Нежелательные явления, регистрируемые при лечении интерферонсодержащими схемами

Общая частота побочных эффектов, вследствие которых лечение должно быть прекращено, составляет 10–14%.

При использовании ИФН-содержащих схем терапии для контроля нежелательных явлений необходимо соблюдать график посещения врача пациентом: через 2 нед от начала лечения, через 4 нед от начала лечения, далее — 1 раз в 4 нед до окончания лечения и через 24 нед после завершения лечения. В случае необходимости пациент может посещать врача чаще, что решается на индивидуальной основе.

При каждом посещении врача обязательны расспрос и осмотр пациента для контроля развития нежелательных явлений (гриппоподобный синдром, кожные элементы — сыпь, гиперемия в местах инъекций интерферона и т.д.). При каждом плановом посещении врача пациент должен заполнять шкалу Бека с целью контроля возможности развития депрессии.

Исследование клинического анализа крови с подсчетом абсолютного числа нейтрофилов, определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов необходимо выполнять через 2 нед от начала лечения, 4 нед от начала лечения, далее — 1 раз в 4 нед до окончания ПВТ. Это связано с тем, что наиболее частыми гематологическими побочными действиями проводимого лечения являются нейтропения, анемия и тромбоцитопения.

В период ПВТ пациенту необходимо исследовать уровень ТТГ и свободного тироксина каждые 3 мес.

В период ПВТ и последующих 24 нед наблюдения пациенты должны соблюдать контрацепцию двумя методами, один из которых барьерный, в связи с возможными тератогенными свойствами рибавирина.

Пегилированный и стандартный интерферон

Наиболее распространены гриппоподобные симптомы (слабость, головная боль, температура) и психиатрические нарушения (депрессия, раздражительность, бессонница), которые отмечаются у 22–31% пациентов. Среди лабораторных изменений наиболее часто встречается нейтропения (18–20%). При выраженном снижении количества нейтрофилов инфекционные осложнения крайне редки, поэтому применение гранулоцитарных колониестимулирующих факторов показано лишь в отдельных случаях. При развитии психиатрической симптоматики показана консультация психиатра.

ПегИФНα могут индуцировать развитие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит) или ухудшать течение имевшихся до назначения ПВТ аутоиммунных расстройств. Необходимо различать пациентов, у которых ХГС протекает с чертами аутоиммунного гепатита (показано противовирусное лечение) и пациентов с первичным аутоиммунным гепатитом, на фоне которого развился ХГС. В последнем случае при наличии у пациента двух сочетанных заболеваний — аутоиммунного гепатита и ХГС,показанаиммуносупрессивная терапия.

Рибавирин

Наиболее частый побочный эффект РБВ — гемолитическая анемия. Модификация дозы РБВ требуется для 9–15% пациентов. Эритроцитарные факторы роста (эритропоэтин) несколько улучшают самочувствие больных и уменьшают необходимость в снижении дозы РБВ, но их благоприятное влияние на частоту достижения УВО доказано не было, а безопасность окончательно не установлена. Их применение, хотя и редко, может сопровождаться такими побочными эффектами, как тромбоэмболия, красноклеточная аплазия, прогрессирование ряда онкологических заболеваний, а также привести к смерти. В настоящее время применение факторов роста на фоне комбинированной противовирусной терапии ХГС не может быть рекомендовано к широкому практическому использованию. Предпочтительным методом коррекции цитопений остается модификация дозы соответствующих препаратов.

Поскольку РБВ выводится через почки, необходимо соблюдать осторожность при назначении его пациентам с почечной патологией. РБВ обладает тератогенным действием, поэтому на протяжении лечения и в течение 6 мес после его завершения необходимо избегать наступления беременности; мужчинам, чьи партнерши беременны, лечение РБВ также не проводится.

Коррекция дозы/прекращение лечения при использовании двойной схемы противовирусной терапии хронического гепатита С

В настоящее время четко определены показания для изменения дозы препаратов и прекращения лечения вследствие ожидаемых побочных действий (нежелательных явлений).

Снижение дозы ПегИФНα необходимо при развитии следующих побочных эффектов: • депрессия;

• снижение абсолютного числа нейтрофилов ниже 750/мм3; • снижение уровня тромбоцитов менее 50 000/мм3.

Депрессия оценивается по шкале Бека (см. приложение 2) на каждом визите:

• выявление депрессии средней тяжести (16–19 баллов) должно сопровождаться снижением дозы ПегИФНα;

при отсутствии улучшения в течение 4 нед необходимо дальнейшее снижение дозы ПегИФНα, как это описано выше; при улучшении показателей (уменьшение выраженности депрессии) следует увеличить дозу ИФН (действия в обратном порядке);
при депрессии тяжелой степени (>20 баллов по шкале Бека), и/или высказывании суицидальных мыслей, и/или при попытке суицида — полная отмена противовирусной терапии.

Дозу ПегИФНα рекомендуется снижать ступенчато:
ПегИФНα2а: 180 мкг/нед — 135 мкг/нед — 90 мкг/нед;
ПегИФНα2b: 1,5 мг/кг в неделю — 1,0 мг/кг в неделю — 0,5 мг/кг в неделю; ЦеПЭГ-ИФНα2b: 1,5 мг/кг в неделю — 1,0 мг/кг в неделю — 0,5 мг/ кг в неделю. Отмена ПегИФНα необходима:

• при снижении абсолютного числа нейтрофилов ниже 500/мм3;

• снижении уровня тромбоцитов менее 25 000/мм3.
В последующем в случае увеличения числа нейтрофилов и тромбоцитов лечение может

быть возобновлено с применением более низкой дозы ПегИФНα.
Уменьшение дозы РБВ (на 200 мг) необходимо при снижении уровня гемоглобина

менее 100 г/л. Прекратить прием РБВ следует при снижении уровня гемоглобина до 85 г/л и менее.

В качестве альтернативной лечебной тактики для сохранения дозы противовирусных препаратов могут быть применены факторы роста, назначение которых врачом выполняется на основании индивидуальных особенностей каждого пациента.

Нежелательные явления, регистрируемые при лечении противовирусными препаратами прямого действия

Новые схемы лечения с ПППД обычно хорошо переносятся пациентами. Случаи появления выраженных побочных эффектов, приведших к прекращению лечению безинтерфероновыми схемами, отмечались редко. Данных о нежелательных явлениях ПВТ при лечении ПППД у пациентов с декомпенсированным циррозом или пациентов с трансплантированной печенью недостаточно. Во время лечения необходимо мониторировать эффективность и токсичность сопутствующей лекарственной терапии, принимаемой по поводу коморбидных заболеваний, а также потенциальные межлекарственные взаимодействия препаратов.

Симепревир. У пациентов, принимающих СИМ, может появиться небольшая или умеренная сыпь, фоточувствительность; пациентам необходимо принимать средства защиты от солнца и сократить время пребывания на солнце. Также может возникнуть гипербилирубинемия за счет непрямой фракции билирубина, но выраженность гипербилирубинемии меньше у пациентов, не принимающих рибавирин.

В исследовании COSMOS (95)были зарегистрированы наиболее распространенные побочные реакции после 12 недель лечения СИМ в сочетании с СОФ без РБВ – усталость (25%), головная боль (21%), тошнота (21%), бессонница (14%), зуд (11%). Сыпь и фоточувствительность наблюдалась у 11% и 7% пациентов, соответственно. В течении 24-х недель лечения СИМ в сочетании с СОФ у пациентов были отмечены такие побочные эффекты, как головокружение (16%) и диарея (16%).

Безопасность и эффективность СИМ еще не изучены у инфицированных ВГС пациентов c тяжелой почечной недостаточностью или с конечной стадией почечной недостаточности (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин), и у пациентов с почечной недостаточностью находящихся на гемодиализе.

Даклатасвир.К наиболее распространенным побочным эффектам от лечения ДАК в сочетании с СОФ и РБВ или без него, или в сочетании с ПегИФНα и РБВ относятся усталость, головная боль, тошнота.

Омбитасвир, паритапревир, усиленный ритонавиром, и дасабувир.По результатам клинических исследований наиболее распространенными побочными эффектами у пациентов, принимавших данную комбинацию препаратов, были зуд, усталость, тошнота, слабость и бессонница. Наиболее распространенные побочные эффекты относятся к применению рибавирина, но зуд относится к эффектам лечения данными тремя ПППД. Тяжелые побочные эффекты наблюдались менее, чем в 2,5% случаев. Частота прекращения лечения во время исследования из-за побочных реакций составила 1-2%. Снижение уровня гемоглобина было обусловлено гемолизом, вызванным рибавирином, и в основном прекращалось через 4 недели после завершения терапии. Снижение уровня гемоглобина может потребовать уменьшения дозы РБВ. Бессимптомное повышение активности АЛТ в сыворотке крови обычно происходит в течение первых 4-х недель лечения, и нормализуется без какого- либо вмешательства, и при продолжении лечения ПППД, ни в одном случае это не было отмечено одновременно с повышением уровня билирубина. У пациентов, принимавших РБВ, транзиторное повышение непрямого билирубина в сыворотке и развитие ассоциированного с ним гемолиза, наблюдалось вследствие ингибирования транспортера билирубина OATP1B1 и OATP1B3 паритрапревиром. У пациентов с ЦП чаще отмечалось повышение количества общего билирубина.

Мониторинг межлекарственных взаимодействий при проведении противовирусной терапии препаратами прямого действия

Вследствие фармакокинетических и фармакодинамических особенностей циркуляции в организме человека препаратов с ПППД на ВГС противопоказано их одновременное назначение с приемом целого ряда лекарственных средств, особенно тех, клиренс которых зависит от цитохрома Р450. Особенности межлекарственного взаимодействия должны быть обязательно учтены при одновременном применении пациентом лекарственных препаратов различных фармакологических групп, они отражены в соответствующих инструкции к препаратам (17-22).В том случае, если это возможно, необходимо на время лечения ХГС отменить другие лекарственные препараты или выбрать препарат другой фармакологической группы с меньшим потенциалом взаимодействия. Дополнительную информацию о

межлекарственных взаимодействиях можно получить на специализированном сайте

http://www.hep-druginteractions.org/

Табл. 14. Наблюдение за пациентами ХГС в процессе противовирусного лечения

Мониторинг эффективности лечения	РНК ВГС - ПЦР-диагностика в режиме реального времени	с нижним пределом обнаружения < 15 МЕ\мл
	ИФН-содержащие схемы	Безинтерфероновые схемы
	До начала терапии Через 4, 12, 24\48 недель лечения 12, 24 недели после окончания лечения	До начала терапии Между 2 и 4 неделей лечения (оценка приверженности лечению) В конце лечения (через 8, 12, 16 или 24 недели для пациентов, леченых 8, 12, 16 или 24 недели) Через 12 и 24 недели после окончания лечения (УВО12 и УВО24)
Мониторинг безопасности и побочных эффектов терапии	ПегИФН	Гриппоподобные симптомы, выраженная усталость, депрессия, раздражительность, нарушение сна, одышка, изменение уровня ТТГ, нейтропения, анемия, тромбоцитопения и лимфопения
	Рибавирин	Снижение уровня гемоглобина, кашель тератогенный эффекты
	Симепревир	сыпь, фоточувствительность гипербилирубинемия
	Нарлапревир	Астения, снижение уровня гемоглобина
	Омбитасвир, паритапревир\ритонавир, дасабувир,	Зуд, усталость, тошнота, астения и бессонница, сыворотки повышение уровня АЛТ, билирубина (чаще при циррозе)
	Софосбувир	У сталость, головная боль, тошнота, бессонница, зуд, фоточувствительность
	Даклатасвир	Усталость, головная боль, тошнота
Мониторинг межлекарственного взаимодействия препаратов	Инструкция по применению противовирусного препарата http://www.hep-druginteractions.org/

Наблюдение за пациентами, завершившими курс противовирусной терапии (А1)

Пациенты, достигшие УВО после курса противовирусной терапии, без цирроза печени должны быть повторно обследованы через 48 нед после окончания терапии, а затем еще раз через год с определением у них уровня АЛТ и РНК ВГС в крови. Если уровень АЛТ остается в пределах нормальных значений, а тест на РНК ВГС отрицательный, то можно считать, что пациент вылечен от гепатита С. Поскольку даже после завершения ПВТ у пациентов может развиться гипотиреоз, уровень ТТГ и свободного тироксина пациентам необходимо исследовать через год после завершения ПВТ. При отсутствует РНК ВГC при динамическом лабораторном обследовании в течение 2 лет с периодичностью не реже одного раза в 6 месяцев, пациенты считаются реконвалесцентами и подлежат снятию с диспансерного наблюдения (25). Пациенты с ЦП даже в случае достижения УВО в результате противовирусного лечения должны оставаться под наблюдением врача, поскольку сохраняется риск формирования ГЦК (скрининг ГЦК необходимо проводить 1 раз в 6 мес с проведением УЗИ печени и определением уровня АФП; методом ЭГДС необходимо контролировать состояние вен пищевода каждые 1–2 года).

Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 209; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 9 10 111213 14 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!