РАСПОЗНАВАНИЕ ЗЫВШЕГО ОТРАВЛЕНИЯ. 14 страница
Для химического исследования по поводу свинцового отравления следует братп печень и почки, а также возможно большое количество отпрепарированных артерий и пересылать их химику.
----- „__________________________________________________ i ______________________________________ .__. ------------ ,
l Реф. в Wiener, klin. Wochenschr., 1902, стр. 49. N i с о 1 о f f, Реф. в. D. Ztschr. f. d. ges. ger. Med., т. 4, стр. 495. A- Lurie, Refl Münch. med. Wochenschr., 1904, стр. 1621.
« Ь -i ' e> Kel- muncl Bnt Med. Journ., 1905, Juni. K o l i s k o, D i t t r i с h. Hdb., т. 2, стр. 857 и 859.
207
ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ЯДЫ.
При описании некоторых из вышеупомянутых ядов мы указывали, что наряду с местным действием они вызывают после всасывания изменения и общего характера, состоящие вначале в паренхиматозном, а позднее в жировом перерождении органов, особенно печени, почек, сердца, мышц и слизистых оболочек. В этом отношении следует указать например на отравление мышьяком. Желтый фосфор, являясь паренхиматозным ядом, обладает почти исключительно таким избирательным действием. Поэтому анатомическая картина отравления большей частью настолько характерна, что диагноз может быть поставлен на основании анатомических изменений без химического исследования и без знания обстоятельств случая. Ввиду такого избирательного действия фосфора на паренхиматозные органы он может считаться прототипом паренхиматозных ядов.
|
|
Отрезвление фосфором./
Различают обыкновенный, бесцветный, фосфор и аморфный, или красный, фосфор. В то время как последний неядовит, первый принадлежит к сильнейшим ядам. Dosis toxica letalis его считают 10—20 цг, однако даже значительно меньшие дозы могут обусловить смерть, особенно у детей.
Так например Кесслер (Kessler) 1 видел случай, когда 7-недельный ребенок получил 6—7 спичечных головок и умер спустя 3—4 часа. Зонненшейн сообщает об одном 5-недельном ребенке, который умер, проглотив всего лишь одну спичечную головку. Краттер 2 наблюдал отравление 3-дневного младенца 7 спичечными головками.
Отравления фосфором в прежнее время были очень часты и случались почти исключительно при помощи головок фосфорных спичек, содержание фосфора в которых было крайне изменчиво.
Тщательные исследования Смита (Smit) 3 показали, что содержание фосфора в головках спичек разных сортов колеблется между 0,167 и 1,78 мг; чаще всего находят 0,0005—0,001 г фосфора.
Случаи, в которых головки содержащихся в коробке 80—100 спичек обусловливают смертельное отравление взрослого, встречаются сплошь и рядом. Зажигательная масса так называемых шведских спичек не содержит фосфора; в ней имеются лишь бертолетовая соль, сурик, сернистая, сурьма и двухромокислый калий. Поверхность, о которую зажигаются спички, состоит из аморфного фосфора, содержащего иногда примесь мышьяка 4. Реже наблюдаются отравления фосфорной пастой 5 — смесью фосфора и мучного теста в различных пропорциях с прибавлением жира или без него. Эта паста употребляется для истребления крыс, мыкей и т. д.; иногда встречается отравление употребляющимися для той же цели фосфорными пилюлями. Содержащий фосфор крысиный яд («Nekoirazu») применяется во многих случаях с целью самоубийства 6. Фосфор несколько растворим в жирных маслах (фосфорное масло), поэтому, если фосфор принимается вместе с жиром, всасывание и общее действие его происходят легче и быстрее, почему употребление масла и жира (молоко) в качестве противоядия противопоказано. Неоднократно встречались медицинские
|
|
1 Vierteljahrss. f. ger. med., т. 4, стр. 27.
* Vierteljahrss. f. ger. Med., 1902, т. 23.
a Friedreich s, 81. f. ger. Med., 1895, стр. 134. « Vierteljahrss. f. ger. Med., 1879, т. 30, стр. 382.
6 P e t r i, Frankf. Ztschr. f. Path., 1921, т. 25, кн. 21 (пять русских намазали фосфорной пастой хлеб).
• К u b o H i s a o, Ref. D. Ztschr. f. d. ges. ger. Med., 1924, т. 4, стр. 200.
208
отравления смесью фосфора и рыбьего жира (Nebelthau *, R. Magnus 2, Brouardel s). Мы вскрывали подобный случай в 1898 г., а раньше такой же случай наблюдал Е, Гофман7. Максимальная доза фосфора составляет €,001 pro dcsi и 0,005'pro die, по Фармакопее СССР высшая доза фосфора — 0,001 pro dosi и 0,003 pro die.
|
|
«'' Отравление фосфором прежде очень часто встречалось как самоубийство, тогда как убийство этим способом ввиду вкуса и запаха фосфора представляет большую редкость. Однако в последнее время Форкастнер (Vorkastner)4 сообщил о подобном отравлении взрослого человека.
Случай двойного убийства приведен Марером (Marer) s. Мы неоднократно встречались с попытками убийства этим способом взрослых (примесь к кофе)в. В одном случае в Вене мужчина пытался отравить своего внебрачного ребенка в возрасте несколько старше года сначала фосфором, а сатем алоэ с молоком. Кроме упомянутых случаев умышленное убийство маленьких детей неоднократно наблюдалось также Каутцнером (Kautzner) * и Камероном (Cameron). Неопубликованные случаи, насколько нам известно, касаются убийства 16-месячного ребенка его незаконным отцом в Штирии в 1905г., убийства 8-месячного ребенка матерью в Эгере в 1909г., а также убийства матерью четырех детей в Нижней Австрии. Одна женщина в 1901—1906 гг. родила пятерых детей, из которых четверо в первые же дни жизни были отравлены фосфором; подозрение возникло перед рождением последнего ребенка. Так как и он вскоре после рождения умер, то труп был вырыт, и найдено отравление фосфором. Женщина созналась, что уже до этого она отравила троих детей спичечными головками. Она указала • как на соучастника на одного местного жителя, который по раскрытии убийства повесился. Химическое исследование четырех трупов (три были выкопаны) производил Людвиг.
|
|
'* В некоторых странах, в том числе и в Австрии, велика была слава фосфора как плодогонного, что вело к большому количеству смертей среди беременных женщин и девушек. Многочисленные указания со стороны врачей 8 привели к воспрещению' употребления в большинстве стран желтого фосфора для приготовления спичек (в Австрии — с 1 июня 1912 г.). С тех пор число случаев отравления фосфором значительно уменьшилось, и только в первое время по окончании войны (1918) в Вене было два медленно протекавших случая отравления беременных. Впрочем продажные сорта красного фосфора содержат и желтый фосфор, почему, как указал Глаузер (Glauser)8, желтый фосфор и в настоящее время еще не совсем исчез из спичечного производства. В прежнее время в качестве профессионального отравления у рабочих спичечных фабрик наблюдалось хроническое отравление' фосфором, особенно фосфорный некроз нижней челюсти.
Симптомы отравления фосфором появляются в некоторых случаях уже через несколько минут после введения яда; обычно же до развития явлений отравления проходит несколько часов, полдня, реже целый день. Первыми симптомами отравления являются чувство давления и боль s области желудка, тошнота, отрыжка пахнущими фосфором и светящимися
1 Munch med. Wochenschr., 1901, стр. 1362; 0. Meyer, там же, 1923, стр. 163.
* Vierteljahres, f. gcr. Med.. 1914, т. 47.
3 L'intoxication, 1904, стр. 185 и ел.
* Vertrag auf. d. Versamml. des Arzt. Strals und Mai, 1923.
* Wiener, allg. Z*g., 1899, стр. 443.
См. также Schuhmacher, F r i e d r., Bl. f. get. Med.. 18S9, стр. 170 и ansei ov, там же, 1895. стр. 218.
t yross' ArCh. f. Kriminaian., 1SOO, т. 5, стр. 322. » \\r c h> Osterr Sanitätswesen, 1902. Wiener med. Wochenschr., 1925. Апрель.
1 ГУКошдагао по оудеопой медищпие 209
в темноте газами, рвота г массами, обладающими теми же свойствами, и сильная жажда. Постепенно усиливаясь, эти явления могут в иескольк» часов повести к смерти при явлениях коллапса, смерть может наступить, есо&енно у детей, через 4—8 часов. У взрослых столь острое течение отра-гления наблюдается сравнительно редко.
В одном исследованном Гофманом случае девушка, принявшая головки от пяти коробок спичек, умерла через 8 часов; ч другом (фосфорная паста) смерть последовала через 24 часа, в третьем — через 27 чпсов и "в четвертом (фосфор и щелочная эссенция) — через 40 часов. Тюнгель (Tungel) также наблюдал летальный исход спустя 9г/2 часог после отравления, Едергольм (Axel Jiderholm) — через 7 часов, Машка8 — три раза через 8 часов, Рамблер 3 и Пальтауф 4 — через 9 часов 5. В последнем случае были приняты головки 10. а в предпоследнем даже 38 коробок спичек.
В большинстве случаев течение бывает подострым, и смерть наступает лишь по прошествии нескольких (большей частью 3—5) дней. Рвота прекращается или продолжается, причем в этом случае извергаются похожие на кофейную гущу (содержащие кровь) массы. Область желудка слегка чувствительна, стул вначале большей частью задержан, в дальнейшем испражнения окрашены в темный цвет разложившейся кровью. Иногда уже на второй день, большей же частью позднее, после стихания первых явлений, даже при хорошем самочувствии развивается быстро усиливающаяся (гепатогенная) желтуха. При этом печень обычно увеличена, но на 4—9-й день увеличение сменяется уменьшением. Появляется сильная мышечная слабость, недомогание, малый частый пульс, ослабление деятельности сердца, кожные кровоизлияния, как npi purpura haemorragifa, кровоизлияния в подкожную клетчатку, реже — в слизистые оболочки; выделение мочи уменьшается.
ß моче уже рано появляется желтый пигмент, и обычно в первые же дни появляются бечок и кровь. Содержание мочевины в некоторых случаях уменьшено, в других— значительно увеличено. В первом случае в моче появляются низшие продукты окисления азота и по Шулыдену (Schulzen) постоянно мясомолочная кислота.
Гесслер (Hessier) 26 раз наблюдал желтуху и 3 раза петехии на коже. Очень часто ча 2—3-й день появлялось улучшение, продолжавшееся 1—2 дня и сменявшееся затем ухудшением, особенно возобновлением рвоты. Понос был только в 7 случаях, в 16 случаях — запор; 3 раза наблюдались носовые кровотечения и 5 раз у женщин появлялись кровотечения из половых органов.
Шютц (Schutz)6 нашел при отрчвлении фрсфором в моче свободный жир, а Зельми (Selmi) 7 — содержащие фосфор основания, чего не было при icterus gravis. Относительно изменений обмена веществ необходимо сослаться на Якша 8.
Само собой разумеется, обр?зующийся при отравлении фосфором в различных органах жир попадает в кровь; часть его, содержащаяся в печени, происходит несомненно этим путем. Этим же попаданием жира в кровь обусловливаются также жировые эмболии легочных сосудов, наблюдаемые при отравлении фосфором (Puppe) s.
1 По Гесслеру, изучившему (Vierteliabiss. f. ger. Med., т. 35, стр. 248) на основании 43 наблюдений клинические симптомы фосфорного отравления, рвота наступала большей частью в первые 24 часа и только в виде исключения от 2-го до 4-го дня. Фосфор в рвоте выделился только 6 раз и один раз его можно было определить в жидких испражнениях.
г Wiener med. Wochenschr., 1884. •
3 prager Wochenschr., 1888, № 8.
* Wiener klin. Wochenschr., 1888, № 25.
5 R eich eh, Wiener klin. Wochenschr., ISO?, стр. 153.
e Prager med. Wochenschr., 1882, стр. 111.
7 Virchow's Jahresb., 1880, т. 1, стр. 440. .
8 Prager med. Wochenscbr., 1885, 1895, 1898; Ztschr. f. phys. Chem., 1903; D i t-
rich, Hdb. d. ärz. Sachv. 1909, т. 71, стр. 244 и ел.
9 Vierteljainrs. f. ger. Med., 18S6, T. 12, прил., стр. 95; Schwalbe, Über Fetr-
wmderung bei Phosforvergift., Verband, d. D. path. Gesellsch., 1904, стр. 71.
210
Сознан ie сохраняется большей частью до самой смерти; в некоторых случаях
зчолго до смерТИ появляется бред и коматозное состояние.
' % Подобный случай, интересный по найденным в почк?х изменениям, наблюдался гмЬ-лаяом в марте 1887 г. 20-летний крепкий мужчина, невидимому пьяница, был доставлен вечером в больницу в состоянии сильного опьянения. На утро он начал буйствовать и после попытки перерезать себе горло был переведен в психиатрическое отделение, где впал в коматозное состояние и к вечеру умер. При переводе он заявил, что принял фосфорную пасту. Вскрытие показало типичную картину подострого отравления фосфором, ко без желтухи; в кишечнике было нормальное, окрашенное желчью содержимое, в котором химическим путем был обнаружен фосфор. Почки снаружи имели нормальную окраску, и толоко под микроскопом обнаружили умеренное паренхиматозное перерождение; пирамиды же, особенно у верхушек, были бледны и лучеобразно исчерчены, подобно тому как это наблюдается при мочек«слых инфарктах у новорожденных; это обусловчивалось бледным, отложенным в прямых мочевых канальцах, удалимым осадхом, состоявшим почти исключитрчьно из фосфатов и капель жира. Небольшое количество мочи в мочевом пузыре имело вид известковой воды.
При фосфорном ограв!ении наблюдались также клонические судороги и даже
типичная тетания (Stransky) *. '
Выздоровление после тяжелого отравпения фосфором наблюдается не часто 2. Однако оно встречалось неоднократно (в том числе и у взятых код наше наблюдение беременных), даже в тяжелых случаях с желтухой и коллапсом.
Паль (Pal) 3 полагает, что летальный исход обусловливается не параличом сердца в узком смысле этого счова, а изменениями сосудов (перерождение с понижением ола-стичност!') и обусловленным им недостаточным питанием сердца. Это относится однако лишь к небольшой части случаев, так кяк по нашим наблюдениям значительно чаще встречается сердце, напотн^шое или даже переношенное свернувшейся кровью.
Трупные изменения записят от продолжительности вызванного отравлением заболевания. В острых случаях находят сильный запах фосфора от содержимого желудка, а иногда и кишечника, а также свечение этого содержимого при встряхивании его в темноте; иногда можно различить кусочки фосфора, например головки спичек. Еще легче доказать присутствие фосфора химическим путем — перегонкой в темном помещении. Из остальных трупных изменений необходимо указать на мутное набухание слизистой оболочки желулка, сердечной мышцы, печени и коркового слоя почек.
Микроскопическое исследование может дать отрицательный результат, как это и было в одном случае Гофмана, когда девушка приняла вечером спичечные головки, а рано утром выбросилась из окна.
Если заболевание продолжается около суток, то в крупных железах и в сердце находят ясные признаки перерождения. Если смерть наступает, как это бывает в большинстве случаев, через 3 — 5 дней, то картина, обнаруживаемая при вскрытии, весьма характерна. Труп имеет желтушную окраску, при наружном осмотре можно иногда заметить кровоизлияния в конъюнктиву и просвечивающие через кожу кровоизлияния в подкожную клетчатку, имеющие иногда вид кровоподтеков травматического происхождения; благодаря жировому перерождению сосудов происходят обширные кровоизлияния даже при очень незначительных насилиях.
нал в затяжных случаях отсутствует лишь в виде исключения. Это наблю-
ось в одном случае, опубликованном Рсихелем (Reichel) * [вскрытие производил
h Pn?ger- mod. Wochenschr., 1807, № 32. Также W i r t h, Wiener, klin. Wo-hr., 1908, № 3S
ur°s ter' Vierteljahres, f. ger. Med., 1899, т. 17, стр. 63. Wiener klin. Wochenschr., 1P06, № 43. wiener kiiri. Wochens-cbr., !834, № 0.
> 211
KonHCKo(Kolisko)], хотя смерть последовала лишь через 72 часа после приема растворенных в масле головок 18 коробок спичек. Рейхель объясняет это сдавленней ductus tho-racicus обширными кровоизлияниями. Смерть последовала при явлениях паралича блуждающего нерва (тахикардия, икота), оба ствола которого были пронизаны обширными кровоизлияниями. Поразительно также, что желтухи кебыло ни у одной из собак Корэна и Ансьо (Ansiaux) * с подострим отравлением.
Внутренние органы слегка желтушны, причем паренхиматозные находятся в состоянии резкого жирового перерождения. Последнее особенно выражено в жирно инфильтрированной печени, имеющей слегка желтушную окраску, и в почках, которые увеличены, окрашены в резко желтый цвет и имеют тестоватую консистенцию; поверхность разреза отличается жирным блеском; клетки паренхимы под микроскопом пронизаны крупными каплями жира. Сильная степень жирового перерождения наблюдается также в клетках желез желудка, особенно в главных клетках (Hauptsellen), благодаря чему уже при макроскопическом осмотре слизистой оболочки желудка отверстия желез выделяются в виде желтоватых точек (gastroadenitis phosphorica Вирхова), тогда как остальная слизистай оболочка представляется своеобразно бледножелтой, мутной и слегка разрыхленной. Нередко на ней находят экхимозыи геморрагические эрозии. Содержимое желудка представляет большей частью похожую на кофейную гущу жидкость. Такое же содержимое находят в большинстве случаев и в^ишеч-нике; в слизистой оболочке его, имеющей бледную или желтовато-серую окраску, кровоизлияний большей частью не встречается. В толстых кишках, если была, как это обычно бывает, задержка стула, находят кашицеобразные массы глинистого или аспидного цвета, в которых находят фосфор в чистом виде, в то время когда в содержимом желудка и остального кишечника обнаружить его уже не удается. Кроме паренхиматозных органов жировому перерождению подвергаются и мышцы, особенное сердечная, а также стенки сосудов, главным образом мелких; белые кровяные тельца также пронизаны каплями жира. Кровь частью жидкая, частью рыхло свернувшаяся 2; кровяные тельца неправильной формы и в состоянии распада (Taussig) 3. Обусловленная жировым перерождением значительная хрупкость сосудов ведет к постоянно встречающимся при фосфорном отравлении более или менее обширным плоским кровоизлияниям, находящимся под серозными оболочками и во всех слоях соединительной ткани. К числу первых относится главным образом брюшина, содержащая, особенно между листками сальника и брыжейки, кровоизлияния величиной больше серебряного рубля. Кровоизлияния находят также под плеврой п эпикардом; нередко встречаются они в подкожной и межмышечной соединительной ткани, главным образом на отлогих местах, в средостении, особенно в заднем и вокруг почечных лоханок. Почти постоянно встречаются плоские кровоизлияния под эндокардом на перегородке левого желудочка, подобно тому как это бывает при отравлении »йышьяком. Очень редко наблюдаются экхимозы в эпендиме желудочка, если этому предшествовали большие потери крови, например маточные и кишечные кровотечения.
В происхождении экхимозов могут играть роль и механические факторы; так, Зейдель • нашел у женщины, умершей тотчас после родов от подострого отравления фос-
___ : ______________ 1 ---------------------------------- !----------------------------- __________________________________ _____________ ^----- _------------------------------------------- "——----------- ^-------------- •---------------------------- *.---------------------------------------------------- .
Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 164; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!