ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ЩЖ расположена в передней шейной области на уровне перстневидного хряща. Имеет 2 доли и першеек. Богато кровоснабжена. Имеет капсулу-собственную и наружную. Между этими капсулами расположены сосуды.
Кровоснабжение: парные артерии — верхняя щитовидная артерия (ветвь наружной сонной артерии), нижняя щитовидная артерия (ветвь подключичной артерии); непарная артерия — низшая щитовидная артерия.
Иннервация: возвратный гортанный нерв (ветвь вагуса) - при его повреждении — осиплость голоса.
Зобное сердце (при узловом зобе): а) экстрасистолия — в связи с нарушением дыхания; б) дилатация сердца - расширение и гипертрофия правого сердца (из-за сдавления яремных вен и повышенной нагрузки на правое сердце). Методы исследования.
- пневмотиреография
- пневмометрия
- компьютерная томография (для загрудинного расположения зоба)
- экспресс—биопсия- при подозрении на рак
- УЗИ, сканирование
- пункционная биопсия - для диф. диагностики (при узловом зобе, раке)
- пневмомедиастинография
- количественное определение связанного с белком в крови трийодтиронина и тироксина
- радиоиммунные исследования
- рентгенологическое исследование
- радиоизотопный метод с 131I
Для определения основного обмена используется формула Джейля: ОО=2/3* и т. д. (далее нечитаемо, но необходимо принять к сведению, что такая формула существует)
|
|
Теплообразование человека в покое равно 17ОО ккал. Используется аппаратный метод определения основного обмена
Классификация заболеваний ЩЖ:
1) Врождённые заболевания: аплазия, гипоплазия, эктопия, срединные кисты шеи и свищи
2) Эндемический зоб
3) Спорадический зоб
4) Тиреотоксикоз
5) Гипотиреозы
6) Острые и хронические заболевания ЩЖ: зоб Хашимото, зоб Риделя
7) Опухоли ЩЖ
8) Травмы, повреждения ЩЖ
Наиболее часто встречается тиреотоксикоз, эндемический и спорадический зоб. Реже - воспалительные заболевания ЩЖ. Зобом в одних районах заболевают часто, в других - редко. Эндемический зоб встречается в определенных географических районах (широтах). В этих районах производится йодирование соли (добавляют 25 г иода на 1 тонну соли). Заболевание зависит и от содержания микроэлементов в почве и растениях: железо, кобальт, никель, медь.
Спорадический зоб - встречается повсеместно. Зависит от нервно—гуморальных факторов, что вызывает гипертрофию и гиперплазию ЩЖ.
Большое значение имеет анатомия возвратного гортанного нерва — он проходит около заднемедиального отдела ЩЖ, между трахеей и долей за наружной капсулой. Чтобы не повредить этот нерв, ЩЖ удаляется только в месте с внутренней капсулой (субкапсулярно). Иметь в виду, что на задней поверхности ЩЖ располагаются паращитовидные железы.
|
|
Классификация зоба:
по функции:
- эутиреоидный
- гипертиреоидный
- гипотиреоидный
по гистологии:
- коллоидный (кистозный)
- паренхиматозный
по форме:
-диффузный (двусторонний и односторонний)
-узловой
-смешанный
по степени увеличения ЩЖ:
0 ст. железа не пальпируется
1 ст. ЩЖ пальпируется , но не видна при глотании
2 ст. ЩЖ хорошо пальпируется и видна при глотании
3ст. увеличенная ЩЖ видна при осмотре и пальпируется (так называемая "толстая шея")
4 ст. увеличение ЩЖ до огромных размеров, резко меняется конфигурация шеи
5 ст. зоб огромных размеров, как правило, узлового характера.
ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ
В развитии ТТЗ играет роль состояние нервной системы, иммунной системы организма.
Классификация:
по степени:
1 ст. -пульс до 100 уд. в мин. Рост ОО до 30% (лёгкая степень)
2 ст. - пульс от 100 до 120 уд. в мин. Рост ОО 30-60 % (средней тяжести)
3 ст. -пульс выше 120 уд. в мин. или брадикардия , аритмия, рост ОО более 60%, возможно понижении из-за сердечной недостаточности.
по Милку:
1 ст. невропатическая — изменения нервной системы
|
|
2 ст. нейропатическая - вовлечение эндокринной системы
3 ст. висцеропатическая — изменения внутренних органов
4 ст. дистрофическая (операция противопоказана)
по системе поражения:
- нервнопсихическая;
- нервнососудистая;
- абдоминальная (ЖКТ)
- фебрильная;
- генитальная.
Клиника: характерна триада основных симптомов:
1 ) экзофтальм 2) тахикардия, 3) увеличение ЩЖ
Симптомы ТТЗ:
с-м Мебиуса - нарушение конвергенции (расхождение гпазных)
с-м Елинека - пигментация кожи век;
с-м Жефруа - при движении глаз вверх не образуется кожная складка на лбу;
с-м Грефе - отставание верхнего века от верхнего края радужки при взгляде вниз (белая полоса);
с-м Кокера - обратен с-му Грефе, быстрое соприкосновение верхнего века и верхнего края радужки при взгляде вверх;
с-м Мелихова-Репнева - испуганно-гневный взгляд; с-м Краузе - блеск глаз;
с-м Мелли - дрожание пальцев кисти;
с-м Розенбаха - заострение, концевых фаланг кисти (рука мадонны);
тремор закрытых век;
с-м Боткина - мимолетное расширение глазной щели при фиксированном взгляде;
с-м Дальримпля - широкая глазная щель, лагофтальм, зависящий отповышения тонуса мышц лица.
Лечение:
При 1-2 ст. – консервативное (применение тиреостатиков). При безуспешности консервативного лечения и в 3 стадии - хирургическое лечение. Тиреотоксикоз - противопоказание к операции, но временное, т.к. необходимо провести предоперационную подготовку. Время ее зависит от степени тяжести, клиники, возраста больного.
|
|
1 ст. (легкая) - подготовка 2-3 недели:
- р-р Люголя
- перхлорат калия
- мерказолил
- преднизолон
- резерпин
- седативные препараты
- глюкозо-новокаиновая смесь
- сердечно-сосудистые препараты (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты)
- дезинтоксикация (введение жидкостей, плазмаферез, десорбция)
2 ст. (средняя) - подготовка от 3 до 5-6 недель
o дийодтирозин
o индерал (обзидан, анаприлин)
o мерказолил - большие дозы
o снятие токсического влияния на печень (пентоксил) седативные препараты, сердечно-сосудистые препараты (СГ, антиаритмики), дезинтоксикация (см. выше)
o глюкозо-новокаиновая смесь.
3 ст. (тяжелая)- подготовка от 1 до 2 месяцев и более:
o мерказолил
o 6-метилтиоурацил - отменяют за 2 недели до операции
o преднизолон
o резерпин
o левамизол
o переливание крови (аутогемотерапия)
o вагосимпатическая блокада
o седативные, сердечно-сосудистые препараты, дезинтоксикация
o глюкозо-новокаиновая смесь
o витамины , глюкоза,радиоактивный йод-131
Оперативное лечение: доступ по Кохеру - поперечный (дугообразный) разрез от одной грудиннокпючичнососцевидной мышцы до другой с пересечением средней линии нa уровне перстневидного хряща.
Операция - субтотальная субфасциальная резекция щж по Николаеву: зона оперативного вмешательства ограничивается 4Фасцией шеи (по Шевкуненко). При этом перевязывают не основные артерии железы, а лишь их ветви, связанные с 4 фасцией шеи и веточки сосудов в культе щж. Перед рассечением сосуды должны быть взяты на зажим (для профилактики воздушной эмболии).Мышцы пересекаются, обнажается наружная капсула ЩЖ, после вскрытия которой только производят резекцию ЩЖ, после рассечения её перешейка. Удаление производят ладьевидно, оставляя небольшие пластинки по задней поверхности ЩЖ около ПЩЖ. От каждой доли оставляют по 6-8 г. ткани железы.
Профилактика осложнений:
1. Повреждение возвратного гортаного нерва — операцию проводят только под местной анестезией для возможности общения с больным (проверка его голоса) . При 2-стороннем повреждении нерва – мгновенная смерть. При небольших повреждениях - охриплость голоса (1~стороннее повреждение). Лечение: прозерин, физиотерапия, витамины.
2. Кровотечение - хороший гемостаз во время операции.
3. Эмболия воздушная - эмболия возникает вследствие особенностейстроения сосудистой сети. Грудная клетка обладает присасывающим действием - возможна эмболия легочной артерии. Эмбол может попасть куда угодно. Для профилактики необходим перед пересечением сосудов взятьих на зажимы.
4. Повреждение или удаление ПЩЖ - необходимо соблюдать техникуоперации по Николаеву. При повреждении возникает паратиреоидная тетания судороги. При тяжелой степени смерть наступает в ближайшее время, при легкой - в течение месяца. Лечение!
-хлорид кальция;
-глюнонаткальция:
-витамин Д;
-паратиреоидин;
-оп. Оппеля - подсадка бульоннойкости. Трупная кость выдерживается в 2% р-ре едкого натра в течение 2ч, затем подсаживается под кожу (депо кальция).
5. Тиреотоксический криз - после иссечения ЩЖ рана пропитывается р-ром новокаина или Физиологическим р-ром, затем высушивается. Это делается для вымывания остатков тиреоидных гормонов из раны. Рана послойно ушивается и остается резиновый выпускник. Лечение: -р-р Люголя или йодит натрия (р-р Люголя I%; -анаприлин; -преднизолон (до 6О мг); -мерказолил: -глюкоза (5% 5ОО мл), -полиглюкин; -резерпин (по 2-5 мг в/м каждые 4—6 ч); -литическая смесь (морфин + дроперидол + димедрол);.
6. Повреждение трахеи или пищевода - техника операции.
Зоб Хашимото (АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ)
Возникает вследствие нарушений в иммунной системе, выработки блокирующих аутоантител к ЩЖ.
Объективно: ЩЖ плотной консистенции, поражение 2-стороннее. В паренхиме много лимфоцитов, воспаление не выходит за пределы капсулы ЩЖ. Функция ЩЖ - эутиреоидная.
Лечение:
1. Консервативное: -иммуннодепресанты;
-лучевая терапия.
2. Оперативное: оп. Лахея — резекция перешейка ЩЖ и подшивание к срезу медиальной поверхности боковых долей железы грудиннощитовидной или грудино-подъязычной мышцы. Также применяется субтотальная, субфасциальная струмэктомия.
УЗЛОВОЙ ЗОБ
Является абсолютным показанием к операции, т.к. это — предрак. Клиника: местные проявления:. —увеличение ЩЖ при больших узлах; -сдавление пищевода - нарушение акта глотания; -сдавление трахеи (трахеомаляция) — нарушение дыхания, осиплость голоса; —зобное сердце; -триада: птоз, миоз, энофтальм (триада Горнера возникает вследствие сдавления шейного симпатического сплетения); -затруднение поворотов головы ; сдавление возвратного гортанного нерва — охриплость голоса; -головные боли.
Формула определения основного обмена (Формула Рида): 00 = 0,75 х (пульс+ пульсовое давление х 0,74) - 72 В норме= 1O-15%.
ДЛЯ определения ОО существуют таблицы Рида. При узловом зобе применяют пункцию ЩЖ.
XРОНИЧЕСКИЙ ТИРЕОИДИТ РИДЕЛЯ
Объективно: ЩЖ деревянистой плотности, возможно 1-стороннее поражение. Воспаление выходит за пределы капсулы, паренхима замещена соединительной тканью. Функция железы — гипотиреоидная. Необходима диф. Диагностика с раком ЩЖ. Лечение хирургическое.
ОПЕРАЦИИ НА ЩЖ
1. Субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ по Николаеву - применяется при узловом тиреотоксическом зобе.
- Оп. Кохера - после перевязки верхних и нижних щитовидных артерий иссекают ЩЖ с перешейком за исключением тонкого слоя на ее заднебоковой поверхности. Применяется при ТТЗ, (реже). Сосуды перевязываются до подхода к капсуле.
- Резекция ЩЖ - удаление ее части. Применяется при диффузном 2-стороннем и узловом 1-стороннем зобе.
- Энуклеация - вылущивание узла - применяется при узловом зобе (при одиночных поверхностных узлах).
- Сочетание энуклеации с резекцией ЩЖ.
- Экстирпация ЩЖ.
- Oп. Лахея - применяется при зобе Хашимото.
Цели предоперационной подготовки:
- максимально снизить или устранить тиреотоксикоз с целью профилактики тиреотоксического криза в послеоперационном периоде;
- снятие нервно-психического напряжения;
- улучшение функции жизненно важным органов, пораженных тиреотоксикозом.
Показания к операции: -сдавление внутренних органов; -тиреотоксикоз (после подготовки); -узловой зоб; -гигантские размеры ЩЖ.
Противопоказания к операции:
- Абсолютные (инфекция ЛОР-органов, декомпенсация сердца, психические заболевания, туберкулез, кахексия, пиодермия;
- Относительные (беременность, пожилой возраст).
Обезболивание: -местное; -общее (глотания нет, зона свободна).
РЕАКЦИЯ ГЛАЗ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩЖ
1ст. - небольшое выпячивание глаз и припухлость век.
2ст. - умеренный экзофтальм, отечность век, конъюнктивит, слезотечение, ощущение песка в глазах, боли при движении глазных яблок.
3ст. - выраженный экзофтальм, глазные щели полностью не закрываются.
ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ
Классификация окклюзионных поражений артерий:
1- Облитерирующий эндартериит
2- Облитерирующий атеросклероз (АСК):
— синдром Лериша
— болезнь Такаясу
3- Болезнь Бюргера - облитерирующий тромбангиит
4- Болезнь Рейно
5- Диабетическая ангиопатия
Симптомы поражений артерий: утомляемость, зябкость, боль в мышцах голени, бедра и стопы; ослабление или отсутствие пульсации; перемежающая хромота; трофические изменения мягких тканей; гангрена; импотенция; расстройство памяти; бледность кожи.
На ноге пальпируются: — a.tibialis posterior — за "медиальной лодыжкой; — a. dorsalis pеdis - между 1 и 2 пальцами на середине столы; - a. f emoralis.
Методы исследования сосудов:
1. Осциллография - определение пульсовых волн на определенном участке конечности. .
2. Тахоосциллография - измерение тонуса сосудов.
3. Реовазография: чем больше электрическое сопротивление тканей, тем меньше скорость кровотока.
4. Плетизмография - определение объемной скорости кровотока не в отдельных сосудах, а на участке конечности.
5. Ангиография: а) ангиография, артериография. Проводится по принципу Сельдингера под контролем телеустановки, обычно через бедренную артерию вводится катетер, через него вводится контраст (кардиотраст, триотраст, уротраст), в последнее время проводится селективная ангиография; б) флебография. Прямая и непрямая, непрямая проводится для изучения глубоких вен голени - введение контраста в кости (tuberositas tibia, calcanea), т.к. v.dorsalis pedis сообщается с гпубокими венами голени.
6. Тромбоэластография.
7. Флебоманометрия
8. Лимфография.
9. Капилляроскопия.
10. Радиоизотопный метод диагностики локализации тромба (где есть тромб, там повышенное содержание фибриногена).
11. Полярография - определение степени насыщенности тканей кислородом.
12. Прямая сфигмография - определение скорости распространения пульсовых волн позволяет определить степень деформации стенки сосудов.
13. Объемная сфигмография — определение магистрального и коллатерального кровотока.
14. Флуометрия - определение линейной и объемной скорости кровотока.
15. УЗ-эхосканирование - для исследования сосудов внутренних органов, диагностики заболеваний аорты, почечных артерий, для диф. диагноза расслаивающей аневризмы аорты от опухоли забрюшинного пространства.
16. УЗ-допплерография - определение, скорости кровотока, его направления, степени стеноза сосуда.
17. Ангиокардиоскопия - визуальный осмотр просвета сосудов.
Функциональные пробы при заболеваниях артерий:
- с-м плантарной ишемии Оппеля - побледнение подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх (при тяжелой степени через 4-6 с);
- пр. Гольдфлама — больному, находящемуся в положении на спине сприподнятыми над кроватью ногами, предлагают выполнять сгибания и разгибания а голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже через 10-20 движений больной испытывает утомление в ноге;
- пр. Самюэлса - при пр. Гольдфлама в течение нескольких секунд наступает побледнение стоп;
- пр. Шамовой — больному предлагают поднять вверх на 2—3 минуты выпрямленную в колене ногу и в средней трети бедра наложить манжету тонометра, в которой создают Д = АД сист. после этого ногу опускают в горизонтальное положение и через 4—5 минут манжету снимают. У здоровых людей через 30 с появляется реактивная гиперемия тыльной поверхности пальцев. В патологии: через 1—1,5 мин — небольшая недостаточность кровообращения; через 1,5-3 мин - более значительная; более 3 мин - значительная;
- коленный феномен Панченко — больной сидя, запрокинув больную ногу на здоровую, вскоре начинает испытывать боли в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ползания мурашек в кончиках пальцев;
- симптом прижатия пальца - при сдавлении концевой фаланги 1пальца в переднезаднем направлении в течение 5-10 с у здоровых образовавшееся побледнение немедленно сменяется нормальной окраской. Принарушении кровообращения бледность держится длительное время.
Стадии окклюзионных поражений артерий:
1 ст. - предвестников заболевания (Функциональные расстройства кровообращения) - жалобы на зябкость и утомляемость, окраска кожных покровов не изменена;
2 ст. - перемежающей хромоты (компенсации кровообращения) - боли, возникающие в икроножных мышцах после ходьбы. В покое болей нет, положительны некоторые функциональные пробы;
3 ст. - прегангренозная - боли в покое, больные лежат в кровати с опущенными ногами. В этой стадии нередко становятся наркоманами. Побледнение кожи, ослабление или отсутствие пульсации. Температура кожи снижена на 1—2 градуса.
4 ct. - гангренозная - если имеется гангрена даже одного пальца.
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АСК
В этиопатогенезе играет роль нарушение липидного, холестеринового обмена и повышение АД. Возраст больных чаще старше 40 лет. При АСК поражаются крупные сосуды (аорта, подвздошные и бедренные артерии).
Пат. анатомические изменения: на интиме сосудов образуются атеросклеротические бляшки, нередко на них наслаиваются тромбы. Гангрена при АСК - сухая.
Лечение облитерируюшего АСК - хирургическое. Операции в основном насосудах:
1. Пластика сосудов: выполняется резекция пораженного отдела артерии или аорты и замена аллопластическим материалом - сосудистым лоскутом.
2. Шунтирование: выполняется наложением обходных искусственных сосудов. Его виды - аортоподвздошное, аортобедренное, бедренноподколенное.
3. Интимтромбэктомия достигается вскрытием просвета сосудов и удалением тромба вместе с интимой.
4. Тромбэктомия - при рыхлом контакте.
5. Удаление тромбов при помощи катетера Фогарти.
6. Дилатация сосудов.
7. Резекция суженного участка сосуда со сшиванием проксимального и дистального отделов.
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ
В зтиопатогенезе придается значение состоянию ЦНС (кортиковисцеральная теория) и аутоиммунные аллергии. Возраст больных чаще 20-40 лет. Поражаются мелкие артерии и артериолы.
Патологоанатомические изменения: развивается гиперплазия, гипертрофия мышечного слоя вплоть до полной окклюзии просвета сосудов. Гангрена – сухая.
Лечение облитерирующего эндартериита: А. Консервативное:
1- создание охранительного режима, назначение седативных препаратов;
2- борьба с болью - вплоть до наркотиков;
3- спазмолитики - но-шпа, папаверин, никошпан, никоверин, никотиновая кислота, глюкозо-новокаиновая смесь, ангиография, продектин, калликреин, трентал, галидор, андекалин;
4- физиотерапевтические процедуры;
5- паранефральная новокаиновая блокада;
6- лечение по Еланскому - введение внутриартериально морфина с новокаином (0,5%-20 мл);
7- лечение по Вишневскому - паранефральная блокада + масляно-бальзамическая повязка па конечность + группа витаминов. Больной в течение 10-15 дней постоянно с мазевой повязкой.
8-оксигенотерапия
Б. Хирургическое - а основном направлено на ВНС:
1 - оп. Диеца -поясничная симпатэктомия : заключается а удалении 2-3-4 поясничных узлов симпатического нервного ствола (операция устраняет вазопрессорное действие на сосуды);
2 - оп. Лериша - периартериальная симпатэктомия: заключается в удалении адвентициального слоя с бедренной артерии на протяжении 8-10 см из доступа ниже паховой связки по ходу бедренной артерии;
3 - оп. Огнева - экспериментальным путем доказал, что 3-й грудной симпатический узел слева иннервирует артериальную систему, поэтому по Огневу его удаляют. Эффективна также при болезни Рейно;
4 - катетеризация нижней чревной артерии - через катетер вводят гепарин, спазмолитики в течение 10 дней;
5 - некрэктомия;
6 - оп. Оппеля - эпинефрэктомия (удаление надпочечников, адреналэктомия).
- Синдром Лериша - окклюзия аорты на уровне бифуркации. Протекает с 2-сторонней выраженной артериальной непроходимостью;
- Болезнь Такаясу - отсутствие пульса, проявление общего АСК, чаще отмечается при поражении дуги аорты АСК.
- Болезнь Бюргера - облитерирующий тромбангиит. Встречается в 2 клинических формах: артериальная и венозная в зависимости от того, какая система поражена больше, хотя поражены обе системы. Болеют чаще мужчины молодого возраста. Болезнь одновременно протекает как облитерирующий эндартериит и как тромбофлебит глубоких вен. Тромбофлебит чаще носит мигрирующей характер. Болезнь опасна разными тромбоэмболическими осложнениями. Нередко болезнь быстро прогрессирует. Гангрена - влажная. Лечение - противовоспалительная терапия, спазмолитики, антикоагулянты.
- Болезнь Рейно - чаще у молодых женщин. Поражаются пальцы кисти. Отмечается зябкость, боли в пальцах, истончение кожи, ее бледность. Формы: спастическая и дистрофическая. Лечение - как облитерирующий эндартериит.
Особенности ампутации при заболеваниях артерий: - при гангрене пальцев стопы ампутация производится на уровне нижней трети бедра (брать как можно выше), т.к. при низкой ампутации рана плохо заживает;
- для предотвращения нагноения раны накладываются провизорные швы (первично-отсроченные), т.е. ткани не соприкасаются - для создания оттока гноя.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН
Дополнительные методы исследования вен
- лобелиновая проба – вводится в/в 1-2 мл 1% р-ра лобелина, который, дойдя до каротидного синуса, вызывает кашель;
- эфирная проба - в вену стопы вводится 1-2 капли эфира, который дает специфический запах при выдохе его.
Пробы, применяемые для исследования проходимости вен ног:
1-пр. Троянова-Тренделенбурга - больной находится в горизонтальном положении и поднимает больную ногу. После эапустевания поверхностных вен, хирург передавливает БПВ у места ее впадения в бедренную вену. Больной встает. После отпускания ноги при несостоятельности клапана отмечается выраженная обратная волна крови (наполнение за время до 20 с).
2-пр. Гаккенбруха - в вертикальном положении больного врач кладет руку на варикозные узлы и просит больногопокашлять. При несостоятельности клапанов, рука ощущает толчок крови.
3-пр. Пратта 2 - больной лежит, после опорожнения поверхностных вен больному накладывают эластический бинт на голень и нижнюю треть бедра. Ниже пупартовой связки (на 5-6 см выше первого бинта) накладывают тур второго бинта. На месте локализации коммуникативных вен с несостоятельными клапанами после снятия тура 1-го бинта появляются расширенные вены.
4-пр. Шейниса (трехжгутовая) - см. пр. Пратта 2, но с использованием 3 жгутов (I- В верхней трети бедра, 2- в средней трети, 3- ниже колена)
5-пр. Дельбе-Петерса ("маршевая") - больному в вертикальной положении наложить жгут на бедро, после чего он ходит на месте. При проходимости глубоких вен отмечается спадение или уменьшение напряжения варикозных узлов.
6-пp. Пратта-1 - измеряется окружность голени, больной укладывается, опорожняются поверхностные вены, накладывается эластический бинт (сверху вниз), затем - ходьба в течение 10 минут. Появление боли, увеличение окружности голени говорит о непроходимости глубоких вен.
7-пр. Тальмана - см. пр. Шейниса, но используется 1 бинт, который накладывается по спирали с промежутком в 5-6 см.
8-пр. Иванова - в вертикальном положении больного накладывают жгут и верхней трети бедра. Затем больной ложится и поднимает ногу. При проходимости глубокихвен — они запустевают.
3-4-7- проверка коммуникативных вен
6-5-8- проверка проходимости глубоких вен
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Патогенез:
- предрасполагающие факторы: слабость мышечно-эластических волокон венозных сосудов;
- производящие факторы: венозная гипертензия, что происходит из-за затрудненного оттока венозной крови из нижней конечности в центральном направлении (беременность, опухоли малого таза, тяжелая физическая работа с повышением внутрибрюшного давления).
В патогенезе также играют роль: а) приток крови из глубокой системы в поверхностную (при клапанной недостаточности перфорантных вен, при тромбофлебите); б) заброс крови из артериальной системы в венознуо при наличии артериовенозных шунтов (болезнь Вебера-Рубашова).
Классификация:
- по локализации: варикозное расширение поверхностных вен; варикозное расширение глубоких вен;
- по типу: - магистральный тип; - ветвистый тип;
- по стадиям: - компенсированная ( а— есть расширение вен, но нет ещё относительной клапанной недотаточности; б— когда имеется клапанная недостаточность) ; - декомпенсированная (начинаются отеки , наличие трофических язв).
Краткие анатомофизиологические сведения:
На нижней конечности имеются поверхностная и глубокая венозные сети. Главными венами поверхностной сети являются БПВ и МПВ. БПВ собирает кровь от медиальной поверхности стопы, a МПВ — от латеральной. БПВ впадает в бедренную вену в области hiatus, safenus в верхней трети бедра, а МПВ в поколенной ямке - в подколенную вену.
Перфорантные вены - расположены в нижней трети голени. В нормальных условиях основной отток крови в нижних конечностях происходит через глубокие вены. Клапанный аппарат перфорантных вен пропускает кровь только в одном направлении: из поверхностных в глубокие.
Консевативное лечение:
—бинтование, ношение эластических чулок — после операции ещё 6 месяцев;
—склеротерапия — висталин, варикоцид, 40 % р-р хлористого натрия - эффективность низкая, иногда осложняется выраженным тромбофлебитом. Применение склеротерапии имеет место при локальном и незначительном расширении вен.
Оперативное:
1 - иссечение варикозно расширенных вен; 2 - лигатурный метод; 3 - биопластический метод; 4-электрокоагуляция.
1- иссечение варикозно расширенных вен: прежде всего необходимо перевязать БПВ у места впадения ее в бедренную артерию - оп. Троянова-Тренделенбурга (ниже паховой складки делается небольшой разрез, выделяется БПВ и перевязывается). Способы:
- оп. Бебкока - удаление вены на бедре (БПВ удаляют при помощи специального зонда - зонд вводят сверху, перевязывают оливу и выдергивают вену);
- оп. Нарата - удаление вен на голени из отдельных небольших разрезов
- oп. Маделунга - удаление вен из одного разреза по внутренней поверхности конечности с верхней трети бедра до нижней трети голени;
- оп. Иванова - удаление вены на голени S-образным разрезом;
- оп. Коккета - надфасциальная перевязка коммуникантных вен - производится в сочетании с венэктомией для профилактики рецидивов;
- оп. Линтона - субфасциальная перевязка коммуникантных вен;
- oп. Хрусталева - перевязка тыльных вен стопы через которые идет сообщение с глубокими венами.
2 - лигатурный метод: оп. Соколова - чрезкожное прошивание шелком; оп. Клапа - чрезкожная первязка кетгутом; оп. Шеде-Кохера - чрезкожная лигатура на варикозно расширенные вены с использованием ватных шариков.
3 - биопластический метод по Топроверу - при помощи кетгута прокалывается кожа к стенке сосуда, кетгут сосуд не охватывает. Принцип рассчитан на то, что вызываемое воспаление впоследствии вызовет облитерацию сосуда;
4 - электрохирургический метод.
ТРОМБОФЛЕБИТ
При ТФ первично воспаление, что приводит к образованию тромба в связи с нарушением светываемости крови.
Классификация:
по течению: - острый ТФ
- хронический ТФ
- мигрирующий ТФ
по происхождению: - послеоперационный
- посттравматический
- инъекционный
по виду воспаления: - гнойный,
- негнойный
по локализации: - тотальный,
- локальный.
Клиника: наличие умеренно болезненной и уплотненной вены. Иногда возможна гиперемия кожи. Повышение Т кожи местное и общее. При ТФ глубоких вен положительны следующие симптомы:
с-м Хоманса - появление боли в голени при тыльном сгибании стопы;
с-м Мозеса - надавливание на уровне средней трети голени в боковом направлении безболезненнопередне-заднем - болезненно.
с-м Ловенберга - на уровне средней трети голени накладывается манжета от тонометра. Если появляется боль при давлении менее 150 мм рт.ст. - это говорит за ТФ. В норме боль возникает при давлении более 120 мм рт.ст. .
Лечение: применяется неинтенсивная антикоагулянтная терапия (лечение в основном консервативное): неодикумарин, дикумарин, синкумар, фенилин, эскузан, настойка каштана конского.
Местно - мазевые повязки с антикоагулянтами.
Показания к оперативному лечению: - тотальный ТФ; - гнойный ТФ.
Оперативное лечение заключается в иссечении вен или их первязке с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
ОСТРЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ
При флеботромбозе первичным является нарушение свертывания крови.
Классификация:
По степени: 1-легкой степени (200-400 мм вод. ст. )
2-средней тяжести (400-800 ммвод. ст.)
3-тяжелой степени (800-1200 мм вод. ст. )
По локализации:
1-верхний сегмент - на уровне нижней полой вены;
2-средний сегмент - па уровне подвздошной и бедренной вен;
3-нижний сегмент - бедренно-подколенный;
По распространённости: - локализованный;
- распространенный;
Клиника: цианоз кожных покровов нижних конечностей с отечностью разной степени выраженности. Боль распирающая. Различают белую флегмазию и синюю флегмазию (чаще). Белая флегмазия связана с одновременным спазмом артериальных сосудов, протекает с артериальной недостаточностью и бывает при тяжелых формах. Т - невысокая + с-мы Хоманса, Мозеса, Ловенберга.
Лечение: применяется интенсивная антикоагулянтная терапия, желательно в сочетании с оперативным вмешательством в течение 1-й недели, пока тромб не фиксирован к стенке сосуда.
С первых дней: прямые а/к - гепарин (10-25 тыс. ЕД в/в, в/а по 6 раз в день), фибринолизин в/в 15-30 тыс. ЕД. Стрептаза, стрептолизин назначаются в течение недели, постепенно их доза снижается. Начиная с 3-4 дня назначают а/к непрямого действия. В течение суток несколько раз в день проводят тромбоэластографию.
Оперативное лечение заключается в тромбэктомии путем флеботомии. Чаще вскрывается подвздошно-бедренный отдел. После удаления применяется также а/к терапия.
ПТФС (ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ)
- результат перенесённого тромбоза глубокий вен.
Классификация:
по локализации: 1-верхний сегмент - нижняя полая вена; 2-средний сегмент - илеофеморальный; 3-нижний отдел - бедренно-подколенный.
по распространённости: 1-распространенный; 2-локализованный;
по стадии: 1-компенсированная; 2- декомпенсированная;
по форме: 1-отечная; 2-отёчно-яэвенная.
Клиника: постоянная отечность нижней конечности, увеличивается к вечеру.
Исходы после перенесенного тромбоза:
1— вены могут остаться в состоянии окклюзии, что ведет к выраженной венозной недостаточности
2— реканализация вен - даже после этого наступает хроническая венозная недостаточность (так как клапаны остаются разрушенными).
Лечение:
1. Консервативное - ношение Чулков, бинтов способствует реканализации, развитию коллатералей. Противопоказания - тяжёлый труд, длительное стояние на ногах.
2. Хирургическое: лечение этого синдрома сложное, малоэффективное из-за вовлечения в патологический процесс в последующем лимфатической системы. Широко используются:
-оп. Линтека - делают на внутренней поверхности голени разрез по всей длине с рассчением кожи, клетчатки и фасциального листка. Находят коммуникантные вены на голени и все перевязывают. Затем восстанавливают фасциальный листок, создают дупликатуру, чтобы сдавить голени фасциальным листком. Операция показана при проходимости глубоких вен после наступления реканализации. Нередко сочетается с венэктокмией. Др. название - субфасциальная перевязка коммуникантных вен с фасциопластикой (фасциальный чулок).
-оп. Псатакиса - с целью улучшения венозного кровообращения сухожилие m. gracilis проводят между подколенной артерией и веной. Разные варианты подшивания ее — к икроножной мышце или к бицепсу бедра. В этом случае сухожилие, проведённое между сосудами, в вертикальном положении приводит к сдавлению подколенной вены, выполняя функцию клапана. При движении роль клапана выполняют икроножные мышцы.
-оп. Пальма-Эсперона - перекрёстное шунтирование подкожной вены с противоположной подвздошной веной. Можно протянуть саму вену, а можно протезировать. Более результативная операция.
Лечение трофических язв:
1 - широко применяются мазевые повязки, цинкжелатиновая повязка;
2 - энзимотерапия (применение ферментов)
мази, порошки ферментные: трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза. Мазь Ируксол - содержит ферменты, а/б Мазь "Камбутек" - больше применяется при ожогах, обладает регенераторной способностью.
Трофические язвы не излечиваются, пока не удалено варикозное расширение вены. Иногда используется пересадка кожи.
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 463; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!