Рекомендуется использовать ограничительную стратегию волемического замещения ОЦК для достижения целевых значений АД до момента окончательной остановки кровотечения.
•Уменьшение инфузии кристаллоидов может помочь предотвратить развитие дилюционной коагулопатии.
•Уменьшение тяжести коагулопатии и смертности от кровотечения при травме связано с использованием протоколов массивного переливания и более высокого соотношения плазмы и тромбоцитов при одновременном
снижении ранних кристаллоидных объемов.
Борьба с продолжающимся кровотечением
• “Рестриктивная ресусцитация”.
• “Допустимая гипотония”. Целевое АД сист.: 60–70mmHg при проникающей травме, 80–90mmHg при тупой травме без ЧМТ
, 100–110mm Hg при тупой травме с ЧМТ (GCS ≤8)
При гипотонии рекомендуется применение вазопрессоров (норадреналин) в сочетании с инфузионной терапией для поддержания целевого АД. Рестриктивная ресусцитация и допустимая гипотония подразумевает использование меньшего объема инфузионной терапии, что (1) уменьшает частоту и тяжесть диллюционной коагулопатии;
(2) предотвращает «вымывание» свежих сгустков, герметизирующих поврежденные сосуды;
(3) уменьшает воспалительный каскад (SIRS, ARDS), который усугубляется в ответ на экзогенное введение жидкостей.
Инфузия инотропных препаратов (добутамин или адреналин) может быть показана при наличии дисфункции миокарда
Комментарии. Первый этап реанимации при шоке направлен на быстрое восстановление среднего артериального давления и системного кровотока с целью профилактики регионарной гипоперфузии и гипоксии ткани. Жидкостная реанимация — стартовая стратегия инфузионной терапии, применяемая для восстановления среднего артериального давления при геморрагическом шоке. Однако сосудосуживающие средства могут также быть временно необходимы для поддержания жизни и сохранения перфузии ткани в присутствии опасной для жизни гипотензии, когда достигнуто увеличение объема жидкости, но полностью гиповолемия и связанная с последней гипоперфузия еще не устранена. Поскольку сосудосуживающие препараты могут увеличивать сердечную постнагрузку, если скорость введения является слишком высокой или если уже нарушена функция левого желудочка, важным является оценка функции сердца посредством эхо-кардиографии. Нарушение функции сердца может отмечаться у пациентов с контузией сердца, перикардиальным выпотом или вследствие травмы головного мозга с внутричерепной гипертензией. Нарушение функции миокарда требует лечения инотропными средствами (добутамин или адреналин). В отсутствии оценки сердечной функции или контроля сердечного выброса, как это часто бывает в ранней фазе лечения геморрагического шока, нарушение сердечной функции должно быть заподозрено при неблагоприятном ответе на увеличение вводимого объема жидкости и применение НА.
|
|
|
Рекомендуется начинать инфузионную терапию с использования сбалансированных кристаллоидных растворов .
|
|
|
Необходимо избегать чрезмерного использования 0,9% раствора NaCl .
Следует избегать у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга применения гипотонических растворов, таких как Рингера лактат в силу значимой гипоосмолярности и гипотоничности растворов .
Предлагается рассмотреть ограничение использования коллоидов из-за неблагоприятного воздействия на гемостаз и сохранить показания для инфузии коллоидов как вероятных препаратов для начальной реанимации
Пошаговая стратегия волемической ресусцитации при геморрагическом шоке
При АДсист. < 80 мм рт. ст. :
Шаг 1. Быстрая инфузия теплого 500 мл сбалансированного кристаллоида и 500 мл ГЭК. В случае стабилизации гемодинамики - АДсист. > 80 мм рт. ст. дальнейший темп и состав инфузионной терапии по
показаниям.
При выраженной гипотензии в качестве альтернативы возможно введение 250 мл гипертонического раствора «HyperHaes» или 500 мл сбалансированного Геласпана.
Шаг 2. В случае если сохраняется АДсист. < 80 мм рт. ст. – дополнительное введение теплого 500 мл коллоида и 500 мл кристаллоида под давлением. В случае стабилизации гемодинамики -
АДсист. > 80 мм рт. ст. дальнейший темп и состав инфузионной терапии по показаниям.
Шаг 3. При сохранении АДсист. < 80 мм рт. ст. – подключение вазопрессорной поддержки.
Вазопрессорная поддержка - при рефрактерной гипотензии, не отвечающей на восполнение объема циркулирующей крови:
- Норадреналин 1-2 мкг/кг/мин.;
- Дофамин 2,5-20 мкг/кг/мин.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 183; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!