Терминальная стадия ХПН (почечная недостаточность, требующая проведения диализа)
Этиология
- Чаще развивается у афро-американцев, чем у белых
- Диабет, 30 %
- Гипертензия, 25 %
- Гломерулонефрит, 15 %
- Неизвестно, 15 %
- Поликистоз, 4 %
- Другие причины, 11 %
Клинические и лабораторные проявления и их лечение
· Гиперкалемия
· Гипокальцемия/гиперфосфатемия
Возникает из-за снижения продукции 1,25 дигидрокси витамина D2 в почках, а также резистентности периферических тканей к паратгормону. Это приводит к увеличению потерь кальция с калом, снижению выведения фосфора с мочой и отложению кальция и фосфора в мягких тканях, часто в острой форме. Вторичный гиперпаратиреоидизм в конце-концов ведет к вымыванию кальция из костей.
· Гипермагнеземия
Воникает из-за снижения выведения магния с мочой, редко проявляется клинически. Необходимо избегать приема препаратов, содержащих магний.
· Гипертензия и атеросклероз
Озникает из-за задержки натрия и активации ренин-ангиотензиновой системы. Повышение уровня липидов приводит к усугублению атеросклероза.
· Перикардит
· Анемия
Одно из основных осложнений терминальной стадии ХПН. Возникает из-за снижения продукции эритропоэтина. Лечат введением эритропоэтина и гемотрансфузиями.
· Инфекции/нарушение функции лейкоцитов. Основная причина заболеваемости и смертности.
· Повышенная кровоточивость
Этиология неясна, возможно вследствие нарушения функции тромбоцитов. Удлиняется время кровотечения.
|
|
|
· Остеодистрофия
Развивается вследствие вторичного гиперпаритиреоидизма и вымывания кальция из костей, сопровождается остеомаляцией и фиброзирующим остеитом. Лечат с помощью витамина D, препаратов, связывающих фосфор (Амфогель), и возмещением уровня кальция.
- Нейропатия и энцефалопатия. Проявляются судорогами, сонливостью, миопатией.
- Гиперурикемия
- Зуд
Показания для начала диализа
Уровень креатинина или мочевины крови не является показанием для диализа.
Диализ начинают при появлении следующего:
- Гиперкалемия
- Ацидоз
- Перегрузка жидкостью
- Перикардит
- Энцефалопатия
В лечении используют ограничение в пище белка, калия, фосфора, магния и дополнительный прием витамина D, карбоната кальция и вазопрессина при кровоточивости.
Нарушения водного и электролитного обмена
85 – 90 % натрия находится во внеклеточном пространстве.
Гипонатремия
Уровень натрия меньше 135 мЭкв/л в отсутствие гипергликемии.
Псевдогипернатремия
- Гиперлипидемия
- Гипергликемия (уровень натрия возрастает на 1,6 мЭкв/л при повышении уровня глюкозы на 100 мЭкв/л)
(Запомните эти цифры)
Гиперволемические состояния
Возникают в результате усиления стимуляции барорецепторов и повышения секреции АДГ при снижении ОЦК. Также к этому приводит уменьшение притока крови к клубочкам и снижение клиренса свободной воды. Такие условия возникают при:
|
|
|
- Застойной сердечной недостаточности
- Нефротическом синдроме
- Циррозе
- Почечной недостаточности
Гиповолемические состояния
Возникает при введении гипотонических жидкостей и падении уровня натрия. Именно возмещение потерь жидкости через ЖКТ, при ожогах и приеме диуретиков с помощью гипотонических растворов и приводит к гипонатремии.
- Любые потери через ЖКТ: рвота, диарея, назогастральное отсасывание и тд.
- Потери через кожу; ожоги, муковисцидоз, потение и тд.
- Диуретики
- Соль-теряющие нефропатии (интерстициальные заболевания почек). При потерях жидкости через ЖКТ, приеме диуретиков и ожогах их возмещают гипотоническими растворами, что приводит к гипонатремии.
- Болезнь Аддисона (недостаточность минералокортикоидов)
Нормоволемические состояния
- Психогенная полидипсия (прием по крайней мере 10 – 12 литров воды в день)
- Гипотиреоидизм
- Синдром неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ)
Причины
- ЦНС: практически любые нарушения (инфекции, инсульты, опухоли, васкулиты, психозы)
- Легкие: практически любые нарушения (пневмония, ТЭЛА, туберкулез, астма, ателектазы, пневмоторакс)
- Медицинские препараты
- Пероральные гипогликемические препараты – усиливают эффект вазопрессина
|
|
|
- Халдол (галоперидол)
- Циклофосфамид
- Винкристин
- Карбамазепин – усиливает выброс вазопрессина
- Новообразования: чаще всего опухоли легких (овсяноклеточная карцинома), но также опухоли поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки или тимуса
Клинические проявления.Симптомы гипонатремии обычно появляются при снижении уровня натрия ниже 125 мЭкв/л. Практически все они со стороны ЦНС. Чаще всего развиваются головная боль, сонливость, оглушение и, в конце-концов, кома и судороги. Тяжелые проявления начинаются при уровне менее 120 мЭкв/л.
Диагностика.Осмолярность мочи больше осмолярности плазмы крови при наличии гипонатремии – это обычно диагностический признак. Измерение уровней АДГ в плазме не применяют. Типично повышение уровня натрия в моче более 40 мЭкв/л.
Лечение.Коррегировать уровень натрия нужно со скоростью не более 12 мЭкв/л в день. Чресчур быстрая коррекция приводит к центральному понтинному миелинолизису. Это повреждение ствола мозга, проявляющееся парапарезом, дизартрией или дисфагией.
|
|
|
- Легкая степень (120 – 130 мЭкв/л) – ограничение потребления жидкости до менее 1000 мл/день.
- Средняя степень (110 – 120 мЭкв/л) – петлевой диуретик и физраствор, для усиления выведения свободной воды
- Тяжелая степень (менее 110 мЭкв/л и наличие симптомов) – гипертонический раствор
- Хроническое течение – литий и демеклоциклин вызывают нефрогенный несахарный диабет. Почки теряют чувствительность к АДГ.
Гипернатремия
Этиология
- Незаметные потери.Внепочечные потери без введения гипотонических растворов. Повышение потерь через кожу (потение, ожоги, лихорадка, физическая нагрузка) или респираторные инфекции.
- Потери через ЖКТ. Осмотическая диарея (лактулоза, мальабсорбция), некоторые виды инфекционной диареи.
- Трансмембранный сдвиг. При рабдомиолизе или судорогах мышцы жадно поглощают воду, что повышает уровень натрия.
- Почечные причины
- Нефрогенный несахарный диабет, заболевания почек, повышение уровня кальция, снижение уровня калия, литий, демеклоциклин, серповидно-клеточная анемия и другие.
- Центральный несахарный диабет
- Идиопатические причины, травма, инфекции, гранулематоз, гипоксическое поражение мозга или последствия нейрохирургии. Чаще всего идиопатическая причина.
- Осмотический диурез: диабетический кетоацидоз, некетоацидотическая гиперосмолярная кома, маннитол, диуретики
Клинические проявления
· В основном со стороны ЦНС
· При достаточно выраженной гипернатремии любой этиологии может быть сонливость, слабость, раздражительность, судороги и кома. При несахарном диабете диурез может составлять 3 – 20 литров вдень.
Диагностика
Центральный несахарный диабет от нефрогенного отличает нормализация диуреза после введения АДГ.
Лечение
При острой гипернатремии внутривенно вводят изотонический раствор. Скорость коррекции уровня натрия не должна быть больше 1 мЭкв/л каждые 2 часа или 12 мЭкв/л в день. К осложнениям чресчур быстрой коррекции относятся отек мозга, долгосрочное повреждение ЦНС или судороги.
Центральный сахарный диабет
- По возможности нужно устранять причинный фактор.
- Применение вазопрессина. Его можно вводить подкожно, внутривенно, внутримышечно или в виде назального спрея (все кроме перорального).
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 300; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!