Особенности а-тлоостеопластикн нижней челюсти у детей

1 Целесообразно применять трансплантаты из всей нижнечелюстной кости трупа, так как при этом аллокость попадает в при вычную для нее среду, сложившуюся в фило- и онтогенезе

2 Для замещения изолированных дефектов тела или ветви нижней челюсти, особен­но у детей до 10 летнего возраста, транс­плантаты необходимо моделировать (из-за несоответствия размеров нижней челю­сти ребенка и взрослого донора) Однако моделирование трансплантата приводит к нарушению его структуры- обнажается губ­чатая кость, что увеличивает иммунную активность трансплантата в ранние сро­ки, аллокость становится многослойной,

317

механически непрочной Поэтому модели­рованные трансплантаты из нижней челю­сти рано резорбируются, особенно в об­ласти мыщелковых отростков, в резуль­тате чего формируется неполноценный регенерат

В силу этих особенностей расширяются показания к применению трансплантатов не из нижней челюсти с учетом биологи­ческих и физико-химических свойств пе­ресаживаемой кости Таким материалом являются кортикальные аллотранспланта-ты, полученные из большеберцовой кости донора Они способны обеспечить проч­ную механическую фиксацию, иммуно-логически наименее активны, однотипны по структуре и приспособлены к высокой функциональной нагрузке В связи с этим, независимо от возраста ребенка, для за­мещения изолированных дефектов ветви нижней челюсти (при сохранении угла хотя бы частично) или дефектов тела че­люсти (при наличии угла и подбородоч­ного отдела) желательно использовать кор тикальные аллотрансплантаты

3 Обязательным условием операции у де­тей является создание положения гипер-коррекции нижней челюсти с оперируемой стороны, степень которой тем больше, чем меньше возраст больного

4 Первичной костной пластике всегда пред­шествует оперативное вмешательство, ис­ходом которого является образование того или иного дефекта нижней челюсти Рану ушивают со стороны полости рта и под-нижнечелюстной области двумя рядами швов, а затем разобщают полость рта и ложе трансплантата

5 Перед II этапом операции (костной плас­тикой) полностью сменяют хирургичес­кий инструментарий, а хирурги меняют перчатки Прежде чем приступить ко II эта­пу операции, фрагментам нижней челю­сти обеспечивают правильное анатомичес­кое взаимоотношение с помощью имею­щихся внутри- или внеротовых аппаратов Это позволяет окончательно определить размеры дефекта

6 Укладку трансплантата, смоделированно­го по форме и размеру дефекта, в костное ложе и его фиксацию осуществляют еле дующим образом" на сохранившихся фраг ментах нижней челюсти иссекают костную пластинку на участке не менее чем 1 0х1 Осм для создания воспринимающего костного ложа Аналогичные площадки со­здают и на концах трансплантата в период его подготовки Аутокость помещают в вое принимающее ложе, в большинстве слу

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

чаев «внакладку», и фиксируют в поло­жении гиперкоррекции костным швом проволокой из нержавеющей стали или полиамидной нитью.

Рану орошают раствором антибиотиков и послойно ушивают не менее чем 2-3 ря­дами швов. В полости раны оставляют на сутки резиновый дренаж.

7. При применении внутрчротовых аппара­тов окончательную фиксацию нижней че­люсти осуществляют через 12-24 ч после операции (во избежание появления рво­ты в посленаркозном периоде).

8. Отсроченную костную пластику (по по­воду дефектов, образовавшихся ранее) проводят так же, как и первичную пла­стику, однако из-за рубцевания мягких тканей и склерозирования концов сохра­нившихся фрагментов нижней челюсти, а также смещения их при отсутствии ор-тодонтического лечения она имеет не­которые особенности: тщательно созда­ют мягкотканное и костное ложе — ис­секают мягкотканные рубцы, а после обнажения сохранившихся фрагментов нижней челюсти тщательно отпрепаро-вывают их и освежают склерозирован-ные концы кости.

9. Так как при наличии старого дефекта фун­кция остеогенеза ослаблена, то для его за­мещения следует использовать биологи­чески активные трансплантаты, консерви­рованные глубоким замораживанием.

10. Для сокращения продолжительности опе­рации у ребенка один из ассистентов на отдельном столе подготавливает транс­плантат.

11. Наружную повязку меняют ежедневно. Швы снимают на 7-8-й день.

12. В послеоперационном периоде после при­ема пищи, который больные осуществ­ляют самостоятельно, рекомендуется ги­гиенический уход за полостью рта. Показаниями к удалению межчелюстно­го скрепления и фиксирующих аппара­тов служит полное заживление раны мягких тканей, отсутствие подвижнос­ти фрагментов нижней челюсти, а так­же наличие рентгенологических призна­ков плотного спаяния трансплантата с костным ложем.

При отсутствии осложнений в послеопе­рационном периоде в зависимости от воз­раста ребенка, вида дефекта, способа пла­стики, вида пластического материала, пло­щади соприкосновения трансплантата с костным ложем межчелюстное скрепление можно снимать спустя 3-6 недель после операции.

Фиксирующие аппараты (назубные) сни­мают через 2-3 дня после удаления меж­челюстных лигатур. После снятия фикси­рующих аппаратов и нормализации состо­яния слизистой оболочки полости рта применяют шину Ванкевич или ее моди­фикации.

13. После выписки из клиники все дети дол­жны находиться под диспансерным наблю­дением хирурга и ортодонта для контроля за общим состоянием и профилактики деформаций челюстей. Для этого клини-ко-рентгенологический контроль за состо­янием ребенка осуществляют каждые 3 месяца, а спустя 1 год после операции -каждые 6-12 месяцев, до окончания роста костей лица.

14. Больные должны носить шину М. М. Ван­кевич или ее модификации в течение од­ного месяца (при наличии осложнений — до одного года), а затем специально изготовленные для верхней челюсти рас­ширяющие пластинки с вестибулярной П-образной дугой и пелотом, упираю­щимся в здоровую часть нижней челюс­ти для коррекции формы и величины вер­хней челюсти и удержания нижней че­люсти в правильном положении. Протезируют дефекты зубных рядов и со­здают физиологическую нагрузку через 6-12 месяцев после операции (при наличии клинико-рентгенологической картины пе­рестройки костного аллотрансплантата). Костно-пластические операции можно про­водить у детей любого возраста.

Для положительного исхода пластики боль­шое значение имеют правильная предопера­ционная подготовка больного, соблюдение тех­ники оперативного вмешательства, рациональ­ные методы фиксации фрагментов нижней челюсти в послеоперационном периоде, ком­плексное диспансерное наблюдение до момен­та образования регенерата на месте дефекта и изготовление окончательного протеза. Экспе­риментальными исследованиями установлено, что активное состояние всех морфологических структур воспринимающего ложа определяет биологическую подготовленность его тканей к активному участию в репаративном остеогене-зе. При этом наиболее благоприятные условия для последующей регенерации кости в облас­ти воспринимающего ложа отмечаются в пе­риод от 2 до 3 недель после нанесения повреж­дения и формирования ложа, когда область костного изъяна заполняется интенсивно вас-куляризованными грануляциями, а на повер­хности спилов кости возникают остеобласти-ческие пролифераты и остеоидно-костные структуры (А. А. Лимберг, 1975).

Глава 20. Дефекты нижней челюсти

319

юблица 14 Шины и аппараты, применяющиеся при остеопластнке нижней челюсти (Ю.И.Бернадскнй, 1985-1998)
Локализация дефекта нижней челюсти	Состояние зубов на фрагментах челюсти	Фиксирующие приспособления
		шины	аппараты
Дефект в области подбо­	Достаточное количество	В. К. Пелипася; назубные алю­	I вариант аппарата А. И. Бе-
родочного отдела	устойчивых зубов на	миниевые, паяные и др.	тельмана
	обоих фрагментах
Тоже	Наличие устойчивых	М. М. Ванкевич; А. И. Степанова	Внеротовые накостные аппа­
	зубов только на одном		раты (В. Ф. Рудько,
	из фрагментов		А М. Збаржа, В. П. Панчохи,
			Ю. И. Вернадского и т. д.)
Тоже	Отсутствие зубов на	Накостные пластинки	Внеротовые накостные аппа­
	обоих из фрагментов	Б. Л. Павлова	раты; II вариант аппарата
			А. И. Бетельмана
Дефект всего тела челюс­		То же или сетчатый титановый	Тоже
ти с сохранением ее		имплантат-желобА. И. Неробе-
ветвей		ева и соавт.
Дефект одной ветви	Достаточное количество	-	1 вариант аппарата А. И. Бе-
челюсти	устойчивых зубов на		тельмана
	оставшемся фрагменте
	челюсти
Тоже	Отсутствие зубов	М. М. Ванкевич	-
Два дефекта челюсти (в	Наличие или отсутствие	М. М. Ванкевич-К. С. Ядровой;	Внеротовые накостные аппа­
его боковых отделах)	зубов на срединном	накостные пластинки	раты
	фрагменте	Б. Л, Павлова
Дефекты любой локали­	Наличие или отсутствие	Титановые мини-пластинки	-
зации	зубов не имеет значе­	системы O.Leibinger-H.Resch,
	ния	O.Leibinger-M.Fannand, или
		фирм: W.Lorenz-Martin,
		Tifamed, Aesculap, Luhr и др.

 

Аутоостеопластика нижней челюсти

Методы аутоостеопластики широко разрабо­таны и часто применяются, так как не требуют специальных холодильных и вакуумных устано­вок и дают хорошие результаты.

Обязательным условием аутоостеопластики является прочность фиксации отломков челюсти по отношению друг к другу и в месте соедине­ния их с трансплантатом.

Существующие способы фиксации отломков челюсти можно разделить на Две группы:

1. Внутриротовые:

а) назубные;

б) назубно-десневые;

в) накостные.

Рис. 264. Шина-аппарат М, М. Ванкевич.

2. Виеротовые:

а) накостные с наружными приспособле­ниями для фиксации;

б) накостные без выступающих наружу приспособлений;

в) внутрикостные.

В зависимости от характера материала,из ко­торого изготавливают фиксирующие приспо­собления, их делят на металлические, пласт­массовые и комбинированные.

При выборе одного из этих фиксирующих приспособлений необходимо учитывать:

1) топографию дефекта нижней челюсти;

2) состояние зубов на оставшихся фрагмен­тах челюсти;

3) состояние зубов-антагонистов на верх­ней челюсти;

4) степень тугоподвижности фрагментов че­люсти.

Если на верхней челюсти сохранились зубы, то при выборе конструкции фиксирующего при­способления можно пользоваться данными табл.14.

Шина М. М. Ванкевич (рис. 264) является на-зубно-десневой, т. е. съемной пластмассовой кон­струкцией. Шина имеет опускающиеся книзу опорные плоскости-пелоты, удерживающие фрагменты нижней челюсти в необходимом по-

320

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 265 Аппарат М М Ванкевич-А. И Степанова

ложении Если они тугоподвижны и смещены рубцами, можно репонировать их путем посте­пенного наслоения быстротвердеющей пластмас­сы, стенса или черной гуттаперчи

При сохранности только ветвей челюсти с короткими беззубыми участками тела вместо на клонных плоскостей изготавливаются опорные валики с открытыми кзади седловидными по верхностями, которые удерживают остатки че люсти от смещения вперед и внутрь

А И Степанов предложил устранить некого рые недостатки шины М М Ванкевич (громоэд кость, негигиеничность, возможность появле ния пролежней, покрытие больших зон неба, зубов и десен пластмассой) путем уменьшения площади ее базиса, заменив его бюгелем (рис 265).

Следует помнить, что облегченный аппарат М М Ванкевич А. И Степанова плохо фиксиру ется на верхней челюсти при отсутствии на ней боковых зубов и, следовательно, не может на дежно удерживать фрагменты нижней челюсти в правильном положении

Изготовление шины (по рекомендации Я М Збаржа) из быстротвердеющей пластмас сы избавило хирурга от услуг зуботехническои лаборатории

Рис 266 АшыратА-И Бсгельмана

Применяя шину М М. Ванкевич или ее мо дификации, необходимо дополнительно фикси­ровать нижнюю челюсть стандартной или инди­видуальной жесткой подбородочной пращой, ук­репляемой на головной шапочке

Через 3 недели после операции можно осто­рожно извлечь изо рта шину, произвести конт­рольный осмотр слизистой оболочки полости рта, уменьшить объем плоскостей и базиса (если есть пролежни) и водворить аппарат на место Через 25-30 дней после операции больному раз­решают самостоятельно извлекать шину и под­вергать ее гигиенической обработке Общая продолжительность ношения шины зависит от протяженности дефекта, после половинного выч­ленения челюсти она составляет 5 месяцев

Аппарат А И Бетельмана (рис 266) являет­ся модификацией некоторых назубных металли­ческих аппаратов.

При отсутствии зубов на фрагменте нижней челюсти можно применить II вариант аппарата А И. Бетельмана, в котором нижняя коронковая шина заменена пластмассовым пелотом (как у шины М М Ванкевич), укрепляемым на зубах верхней челюсти при помощи вышеупомянутых втулок и замка

Техника аутоостеопластики

Наиболее целесообразно выполнять операцию двумя бригадами хирургов (по 2-3 человека в каждой) При этом одна бригада готовит воспри­нимающее ложе, а вторая берет трансплантат, например, из ребра или гребня подвздошной кости, после чего ушивает рану в этом участке

От правильности формирования восприни­мающего ложа, в которое будет помещен транс­плантат, во многом зависит успех всего хирур­гического вмешательства Правильное формиро­вание воспринимающего ложа подразумевает отсутствие омертвевших и Рубцовых тканей в области дефекта, склерозированной костной тка­ни на концах отломков, инородных тел и ноли чие достаточного количества хорошо кровоснаб-жаемых тканей для покрытия костного трансплан­тата. Кроме того, воспринимающее ложе должно быть изолировано от полости рта, если резек­ция и остеопластика челюсти производятся од-номоментно Для этого накладывают один ряд кетгутовых швов на слизистую оболочку полос­ти рта и минимум еще один ряд — на подслизи-стые мягкие ткани

Фрагменты челюсти фиксируют в правиль­ном положении и сантиметровой линейкой оп­ределяют размеры дефекта, их сообщают второй бригаде, которая к этому времени должна по­дойти к кости на донорском участке.

Выбирать костный аутопластическии матери­ал нужно исходя из размеров и формы дефекта, подлежащего ликвидации Проведенное в нашей

Глава 20. Дефекты нижней челюсти

321

Рис. 267. Схема резекции расщепленного ребра по Ю. И. Вернадскому:

а - ребро обнажено, по линиям пунктира рассечена (циркулярной пилой) наружная окружающая пластинка- б желобоватым долотом удалена наружная, окружающая ребро пластинка вместе с частью губчатой кости.

клинике экспериментальное изучение прочнос­тных характеристик костных аутотрансплантатов (О. С, Воловар, 1998) показало, что наиболее прочной костью является ключица (так как у нее больше выражена кортикальная часть и мало губ­чатого вещества), затем - тело нижней челюсти и ее мыщелковый отросток, височная, темен­ная кости, гребень подвздошной кости и ребро. Ключица - хороший механический каркас, но она в меньшей мере выполняет роль регенера­

тора и стимулятора остеогенеза. Кости же со сла­бо выраженной кортикальной частью, но хоро­шо выраженной спонгиозной имеют более вы­сокий потенциал остеогенной активности за счет большего количества коетно-мозговых клеток в спонгиозе. Учет этих обстоятельств с 1996 г. по­зволил нам улучшить результаты остеопластики нижней челюсти и артропластики ВНЧС. Этому же способствует и использование реографичес-кой и теплометрической методик предопераци-

Рис. 268. Схема резекции расщепленного ребра по М. В. Костылеву:

а - рассечение наружной, окружающей ребро пластинки с помощью остеотома М.     В. Костылева; б - удаление наружной

окружающей пластинки желобоватым долотом. , • "-гужчии

322

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

онного обследования челюстно-лицевой облас­ти для выбора оптимального плана подготовки больных к операциям с помощью фармпрепара-тов, лазерного облучения, магнитотерапии (И. Ю. Гарляускайте, Н.А.Довбыш, 1998).

При дефекте в области подбородка рекомен­дуется применять трансплантат из гребня под­вздошной кости, который по толщине подхо­дит больше (особенно если он расщеплен), чем реберный трансплантат.

Для пластики в области дефекта тела челюсти или ее ветви лучше использовать ребро.

Опуская описание методики резекции ребра, известной читателю по существующим руковод­ствам, отметим лишь один прием, применяе­мый нами в этом случае (рис. 267). После надсе-чения надкостницы циркулярной пилой рассе­каем компактную кость наружной поверхности ребра на концах намечаемого трансплантата, а также в области его верхнего и нижнего краев. После этого, пользуясь прямым или желобова-тым распатором либо остеотомом М. В. Костыле-ва (рис. 268), отщепляем очерченный пилой ко­стный участок. Костная пластинка по верхнему и нижнему краям ребра рассекается, для того чтобы уровень (слой) расщепления ребра был одинаковым и ровным.

Фиксация трансплантата в области восприни­мающего ложа детально разработана в экспери­менте и клинике Б. Д. Кабаковым. Основываясь на том, что при остеосинтезе по поводу перело­мов нижней челюсти костная мозоль в первую очередь образуется на внутренней поверхности концов отломков и в последующем именно здесь все время остается более выраженной, Б. Д. Ка­баков испытал в эксперименте 3 основных ва­рианта укладки трансплантата:

а) укладка одного трансплантата внакладку на наружную поверхность концов отлом­ков;

б) укладка одного трансплантата внакладку на внутреннюю поверхность концов отлом­ков или сочетание ее с введением кусоч­ков кости между отломками челюсти;

в) использование двух трансплантатов (один — внакладку на наружную поверхность кон­цов отломков, другой - на внутреннюю, а между ними - в ряде случаев отдельные кусочки кости). В средней трети длины трансплантаты сближались и фиксирова­лись кетгутом к металлическому стержню или спице, с помощью которых закреп­лялись отломки челюсти. Как показали данные экспериментальных ис­следований и клинических наблюдений, наибо­лее целесообразно использовать одиночный транс­плантат, который накладывают на внутреннюю поверхность концов отломков в непосредствен­ной близости к мышцам дна полости рта (в пре­

делах тела нижней челюсти), где более выраже­ны репаративные процессы и быстрее идет кон­солидация концов костного саженца с фрагмен­тами челюсти.

Можно применять и третий вариант фикса­ции трансплантата: один саженец укладывают на наружную поверхность нижней челюсти, а дру­гой — на внутреннюю и между ними помещают костную щебенку. Однако и в этом варианте глав­ную роль играет саженец, укладываемый по внут­ренней поверхности нижней челюсти. Первый из перечисленных вариантов укладки обеспечивает наименее благоприятное течение репаративных процессов.

Касаясь фиксации фрагментов челюсти при остеопластике у детей, следует отметить, что накостные внеротовые аппараты (В. Ф. Рудько, Я. М. Збаржа и др.) можно применять только по строгим показаниям, а именно — при обшир­ных дефектах тела челюсти, когда на оставших­ся фрагментах нет зубов или число их недоста­точное, чтобы наложить назубную или назуб-но-десневую шину. Дело в том, что накостные зажимы быстро вызывают вдавление и резорб­цию еще некальцифицированной костной плас­тинки челюсти, расшатываются и перестают выполнять свою фиксирующую роль, а иногда еще и ведут к повреждению зубных зачатков.

Послеоперационное лечение больного долж­но включать мероприятия, направленные на про­филактику различного рода осложнений (гема­тома, пневмония, перитонит, остеомиелит, от­торжение саженца и т. п.).

Для предупреждения образования гематомы в области лица в ране оставляют на 24-72 ч вы­пускник из перчаточной резины; накладывают слегка давящую повязку, а сверху - пузырь со льдом в течение 3-4 дней по 30 мин через каж­дый час. Если, несмотря на все принятые меры, гематома возникла, распускают 3-4 шва, вводят бранши анатомического пинцета или кровоос­танавливающего зажима между краями раны и «выпускают» сгустки крови. Операционной ране обеспечивают покой на месте взятия саженца и в области замещаемого дефекта челюсти.

После резекции ребра накладывают тугую широкую циркулярную повязку, укрепляемую бинтованием через надплечье.

Если резецирован кусочек гребня подвздош­ной кости, повязка должна быть фиксирована турами бинта через промежность.

Нужно также устранить болевые ощущения в области резецированного ребра во время дыха­ния, так как боль может привести к ограниче­нию вентиляции легких, а это, в свою очередь,-к гипостатической пневмонии. С этой целью на­значают внутрь анальгетики либо применяют (при сильной боли) 1-2 раза в сутки аналгези-рующую блокаду.

Глава 20 Дефекты нижней челюсти

323

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 304; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!