ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОЛНОЙ ПЕРФОРАЦИИ МАТКИ АСПИРАЦИОННОИ КЮРЕТКОЙ ИЛИ РАДИОНУКЛИДНЫМ МЕТРОСТАТОМ

(ОКОНЧАНИЕ)

На этом сагиттальном разрезе показан внутриполостной радионуклидный метро-стат, перфорировавший дно матки. Через пупок в брюшную полость введен лапароскоп и метростат под зрительным контролем возвращен в полость матки.

Когда процедура возвращения метроста-та оказывается благополучно завершенной, к нему по стандартной методике присоединяют наружные аппликаторы и сеанс внутриполостной лучевой терапии продолжают. Перфорация радионуклидным метростатом редко приводит к значительному кровотечению, которое требовало бы хирургического вмешательства.

210

211

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Кесарево сечение по жизненным показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода в настоящее время в США выполняют приблизительно при 20% родов. Общепринятым способом вскрытия полости матки является поперечный разрез в области перешейка, за исключением случаев, когда по некоторым показаниям приходится выполнять классический продольный разрез в области тела и дна матки.

Цель операции состоит в извлечении плода со стороны брюшной полости, когда роды через естественные пути невозможны или опасны для жизни и здоровья матери и/или плода.

Физиологические последствия.Роды через естественные родовые пути и роды путем кесарева сечения имеют ряд физиологических различий. Дети, рожденные путем операции, имеют более высокий риск развития респираторного дистресс-синдрома. С другой стороны, влагалищное родоразрешение, осложненное дискоординацией, может привести к повреждению центральной нервной системы плода. Подробное обсуждение особенностей физиологии кесарева сечения не входит в задачи этой кни-

МЕТОДИКА:

Пациентка находится в положении лежа на спине. В мочевой пузырь вводят катетер Foley. Готовят к операции переднюю брюшную стенку. Брюшную полость можно вскрыть нижним поперечным или нижним продольным разрезом.

После вскрытия брюшной полости находят маточно-пузырную складку брюшины, которую тоже вскрывают. Брюшную полость отграничивают влажными салфетками, которые размещают по сторонам от матки в боковых каналах, чтобы предупредить попадание в брюшную полость крови и околоплодных вод.

После отделения и смещения книзу мочевого пузыря скальпелем производят небольшой поперечный разрез в области нижнего сегмента матки.

В плодном пузыре делают отверстие, которое может пропустить два пальца.

212

ги. Для получения дополнительной информации читателю следует обратиться к соответствующей медицинской литературе.

Предупреждение.Следует тщательно выбрать способ обезболивания. Мы рекомендуем эпидуральную регионарную анестезию ввиду ее наименьшего угнетающего воздействия на плод.

Если решено использовать общее обезболивание, хирургу вместе с анестезиологом следует точно рассчитать время между введением быстродействующих барбитуратов и извлечением плода, чтобы свести к минимуму угнетающее воздействие препаратов на центральную нервную систему.

Следует соблюдать осторожность при отделении мочевого пузыря от нижнего маточного сегмента. Иногда при ручном расширении разреза нижнего сегмента происходит разрыв его края и травмируются кровеносные маточные сосуды широкой связки. В таких случаях надо вскрывать связку, выделять кровоточащие сосуды и лигировать их, чтобы предотвратить возникновение послеоперационной гематомы и повреждение нижележащего мочеточника.

Пальцы вводят в полость матки.

Разрез расширяют в стороны тупым способом.

7 Захватывают предлежащую часть плода.

Иногда для извлечения плода требуются акушерские щипцы или рука ассистента.

9 Плод извлечен.

213

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

(ОКОНЧАНИЕ)

Пуповину пережимают двумя зажима- ми и пересекают между ними. Сразу же проводят аспирационную санацию верхних дыхательных путей плода и передают его неонатологу.

11 Мы предпочитаем извлекать матку из брюшной полости наружу. Произво- дится ручное отделение плаценты.

12 В разрез на матке вводят ранорасши-ритель. Выполняют контрольное руч- ное обследование полости матки и под контролем зрения удаляют все оставшиеся плацентарные ткани.

13 Избыточное количество крови в ране удаляют путем аспирации.

14 На разрез матки накладывают двух-рядный шов: первый ряд - непрерывный синтетический рассасывающийся шов нитью 0, второй ряд - узловые швы на миометрий такой же нитью.

На серозный покров матки и на брю-

шину маточно-пузырной складки на-

кладывают непрерывный шов синте
тической рассасывающейся нитью 3/0.

16 Париетальную брюшину ушивают

непрерывным швом синтетической

рассасывающейся нитью 3/0.

17 Прямые мышцы живота сближают по

средней линии, и на передний листок

их влагалища накладывают узловые
швы викриловой нитью 0.

8 Брюшную стенку ушивают послойно.

^К Катетер Foley оставляют в мочевом

VJJ пузыре на 24 часа.