Возбуждения ЭТИХ КЛеТОК, Vm . nx П 15 страница
Как справедливо подчеркивают 3. И. Янушкевичус и соавт. (1984), сверхчастая стимуляция желудочков несет угрозу ФЖ и поэтому противо показана. Но и предсердия нельзя стимулировать в таком темпе, если у больного АВ узел пропускает слишком большое число импульсов, либо если у больного имеется ДП с коротким антероградным ЭРП.
8. Залповая ЭКС (burst pacing). Используется для лечения желудочковых и наджелудочковых тахикардии [Римша Э. Д., 1978; Янушкевичус 3. И. и др., 1984; Пучков А. Ю., 1986; Бутаев Т. Д., 1986; Fisher J., 1978; Levy S., 1984].
Рассмотрим особенности этого метода лечения на примере ЖТ. Сначала наносят 5—7 импульсов с частотой на 40—50 в 1 мин, превышающей спонтанный желудочковый ритм. Форма комплексов QRS должна измениться, что указывает на «захват» желудочков искусственными стимулами. Если после прекращения стимуляции ЖТ сохраняется, то с той же частотой наносят 10—12 импульсов. При продолжении тахикардии повышают темп стимуляции еще на 25 в 1 мин (5—7 импульсов, а при неудаче— 10—12 импульсов).
Этому методу присуща высокая эффективность при устойчивых ЖТ, однако существует угроза осложнений: вслед за окончанием ЭКС иног-
да формируется ЖТ (преходящая или устойчивая), более частая, чем исходная и нарушающая гемодинами-ку. В этом случае быстро производят электрическую кардиоверсию. Еще более грозное осложнение — ФЖ, возникающая в 25—40% случаев, если темп залповой стимуляции превышает 250 в 1 мин или если цикл ЖТ короче 250 мс. Немедленно проводят электрическую дефибрилляцию. К такому опасному повороту событий нужно быть готовым, поскольку желудочковую стимуляцию в различных вариантах сверхчастого подавления нередко применяют в «инфарктных» палатах реанимации и в электрофизиологических лабораториях для исследования сердца.
|
|
|
Временная ЭКС используется не только для подавления приступов тахикардии, но и для их предотвращения. Мы уже упоминали о ЖТ, провоцируемых брадикардиями. У ряда других больных ЭКС, особенно последовательная предсердно-желудоч-ковая стимуляция, может увеличить МО сердца и АД, что само по себе понижает вероятность рецидивов ЖТ. Одним из методов профилактики рецидивов реципрокных пароксизмаль-ных тахикардии является учащаю-щая-урежающая ЭКС: вместо отключения кардиостимулятора, когда достигнута «критическая» частота стимуляции, ее темп постепенно уменьшают до уровня, более низкого, чем тахикардия. Еще один прием: после восстановления синусового ритма осуществляют в течение нескольких часов непрерывную стимуляцию в асинхронном режиме с частотой от 80 до 110 в 1 мин. Это подавляет экстрасистолы, пускающие в ход тахи-кардический механизм re-entry.
|
|
|
Большое значение в кардиологической и кардиохирургической практике придается методам урежающей
ЖС, при которых тахиаритмия не исчезает, но заметно уменьшается число сердечных сокращений. Среди этих методов: парная, сочетанная и сочетанно-парная ЭКС. Характеристика парной стимуляции была дана выше. Как подчеркивает Э. Д. Рим-ша (1978, 1984), много сделавший для разработки этих методов, при парной урежающей стимуляции амплитуда электрических импульсов не должна превышать двойной порог диастолического возбуждения миокарда, а интервал между импульсами в паре следует подбирать оптимальный, что означает отсутствие второго сокращения желудочков, т. е. второй пульсовой волны. Что касается соче-танной ЭКС, то ее лучше рассмотреть в главе о постоянной кардиостимуля-ции.
Еще одна область приложения про-тивотахикардической ЭКС: изменение в выгодном направлении характера тахиаритмии либо намеренное провоцирование неполной тахизави-симой АВ блокады (последнее уже упоминалось). К изменению тахиаритмии стремятся при быстро наступающих рецидивах ТП с большим числом желудочковых сокращений. С помощью сверхчастой стимуляции предсердий (400—500 импульсов в 1 мин до 3 дней) вызывают ФП, которая значительно легче регулируется дигиталисом и пропранололом либо дигиталисом и верапамилом. К такому же приему прибегают при возникновении устойчивых к фармакологическим препаратам ТП и надже-лудочковых тахикардии у больных, оперированных на сердце.
|
|
|
Итак, если суммировать основные направления временной противотахи-кардической ЭКС, то это: подавление тахиаритмии; их предотвращение; урежение желудочкового ритма; изменение характера тахиаритмии.
Глава 6 ОБЩАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ (ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ) МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ И БЛОКАД СЕРДЦА
Глава составлена из двух разделов. В первом из них рассматриваются вопросы постоянной ЭКС, требующей хирургического вживления аппарата в тело больного.* Второй раздел посвящен проблемам собственно хирургического (электрохирургического, криохирургического, лазерного, радиочастотного и др.) лечения тахиаритмий.
ПОСТОЯННАЯ ЭКС
Ее цели можно кратко сформулировать следующим образом: 1) увеличение частоты сокращений сердца у больных с выраженной брадикар-дией различного генеза; 2) устранение или предотвращение тахикардии (тахиаритмий).
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 173; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!