Неотложные состояния при гипертензии (гипертензивный криз)
Определение
Острый приступ тяжелой гипертензии в сочетаниями с тяжелыми и быстро ухудшающимися симптомами поражения органов-мишеней. Обычно наступает при подъеме диастолического АД более 120 – 130 мм. Термины «злокачественная» и «ускоренная» гипертензия на практике трудно различимы, «злокачественная» обычно означает более тяжелое течение.
Этиология/Эпидемиология
Причина неизвестна. Тяжелые кризы возникают у 1 % пациентов с гипертензией.
Клинические проявления
Неврологические: Энцефалопатия, головная боль, спутанность сознания, судороги, субарахноидальное или внутричерепное кровоизлияние.
Кардиальные: Боль в груди, инфаркт миокарда, сердцебиения, одышка, отек легких, набухание шейных вен, ритм галопа.
Нефропатия: Быстро прогрессирующая гематурия, протеинурия и нарушение функции почек.
Ретинопатия: Отек диска зрительного нерва, кровоизлияния и помутнение зрения.
Диагностика
Объем обследования такой же, какой рекомендован для эссенциальной гипертензией, с той поправкой, что «гипертензию белого халата» можно не принимать в расчет. Для исключения кровоизлияний может потребоваться КТ. Большую важность получает ЭКГ, учитывая вероятность инфаркта.
Лечение
Показано внутривенное введение препаратов. Лучше всего использовать нитропруссид и лабеталол. При признаках ишемии миокарда вводят нитроглицерин. Эналаприлат – ингибитор АПФ для внутривенного введения, широко применяемый в настоящее время. Реже используют эсмолол, диазоксид и триметафан.
|
|
Важнее всего не снизить АД чрезмерно (ниже 95 – 100 мм диастолического), чтобы не снизить церебральный и коронарный кровоток.
Вторичная гипертензия
Определение
Гипертензия, причину которой удается установить.
Этиология/Эпидемиология
Причину гипертензии удается установить только в 5 % случаев. Чаще всего это стеноз почечной артерии.
Кого необходимо обследовать на предмет выявления вторичной гипертензии?
- При появлении заболевания в очень молодом или старом возрасте (менее 25 или более 55 лет)
- При наличии признаков и симптомов, указывающих на одну из причин, приведенных ниже
- Те больные, у кого увеличение дозировки и количества препаратов не позволяет добиться адекватного контроля АД, то есть рефрактерные к обычной лекарственной терапии.
Стеноз почечной артерии
Возникает вследствие атеросклероза у пожилых и фибромускулярной дисплазии у молодых женщин.
Клинические проявления: Основным признаком является сосудистый шум в верхних отделах живота, иррадиирующий латерально, наблюдается у 50 – 70 % больных.
|
|
Диагностика: Лучшие начальные исследования – это УЗИ живота и ренограмма с каптоприлом. Ренограма с каптоприлом означает измерение интенсивности захвата изотопа до и после введения каптоприла. Положительным результатом считается снижение захвата изотопа после приема каптоприла. Это исследование сейчас считается самым лучшим НЕИНВАЗИВНЫМ методом подтверждения стеноза почечной артерии. Артериограмма – все еще лучший из всех методов подтверждения диагноза. Также могут быть полезными внутривенная пиелография, доплеровское УЗИ и определение уровня ренина в почечных венах.
Лечение: Лучшим начальным лечением считается чрескожная транслюминальная ангиопластика. При рецидиве стеноза, процедуру выполняются снова. При неэффективности ангиопластки прводят хирургическую резекцию. Лекарственная терапия ингибиторами АПФ применяется только при неэффективности или противопоказаниях к операции или ангиопластике.
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона)
Чаще всего возникает вследствие односторонней аденомы. Аденомы могут быть и двусторонними. Остальные случаи приходятся на двустороннюю гиперплазию. Рак – редкая причина гиперальдостеронизма.
|
|
Клинические проявления:
- Обнаружение при рутинном обследовании гипертензии, сопровождаемой гипокалемией
- Симптомы гипокалемии, такие как мышечная слабость и полиурия/полидипсия вследствие нефрогенного несахарного диабета
Диагностика: Повышение уровня альдостерона в крови и в моче.
Лечение: Хирургическая резекция при аденоме. Калий-сберегающие диуретики, такие как спиронолактон, при гиперплазии
Феохромоцитомачаще всего является доброкачественной опухолью надпочечника;
10 % двусторонние, 10 % злокачественные и 10 % экстраадреналовые.
Клинические проявления: Основным признаком будут приступы гипертензии с головными болями, потом, сердцебиениями и тахикардией. Может быть бледность или покраснение лица.
Диагностика: Наилучшим начальным тестом является определение в моче уровней ванилилминдалевой кислоты, метанефринов и свободных катехоламинов. Также полезно измерение уровня катехоламинов плазмы. Для локализации опухоли применяют КТ и ЯМР.
Лечение: Альфа-адренергическая блокада, затем хирургическое удаление опухоли.
Болезнь Кушинга чаще всего возникает в результате гиперсекреции АКТГ аденомой гипофиза.
|
|
Клинические проявления: Характерным является сочетание гипертензии с типичными кушингоидными признаками: ожирение туловища, жировой горб, нарушения менструального цикла, ухудшение заживления ран и тд.
Диагностика: Проба подавления секреции дексаметазоном и определение кортизола в 24-х часовой порции мочи – лучшие начальные исследования.
Лечение: По возможности хирургическое удаление.
Коарктация аорты.Основным признаком будет разница АД на руках и ногах.
Разное.К другим причинам вторичной гипертензии относятся прием оральных контрацептивов, акромегалия, врожденный дефицит ферментов надпочечников и практически любое хроническое заболевание почек, такое как гломерулонефрит, поликистоз, диабетическая нефропатия или хронический пиелонефрит.
Антигипертензивные препараты
Диуретики
Тиазиды | Петлевые диуретики | Калий-сберегающие диуретики |
Гидрохлортиазид | Фуросемид | Спиронолактон |
Хлорталидон | Буметанид | Амилорид |
Метолазон | Торсемид | Триамтерен |
Индапамид |
Специфические показания:Застойная сердечная недостаточность, отеки, чернокожие пациенты; низкая стоимость.
Основные побочные эффекты:Снижение уровня калия и магния: увеличение уровня кальция, мочевой кислоты, глюкозы, холестерола; гинекомастия.
Относительные противопоказания:Диабет, подагра, гиперлипидемия.
Бета-блокаторы
Ацебуталол | Атенолол | Надолол |
Пенбутолол | Лабеталол | Комбинированные (альфа/бета) |
Бетаксолол | Пиндолол | Картеолол |
Бисопролол | Пропранолол | Тимолол |
Метополол |
Специфические показания:
- Инфаркт миокарда или ишемическая болезнь сердца
- Наджелудочковые тахикардии
- Мигренозные головные боли, глаукома, тревога (тахикардия в покое)
- Застойная сердечная недостаточность вследствие диастолической дисфункции
Основные побочные эффекты.Бронхоспазм, блокада сердца, брадикардия, феномен Рейно, депрессия, импотенция, утомляемость, снижение ЛПВП, повышение триглицеридов, гипергликемия.
Относительные противопоказания.Астма или ХОБЛ, нарушения проведения в АВ-узле, застойная сердечная недостаточность вследствие систолической дисфункции, диабет (маскируют признаки гипогликемии).
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 285; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!