Организация медико – профилактических мероприятии больным с ревматическими пороками сердца в амбулаторных условиях

В данной под главе сформулированы основные задачи диспансеризации больных с ревматическими пороками сердца (РПС) на основе базовых положе­ний рекомендаций международных и национальных научных ассоциаций. В то же время, по мнению автора, важная роль в курации больных с хронической ревматической болезнью сердца и РПС принадлежит опыту и суждениям врачам лечебно-профилактических организации.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) и хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) принадлежат к группе социально значимых заболеваний, в лечении и профилактике которых достигнуты существенные успехи. Это привело к тому, что во второй половине XX столетия заболеваемость ОРЛ и ХРБС и обусловленная ими смертность снизились, а продолжитель­ность жизни больных увеличилась. Снижение заболеваемо­сти было тесно связано с повышением уровня жизни, улуч­шением качества медико-профилактических мероприятий.

Однако, по данным статистического отчета Минздравсоц-развития РФ за 2007 г., распространенность ХРБС и ревмати­ческих пороков сердца (РПС) остается высокой и составляет 2,09 и 1,66 на 1000 населения соответственно. Следовательно, по-прежнему сохраняется как общемедицинское, так и соци­альное значение адекватного и качественного диспансерного наблюдения больных ХРБС и РПС [74,75]. Основные задачи диспансеризации больных ХРБС и РПС сводятся к следующему:

регулярный медицинский осмотр с проведением не­обходимых дополнительных исследований;

вторичная профилактика повторных атак ОРЛ;

профилактика инфекционного эндокардита;

терапия хронической сердечной недостаточности;

решение (совместно с кардиохирургами) вопросов хи­рургической коррекции РПС;

• профилактика тромбоэмболических осложнений. Все больные РПС должны проходить как минимум еже­годное обследование. При наличии умеренной клапанной

ГруппырискаразвитияИЭ

Группа высокого риска:

искусственные клапаны сердца

(включая биопротезы и аллотрансплантаты)

ИЭ в анамнезе

сложные «синие» врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и др.) оперированные системные легочные шунты

Группа умеренного риска:

неоперированные врожденные пороки сердца: открытый артери­альный проток, дефект межжелудочковой перегородки, первич­ный дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан приобретенные пороки сердца гипертрофическая кардиомиопатия

пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или утолщением створок

регургитации ЭхоКГ выполняют ежегодно. У больных с вы­раженной клапанной регургитацией врачебный осмотр и ЭхоКГ проводят каждые 6 мес. При появлении жалоб на сердцебиение целесообразно проведение холтеровского мо-ниторирования для диагностики нарушений ритма сердца.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, пере­несших ОРЛ, и предусматривает регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия (бенза-тин бензилпенициллин).

Длительность вторичной профилактики (которую следу­ет начинать еще в стационаре) для каждого пациента устанав­ливается индивидуально и в соответствии с рекомендациями ВОЗ [77,78] определяется наличием факторов риска повторных атак ОРЛ. К этим факторам относятся: возраст больного; на­личие ХРБС; время от момента первой атаки ОРЛ; число пре-

Стоматологические манипуляции с риском повреждения десен и слизистой оболочки полости рта

Дыхательные пути:

тонзиллэктомия и/или аденотомия

операции с нарушением целостности слизистой оболочки бронхоскопия жестким бронхоскопом

Желудочно-кишечный тракт:

склеротерапия варикозно-расширенных пищеводных вен

дилатация стриктуры пищевода

вмешательства на обтурированных желчных путях

Урогенитальный тракт:

трансуретральная резекция простаты биопсия простаты или мочевыводящих путей цистоскопия на фоне инфекции мочевых путей дилатация уретры литотрипсия

Как правило, длительность вторичной профилак­тики должна составлять:

а) для лиц, перенесших ОРЛ без кар­дита (артрит, хорея), — не менее 5 лет после последней атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

б) в случаях излеченного кардита без формирования порока серд­ца — не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

в) для больных с поро­ком сердца (в том числе после операции) — пожизненно.

В соот­ветствии с рекомендациями Европейского кардиологическо­го общества все больные с РПС входят в группы риска раз­вития ИЭ, им проводится антибиотикопрофилактика при определенных вмешательствах, влекущих за собой ба­ктериемию, вызванную потенциальными возбудителями ИЭ.

Наиболее частой причиной ИЭ, развивающегося после манипуляций в ротовой полости, дыхательных путях и пи­щеводе, является 81г. Рекомендуемая стандартная схема профилактики стрептококкового ИЭ — однократный прием амоксициллина (2 г внутрь), который превосходит по биодоступности ампициллин и феноксиметилпенициллин.

При этом сывороточная концентрация амоксициллина, в несколько раз превышающая МПК для большинства стреп­тококков, поддерживается по меньшей мере 6 ч, и повтор­ное применение препарата не требуется.

Подходы к лечебно-профилактическим мероприятиям хронической сердечной недоста­точности (ХСН) у больных ОРЛ и ХРБС имеют ряд осо­бенностей. В частности, в случаях развития сердечной де­компенсации вследствие острого вальвулита (что, как правило, встречается только в детском возрасте) примене­ние кардиотонических препаратов нецелесообразно, по­скольку явный терапевтический эффект может быть дос­тигнут при использовании высоких доз преднизолона (40—60 мг/сут).

В то же время у больных ХРБС и ХСН без явных признаков кардита назначение глюкокортикоидов (ГК) неоправданно из-за усугубления прогрессирующей миокардиодистрофии. У пациентов с кардитом на фоне ХРБС при выборе препаратов для терапии ХСН следует учитывать их возможное взаимодействие с противовоспа­лительными лекарственными средствами[79,80].

Основные группы препаратов, применяемых для лече­ния ХСН у больных ОРЛ и ХРБС:

диуретики: петлевые — фуросемид; тиазидные и тиа-зидоподобные — гидрохлортиазид, индапамид; калийсбере-гающие — спиронолактон, триамтерен;

блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропи-ридинов длительного действия (амлодипин);

р-адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисо-пролол);

сердечные гликозиды (дигоксин).

Дозы и схемы применения этих препаратов аналогичны таковым при лечении ХСН иной этиологии.

В последнее время в комплексном лечении ХСН у боль­ных ХРБС значительно реже применяют нитраты из-за раз­вития толерантности. Эти препараты также ухудшают про­гноз заболевания у данной категории пациентов.

Вопрос о целесообразности использования ингибито­ров ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у боль­ных с кардитом на фоне ХРБС требует дальнейшего изуче­ния. Известно, что ряд эффектов ингибиторов АПФ при ХСН реализуется через активацию синтеза простагланди-нов и подавление разрушения брадикинина, также облада­ющего сосудорасширяющей активностью. В то же время основной механизм действия нестероидных противовос­палительных препаратов (НПВП), в частности диклофена-ка, являющегося препаратом выбора при повторных ата­ках ОРЛ, связан с ингибицией синтеза простагландинов. Следовательно, совместное назначение НПВП и ингиби­торов АПФ может привести к ослаблению вазодилатирую-щего эффекта последних.

Хирургическая операция РПС определя­ются (в соответствии с последними рекомендациями Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации [81]) с учетом морфологии пораженного клапана, выраженности клапанного стеноза или регургитации, вероятности тромбоэмболических ос­ложнений, систолической функции левого желудочка (ЛЖ) и наличия симптомов ХСН.

Как правило, для хирургического лечения митрального стеноза (МС) используют баллонную митральную вальвуло-пластику (БМВП). Кроме того, применяют митральную ко-миссуротомию и протезирование митрального клапана (МК).

Показания для проведения БМВП:

- декомпенсация порока (ХСН по 1МУНА II, IIIили IV ФК1) при умеренном или тяжелом стенозе и соответствующей морфологии МК, отсутствии тромба в левом предсердии и сопутствующей умеренной или тяжелой митральной регур-гитации (МР) ;

- ХСН Ш—ГУ ФК при умерен­ном или тяжелом МС, когда: невоз­можно выполнить БМВП; БМВП противопоказана в связи с тромбом в ЛП, несмотря на терапию антикоагу­лянтами или в связи с сопутствующей умеренной или тя­желой МР; морфология клапана не подходит для БМВП;

- умеренный или тяжелый МС и сопутствующая уме­ренная или тяжелая МР (показано протезирование МК, ес­ли невозможна пластика);

- тяжелый МС с легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии >60 мм рт. ст.), симптомы ХСН 1—11 ФК, целесообразно протезирование МК (если не пред­полагается выполнение БМВП или комиссуротомии).

Од­ним из серьезных осложнений РПС являются тромбоэм­болии, нередко приводящие к летальному исходу. Извест­но, что системные эмболии могут осложнять течение МС в 10—20% случаев. Риск возникновения эмболий нараста­ет с возрастом и при наличии фибрилляции предсердий. Рандомизированные исследования непрямых антикоагу­лянтов у больных МС не проводились. Однако ретроспе­ктивные исследования показали, что назначение непря­мых антикоагулянтов у больных с МС снижает частоту тромбоэмболий в 4—15 раз.

Наличие механического клапанного протеза является показанием для пожизненной антикоагулянтной терапии. У больных с биопротезами терапия антикоагулянтами прово­дится как минимум в течение 3 мес, а при наличии ослож­няющих факторов (фибрилляция предсердий, тромбоэмбо­лии в анамнезе, гиперкоагуляция, выраженная дисфункция ЛЖ с ФВ < 30%) — также пожизненно.

Заключение.При подготовке литературного обзора мы использова­ли базовые положения действующих рекомендаций между­народных и национальных научных ассоциаций [3—6]. Од­нако хотелось бы подчеркнуть, что изложенные материалы являются «не догмой, а руководством к действию». Много­плановость ревматологической практики невозможно уложить в рамки жесткой схемы.

Поэтому решающая роль в курации больных ХРБС и РПС (как и пациентов с иной патологией) принадлежит опыту и суждениям клинициста.

АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1Материал для исследования

 

На основе данных Южно-Казахстанского областного филиала департамента медицинской информации здравоохранения Министерства здравоохранения республики Казахстан, мировой базы данных Всемирной организации здравоохранения по причинам смерти (НМО), о половозрастном составе населения, количестве умерших от отдельных причин смерти, по полу и возрасту были рассчитаны (прямым методом) стандартизованные коэффициенты смертности населения трудоспособного возраста от отдельных причин смерти за 1996 и 2017 г. в ЮКО .

Анализ динамики смертности мужского и женского населения трудоспособного возраста в ЮКО за последние 2 десятилетия свидетельствует о том, что, несмотря на позитивные изменения последних 6 лет, в 2015-2017 г.г. стандартизованные по возрасту коэффициенты смертности оставались выше уровня 1996 г. по большинству причин смерти. В экономический благоприятный период смертность мужчин (15—59 лет) и женщин (15—54 лет) почти от всех причин снизилась. В 1996 г. стандартизованный коэффициент смертности мужского населения ЮКО был выше по сравнению с 2012-2014 годами в 2,1 раза, к 2015- 2017 годам показатель вновь повысился.

У женщин в 1996 г. стандартизованный коэффициент смертности был выше в 1,5 раза, а к 2017 г. разрыв увеличился до 2,7раз. Несмотря на устойчивое снижение смертности населения трудоспособного возраста после 2010г., ее уровень в 2017 г. все еще оставался выше такового в 1996г. и у мужчин, и у женщин, что привело к еще большему увеличению разрыва между стандартизованными по возрасту коэффициентами смертности населения трудоспособного возраста в ЮКО (15—59/54). Более быстрые темпы сокращения смертности в трудоспособном возрасте послужат сохранению численности населения ЮКО и ее рабочего потенциала

В настоящее время одной из приоритетных социаль­но-экономических и демографических проблем ЮКО является высокая смертность населения трудоспособ­ного возраста. О необходимости принятия решений, направленных на снижение смертности, особенно среди мужчин среднего возраста, указывал в Послании президента страны Н.А. Назарбаева народу РК.По среднему варианту прогноза Организации Объ­единенных Наций (ООН), в ЮКО численность населения трудоспособного возраста (от 16до 59 лет для мужчин и 54 — для женщин), к 2030 г. увеличится на 3,5 млн человек.

Снижение численности населения трудоспособ­ного возраста в перспективе вызовет нехватку трудовых ресурсов, т.к. в трудоспособный возраст вступают мало­численные когорты рождения 1990-х — начала 2000-х гг., а выбывают родившиеся в 1950-е — начале 1960-х гг., когда рождаемость в ЮКО была самой высокой за весь по­слевоенный период.

Следствием этого будет рост доли лиц трудоспособного возраста в общей численности на­селения: с 60% в 2013 г. до 53—57% к 2031 г. в зависимости от варианта прогноза. В результате возрастет демографиче­ская нагрузка на лиц трудоспособного возраста со стороны старших возрастных групп.

Коэффициент демографической нагрузки на начало 2013 г. составлял 664 человека на 1000 лиц трудоспособ­ного возраста. По прогнозу к 2031 г. демографическая нагрузка увеличится в зависимости от варианта прогноза на 16—33% (до 770—883 на 1000 лиц трудоспо­собного возраста). Эта демографическая проблема может стать одним из серьезных ограничений долгосроч­ного социально-экономического развития страны. Были использованы данные Департамента информации здравоохранения «Число умерших по полу, возрасту и причинам смерти» и «Численность населения по полу и возрасту на начало года» , мировой базы данных Всемирной организа­ции здравоохранения по причинам смерти и базы данных (НМБ).

 

2.2 Методы исследования

 

Для сравнения структуры и уровня смертности на­селения трудоспособного возраста в ЮКО с другими раз­витыми странами были рассчитаны стандартизованные по возрасту коэффициенты смертности.

Стандартизация проводилась прямым методом. Для расчета принят Евро­пейский стандарт возрастной структуры. Для обеспече­ния сопоставимости анализ осуществляли по показателям смертности мужского и женского населения возрастной группы 15—59/54 лет для ЮКО за 1996 и 2017 гг. Расчет стандартизованных показателей был выполнен в среднем по всем 27 странам как для 2017, так и для 1996 г.

Были рассчитаны показатели смертности в соответствии с Международной статистической класси­фикацией болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10) по основным классам при­чин смерти: некоторые инфекционные и паразитарные болезни (А00-В99), новообразования (С00-Б48), болез­ни системы кровообращения (100-199), болезни орга­нов дыхания (100-199), болезни органов пищеварения (К00-К93), симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных иссле­дованиях, не классифицированные в других рубриках (К00-К99), внешние причины заболеваемости и смертно­сти (У01-У98), а также для всех причин смерти (А00-У98).

 

 

2.3  Статистическая обработка данных

 

Математико-статистическая обработка данных про­изводилась с использованием электронных таблиц пакета 2003 (2016).

                                                                            

РЕКОМЕНДАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 184; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!