Ведение беременных и рожениц с рубцом на матке. Осложнения. Понятие «состоятельный рубец». Показания к кесареву сечению. 10 страница
Факторами являются: наличие раневой поверхности на слизистой оболочке матки после отделения плаценты, выполнение операции кесарева сечения;
большая продолжительность родов (особенно если безводный период (с момента излития околоплодных вод до рождения ребенка) длится более 12 часов); воспалительные заболевания мочеполовой системы (вульвовагинит (воспаление влагалища), уретрит (воспаление мочеиспускательного канала), цервицит (воспаление канала шейки матки)), возникшие на фоне беременности или до нее; бактериальный вагиноз;
Патогенез. Основными путями распространения инфекции при эндометрите являются:
а) восходящий, что связано с повышающейся ролью в этиологии гнойно–воспалительных заболеваний условно–патогенных микроорганизмов
б) гематогенный;
в) лимфогенный;
г) интраамниальный, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез, редукция эмбрионов при многоплодной беременности). Воспалительный процесс может развиваться и в результате активизации нормальной эндогенной флоры влагалища. Существенная роль в возникновении и течении инфекционного процесса в послеродовом периоде принадлежит защитным механизмам и состоянию иммунитета. Отмечается угнетение Т–клеточного и гуморальных звеньев иммунитета.
Эндометрит – это проявление раневой инфекции. Внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную рану, заживление которой протекает согласно общебиологическим законам заживления любой раны. При этом на первом этапе происходит очищение внутренней поверхности матки через воспаление (I фаза раневого процесса) с последующей эпителизацией и регенерацией эндометрия (II фаза раневого процесса).
|
|
|
Симптомы послеродового эндометрита: Повышение температуры тела более 38° С. Озноб. Появление гнойных лохий (выделений из влагалища) с неприятным запахом. Болезненность внизу живота, особенно при пальпации матки врачом. Слабость, головные боли. Сухость кожных покровов. Повышение ЧСС (выше 100 ударов в минуту).
Консервативное лечение:
-Назначение антибактериальных препаратов
-Противовоспалительная терапия (назначение НПВС).
-Инфузионная терапия (внутривенное введение солевых растворов для повышения АД и нормализации электролитного (солевого) баланса в организме).
-Дезинтоксикационная терапия (выведение из организма токсинов с помощью специальных препаратов).
-Утеротоническая терапия (направленная на повышение тонуса матки и усиление ее сокращения матки с целью опорожнения ее полости).
Физиотерапия: электротерапия (воздействие на область живота токов низкой частоты); элекрофорез; ультразвуковая терапия.
Хирургическое лечение показано при наличии:
|
|
|
-в матке остатков плаценты (детского места, органа, осуществляющего связь между организмами матери и плода во время беременности);
-в полости матки сгустков крови или большого количества лохий.
Профилактика послеродовой эндометрита: Планирование беременности и подготовка к ней. Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности). Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре). Лечебная физкультура для беременных. Рациональное ведение родов.
№30. Послеродовый параметрит. Послеродовой перитонит. Пельвиоперитонит. Клинические формы. Диагностика. Методы лечения.
Послеродовый параметрит - это воспаление околоматочной клетчатки. Пути распространения традиционны, однако инфицирование может произойти в результате глубоких разрывов шейки матки или перфорации тела матки. Развивается на 10-12 день после родов. Появляется озноб, температура повышается до 39" С. Общее состояние родильницы почти не меняется. Могут быть жалобы на тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследовании в области широкой связки матки определяют умеренно болезненный без четких контуров инфильтрат, уплощение свода влагалища на стороне поражения. Если не начато своевременное лечение, гной может распространяться над пупартовой связкой на область бедра, через седалищное отверстие на ягодицу, в околопочечную область. Вскрытие параметрита может произойти в мочевой пузырь, прямую кишку.
|
|
|
Послеродовой перитонит.
Причины: после кесарева сечения, следствие метроэндометрита, перфорации, воспаления тубоовариального образования, перекрут ножки опухоли яичника, некроз субсерозного узла миомы.
Этиология: микробные ассоциации (ведущая роль – эшерихия), неспорообразующие анаэробные бактерии. Патогенез: БАВ → генерализация сосудистого расстройства микроциркуляции. Неадекватное кровоснабжение органов и тканей → развитие общей раневой гипоксии, нарушение обменных процессов → патологическое воздействие на ЦНС, миокард и другие органы → нарушение функции ССС, дыхательной системы, гемостаза → деструктивные изменения в почках, ПЖЖ, печени, тонкой кишке. Парез кишечника – нарушение двигательной, секреторной и всасывательной функции → усиление интоксикации. 3 стадии:
|
|
|
1. реактивная фаза: компенсаторные механизмы сохранены, нет нарушений клеточного метаболизма. Общее состояние удовлетворительное, несколько эйфоричное, возбужденное; умеренный парез кишечника; лейкоцитоз и сдвиг влево.
2.токсическая фаза: страдает общее состояние, нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, гипопротеинемия, ↑ лейкоцитоз.
3. терминальная фаза: симптомы поражения ЦНС, состояние тяжелое, вялость, адинамия. Нарушена моторная функция кишечника, симптомы раздражения брюшины.
Клиника: симптомы появляются рано на 1-2 сут., ↑ температуры, ↑ ЧСС, ↓ АД, резкая бледность, жажда, «сухой» язык, вздутие живота, рвота. При недостаточности швов на матке: боли в нижних отделах живота, болезненность при пальпации, симптом раздражения брюшины. При влагалищном исследовании: ↓ тонуса шейки матки и свободно проходимый цервикальный канал.
Диагностика: лейкоцитоз с резким сдвигом влево, токсическая зернистость, ↑ щелочной фосфотазы, ↓ тромбоцитов, ↑ лейкоцитарного индекса интоксикации.
Лечение: 1) экстирпация матки с маточными трубами, санация брюш.полости, дренирование.
2) Антибиотико-терапия
3) инфузионная терапия (ликвидация гиповолемии, ацидоза, коррекция водно-электролитного и белкового баланса)
4) сердечные средства и оксигенация;
5) восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника (церукал, ганглиоблокаторы с прозерином).
6) оксигенация, УФО крови.
Пельвиоперитонит – локальное инфекционно-воспалительное поражение серозного покрова (брюшины) малого таза. Развитие пельвиоперитонита проявляется высокой лихорадкой с ознобами, интоксикацией, выраженным болевым абдоминальным синдромом, вздутием живота и напряжением мышц брюшной стенки. Диагностика пельвиоперитонита включает проведение гинекологического осмотра, УЗИ, лапароскопии, бакисследований. Терапия пельвиоперитонита требует назначения массивной противомикробной, инфузионной терапии, УФОК, иммуннокоррекции, выполнения лечебных пункций. При гнойном пельвиоперитоните показано проведение кольпотомии, лапароскопии и дренирования полости малого таза.
ведение беременных и рожениц с рубцом на матке. Осложнения. Понятие «состоятельный рубец». Показания к кесареву сечению.
Врач, к которому обратилась женщина с рубцом на матке при первом посещении женской консультации, должен решить несколько вопросов: возможно ли сохранение беременности при рубце на матке, какова тактика ведения беременности и родов, возможный исход для матери и плода. Нужно установить причину. Если кесарево, то знать показания, планово или экстренно, осложнения, особенности заживления, наличие лихорадки, срок пребывания в стационаре, введение антибиотиков, инфузионная терапия. При благоприятных ответах беременность можно продолжать, после 32 недель состояние рубца УЗИ осуществляют каждые 7-10 дней. При малейших жалобах госпитализация. Планово госпитализация в 36-37 недель. Роды через естественные родовые пути возможны при наличии следующих условий: неосложненное течение послеоперационного периода в прошлом, отсутствие осложнений настоящей беременности, достаточные размеры таза, подготовленные родовые пути, некрупные размеры плода, отсутствие признаков нарушения его жизнедеятельности. Имеет значение давность существования рубца на матке. Наиболее благоприятным временем наступления следующей беременности после предыдущей операции считается интервал от 2 до 4 лет. Во всех других ситуациях показано плановое кесарево сегение, которое производится на 38-й неделе беременности. При появлении малейших жалоб и изменений в организме беременной, которые могут трактоваться как признаки разрыва матки, показано срогное кесарево сегение. В случае благоприятного исхода родов через естественные родовые пути необходимо произвести ручное обследование полости матки с целью исключения повреждений ее стенок. При установлении разрыва матки показана срочная операция — удаление матки.
Для состоятельного рубца характерно преобладание мышечной ткани, схожей с естественной тканью стенки матки. Состоятельный рубец эластичный, может растянуться, сократиться и выдержать существенное давление во время беременности и родов.
32.Плацентарная недостаточность. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР). Методы диагностики, тактика ведения.
ГИНЕКОЛОГИЯ
№1Нейро-эндокринная регуляция менструального цикла.
Выделяют 5 уровней взаимодействия по принципу прямой и обратной положительной и отрицательной связи:
I Кора ГМ и экстрагипоталамические церебральные структуры. В ответ на внешние и внутренние стимулы в них образуются нейропептиды и нейротрансмиттеры, а также специфические рецепторы, которые избирательно влияют на синтез и выделение рилизинг-гормона.
Нейротрансмиттеры: НА, АХ и ГАМК стимулируют выброс гонадо-рилизинг-гормона. Дофамин и серотонин – угнетают.
Нейропептиды: эндогенные опиоидные пептиды (энкефалины, эндорфины) регулируют образование ГнРГ: ↑ ЭОП → ↓ ГнРГ, ЛГ, ФСГ.
II Гипоталамус, его гипофизотропная зона, состоящая из нейронов вентро- и дорсомедиальных аркуатных ядер, секретирует ГнРГ.
III Передняя доля гипофиза секретирует ФСГ, ЛГ, АКТГ, СТГ, ТТГ, пролактин.
ФСГ – стимулирует рост и созревание фолликулов в яичнике, пролиферацию гранулезных клеток, образование рецепторов ФСГ и ЛГ на гранулезных клетках, ↑ превращение андрогенов в эстрогены.
ЛГ – способствует образованию андрогенов, овуляции, ремодулированию гранулезных клеток в процессе лютеинизации, синтезу прогестерона.
Пролактин – рост и созревание желтого тела.
IV ЯИЧНИКИ: в клетках теки и гранулезы яичника имеются рецепторы к гонадотропным гормонам. На протяжении цикла развивается один фолликул - доминантный - определяет дальше развитие изменений происходящих не только в яичнике, но и во всей гипоталамо-гипофизарной системе. Подъем уровня эстрогенов стимулирует выделение лютенизирующего гормона и в яичниках происходит разрыв этого фолликула и яйцеклетка выделяется в брюшную полость, а на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело. Желтое тело начинает выделять в основном прогестерон, эстрогены и андрогены. В регрессе желтого тела, если не происходит оплодотворения, участвуют простагландины. Все стероидные гормоны образуются из холестерина, в синтез участвуют гонадотропные гормоны: ФСГ и ЛГ и ароматазы под влиянием которых из андрогенов образуются эстрогены.
V Ткани мишени: матка, трубы, шейка матки, влагалище, молочные железы, волосяные фолликулы, кожа, кости, жировая ткань. Цитоплазма этих клеток содержит специфические рецепторы к половым гормонам: эстрадиолу, прогестерону, тестостерону. В матке под действие половых гормонов в первую фазу цикла (фолликулиновую) происходят процессы пролиферации, идет рост и размножение желез слизистой матки, они достигают своего развития к 14 дню цикла, когда в яичниках происходит овуляция и затем под действием выделяющегося прогестерона в матке происходит секреторные преобразования. Только секреторно преобразованная слизистая способна воспринять оплодотворенное яйцо. Если же оплодотворение не происходит, то в ответ на падение уровня гормонов выделенных яичниками в матке происходят еще 2 фазы: отторжение слизистой полости матки – десквамация, регенерация идущая параллельно с десквамацией.
№2Наружные половые органы. Строение, функции. Внутренние половые органы (матка, трубы, яичники), строение, функции. Топография тазовых органов: мышцы, связки, клетчатка, брюшина, кровеносные и лимфатические сосуды. иннервация.
Наружные половые органы, имеющие собирательное название "вульва", или "пудендум", находятся ниже лобкового симфиза. К ним относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор и преддверие влагалища. В преддверие влагалища открываются наружное отверстие мочеиспускательного канала (уретра) и протоки больших желез преддверия (бартолиновы железы).
Лобок -пограничный участок брюшной стенки, представляет собой округлое срединное возвышение, лежащее спереди от лобкового симфиза и лобковых костей.
Большие половые губы — широкие продольные складки кожи, содержащие большое количество жировой клетчатки и фиброзные окончания круглых маточных связок. В коже больших половых губ находятся потовые и сальные железы. Соединение больших половых губ спереди называют передней спайкой, сзади —задней спайкой.
Малые половые губы - В отличие от больших половых губ они не покрыты волосами и не содержат подкожной жировой клетчатки. Между ними находится преддверие влагалища, которое становится видимым только при разведении малых половых губ.
Клитор находится между передними концами малых половых губ под крайней плотью. Тело клитора состоит из двух пещеристых тел, заключенных в фиброзную оболочку. Клитор прикрепляется к лобковому симфизу с помощью поддерживающей связки.
Преддверие влагалища расположено между малыми половыми губами, где влагалище открывается в виде вертикальной щели. Спереди от влагалищного отверстия приблизительно на 2 см ниже головки клитора по средней линии располагается наружное отверстие мочеиспускательного канала в виде небольшой вертикальной щели.
Внутренние половые органы.К внутренним половым органам относят влагалище, матку и ее придатки — маточные трубы и яичники
Матка вне беременности расположена по средней линии таза или вблизи нее между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Матка имеет форму перевернутой груши с плотными мышечными стенками и просветом в виде треугольника. В матке различают тело, дно, шейку и перешеек. Тело матки, включая ее дно, покрыто брюшиной. Длина тела матки в среднем равна 5 см. Стенка матки состоит из тонкого наружного слоя брюшины — серозной оболочки (периметрии), толстого промежуточного слоя гладких мышц и соединительной ткани — мышечной оболочки (миометрий) и внутренней слизистой оболочки (эндометрий).
Придатки матки. К придаткам матки относят маточные трубы и яичники.
Маточные трубы.С обеих сторон тела матки латерально находятся длинные, узкие маточные трубы (фаллопиевы трубы). Вне беременности труба в растянутом виде имеет длину 10 см. Различают четыре ее отдела: интрамуральный участок находится внутри стенки матки и соединен с полостью матки. Его просвет имеет самый маленький диаметр (1 мм или менее). Узкий участок, идущий латерально от наружной границы матки, называется перешейком, далее труба расширяется и становится извилистой, образуя ампулу, и заканчивается вблизи яичника в виде воронки. Стенка маточной трубы образована тремя слоями: наружный слой, состоящий в основном из брюшины (серозной оболочки), промежуточный гладкий мышечный слой (миосальпинкс) и слизистая оболочка (эндосальпинкс). Слизистая оболочка представлена реснитчатым эпителием и имеет продольные складки.
Яичники. расположены медиально к загнутой части маточной трубы и немного расплющены. Яичники серовато-розового цвета с морщинистой поверхностью. К верхнему полюсу яичников прикреплены складки брюшины — связки, подвешивающие яичники, в которых содержатся яичниковые сосуды и нервы. Нижняя часть яичников прикреплена к матке с помощью фиброзно-мышечных связок (собственные связки яичников).
Яичники покрыты зародышевым эпителием, под которым находится слой соединительной ткани — белочная оболочка. В яичнике различают наружный корковый и внутренний мозговой слои. В соединительной ткани мозгового слоя проходят сосуды, нервы. В корковом слое среди соединительной ткани находятся фолликулы.
Функция женской половой системы - репродуктивная. Разные органы системы предназначены для выполнения конкретных функций:
Яичник - герминативная (овогенез, овуляция) и эндокринная (синтез и секреция эстрогенов и прогестерона) функции.
Маточная труба - транспортная функция (продвижение овулировавшей яйцеклетки вполость матки, оплодотворение).
Матка - функция вынашивания плода.
Канал шейки матки и влагалище образуют родовые пути.
№3Половые гормоны и их влияние на организм женщины.
в сыворотке ЛГ - пептидный гормон передней доли гипофиза. Мишенями ЛГ у женщин являются клетки оболочки яичника и желтое тело. ЛГ стимулирует овуляцию и активирует в клетках яичников синтез эстрогенов и прогестерона. ФСГ является пептидным гормоном, выделяемым передней долей гипофиза. У женщин ФСГ контролирует рост фолликулов до наступления их зрелости и готовности к овуляции. Синергическое взаимодействие ФСГ и ЛГ стимулирует синтез гранулезными клетками эстрадиола.
Пролактин. с эстрадиолом у женщин воздействует на рост и функционирование молочных желез, вызывая лактацию.
Эстроген считается женским гормоном. Он постоянно вырабатываются яичниками с момента начала полового созревания и до климактерического периода, однако их количество зависит от того, в какой фазе менструального цикла находится женщина. Одним из признаков того, что в организме девочки уже начали вырабатываться эти гормоны, является увеличение молочных желез и набухание сосков. Кроме того, девочка, как правило, внезапно начинает быстро расти, а затем рост прекращается, на что тоже влияют эстрогены. В организме взрослой женщины эстрогены выполняют ряд важнейших функций. Во-первых, именно они отвечают за протекание менструального цикла, так как их уровень в крови регулирует деятельность гипоталамуса и все другие процессы. Эстрогены влияют и на функционирование других частей организма - они защищают сосуды от скопления на их стенках холестериновых бляшек, вызывающих такое заболевание, как атеросклероз; регулируют водно-солевой обмен, увеличивают плотность кожи и способствуют ее увлажнению, регулируют деятельность сальных желез. Также эти гормоны поддерживают прочность костей и стимулируют образование новой костной ткани, задерживая в ней необходимые вещества — кальций и фосфор.
Прогестерон считается мужским гормоном, так как доминирует он у мужчин. В отличие от эстрогенов он вырабатывается исключительно после того, как яйцеклетка покинула свой фолликул и образовалось желтое тело. В том случае, если это не произошло, прогестерон не вырабатывается. В организме женщины прогестерон действует только вместе с эстрогенами и как бы в противовес им. Так, прогестерон уменьшает набухание тканей молочных желез и матки, способствует загустению жидкости, которую выделяет шейка матки, и образованию так называемой слизистой пробки, закрывающей канал шейки матки. В целом же, прогестерон, подготавливая матку к беременности, действует таким образом, что она постоянно находится в состоянии покоя, уменьшает число сокращений.
Дата добавления: 2018-08-07; просмотров: 185; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!