ЗАМЕЩЕНИЕ УЧАСТКА МОЧЕТОЧНИКА УЧАСТКОМ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ

В ряде случаев приходится удалять значительный участок мочеточника из-за его лучевого пораже­ния и/или хронического воспаления. После та­кой операции не стоит пытаться соединить с мо­чевым пузырем суженный, облученный и воспа­ленный участок мочеточника. В таких случаях при условии, что имеется относительно здоровая поч­ка, есть возможность выполнить три различные реконструктивные операции: 1) чрескожную не-фростомию; 2) трансуретероуретеростомию; или 3) заместить участок мочеточника участком под­вздошной кишки (уретероилеонеоцистостомию). Последняя операция имеет преимущество, так как используются чистые, необлученные ткани.

Физиологические последствия.Основные из­менения состоят в устранении обструкции мо-

МЕТОДИКА:

1 Выбирают сегмент терминального отдела подвздошной кишки. До рассечения киш-ки внимательно, с просвечиванием изуча­ют сосудистую сеть брыжейки. Разрез выпол­няют в малососудистой зоне Трейтца, медиаль-нее a. ileocolica. Этот отдел кишечника не яв­ляется единственно возможным вариантом; можно использовать сегмент проксимального отдела подвздошной кишки или даже дисталь-ный отдел тощей кишки.

2

 С помощью швов или скобок накладыва­ют анастомоз между участками подвздош­ной кишки.

3

 Иссечен весь пораженный мочеточник. На данном рисунке показаны культи мо­четочников, исходящие из почечной ло­ханки и из мочевого пузыря. Хирург должен без колебаний выполнять цистостомию и полнос­тью иссекать пораженный мочеточник, если это необходимо.

4

 Проксимальный участок мочеточника вскрыт продольным разрезом для предот­вращения радиальной контрактуры в об­ласти анастомоза. Эластичный двухсторонний J-образный катетер одним концом введен в по­чечную лоханку.

четочника и спасении почки. Потеря участка подвздошной кишки длиной 10-15 см не имеет значительных последствий. Если приходится удалять больший участок кишки, то в дальней­шем следует постоянно принимать витамин В₁₂. Предупреждение.Необходимо удалить весь пораженный участок мочеточника. Вверху уча­сток подвздошной кишки можно соединить не­посредственно с почечной лоханкой, а внизу — с мочевым пузырем. Зачастую в этом нет необ­ходимости, поскольку проксимальный отдел мочеточника обычно не попадает в зону облу­чения и остается нормальным. Как и при всех предшествующих операциях, в мочеточник сле­дует ввести эластичный катетер с J-образными концами.

5

 Сегмент подвздошной кишки подведен на нужную позицию. Мочеточниковый катетер другим J-образным концом вве­ден в просвет кишки. Узловыми рассасываю­щимися синтетическими швами сформиро­ван анастомоз между мочеточником и под­вздошной кишкой.

6

Эластичный катетер проведен вниз по кишке до мочевого пузыря.

7

 Показано формирование анастомоза меж­ду кишкой и дистальным отделом моче­точника. Катетер стоит в нужном месте. К области анастомоза необходимо подвести ас-пирационный дренаж. Как дренаж, так и кате­тер можно удалить через 2-3 недели.

168

169

ПЛАСТИКА СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА (МЕТОД «РАКОВИНЫ»)

Для лечения онкогинекологических заболева­ний часто используют лучевую терапию. В норме мочевой пузырь способен без особых послед­ствий выдерживать дозы облучения в 7000 рад. У некоторых пациентов даже после таких доз возникает постлучевой фиброз. Мочевой пузырь сморщивается, его емкость значительно умень­шается, что приводит к повышению внутрипу-зырного давления и, в конечном итоге, к пол­ному недержанию мочи. У этих пациентов низ­кое внутриуретральное давление сочетается с высоким внутрипузырным. Обычные урогине-кологические операции по принципу подвеши­вания (Marshall-Marchetti-Krantz, Burch) не спо­собны устранить те изменения (лучевой фиб­роз мочевого пузыря), которые вызывают не­держание мочи.

Для увеличения емкости мочевого пузыря в его стенку можно пересадить участок не по­врежденной облучением, хорошо кровоснаб-жаемой ткани. Это способно облегчить стра­дания пациента.

У некоторых пациентов, не получавших лу­чевых нагрузок, появляется тяжелая нестабиль­ность детрузора, проявляющаяся его сильными и некоординированными сокращениями и при­водящая к полному недержанию мочи. Рассече­ние мочевого пузыря в продольной плоскости приводит к частичной денервации и уменьше-

нию нестабильности. Дополнительная пересад­ка лоскута стенки желудка в область рассечения стенки мочевого пузыря называется методом «ра­ковины» и может устранить недержание мочи.

Физиологические последствия.Удаление ма­лого участка стенки желудка в области боль­шой кривизны если и приводит к каким-либо физиологическим последствиям, то к весьма незначительным. Пересадка же лоскута стенки желудка в рассеченную стенку мочевого пузы­ря приводит к серьезным физиологическим из­менениям. Емкость пузыря значительно увели­чивается. Обычно емкость облученного пузы­ря составляет около 100 мл, а после пересадки лоскута она увеличивается до 300—500 мл.

Стенка желудка продуцирует кислоту. Это приводит к закислению мочи и созданию небла­гоприятных условий для роста бактерий.

Лоскут желудочной стенки хорошо растя­жим. Благодаря этому в наполненном мочевом пузыре создается невысокое давление, обычно 30—40 мл водного столба. Если давление в урет­ре обычно равняется 70—80 мм водного столба, то эта разница обеспечивает хорошее удержа­ние мочи. При снижении давления в уретре можно улучшить способность к удержанию мочи путем операции по Goebell-Stoeckel (раздел 2, стр. 115),выполненной одновременно с гаст-роцистопластикой методом «раковины».

171

---

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 292; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!