение или изоля ция аритмогенных наджелудочковых очагов. Для осуществления такого вмешательства требуется тщательное эндо- и эпикардиальное картографирование, которое проводят во время операции. У части больных это сделать невозможно, поскольку «автоматические» предсердные тахикардии у них исчезают во время наркоза. У других больных после выявления источника тахикардии (зоны самого раннего возбуждения) его резецируют либо подвергают электро- или криодеструкции [Бокерия Л. А., 1984—1990; Бредикис Ю. Ю., 1984— 1990; Ревишвили А. Ш., 1985—1990; Шумаков В. И., Колпаков Е. В., 1985; Coumel P. et al., 1973; Jacobsen J. et al., 1975; Josephson M. et al., 1982].
Еще Р. Coumel и соавт. (1973) обнаружили эктопический очаг вблизи отверстия правой верхней легочной вены и коагулировали его, что привело к исчезновению тахикардии. С. Wyndham и соавт. (1980) нашли очаг тахикардии у мужчины 41 года
в ушке правого предсердия. После резекции ушка приступы тахикардии прекратились. При микроэлектродном исследовании удаленной ткани (участок субэндокарда) была выявлена быстрая ритмическая активность типа постдеполяризаций. M. Josephson и соавт. (1982) удалили такой же очаг у fossa ovalis. P. Gillette и соавт. (1985) применили метод электродеструкции у 5 больных детей. У 2 из них разряд в 1—2 Дж/кг был нанесен в ушке правого предсердия, у остальных 3 больных — разряд в 3—5 Дж/кг в свободной стенке правого предсердия. Успешной оказалась фулгурация только в ушках правого предсердия. У взрослых людей для электродеструкции предсерд-ных тахикардических очагов требуется энергия в 150 Дж и больше.
Высоко оценивая результаты этих операций, мы считаем полезным упомянуть об экспериментальных исследованиях J. Moak и соавт. (1987 а, Ь), показавших, что вскоре после кате-терной электродеструкции стенки правого предсердия возникают различные аритмии и блокады, связанные с неравномерной травматизаци-ей тканей. Кроме того, местные нарушения проводимости могут быть причиной более позднего развития ТП или ФП. Имеется также опасность перфорации тонкой предсерд-ной стенки катетером либо за счет баротравмы. Наконец, возможно повреждение СА узла, если электрошок наносится в высоком отделе правого предсердия [Fisher J. et al., 1987].
Ю. Ю. Бредикис и соавт. (1990) сообщили о криохирургическом методе лечения 30 детей, переносивших приступы эктопической предсердной тахикардии либо страдавших постоянной формой этой аритмии. Доступ к сердцу осуществлялся с помощью срединной стернотомии либо односторонней торакотомии. Внутриопера-ционное картографирование предсердий проводили в 30—40 точках. Интересно, что в нескольких случаях при механическом воздействии пальцем на эктопический очаг удавалось
временно прервать в нем образование импульсов. Источники тахикардии находились в различных участках левого и правого предсердий, в меж-предсердной перегородке. Очаги эктопии устраняли криодеструкцией в зоне размерами в среднем 2,5X3 см (процедура длилась 90—180 с, температуру понижали криоинструмен-том до —60... —70°С). Не было каких-либо существенных осложнений; после операции дети стали практически здоровыми; стойкий положительный эффект был достигнут почти в 98% случаев.
В 1988 г. С. Мого и соавт. провели
успешную криодеструкцию фиброз
ной бляшки, находившейся в стенке
правого предсердия между устьем
верхней полой вены и пограничной
бороздой, у мужчины 20 лет, страдав
шего с 10-летнего возраста почти не
прекращавшейся очаговой предсерд-
ной тахикардией (средняя частота
ритма — 130 в 1 мин при колебаниях
от 90 до 200 в 1 мин). Электрофизио
логический анализ удаленных мы
шечных волокон показал наличие в
них анормальной автоматической ак
тивности (потенциал по
коя =—52мВ). После добавления к
препарату изопротеренола скорость
диастолической деполяризации воз
росла, до частоты импульсов 200 в
1 мин; появились также ранние и за
держанные постдеполяризации, не
которые из них вызывали преждевре
менные ПД. Авторы высказали пред
положение, что образование фиброз
ной бляшки, содержавшей дегенери-
рованные кардиомиоциты, было след
ствием воспалительного процесса.
Тахикардия после операции не возоб
новлялась.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 156; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!