АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С НИЗКОРОСЛОСТЬЮ
|
|
|
 |
|
 |
I этап – работа участкового или семейного врача: своевременное выявление детей с низкорослостью. Этому способствует внедрение в повседневную практику в каждую амбулаторную карту перцентильных кривых роста и веса (рис. 2 и 3), (Tanner J.M. и др., русификация коллектива РАМН (Дедов И.И., Петеркова В.А, Фофанова О.В.) ).
Анализ амбулаторных карт развития ребенка выявляет, что антропометрия педиатрами проводится лишь на первом году жизни, и только в 10% случаев обнаруживаются 2-3кратное измерение роста ребенка старше года. Педиатры чаще оценивают вес ребенка, совершенно не учитывая тот факт, что рост является самым достоверным критерием состояния здоровья организма в детском возрасте. Использование перцентильных кривых роста в повседневной работе педиатра позволит выявить первые признаки отставания в росте.
Измерение роста проводится в момент выдоха посредством ростомера или стадиометра по общепринятой методике: ребенок находится в правильной общеизвестной позиции - пятки, сведенные вместе, ягодицы и лопатки прижаты к вертикальной планке, при этом голова находится в «плоскости Франкфурта» (нижний край глаза и наружный слуховой проход должны находиться на одной горизонтальной линии).
2 этап. Дифференциальная диагностика в поликлинике. Ее задачей является отсев больных, имеющих низкорослость неэндокринного генеза. Ведется тщательный педиатрический осмотр, исключаются тяжелые хронические заболевания, ведущие к низкорослости, проводится активный поиск очагов инфекции. Скрининговая диагностика включает в себя оценку:
1) соматического статуса: внешний осмотр, общий анализ крови, мочи, биохимия крови, УЗИ внутренних органов, консультация ЛОР-врача, оценка полового развития.
2) Размеров и функции щитовидной железы (УЗИ, допплер щитовидной железы и тиреоидный гормональный профиль – ТТГ, Т4 свободный, Т3, Т4, АТ к ТПО).
3) Полового развития – проводится по шкале Таннера (табл.4).
4) Костного возраста по рентгенограмме кистей и лучезапястных суставов по следующей упрощенной схеме (табл.5).
Рис. 2. ПЕРЦЕНТИЛЬНАЯ ТАБЛИЦА РОСТА И ВЕСА ДЛЯ МАЛЬЧИКОВ
Рис 3. ПЕРЦЕНТИЛЬНАЯ ТАБЛИЦА РОСТА И ВЕСА ДЛЯ ДЕВОЧЕК.
Таблица 4. Стадии полового развития по Таннеру.
| Стадия | Признаки | Средний возраст появления при-знака (97-й—3-й процентиль)(а), годы |
| Мальчики | ||
| Яички | ||
| 1 | Объем яичек < 4 мл, длинная ось < 2,5 см | |
| 2 | Увеличение яичек (объем 4 мл, длинная ось не менее 2,5 см) | 11,5 (9,5—13,5) |
| 3 | Объем яичек 12 мл (длинная ось 3,6 см) | 14 (11,5—16,5) |
| Лобковое оволосение | ||
| 1 | Отсутствует | |
| 2 | Редкие, слабо пигментированные волосы у основания полового члена | 12 (9,0—14,0) |
| 3 | Оволосение распространяется на лобок; волосы темнеют, грубеют, вьются | 13,1 (11,2—15,0) |
| 4 | Оволосение по взрослому типу, но не распространяется на промежность и внутреннюю поверхность бедер | 13,9 (12,0—15,8) |
| Половой член | ||
| 1 | Препубертатный | |
| 2 | Начало увеличения полового члена | 11,5 (9,2—13,7) |
| 3 | Увеличение длины и диаметра | 12,4 (10,1—14,6) |
| 4 | Дальнейшее увеличение длины и диаметра | 13,2 (11,2—15,3) |
| Пубертатное ускорение роста | 13,5 (11,7—15,3) | |
| Нормальное половое развитие | 9,5 (7,1—11,9) см/год | |
| Раннее половое развитие (–2s) | 10,3 (7,9—12,5) см/год | |
| Задержка полового развития (+2s) | 8,5 (6,3—10,7) см/год | |
Продолжение таблицы 4.
| Стадия | Признаки | Средний возраст появления приз-нака (97-й—3-й процентиль)(а), годы | |
| Девочки | |||
| Молочные железы | |||
| 1 | Препубертатные | ||
| 2 | Соски пальпируются; околососковые кружки увеличиваются | 10,9 (8,9—12,9) | |
| 3 | Нагрубание молочных желез; околососковые кружки продолжают увеличиваться | 11,9 (9,9—13,9) | |
| 4 | Околососковые кружки и соски образуют вторичный бугорок над поверхностью железы | 12,9 (10,5—15,3) | |
| Лобковое оволосение | |||
| 1 | Отсутствует | ||
| 2 | Редкие, слабо пигментированные волосы в основном на половых губах | 11,2 (9,0—13,4) | |
| 3 | Оволосение распространяется на лобок; волосы темнеют, грубеют, вьются | 11,9 (9,6—14,1) | |
| 4 | Оволосение по взрослому типу, но не распространяется на промежность и внутреннюю поверхность бедер | 12,6 (10,4—14,8) | |
| Менархе | 12,7 (10,8—14,5) | ||
| Пубертатное ускорение роста | 11,5 (9,7—13,3) | ||
| Нормальное половое развитие |
| 8,3 (6,1—10,4) см/год | |
| Раннее половое развитие (–2s) |
| 9 (7,0—11,0) см/год | |
| Задержка полового развития (+2s) |
| 7,5 (5,4—9,6) см/год | |
| s — стандартное отклонение. (а) 97-й процентиль соответствует самому раннему, а 3-й процентиль — самому позднему возрасту, в котором появляется данный признак. J. W. Tanner, P. W. S. Davies. J. Pediatr. 107:317, 1985. | |||
Таблица 5. Схема определения костного возраста.
| Наименование и количество костей | Костный возраст ребенка |
| Нет костей запястья | Новорожденный |
| Первые 2 кости запястья | 3-4 месяца |
| Эпифиз луча | 1 год |
| Эпифизы пястных и фаланговых костей | 2 года |
| Столько костей запястья, сколько лет ребенку | С 2 до 7 лет |
| Эпифиз локтевой кости | 8 лет |
| Шиловидный отросток эпифиза локтевой кости | 9 лет |
| Гороховидная кость | 10-11 лет |
| Сесамовидная кость | 12-13 лет |
| Синостоз эпифиза I пальца | 14 лет |
| Синостоз эпифизов I-V пальцев | 15-16 лет |
| Синостоз эпифизов локтевой и лучевой костей | 17-19 лет |
5) Оценка скорости роста за предшествующий обращению период по данным из истории развития ребенка (форма 112/у), по выписке из медицинской карты учащегося общеобразовательных учреждений (форма 26у), медицинской карты амбулаторного больного (№025, 025/04у). Полученные данные анализируются по перцентильным кривым скорости роста. Скорость роста рассчитывается по специальной формуле:
| Скорость роста (см/год) | =
| Рост на день осмотра – предшествующий рост |
| Промежуток времени между двумя показателями |
Дети с СТГ-дефицитом растут менее 4 см/год.
6) Подсчет среднего прогнозируемого роста по формуле:
- мальчики - (рост отца (см) + рост матери (см)):2 +6,5 см) ±10 см;
- девочки - (рост отца (см) + рост матери (см)):2 -6,5 см) ±10 см.
Если конечный рост пациентов меньше нижней границы нормы (151 см для женщины и 163 см для мужчины), но укладывается в диапазон целевого роста (среднего роста родителей), то это свидетельствует о семейной низкорослости.
Таким образом, выделяется группа детей с вероятной соматотропной недостаточностью, которая нуждается в обследовании у эндокринолога.
Критерии группы риска по дефициту гормона роста:
1) задержка роста более 2SD,
2) годовая прибавка роста менее 4 см,
3) дефицит костного возраста более 2-х лет,
4) для детей младшего возраста отношение костного и паспортного возраста ≤0,9.
3 этап. Дальнейшее обследование детей с низкорослостью с вероятным СТГ-дефицитом в условиях эндокринологического отделения. Оно включает определение выброса гормона роста в стимуляционных пробах с клофелином или инсулином, проведенных по общепринятым методикам, регламентируемым Национальным Консенсусом; рентгенография черепа в боковой проекции с целью оценки индекса турецкого седла; проведение МРТ головного мозга. У девочек с задержкой полового развития и высокой степенью стигматизации проводится УЗИ органов малого таза и кариотипирование с целью исключения синдрома Шерешевского-Тернера.
Оценка размеров и индекса турецкого седла проводится по формуле: I=(S/C)x100, где S – максимальный передне-задний размер седла, измеряемый в плоскости, параллельной planum sphenoidale, C – максимальный переднее-задний размер черепа. Этот индекс максимально увеличивается в возрасте от 12 до 14 лет (в норме от 3,9 до 6,4).
Согласно Национальному Консенсусу для достоверной оценки соматотропной функции гипофиза у детей рекомендуется проведение не менее 2 стимуляционных проб: с клофелином (клонидином) и инсулином. В качестве первой рекомендована проба с клофелином. Все стимуляционные пробы проводятся в стационаре, натощак, в состоянии лежа, начало в 8-9 часов утра.
Оценка результатов стимуляционных тестов. Повышение уровня гормона роста >10 нг/мл свидетельствует о нормальном уровне секреции СТГ. Стимулированный уровень СТГ <7 нг/мл позволяет установить диагноз соматотропной недостаточности. Уровень гормона роста в пределах 7-10 нг/мл свидетельствует о частичном дефиците СТГ.
Таблица 6. Дифференциально-диагностические данные при различных видах низкорослости.
| Вид низко- рослости | Повторяемость в семье | Длина и мас-сатела при рождении | Время появления задержки развития | СТГ в крови | Половое развитие | Т4 в крови | Проре-зыва-ние зубов | |
| Недостаточ- ность СТГ | + | Норма | С 2-7 лет | Снижен | Инфан- тилизм | Часто снижен | Запоз- далое | |
| Примордиаль- ный нанизм | ± | Резко снижены | С рож- дения | Норма | Норма | Норма | Норма | |
| Дисгенезия гонад | – | Часто снижены | Чаще с рождения | ” | Инфан- тилизм | ” | ” | |
| Первичный врожденный гипотиреоз | + | Норма | С рож- дения | Снижен | Задерж- ка | Снижен | Задерж- ка | |
| Семейная | + | ” | Посте- пенная | Норма | Норма | ” |
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ СЕМЕЙНОЙ НИЗКОРОСЛОСТИ.
Анамнез (рост родителей)
Дети с семейной низкорослостью должны тщательно наблюдаться педиатром или семейным врачом и лечиться амбулаторно. Рекомендуется:
· Полноценное питание (достаточное количество белка);
· Санация очагов хронической инфекции;
· Ежедневная дозированная физическая нагрузка;
· Витаминотерапия (осень, зима, весна):
- Витамин А, Е курсами по 1 месяцу в возрастной дозировке, 2 курса в год;
- Поливитамины 2 курса в год
- Винибис до 7 лет: 1 таблетка 3 раза в день,
с 7 лет: 2 таблетки 3 раза в день, 2-3 месяца
- «Мультитабс», «Центрум детский», «Пиковит», «Сана-сол» в возрастной дозировке по 1 месяцу.
- Препараты, улучшающие обмен микроэлементов:
- Цинкит – 1 шипучая таблетка в день 1 месяц, 2 курса в год;
- Препараты янтарной кислоты (янтакальцин и др.) в возрастной дозировке, 2 месяца 2 курса в год
- Препараты, регулирующие обмен кальция и фосфора:
- Кальций-Д3 Никомед 1 таблетка в сутки, 1 месяц, 2 курса в год.
- Оротат калия в возрастной дозировке 3 раза в день 1 месяц, 2 курса в год
- Калия йодид (йодомарин, йодбаланс, микройодид):
- Новорождённые – 50 мкг в сутки утром до еды
- Дети школьного возраста – 100-150 мкг в сутки (утром до еды);
- Подростки –-150-200 мкг сутки (утром до еды).
- Элькарнитина хлорид (элькар) 20% р-р, 2 курса в год по 1-2 месяца:
- Дети до 6 месяцев: по 10 капель 2 раза в день (150 мг/сут.)
- Дети от 6 до 12 месяцев: по 10 капель 3 раза в день (225 мг/сут.)
- Дети от 1 до 3 лет: 14 капель 3 раза в день (300 мг/сут.)
- Дети от 3–7 лет: Ѕ чайной ложки 2 раза в день (1000 мг/сут.)
- Дети старше 7 лет: 1 чайная ложка 2 раза в день (2000 мг/сут.)
· Диспансерное наблюдение эндокринолога не реже 2-х раз в год.
Отсутствие пубертатного ростового скачка при III стадии пубертата по Таннеру является показанием для направления ребенка на обследование к эндокринологу, так как в последнее время установлено, что у детей с семейной низкорослостью в отдельных случаях выявляется соматотропная недостаточность по типу нейросекреторной дисфункции (частичный дефицит гормона роста). Тогда по назначению эндокринолога возможна терапия препаратами гормона роста коротким курсом сроком до 6 месяцев, с возможным повторением курсов, под контролем костного возраста (но эти дети не входят в федеральную программу ДЛО).
СИНДРОМ ПОЗДНЕГО ПУБЕРТАТА
Является конституциональной особенностью физического развития. Диагноз может быть заподозрен при отсутствии появления первых вторичных половых признаков в нормальные сроки. Дети с данной патологией должны наблюдаться педиатром или семейным врачом совместно с эндокринологом. Рекомендуются следующие лечебные мероприятия:
· Диспансерное наблюдение эндокринолога не реже 3-х раз в год с оценкой полового развития;
· Полноценное питание (достаточное количество белка);
· Санация очагов хронической инфекции;
· Ежедневная дозированная физическая нагрузка;
· При наличии избытка веса – борьба с ожирением:
- диета с ограничением легкоусвояемых углеводов, животных жиров;
- при подтверждении инсулинорезистентности – глюкофаж;
· Витаминотерапия (осень, зима, весна):
- Витамин А, Е в возрастной дозировке, по 1 месяцу 4 курса в год.
- Хорионический гонадотропин – 1-2 курса в год (необходимость терапии и доза определяется эндокринологом);
- Калия йодид (йодомарин, йодбаланс, микройодид):
- Дети школьного возраста 100-150 мкг в сутки (утром до еды);
- Подростки 150-200 мкг сутки (утром до еды);
- Элькарнитина хлорид (элькар) 20% р-р по 1 чайной ложке 2 раза в день 1 месяц, 2 курса в год (2000 мг/сут).
Дата добавления: 2018-09-23; просмотров: 1790; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!