Неконтролируемое активное кровотечение и слабый ответ на инфузию - активируйте протокол массивной трансфузии.
Клинические рекомендации
Протокол реанимации и интенсивной терапии при огнестрельной массивной кровопотере.
Массивная кровопотеря (встречается у более 25-30% раненых с огнестрельной политравмой) определяется как потеря одного и более объема циркулирующей крови в течение 24 часов, либо потеря 50 % ОЦК в течение 3 часов, либо кровотечение со скоростью более 150 мл в минуту, более 1.5 ml/kg/min в течение 20 мин и перелито более 6 ЕД эритромассы в течение 24 ч.
Клинически такая кровопотеря проявляется снижением систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст. и повышение частоты сердечных сокращений более 110 ударов в минуту, PН < 7.35, BE < - 2, неконтролируемое активное кровотечение, слабый ответ на инфузию.
ОМК на фоне проведения интенсивной терапии с позиции патофизиологии может быть рассмотрена как совокупность шока, острой коагулопатии и синдрома массивных трансфузий, что в окончательном варианте приводит к формированию полиорганной недостаточности у пациента, находящегося в критическом состоянии.
Механизмы компенсации острой кровопотери можно подразделить на гемодинамические и волемические. К первым относят сокращение венозной емкости, тахикардию и централизацию кровообращения, ко вторым – резорбцию жидкости из интерстиция в капилляры и активацию ренин-аниготензин-альдостероновой системы.
В условиях декомпенсации острой кровопотери и снижения уровня DO2 ниже критического наблюдается переключение метаболизма клеток и тканей на анаэробный тип, нарушению функционирования мембранных ионных насосов, что в дальнейшем вызывает нарушение целостности мембраны и разрыв клетки, отсутствие энергии, внутриклеточный ацидоз, высвобождение свободных радикалов кислорода и потеря адениновых нуклеотидов из клетки.
|
|
|
Кровопотеря при тяжелой травме обладает время-зависимым влиянием на тяжесть нарушения свертывания крови. Суммарно коагулопатия характеризуется системной коагулопатией/ гипокоагуляцией в сочетании с гиперфибринолизом.
Травма-индуцированная коагулопатия, симпатоадреналовая активация в ходе шока являются факторами, вызывающих патологию эндотелия и деградацию гликокаликса.
Анаэробный метаболизм в условиях шока и избыточное вынужденное переливание больших объемов несбалансированных кристаллоидных растворов ведет к метаболическому ацидозу.
Гипокальциемия является фактором, усугубляющим формирование коагулопатии на фоне метаболического ацидоза.
Гипотермия – еще один важный фактор формирования коагулопатии. Снижение температуры ведет к нарушению функции ферментов, в том числе ферментов свертывания. Нарушается клеточный компонент гемостаза из-за снижения интенсивности агрегации и адгезии. В условиях гипотермии нарушается морфология тромбоцитов, на каждый 1ºС гипотермии функция свертывания снижается на 10% от нормального потенциала.
|
|
|
Тактика при кровотечении на поле боя.
1. Используйте жгут для остановки наружного кровотечения и при травматической ампутации.
2. В качестве дополнения к жгуту используйте местные кровоостанавливающие средства.
3. Внутривенный доступ 18F. При невозможности в/в, используйте внутрикостную инфузию.
4. Транексамовая кислота, если у пострадавшего ожидается массивная кровопотеря: 1 гр транексамовой кислоты в 100 мл физиологического раствора или лактата Рингера как можно скорее, но не позднее, чем через 3 часа после травмы. Второе введение 1 гр после ГЭК (Hextend) или другой жидкости в течении 8 часов.
5. Жидкостная реанимация. Оценка геморрагического шока:
изменения психического состояния (при отсутствии травмы головы) и слабый или отсутствующий периферический пульс -лучшие «полевые» показатели шока.
• Если не в шоке: в/в жидкость не нужна; допускается пероральная жидкость, если в сознании и может глотать.
• Если в шоке: на фоне инфузии 1 л. теплого сбалансированного кристаллоида Hextend (6% ГЭК) 500 мл в/в болюсно; повторить один раз через 30 минут, если все еще в шоке, но не больше, чем 1000 мл Hextend, что эквивалентно 6000 мл рингера-лактата.
|
|
|
• Если пострадавший с ЧМТ находится в бессознательном состоянии и не имеет периферического пульса, проводить жидкостную реанимацию до восстановления пульса.
6. Профилактика гипотермии.
7. Эвакуация (в дополнение к предыдущим пунктам)
• Поддерживать целевой уровень систолического АД 80-90 мм рт., если возможно измерение.
• Продолжать реанимацию с Hextend или сбалансированными кристаллоидами по мере необходимости для поддержания целевого АД или
клинической стабильности.
• Если доступны продукты крови, использовать в соответствии с
утвержденным протоколом:
• 2 единицы плазмы + эритроциты в соотношении 1: 1.
• Если компоненты крови не доступны, рассмотреть переливание
свежей цельной крови.
• Если пострадавший с подозрением ЧМТ – поддерживать
ощутимый периферический пульс или целевой уровень
систолического АД, по крайней мере 90 мм рт.ст.
Показания к Damage Control (≈10-25% больных с тяжелой огнестрельной политравмой): если показания к DC не определены до начала операции по механизму или объему травмы, показаниями, в первую очередь, являются физиологические расстройства:
|
|
|
•массивное кровотечение, требующее массивного переливания (> 10 единиц эритроцитов);
•тяжелый метаболический ацидоз (рН <7,3); •гипотермия (температура <35°C); •время операции >90 мин; •коагулопатия по результатам лабораторных анализов или видимое «нехирургическое» кровотечение;
•лактат >5 ммоль/л.
Современные компоненты Damage Control Resuscitation при травме
1.Допустимая гипотензия 2.Рестриктивная инфузионная терапия
3. Гемостатическая реанимация 4.Температурный контроль и согревание 4. Коррекция ацидоза 5.Damage Control Surgery = хирургический
контроль повреждений.
Стратегия Damage Control состоит из 4-х фаз:
•(0) - распознавание пациентов, подлежащих DC и неотложная помощь: сосудистый доступ большого диаметра, торакальный дренаж при необходимости, быстрая последовательная индукция анестезии, интубация, начало согревания, транспортировка в операционную;
•(I) - немедленная лапаротомия с быстрой остановкой кровотечения и контролем загрязнения, временное закрытие раны;
•(II) – стабилизация физиологических и биохимических показателей в ОИТ. Целенаправленная ИТ позволяет получить эффект в течение 24-36 ч. Тщательное дообследование для выявления всех возможных повреждений;
•(III) - после ИТ, повторное хирургическое лечение для окончательного восстановления всех травм.
Массивная трансфузия, принятие решения основано на клинической оценке:
• клинически очевидное массивное кровотечение;
• двухсторонние проксимальные травматические ампутации;
• кровотечение в области туловища + односторонняя проксимальная травматическая ампутация;
• плюс температура ниже 35°C, систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или психо-эмоциональные нарушения (+ подтверждение лабораторными данными: МНО больше 1,5, BЕ более -6, а концентрация Нв менее 110 г/л.
Неконтролируемое активное кровотечение и слабый ответ на инфузию - активируйте протокол массивной трансфузии.
Срочно сдают в лабораторию кровь на обследование (группа крови и резус, гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, фибриноген, МНО, АЧТВ,
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 171; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!