Е - электрорентгенограмма больной
С амелобластическои фиброодонтомой нижней челюсти.
Г )
Аденоамелобластома (аденоматоидная одонтогенная опухоль) микроскопически пос- троена из железисто-подобных структур, образованных кубическим эпителием. Эпителий фор- мирует тяжи кольцевидной структуры или лежит солидными островками. В просвете этих желе- зистых структур обнаруживается гомогенное оксифильное вещество.
При амелобластическои фиброодонтоме опухоль состоит из участков имеющих строе- ние амелобластическои фибромы, а также отложений дентина и эмали. Эпителий не образует типичных комплексов амелобластомы.
Одонтоамелобластома представлена структурами амелобластомы, сочетающимися с отложением дентина и эмали, которые напоминают зубной зачаток.
Вс е вариант ы (типы ) амелобластом обладают местнодеструирующим ростом.
К линика. Амелобластомы растут медленно, безболезненно. Поэтому больные обращают- ся к врачу лишь спустя продолжительное время после появления опухоли {рис. 30.1.2 - 30.1.3). Жалобы больных сводятся к наличию асимметрии лица, ноющих болей в челюсти и зу-
бах. Больные просят удалить интактные зубы, в которых локализуется боль. Лунки после уда- ления зубов длительно не заживают. В анамнезе имеются указания на периодическое припуха- ние пораженного участка челюсти, т.е. росту опухоли сопутствовали воспалительные явления (периоститы, абсцессы, флегмоны), а также периодически открывались свищи на слизистой оболочке полости рта с гнойным или кровянистым отделяемым. Если опухоль достигает боль- ших размеров, то может нарушаться акт жевания, речи.
|
|
|
При внешнем осмотре у больных имеется асимметрия лица за счет веретенообразного утолщения челюсти. Кожа над опухолью обычно в цвете не изменена, собирается в складку. Регионарные лимфоузлы могут быть увеличены. При пальпации опухоль безболезненная, плотная, может быть бугристой. Открывание рта, как правило, не затруднено. Со стороны пред- дверия полости рта определяется сглаженность или выбухание челюсти по переходной склад-
748
30.1. ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ
ке, а в некоторых случаях — утолщение переднего края ветви нижней челюсти. Может обнару- живаться вздутие тела челюсти с язычной (небной) стороны. Слизистая оболочка в области па- тологического очага в цвете не изменена. В некоторых участках опухоль может прорастать кор- тикальную пластинку челюсти и распространяться на мягкие ткани. Пальпаторно опухоль без- болезненная, плотная. При дефекте кости возможен симптом пергаментного хруста или появ- ляется флюктуация. При пункции -жидкость жёлтого или коричневого цвета. Зубы, которые на- ходятся в зоне патологического очага могут быть как неподвижными, так и подвижными.
|
|
|
Амелобластомы иногда нагнаиваются в результате травмирования опухоли зубами- антагонистами. Нагноившиеся амелобластомы клинически проявляют себя как обычный одон- тогенный воспалительный процесс.
В клинической картине амелобластом нет однообразия, поэтому в установлении диагноза большое значение имеет рентгенографический метод исследования челюстей. Типичным для рентгенологической картины большинства из амелобластом является ряд округлых полостей различной величины, которые отделены друг от друга костными перегородками {рис. 30.1.4). Последние могут истончаться по мере роста опухоли и совсем исчезнуть. Полости соприкаса- ются, накладываются и даже сливаются друг с другом. Кисты могут иметь округлую форму, чет- кие, но неровные края. Амелобластома также может быть представлена одной кистозной поло- стью. Вокруг нее, в некоторых случаях, располагается ряд мелких полостей. В кистозной полос- ти может находиться ретенированный или дистолированный зуб {рис. 30.1.5). Возможно, что в полость кисты оказываются обращенными корни зубов {рис. 30.1.6-30.1.7). А. Л. Козырева (1959) предлагает следующие варианты рентгенологической картины амелобластом {рис. 30.1.8). Сопоставлением послойных рентгенограмм и патоморфологических исследований Ю.А.Зорин (1965) и Н. Н. Мазалова (1974) доказали наличие в кости отрогов опухоли в виде тяжей, которые проникают на глубину 0,7 см. в здоровую кость, что в большинстве слу- чаев невидимо на обычных рентгенограммах. Этот факт необходимо учитывать при про- ведении хирургического лечения для радикального удаления опухоли. Компьютерная то- мография уточняет локализацию опухоли {рис. 30.1.9).
|
|
|
Диагностика прежде всего проводится с кистами челюстей, остеобластомой, фиброзной остеодисплазией, злокачественными опухолями челюстных костей а также с хроническим ос- теомиелитом.
Для остеобластомы, в отличие от амелобластомы, более характерно: опухоль не со- провождается болевыми ощущениями; крайне редко наблюдается нагноение; регионарные лимфоузлы не увеличены; пунктат содержит гемолизированную кровь, а не прозрачную жид- кость; чаще отмечается резорбция корней зубов, обращенных в опухоль; на рентгенограмме имеется чередование участков уплотнения и разрежения костной ткани. Однако все отличи- тельные признаки относительные и окончательный диагноз устанавливается после патогисто- логического исследования.
|
|
|
а) б)
Рис. 30.1.6. Рентгенограммы верхней челюсти больных с амелобластомами (а,б).
Кисты челюстей характеризуются: наличием кариозного (радикулярные кисты) или не- прорез а вше гося (фолликулярные кисты) зуба; при пункции можно получить прозрачную желто- ватую жидкость с кристаллами холестерина; на рентгенограмме имеется четкая связь кистоз- ной полости с верхушкой причинного зуба (радикулярные кисты) или коронковая часть непроре-
749
30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
завшегося зуба находится в полости кисты строго по его анатомической шейке. Окончательный диагноз уточняется после проведения патогистологического исследования.
Рис. 30.1.7. Рентгенограмма верхней челюсти больной с мягкой одонтомой (амелобластической фибромой).
Для злокачественных опухолей характерно: саркома челюсти чаще встречается в моло- дом, а рак — в пожилом возрасте; нарушается общее состояние организма больного; быстрый рост; выражены боли в челюсти; рано вовлекаются в процесс регионарные лимфоузлы; на рентгено- грамме имеется дефект кости с изъеденными краями, размытость и нечеткость границ костного део))екта.
Хронический остеомиелит в анамнезе характеризуется острой стадией заболевания, изме- нением общего состояния организма и лабораторных анализов крови, увеличенными и болезнен- ными регионарными лимфатическими узлами, наличием свищей с гнойным отделяемым на слизи- стой оболочке или коже, воспалительными изменениями в мягких тканях вокруг патологического очага, на рентгенограмме сочетаются участки деструкции и оссификации (наличие секвестров), присутствует периостальная реакция по периферии участка поражения кости.
Рис. 30.1.8. Варианты рентгенологических картин амелобластом (по А.Л. Козыревой, 1959 г)
750
1 - ряд округлых полостей; 2 - одна полость, окруженная более мелкими полостями; 3 - округлые полости, содержащие зуб; 4 - многоугольные полости; 5 - мелкие кисты, образующие петлистость кости; 6 - единичные крупные кистозные полости;
7 - одна кистозная полость с неровными краями; 8 - в кистозную полость обращены корни зубов; 9 - в кистозную полость обращена коронка зуба
30.1. ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ
Рис. 30.1.9.
Компьютерные томограммы больных с одонтоамелобластомои верхней челюсти (а) и мягкой одонтомой нижней челюсти
(б — срез сделан на уровне зуба мудрости, в — на уровне угла).
В )
Рис. 30.1.10. Рентгенограмма больного с амелобластомой нижней челюсти (а), которому после резекции половины нижней челюсти была проведена аутопластика образовавшегося дефекта ребром (обзорная — б и боковая — в рентгенограммы).
751
30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
Лечение амелобластом заключается в радикальном удалении опухоли в пределах здоро- вых тканей. Выскабливание опухоли обязательно ведет к возникновению рецидива, т.к. аме- лобластомы обладают местнодеструирующим (инфильтративным) ростом. У больных с аме- лобластомой, которая располагается в пределах альвеолярного отростка или внутреннего края ветви нижней челюсти, допустима щадящая резекция челюсти с сохранением непрерывности кости. При проведении резекции нижней челюсти необходимо отступить на 2см в сторону здо- ровой кости от рентгенологически видимых границ опухоли. Если амелобластома располагает- ся на верхней челюсти, то ее удаляют путем частичной или полной резекции челюсти оставляя, по возможности, нижнеглазничный край (для сохранения опоры глазному яблоку). Резекцию че- люсти проводят поднадкостнично если опухоль не прорастает костной ткани. При распростра- нении амелобластомы в мягкие ткани выполняют резекцию окружающих ее тканей. После про- ведения оперативного вмешательства на нижней челюсти необходимо одновременно осущест- вить костную пластику. В качестве трансплантанта используется ауто- или аллокость (рис. 30.1.10). При несвоевременном удалении амелобластомы возможно осложнение — патологи- ческий перелом нижней челюсти (рис. 30.1.11).
Рис . 30.1.11. Рентгенограмма нижней челюсти при осложнении амелобластомы патологическим переломом.
Рис . 30.1.12. Прорастание амелобластомы в аллотрансплантат. Рентгенограмма сделана через год после костной пластики
Нижней челюсти.
Рис. 30.1.13. Внешний вид титанового протеза, разработанного в клинике челюстно- лицевой хирургии КМАПО им. П.Л. Шупика и используемого для замещения частичного или половинного дефекта нижней челюсти (выпускается институтом проблем материаловедения АН Украины).
752
Рис . 30.1.1 4 (а , б) .
30.1. ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ
Рис. 30.1.14. Рентгенограммы больных, которым для замещения послеоперационного дефекта нижней челюсти использованы титановые протезы (а, б, в) с височно-нижнечелюстным суставом и в виде пластины (г, д). (рентгенограммы сделаны через полгода после пластики).
Анализ ближайших и отдаленных результатов костно-пластических операций аллотранс- плантантом позволяет выделить следующие возможные осложнения:
- нагноение операционной раны с последующим отторжением трансплантанта;
- образование свищей на коже в области костного шва (металлического или другого) че- рез несколько месяцев после операции;
- частичная резорбция трансплантанта;
~ рецидив опухоли — прорастание амелобластомы в аллотрансплантат при нерадикаль- ном удалении опухоли (рис. 30.1.17).
Таким образом, осложнения после костной аллопластики нижней челюсти многообразны. Некоторые из них приводят к отторжению трансплантанта, другие удлиняют сроки лечения больного, но позволяют сохранить трансплантант.
Рис . 30.1.15. (начало).
753
30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
в)
Рис. 30.1.15. Внешний вид больного со злокачественной амелобластомой. Рецидив и озлокачествление опухоли возникло при нерадикальном ее удалении (а —анфас, б — сбоку, в — сзади).
В последние годы все более широкое применение в челюстно-лицевой хирургии находит использование в качестве трансплантанта титановых протезов нижней челюсти (рис. 30.1.13 - 30.1.14). В нашей клинике разработаны титановые протезы нижней челюсти с заранее изготов- ленными участками в ней, которые используются для фиксации зубных имплантатов, а на по- следних укрепляются зубные протезы (А. А. Тимофеев, А. Н. Лихота, Е. В. Горобец, 1998). При нерадикальном удалении амелобластомы и ее рецидиве возможно озлокачествление опухоли (рис. 30.1.15) с развитием злокачественной амелобластомы (образуется из эпителиального компонента опухоли) или амелобластической фибросаркомы (малигнизируется мезодермаль- ный компонент опухоли). Прогноз благоприятен если опухоль удалена радикально. При злока- чественной опухоли нижней челюсти пластика дефекта проводится не ранее чем через 2 года после операции при отсутствии рецидива и метастазов.
<8> Одонтом а
Одонтома является опухолевидным образованием, состоящим из эпителиального и ме- зенхимального компонентов зубообразующих тканей. Одонтомы являются пороком развития зубных тканей.
Одонтома (синоним: твердая одонтома) развивается из одного или нескольких зачатков зубов. К истинным опухолям это образование отнести нельзя.
А. И. Евдокимов (1959) делит одонтомы на простые (представлена тканями одного зуба, смешанными в различных сочетаниях) и сложные (построена из нескольких зачатков зубов или множества рудиментарных зубов). Простые одонтомы в свою очередь делятся на полные (имеют зубоподобную или округлую форму) и неполные (в зависимости от локализации назы- ваются коронковыми, корневыми или парддонтомами — «привески» к корням зубов). Сложны е одонтом ы могут быть смешанными (состоит из беспорядочно перемешанных зубных тканей нескольких зубов) и составными (состоит из множества правильно сформированных и спаян- ных между собой деформированных зубов). Деление сложных одонтом на смешанные и со- ставные чисто условное, т.к. достоверные критерии дифференцирования двух видов сложных одонтом отсутствуют. Одонтомы окружены соединительнотканной капсулой.
По нашим данным, одонтомы встречаются в 7% случаях среди всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Чаще встречаются у лиц молодого воз- раста. Преимущественно возникает на нижней челюсти в области моляров. Обнаруживается чаще у женщин.
К линика. Одонтомы растут очень медленно, безболезненно. Сформировавшись в опре- деленном возрасте их рост чаще всего останавливается и они в размерах не увеличиваются. В том месте, где находится эта опухоль, постоянный зуб может отсутствовать. Если одонтома располагается в месте прохождения нерва, то ее рост сопровождается болью, что иногда симу- лирует неврологическую симптоматику. Увеличиваясь в размерах, опухоль может прорастать кость. При травмировании одонтомы зубами — антагонистами возникает ее инфицирование и нагноение с появлением соответствующей клинической симптоматики.
754
30. 1 ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ
755
30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
А) б)
Рис. 30.1.19. Рентгенограммы верхней челюсти больных с простыми полными одонтомами (а, б).
756
30. 1 ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ
А) 6)
Рис. 30.1.20. Рентгенограмма больного с простой неполной одонтомой, локализованной в передне- внутреннем отделе правой верхнечелюстной кости (а — обзорная, 6 — боковая рентгенограммы).
В )
Рис. 30.1.21. Рентгенограммы верхней челюсти больных со сложными одонтомами (а, б, в).
757
30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
Рис. 30.1.23. Рентгенограммы нижней челюсти больных с калькулезным
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 320; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!