Ведение беременных и рожениц с рубцом на матке. Осложнения. Понятие «состоятельный рубец». Показания к кесареву сечению. 8 страница

Экстрагенитальная патология: инфекции — вирусные, бактериальные, протозойные (острые и хроничес­кие); заболевания сердечно-сосудистой, мочевой и гепатобилиарной систем; нарушения в плазменном и сосудисто-тромбоцитарном звеньях гемостаза (тромбофилические причины); хирургические заболевания органов брюшной полости.

Факторы внешней среды: профессиональные вредности; социальные, включая вредные привычки — курение, употребление алко­голя.
Необъяснимый самопроизвольный аборт (идиопатический). У значительной час­ти женщин причина самопроизвольного аборта остается невыясненной, не­смотря на все исследования. Частота идиопатического невынашивания беремен­ности составляет от 27,5 до 63,7 %. Эффективна в таких случаях психологическая поддержка, в то время как эмпирическая медикаментозная терапия мало эффективна.

 

№17.Послеродовый эндометрит. Этиология. Патогенез. Клиника. Своевременные методы лечения. Профилактика.

Эндометрит является начальным локализованным проявлением динамически развивающегося септического процесса.

Эндометрит – полимикробное заболевание

Причина развития послеродового эндометрита – размножение в слизистой оболочке матки: бактерий, входящих в состав нормальной флоры женского организма и являющихся условно-патогенными; патогенных бактерий, обитающих в мочеполовом тракте женщины (стрепто,стафилло)

Факторами являются: наличие раневой поверхности на слизистой оболочке матки после отделения плаценты, выполнение операции кесарева сечения;

большая продолжительность родов (особенно если безводный период (с момента излития околоплодных вод до рождения ребенка) длится более 12 часов); воспалительные заболевания мочеполовой системы (вульвовагинит (воспаление влагалища), уретрит (воспаление мочеиспускательного канала), цервицит (воспаление канала шейки матки)), возникшие на фоне беременности или до нее; бактериальный вагиноз.

Патогенез

Основными путями распространения инфекции при эндометрите являются:

а) восходящий, что связано с повышающейся ролью в этиологии гнойно–воспалительных заболеваний условно–патогенных микроорганизмов

б) гематогенный;

в) лимфогенный;

г) интраамниальный, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез, редукция эмбрионов при многоплодной беременности). Воспалительный процесс может развиваться и в результате активизации нормальной эндогенной флоры влагалища.

Существенная роль в возникновении и течении инфекционного процесса в послеродовом периоде принадлежит защитным механизмам и состоянию иммунитета. Отмечается угнетение Т–клеточного и гуморальных звеньев иммунитета.

Эндометрит – это проявление раневой инфекции. Внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную рану, заживление которой протекает согласно общебиологическим законам заживления любой раны. При этом на первом этапе происходит очищение внутренней поверхности матки через воспаление (I фаза раневого процесса) с последующей эпителизацией и регенерацией эндометрия (II фаза раневого процесса).

Симптомы послеродового эндометрита. Повышение температуры тела более 38° С. Озноб. Появление гнойных лохий (выделений из влагалища) с неприятным запахом. Болезненность внизу живота, особенно при пальпации матки врачом. Слабость, головные боли. Сухость кожных покровов.

Повышение ЧСС (выше 100 ударов в минуту).

Консервативное лечение:

Назначение антибактериальных препаратов

Противовоспалительная терапия (назначение НПВС).

Инфузионная терапия (внутривенное введение солевых растворов для повышения АД и нормализации электролитного (солевого) баланса в организме).

Дезинтоксикационная терапия (выведение из организма токсинов с помощью специальных препаратов).

Утеротоническая терапия (направленная на повышение тонуса матки и усиление ее сокращения матки с целью опорожнения ее полости).

Физиотерапия: электротерапия (воздействие на область живота токов низкой частоты); элекрофорез; ультразвуковая терапия.
Хирургическое лечение показано при наличии:

-в матке остатков плаценты, в полости матки сгустков крови или большого количества лохий.

Профилактика послеродовой эндометрита

-Планирование беременности и подготовка к ней.

-Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).

Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).

Лечебная физкультура для беременных. Рациональное ведение родов.

 

№18. Внутриутробная гипоксия плода. Причины. Диагностика. Лечение. Тактика ведения.

Гипоксия плода возникает в результате нарушения доставки кислорода к тканям и (или) его использования.

Виды:

1) гипоксическая гипоксия, когда насыщение гемоглобина кислородом ниже нормального уровня;

2) циркуляторная гипоксия, когда кислород не поступает к тканям в достаточном количестве, несмотря на нормальное его напряжение в артериальной крови;

3) гемическая (анемическая) гипоксия при значительном уменьшении эритроцитов (например, гемолитическая болезнь плода) или низком содержании гемоглобина в эритроцитах, а также при снижении способности гемоглобина связывать кислород;

4) тканевая гипоксия при нарушениях клеточного гомеостаза, когда клетки не в состоянии в полной мере использовать кислород.

При развитии тяжелого кислородного голодания у плода наблюдается смешанный тип гипоксии.

Различают острую и хроническую гипоксию плода. Причинами хронической гипоксии плода являются следующие: 1) заболевания матери, ведущие к развитию у нее гипоксии (декомпенсированные пороки сердца, сахарный диабет, анемия, бронхолегочная патология, интоксикации, в том числе инфекционные) и проф.вредность; 2) осложнения беременности (и связанное с ними нарушение развития плаценты) и расстройство маточно-плацентарного кровообращения (поздний гестоз, перенашивание, многоводие); 3) заболевания плода (тяжелые формы гемолитической болезни, генерализованной внутриутробной инфекции, пороки развития).

Острая гипоксия плода возникает в результате: 1) неадекватной перфузии крови к плоду из материнской части плаценты; 2) отслойки плаценты; 3) прекращения тока крови по пуповине при ее пережатии; 4) истощения компенсаторно-приспособительных реакций плода и его неспособности переносить изменения оксигенации, связанные с сократительной деятельностью матки даже в условиях нормального родового акта.

Для диагностики нарушений жизнедеятельности плода определяют частоту, ритм, вариабельность сердцебиения во время функциональных проб, к которым относят нестрессовый (НСТ), степ-тест и контрактильный стрессовый (КСТ) тесты. Оценку частоты сердечных сокращений (ЧСС) необходимо проводить с учетом срока беременности (брадикардия в I, тахикардия во II и нормокардия в III триместрах). Урежение ЧСС до 80 уд/мин и менее указывает на тяжелую гипоксию плода, а стойкость этого симптома является плохим прогностическим признаком.

Достаточно ранние и четкие критерии гипоксии плода можно получить при анализе ЭКГ и ФКГ плода.

ЧСС - длительное мониторное наблюдение, выявляющее нормальные колебания ЧСС от 120 до 160 уд/мин. Низкий вариационный размах ЧСС в течение не менее часа наблюдения (монотонный сердечный ритм) свидетельствует о высоком риске для плода. Окситоциновый тест позволяет создать модель, близкую по воздействию на плод родовой деятельности. Проводятся пробы с задержкой дыхания на вдохе и выдохе. При холодовом тесте (термическая проба) происходит уменьшение ЧСС в пределах 10 уд/мин, при гипоксии изменения ритма отсутствуют или реакция бывает извращенной.

При всех перечисленных тестах наиболее показательны длительность и скорость изменений ритма, амплитуда учащения или замедления ритма сердечных сокращений плода. Весьма информативным следует считать окситоциновый тест.

Одним из компонентов лечения гипоксии плода остается кислородотерапия. Кислород необходимо вдыхать по 10—15 мин в количестве 10—12 л/мин с такими же интервалами. С целью активации окислительно-восстановительных процессов, улучшения маточно-плацентарного кровообращения беременной или роженице внутривенно вводят глюкозу: либо 20—40 мл в виде 40% раствора струйно, либо 200—300 мл в виде 10%. К средствам, улучшающим маточно-плацентарный кровоток, относятся токолитики (р-адреномиметики) — гинипрал, партусистен, беротек, алупент, а также эуфиллин, курантил, трентал. С целью стимуляции созревания сурфактантной системы легких необходимо использовать синтетический глюкокортикоид дексаметазон 4 раза в день в течение 3 сут. Последний прием должен быть не позднее чем за 24 ч до родоразрешения.

 

№19.Асфиксия новорожденного. Причины. Степени тяжести, диагностика. Реанимационные мероприятия.

Асфиксия - это синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отдельными нерегулярными или неэффективными дыхательными движениями при рождении ребёнка при наличии сердечной деятельности (может отмечаться расстройство сердечного ритма).

Ребёнок с отсутствием пульса, дыхания, пульсации пуповины и произвольных движений мышц считается мертворождённым и реанимации не подлежит.

Асфиксия возникает внутриутробно при недостаточном поступлении кислорода к плоду или при рождении в результате расстройства дыхания у новорождённого.

Выделяют:

1. асфиксию плода, которая подразделяется на:

· антенатальную

· интранатальную

2. асфиксию новорождённого, которую делят на:

· первичную, когда родившийся младенец после перевязки пуповины самостоятельно не дышит

· вторичную, возникающую в последующие часы и дни жизни новорождённого и которая может развиться вследствие аспирации, пневмопатии, родовой травмы головного и спинного мозга, врождённых пороков лёгких, сердца, мозга.

В основе любой асфиксии лежит недостаток кислорода в крови (гипоксемия), тканях (гипоксия), накопление в организме углекислоты (гиперкапния) и других кислых продуктов обмена веществ, что приводит к развитию метаболического ацидоза.

В тканях отмечаются глубокие метаболические изменения, что приводит к нарушению функций жизненноважных органов и систем.

Клиника.

Состояние новорождённого после рождения оценивается по шкале Апгар на 1 и 5 минутах по 5 наиболее важным клиническим признакам:

1. частота сердечных сокращений

2. частота дыхательных движений

3. мышечный тонус

4. реакция на носовой катетер или реакция на раздражение подошв

5. цвет кожи

Состояние оценивается суммой баллов (максимально по 2 балла по каждому признаку в отдельности).

Здоровые новорождённые имеют оценку 8 -10 баллов.

Различают 3 степени тяжести асфиксии по шкале Апгар:

· лёгкая · средней тяжести · тяжёлая

При асфиксии лёгкой степени тяжести – нормальное дыхание не установилось в течение первой минуты после рождения, но чсс более 100 ударов в 1 минуту, мышечный тонус снижен, незначительный ответ на раздражение подошв, акроцианоз.

Оценка по шкале Апгар 6 – 7 баллов.

При асфиксии средней степени тяжести - в первые минуты жизни ребёнок вялый, наблюдается спонтанная двигательная активность, реакции на раздражение подошв слабые, физиологические рефлексы угнетены, крик короткий, неохотный, малоэмоциональный.

Дыхание редкое, нерегулярное.

Кожа может быть цианотичная, на фоне дачи кислорода быстро розовеет, но нередко остаётся акроцианоз.

Чсс менее 100 ударов в 1 минуту.

Оценка по шкале Апгар – 4 – 5 баллов.

При тяжёлой асфиксии - пульс при рождении менее 100 ударов в 1 минуту.

Дыхания нет или оно затруднено, редкое, нерегулярное.

Мышечный тонус, реакции на раздражение подошв низкие или отсутствуют.

Кожа бледная или цианотична, цвет её восстанавливается медленно.

Большинство физиологических рефлексов вызвать не удаётся.

Оценка по шкале Апгар – 0 – 3 балла.

Асфиксия новорождённого - терминальное состояние, которое требует проведения реанимационных мероприятий.

С 1994 года американские и русские неонатологи разработали протокол первичной реанимации новорождённого, по которому оказание неотложных мероприятий длится 15 – 20 минут (у нас - 20минут).

Обязательные условия проведения неотложных мероприятий:

1. по протоколу работают 2 специалиста (искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) + непрямой массаж сердца (НМС))

2. начинаем работать с предродовой, изучая анамнез, прогнозируем рождение ребёнка в асфиксии и готовим всё необходимое:

Ø в родильном зале должна быть закрыта дверь, не допускается движение воздуха,

Ø температура должна быть 24⁰ , чтобы не было переохлаждения ребёнка (переохлаждение усиливает обменные процессы, повышая тем самым потребность организма в кислороде)

Ø включаем, проверяем установку источника лучистого тепла, прогреваем столик для ребёнка

Ø готовим маски и мешок Амбу, источник кислорода

Ø готовим валик под плечики ребёнка и лекарственные средства

3. начинаем помощь с первых секунд, не ждём оценки по шкале Апгар по 5
признакам, а в основу оценки состояния новорождённого при асфиксии берём 3 показателя - дыхание, цвет кожи, чсс.

Эти показатели оцениваются последовательно.

Существует три закона реанимации:

1. срочно освободить дыхательные пути (от слизи, мекония)

2. восстановить дыхание

3. поддержать кровообращение

 

№20. Иммуноконфликтная беременность (по АВО и резус-фактору). Патогенез. Гемолитическая болезнь новорожденного. Клинические формы. Лечение.

Гемолитическая болезнь возникает в результате несовместимости крови матери и ребенка, Чаще в результате резус 2 конфликта по системе АВО. 3 основных вида RhD( Rh),C (Rh 1), E( Rh2).

Этиология и патогенез: конфликт в следствии изосерологических несовместимости матери и ребенка по эритроцетарным антигенами. сенсибилизация особенно возникает при трансфузии Rh + крови , проводимых даже в раннем детском возрасте, и развив при повторной беременности т. е. у плода Rh +.проникновение небольшого количества крови плода к матери может происходить даже не через поврежденную плаценту, этому способствует мелкие травмы ворсинок, кровоизлияния и другие повреждения плаценты,в т.ч . инфицирование. Процесс иммунизации беременной начинается с момента диференциации резус антигена в эритроцитах плода. С 9-10 нед. при соответствующих условиях возникает ранняя сенсибилизация организма матери, в результате чего в ее крови выражен Анти резус- антиген. Материнский антиген может проникать к плоду и соединяться с резус антигеном, что в конечном итоге- гемолиз эритроцитов. Прямая зависимость между степенью сенсибилизации матери и тяжестью гемолитической болезни ребенка существует не всегда. При образовании полных антигенов развивается тромбоз капилляров и ишемический некроз тканей, усиливается распад эритроцитов, вызывает повышение уровня непрямого билирубина в плазме крови плода. Плод не справляется с увеличением нагрузки связывания, с превращением непрямого билирубина в прямой, нарастает билирубинемия, усиливается интенсивность окраски кожных покровов плода, т. к не прямой билирубин не выводится из организма плода, то наступает нарастание процессов метаболизма, включается процесс фосфорилирования. У плода нарушается кровообращение, функция печени, наступает гиподиспротеиемия, которая приводит к изменению онкотического давления в плазме крови, увеличивается проницаемость сосудов, нарастает отечность, анасарка. При разрушении эритроцитов выделяется значительное количество ферментов тромбогенеза и фибринолиза. Развивается ДВС синдром. При гемолитической болезни,  когда интенсивный гемолиз наслаивается на пониженную способность печени трансформировать билирубин, происходит резкое накопление в крови новорожденного свободного непрямого билирубина. Свободный билирубин циркулирует в крови в виде комплексов с альбуминами, в таком состоянии он не проникает через мембрану. при значительном накоплении прямого билирубина, его связь с альбуминами нарушается и он легко проникает из сосудистого русла через Клеточные мембраны в ткани, особенно в ткани богатые липидами. переходящий билирубин в тканях способствует недостаточному количеству альбуминов, сдвиг КОС в сторону ацидоза, наличию в крови увеличения количества конкурентов при связи сальбуминами. Клиника ГБ:

1.гемолитическая анемия

2.желтуха и водянка

Анемия на 2-3 нед жизни и быстро прогрессирует.  эритроциты 2, гемоглобин 60-80, анемия связана с подавлением ретикулоцитов, эритробластоза, гипербилирубинемией.

Антенатальная диагностика:

У беременных с резус – определяют наличие титра антител,  которые относят к классам М, G, A, прямая и не прямая проба Кумбса, смотрят генотип отца. Титр определяют в динамике. Для оценки плода ЭКГ, ФКГ, УЗИ-рост и развитие плода в динамике.исследование давление околоплодных вод.

Лечение ГБ и ведение беременности: обследование в условиях стационара, аскорбиновая кислота, карбоксилаза, рутин, кальций, тионикол.  

Новорожденному – переливание крови, трансфузионная терапия, фототерапия (токсический билирубин переходит в нетоксический). Активация функции печени (фенобарбитал), адсорбент билирубина в кишечнике (холестирамин), желчегонные (аллохол), гепатопротекторы (эссенциале).

№21.ручное обследование полости матки. Показания. Условия. Техника операции. Осложнения.

Показания – сомнения в целостности родившейся плаценты; целостности матки; гипотоническое кровотечение.

Техника:

Левой рукой раздвигают половые губы, кисть правой руки, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище => в полость матки. Наружная рука фиксирует стенки матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит стенки матки на всем их протяжении.

Обнаруженные обрывки плаценты, ткани и оболочек удаляют рукой. При разрыве => чревосечение и зашивание.

При кровотечении – наружный массаж матки. Внутреннюю руку сжимают в кулак, а наружной делают массаж.

Ведение родильниц- профилактика инфекционных заболеваний: антибиотикотерапия, витамины.

 

№22.кесарево сечение. Показания. Условия, техника операции. Методы обезболивания. Осложнения. Ведение в послеоперационном периоде.

 Кесарево сечение - извлечение плода и последа из матки после ее рассечения.

Показания - узкий таз; опухоли влагалища матки шейки матки; частичное предлежание плаценты; преждевременная отслойка плаценты; затяжные роды; ГБ; тяжелый токсикоз; гипоксия плода; поперечное или тазовое предлежание; неправильное вставление головки; миопия.

Условия: в состоянии асептики и антисептики в стационаре с применением стерильного перевязочного материала и инструментов. Техника: 1) чревосечение; 2) вскрытие нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) заши­вание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.

Виды: -абдоминальное:

-абдоминальное КС в нижнем сегменте

-классическое абдоминальное КС с разрезанием тела матки

-абдоминальное КС с последующей ампутацией матки(Рейна-Порро)

-влагалищное КС: создается влагалищным путем после рассечения матки в нижнем сегменте.

Методы обезболивания: общий наркоз, эпидуральная (в область спины между позвонками) и спинальная (между позвонками в подпаутинное пространство) анестезии.

Осложнение: разрыв мочевого пузыря; кровотечение; повреждение брюшины; уросепсис, перитонит; сепсис; повреждение плода при разрезе стенок матки, извлечении.

---

Дата добавления: 2018-08-07; просмотров: 199; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!