ОПЕРАЦИИ НА ВНЕПУЗЫРНЫХ ЖЕЛ. ПУТЯХ

1) Холедохотомия

2) Холедохолитотомия – извлечение камня из холедоха

ВИДЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ХОЛЕДОХА

1) По Вишневскому; 2) по Керу; 3) по Дольотти; 4) по Пиковскому; 5) холедоходуоденостомия; 6) трансдуоденальная сфинктеропапиллотомия

Холецистостомия – наложение свища. Показания: у пожилых и ослабленных больных; При нали­чии тяж. сопут заболваний. Это паллиативная операция, является первым этапом для последующей опе­рации.

СУТЬ: жел. пузырь вскрывается в обл. дна. Стенки пришиваются к пер. брюшной стенке-холецистостома.

Холецистэктомия- наиболее распространенная операция. Различают: антеградная – от дна; ретроград­ная – от шейки; комбинированная.

1) от дна - ЖП выделяется субсерозно в сторону шейки до пузырного протока, его перевязывают, отсекают.

Это удобно при наличии инфильтрата в обл. шейки.

2) ретроградная - предварительно перевязывают пузырный проток. Треугольник Кало после перевязки пузыр­ной артерии и протока, операция идёт без крови.

3) комбинированная – вначале ретроградная операция, затем продолжают от дна.

После холецистэктомии возникает необходимость выполнять операции на внепечёночных ж. путях.

Это определяется ревизией ж. путей во время операции, пальпацией, измерением холедоха, интраоперацион­ной манометрией – измеряют давление; интраоперационной холангиографией - обязательное обследование!!!: вводят контрастный раствор ч/з культю пузырного протока (уротраст, биотраст, верогра­фин) - определяют проходимость холедоха и общего желчного протока. Если контрастное в-во проходит в 12-ПК - то проходим. Если нет расширений, теней конкремента — вопрос об операции отпадает. Операция пока­зана: мех. желтуха; холангит; расширение холедоха, наличие в нем камней, непроходимость и наличие кам­ней в терминальном отделе холедоха.

Холедохотомия-вскрытие просвета холедоха (м.б. диагностической).

Показания:           -гнойный холангит;

                                -холедохолитиаз;

Показания к дренированию: наличие мелких камней. Холедохотомия после извлечения камней сопровожда­ется дренированием:

-по Вишневскому - трубка в холедохе направляется в сторону ворот печени;

-по Керу – Т- образный дренаж;

-по Дольотти-конец трубки направлен в сторону 12-ПК;

-по Пиковскому-дренирование ч/з культю пузырного протока.

Холедоходуоденостомия

Наложение соустья м/у холедохом и 12-ПК. Показания:1) неустранимая непроходимость терминального отдела холе­доха при вколоченном камне. При этом делают холедохотомию и холедохотомную рану используют для наложения свища Показания: стеноз терминального отдела холедоха.Билиодигестивные операции - желчеотво­дящие.

Трансдуоденальная сфинктеропапиллотомия: Показания: вколоченный камень в обл. фате­рова сосочка. Вскрывается передняя стенка 12-ПК, напротив фатерова соска, куда вводится зонд, рассекается над зондом, что позволяет убрать вколоченный камень и участок стеноза. Операция физиологична, позво­ляет восстановить отток желчи в 12-ПК естественным путём. Эти операции иногда сочетаются с операциями на панкреас.

СОВРЕМЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ

В связи сведением малотравматичных, щадящих декомпрессивных операций используют эндоскопическую технику в лечении и диагностике многих заболеваний. 1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполня­ется при помощи фибродуоденоскопа. Под его контролем при помощи спец. электродов – рассече­ние фатерова соска. 2. Эндоскопическое извлечение камней при помощи спец. зондов, катетера Фо­гарти. 3. Эндоскопическая дилатация терминального отдела холедоха. 4. Лапароскопическая чрезпечёночная холецистостомия. 5. Прямая лапароскопическая холецистотомия. 6. Лапароскопическая чрезкожная, чрезпечёночная холангиостомия. 7. Лапароцентезная холецистостомия.

Лапароцентез- осмотр полости живота ч/з микроотверстие (микролапароскопия). Разрез в правом подребе­рье - 5-6 см.

Показания: механическая желтуха, холангит, для снятия гипертензии в желчных путях и желтухи в предопераци­онном периоде (как предварительный этап предстоящей радикальной операции) у тяж. б-ых.

Холангиты

- воспаление внутрипечёночных желчных путей.

Классификация: I. острые; 1. катаральные; 2. гнойные

                                II. хронические; 1. хр. рецидивирующие; 2. хр. склерозирующие.

Причина – частое механическое препяствие в желчных путях.

Клиника: состояние тяжелое с выраженной интосикацией; с высокой температурой, с ознобом, высокий лейкоци­тоз, возможно образование внутрипечёночных абсцессов вплоть до печёночной недостаточности разви­тия сепсиса; желтухи.

ЛЕЧЕНИЕ: 1. интенсивная А/б-терапия. 2. интенсивная дезинтоксикация. 3. иммунотерапия.

А/б-терапия – препараты легко всасываются в желчь и создают высокую концентрацию – рифампицин, клиндоми­цин, линкомицин, пиперацилин, метрагил, флагил.

Иммуномодулирующая – продигиозан, тактивин, тималин, антистафиллококковая плазма, антистафиллококковый иммуноглобулин, лейкомасса.

Дезагреганты – аспирин, трентал, никотиновая кислота.

Оперативное лечение: устранение причины, вызвавшей холангит. В предоперационном периоде производят щадящие малотравматичные декомпенсированные варианты операций, а также катетеризация пупочной вены (введение лек. в-в в воротную вену для создания высоких концентраций лек. веществ).

 

Тема: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

ЧАСТЬ 1: Ожоги пищевода

Классификация:

• Химические
• Термические
• Лучевые
• Производственные
• Бытовые
• Случайные
• Суицидальные

Степени тяжести:    - легкая (повреждения слизистой)

- средней тяжести (до мышечного слоя)

      - тяжелая (ожог околопищеводной клетчатки)

Ожоги происходят чаще в местах физиологического сужения (кардия), может быть ожог желудка.

Периоды течения:

1. – острый период – до 2 недель;

2. – период мнимого благополучия – отторжение некротических масс – от 2 до 3-4 недель (если бужиро­вание не проводилось до 2 недель, то затем нельзя, т.к. возможна перфорация);

3. – период грануляций – от 3-4 недель до 2-3 месяцев – рубцовое сужение;

4. – период формирования рубцовых стриктур – от 2-3 месяцев до 1-2 лет (поэтому бужирование нужно проводить несколько лет).

Клиника зависит от дозы принятого вещества, от степени поражения, от резорбтивного действия. Отмеча­ются следы ожога во рту, язык отечный, резко повышена саливация в сочетании с общим тяжелым состоя­нием.

Особо тяжелое состояние при ожогах щелочами, т.к. они обладают проникающим действием (колликвацион­ный жидкий струп), при ожогах кислотами – коагуляционный струп.

Лечение:

1. доврачебная помощь:

- прополаскать рот;

- обильное питье (вода, молоко, растительное масло), что бы расправить желудок;

- вызвать рвоту;

1. врачебная помощь:

- промывание с помощью зонда (до введения зонда дать выпить больному новокаин 0,5% 100-150 мл, зонд смазать вазелином, промывают большими дозами жидкости – воды до 8-12 л, однократно 1-1,5 л для расправления складок слизистой желудка, пока вода не будет чистой и не будет запаха);

- введение мезатона и адреналина;

- введение димедрола и промедола;

- введение антидотов: при ожогах кислотами – 1-2% раствор соды, жженной магне­зии; при ожогах щелочами – слабый 1-2% раствор соляной кислоты; если ожог был вызван уксусной эссенцией – ввести в домашних условиях в/в соду 4% 400-500 мл, т.к. больной может погибнуть от гемолиза;

1. в стационаре:

- дезинтоксикация: глюкоза 5%, полиглюкин и др.;

- при шоке – преднизолон, гидрокортизон, трансфузии растворов;

- при возможности кормить – раннее кормление холодной жидкой пищей, когда невоз­можно – с 6-7 дня – гастростомия;

- для профилактики рубцовых стриктур – введение лидазы, ронидазы, кортикостерои­дов;

- в первые же дни – бужирование (раннее бужирование, начатое в пределах первых 2 недель); если в это время не начато, то оставляют на другой срок. Это позднее бужиро­вание (после 7 недель), оно не так опасно, но дает меньший эффект.

Методы бужирования:

1. Бужирование в слепую - в начале буж малого диаметра, постепенно раз­мер увеличивать.

2. Бужирование при помощи эзофагоскопа.

3. Бужирование при помощи фиброскопа.

4. Ретроградное бужирование – берется нитка, один конец проглатывается че­рез гастростому, к концу нитки привязывают буж, за другой конец тя­нут. Можно антеградно – буж привязывают к нитке, которая у рта и тянут че­рез гастростомическое отверстие.

5. Метод по нитке – с вечера берется нитка длиной 2-3 метра. Один конец про­глатывается и нить за ночь далеко уходит в кишечник. Наружный ко­нец фиксируется. Затем полый буж надевается на наружный конец и прово­дят в пищевод. Буж не отклоняется.

6. Бужирование по проводнику: используется проводник со спиралевидным концом, т.к. при ожогах имеются дивертикулы. Затем по проводнику прово­дится буж, уменьшается опасность повреждения.

 

ЧАСТЬ 2: Кардиоспазм, ахалазия

Ахалазия – потеря способности к расслаблению. В развитии ее играет роль ЦНС, отсутствие ауэрбахов­ских клеток в стенке пищевода в месте перехода в желудок.

Этиология:               - психогенные факторы;

- интоксикация;

- аллергический фактор;

- действие химических веществ;

- острая пища, раздражающая слизистую пищевода;

- инфекция;

- рефлюкс-эзофагит;

- термический фактор: горячая пища.

Классификация по Петровскому:

1ст. – стадия непостоянного спазма и отсутствие расширения пищевода;

2ст. – стадия стабильного спазма и незначительного расширения пищевода (до 6 см);

3ст. – стадия фиброзного изменения, выраженное расширение пищевода (6-10 см), наличие органических измене­ний;

4ст. – стадия резкого сужения пищевода, над сужением пищевод резко расширен (более 10 см), иногда пище­вод имеет S-образную форму.

Симптомы:               - дисфагия: 1ст. – затруднение прохождения плотной пищи;

                   2ст. – затруднение прохождения полужидкой пищи;

                   3ст. – затруднение прохождения жидкой пищи;

- повышенная саливация (симптом мокрой подушки);

- регургитация;

- спастические боли при глотании, жгучие боли (эзофагит).

Лечение:

1. Консервативное: - седативные, обезболивающие, спазмолитики, НПВС;

                                      - психотерапия, иглотерапия, физиотерапия.

Основной метод – сочетание консервативного лечения с кардиодилятацией: проводят 2-3 курса (по 5-6 сеан­сов каждый) дилятации с перерывами между сеансами в 1-2 дня. Существуют пневматические и металличе­ские кардиодилятаторы (Штарка). Больше применяются пневматические дилятаторы, они менее опасны. При 1, 2 и 3 ст. можно получить положительный эффект. При необходимости можно повторить курс лече­ния. У больных с 4 ст. и при отсутствии эффекта от лечения – прибегают к хирургическому лечению.

1. Операции:

I группа – варианты кардиомиотомии:

- оп. по Венделю – суженную часть вскрывают в продольном направлении и ушивают в попе­речном;

- оп. Суворовой – после кардиомиотомии дефект в пищеводе ушивают, используя переднюю стенку желудка;

- оп. Геллера – экстрамукозная кардиомиотомия – продольное рассечение мышечного слоя над суженным участком до слизистой на передней или обеих (при резких сужениях) стен­ках;

- оп. Петровского – пластика кардиального отдела пищевода диафрагмальным лоскутом из плеврального доступа;

- оп. Заербруха – пластика диафрагмальным лоскутом после кардиомиотомии из вн/брюшинного доступа.

II группа – варианты резекции суженной части пищевода:

- оп. Вангенштейна - основана на том, что после операций I группы происходит расширение кардии; что приводит к эзофагиту на этом участке, сужению и рубцеванию. С целью предупреждения – проводят резекцию этого отдела пище­вода вместе с проксимальным отделом желудка.

- оп. Гейеровского – обходной анастомоз между пищеводом и дном желудка (эзофагофундостомия).

ЧАСТЬ 3: Рак пищевода

Занимает 5 место среди всех видов рака ЖКТ. Чаще поражается средний и нижний грудные отделы (65%), абдоминальный отдел – 25%, верхний грудной и шейный – 9%.

Классификация:

По гистологии – плоскоклеточный.

По форме роста: а) экзофитный;

                       б) инфильтративный (его вид – циркуляторный – поражение всех стено по окружности).

Отечественная классификация по стадиям:

1ст. – опухоль в пределах слизистой и подслизистой;

2ст. – поражение всех слоев, единичные регионарные метастазы;

3ст. – поражение околопищеводной клетчатки, множественные регионарные метастазы;

4ст. – поражение соседних органов средостения, часто образуются трахеобронхиальные

      свищи.

Лимфоузлы пищевода: глубокие шейные, бифуркационные, паратрахеальные, бронхопульмональные, околопище­водные, медиастинальные, парааортальные, лимфоузлы ворот печени.

Отток из грудного отдела идет вверх, из брюшного – вниз. При поражении абдоминального отдела (парааорталь­ные, лимфоузлы ворот печени) – отток может быть вверх.

Клиника: группы симптомов:

1гр. – симптомы, характерные для злокачественных опухолей: рост СОЭ, слабость, анемия, анорексия, похудание и др.;

2гр. – симптомы поражения органов грудной клетки: кашель, боль в груди, кровохарканье, боль в области сердца (при переходе на средостение), одышка;

3гр. – симптомы поражения пищевода: дисфагия, регургитация (пищеводная рвота), боль при глотании, слюнотечение, сидеропенический симптом (симптом Пламмера), кровавая рвота, аэрофагия, гидрофобия, симптом верхней полой вены, симптом Горнера (птоз, миоз, эндофтальм).

Лечение:

Комбинированное: химиотерапия (5-фторурацил), лучевая терапия, хирургическое лечение. Чем выше располага­ется опухоль, тем чаще приходится отказываться от операции, особенно при поражении шейного и верх­него грудного отдела пищевода. В этих случаях большинство авторов рекомендуют ЛТ. Химиотерапия малоэффективна.

Хирургическое лечение:

- оп. Торека-Добромыслова – операция выбора при локализации опухоли в среднем и ниж­нем грудном отделах – резекция поврежденного отдела пищевода, ушивание дистального конца и выведение проксимального конца пищевода на шею слева, наложение гастростомы, че­рез 5-6 месяцев пластика пищевода. Доступ правосторонний.

Вид пластики по доступу: - впередигрудинная (часто);

- позадигрудинная (наименее травматична);

- вн/плевральная (наиболее травматична).

Для пластики используют: тонкую и толстую кишку, большую кривизну желудка, кожу, искусст­венные материалы.

После операции Торека-Добромыслова в пластике нуждаются около 25% больных (резкое ослаб­ление больных, обнаружение метастазов, смерть). В последнее время при операции То­река-Добромыслова дистольный конец выводят наружу.

Вид пластики пищевода:

- оп. по Ру-Герцену-Юдину – тонкая кишка проводится подкожно, впереди желудка. Желу­док выключается из пищеварения. Из него поступает только желудочный сок – впередигрудин­ная тонкокишечная пластика;

- оп. по Жирар-Гаврилину – используется при поражении нижнего грудного и абдоминаль­ного отделов. После резекции пищевода накладывается гастростома (используется трубка из большой кривизны желудка). Эту трубку перемещают сразу же подкожно впередигру­динно на область шеи рядом с эзофагостомой.

- оп. по Еремееву – позадигрудинная тонкокишечная пластика в последнее время стали приме­нять толстокишечную пластику с антиперистальтическим сегментом.

При раке пищевода также используют метод Люнса: доступ – левосторонний чрезплевральный, резекция пище­вода с опухолью, наложение эзофагостомы после перемещения желудка в грудную полость (см. примеча­ние).

ЧАСТЬ 4: Методы исследования при заболеваниях пищевода

1. Эзофагоскопия
2. Рентгенография признаки рака пищевода:

o отсутствие перистальтики;

o изменение контура слизистой;

o дефект наполнения или циркуляционное сужение.

1. Эзофагоманометрия
2. Биопсия
3. Медиастинография
4. Пневмомедиастинография
5. Медиастиноскопия
6. Бужирование
7. Цитологическое исследование

 

ПРИМЕЧАНИЕ: при раке пищевода также применяется оп. Гордока – резекция пищевода + резекция кардиаль­ного отдела желудка с последующим наложением эзофагогастроанастомоза. Часть желудка перемеща­ется в грудную полость и фиксируется к диафрагме. Выполняется при переходе рака на кардию. При поражении кардии возможна оп. по Савиных – чрезбрюшинная экстирпация желудка саггитальной диафраг­мотомией и круротомией. Савиных доказал возможность резекции пищевода чрезбрюшинным досту­пом.

 

ПРЯМАЯ КИШКА

ЧАСТЬ 1: Рак прямой кишки

Классификация:

1. Анатомическая: - рак каудального отдела – 25%;

- рак ампулярного отдела – 65%;

- рак анального отдела – 10%.

1. По гистологии: - аденокарцинома;

- скирр;

- смешанный.

1. По росту:       - эндофитный (его вид - циркуляторный);

- экзофитный;

- смешаный.

1. Стадии рака (отечественная классификация):

1ст. – опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоя, без регионарных метастазов;

2ст. – опухоль занимает менее ½ окружности кишки:

а) нет регионарных метастазов;

б) единичные регионарные метастазы;

3ст. – опухоль занимает более ½ окружности кишки:

а) нет регионарных метастазов;

б) множество регионарных метастазов;

4ст. – опухоль переходит на соседние органы, возможно образование свищей между органами (прямокишечно-пузырные, маточно-прямокишечные), наличие отдаленных метастазов.

Клинические признаки: признаки КН – запоры, урчание, спастические боли, кровянисто-гнойные выделе­ния, тенезмы и т.д.; наличие свищей между органами. Большое значение имеет пальцевое исследование пря­мой кишки.

Осложнения: кишечная непроходимость, кровотечение, свищи между органами, флегмона малого таза.

Лечение: комбинированное, ЛТ применяется редко. Основной метод – хирургический. Характер операции зави­сит от стадии, наличия сопутствующих заболеваний, возраста больного, локализации рака.

1. Радикальные операции:

а) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - синхронная; бригадная, при локализации опухоли в 5-6 см от ануса.

Доступы: - нижняя срединная лапаратомия, внутрибрюшинным доступом выделяют прямую кишку как можно ниже; затем промежностый – круговым рассечением кожи в анальной области прямую кишку выде­ляют со стороны промежности, после полного выделения она удаляется вместе с опухолью, сфинктером, парарек­тальной клетчаткой. Проксимальный конец выводится на переднюю брюшную стенку как анус пренатура­лис – 1-ствольный. Рана промежности и тазовое дно восстанавливаются.

б) брюшно-анальная резекция прямой кишки – выполняется при локализации опухоли на высоте 7-12 см от ануса.

Суть – внутрибрюшинный доступ, резекция прямой кишки с восстановлением анальной дистальной части для анастамозирования с проксимальной частью при сохраненном сфинктере.

в) передняя (внутрибрюшинная) резекция прямой кишки – при локализации опухоли выше 12 см; при этом виде операции к промежностному доступу не прибегают, доступ – нижняя срединная лапаратомия.

г) оп. Гартмана – при локализации выше 12 см (см. “Рак толстой кишки”).

д) брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки в промежность – ныне применяется чаще.

1. Паллиативные операции: - наложение сигмостомы:

а) полный свищ: - 1-ствольный; - 2-ствольный;

б) неполный свищ: - трубчатый – стенка кишки подшивается к брюшине, имеет тенденцию к заживлению; - губовидный – стенку кишки выводят на кожу и подшивают к ней.

1. Комбинированные операции – удаление прямой кишки и органа, в который проросла опухоль.

ЧАСТЬ 2: Трещины прямой кишки

Лечение – консервативное и хирургическое. Консервативное: в начальных стадиях – обезболивание, спирто-новокаиновая блокада под трещину, свечи. При сильном спазме сфинктера – лечение должно быть направ­лено на снятие спазма:

1. Насильственное растяжение сфинктера (по Субботину-Реканье). После обезболивания (новокаин в па­раректальную клетчатку или наркоз) вводят по 2 пальца каждой руки, растягивают анальное кольцо, наступает паралич сфинктера.
2. Дозированное рассечение сфинктера по Рыжих – сфинктер рассекают 0,8-1 см для его расслабления.
3. Сочетание дозированного рассечения с насильственным растяжением.
4. Оп. по Габриелю – иссечение трещины треугольным лоскутом.

ЧАСТЬ 3: Анальный зуд

Классификация: - идиопатический;

 - вторичный.

Идиопатическая форма трудно поддается лечению, причина неизвестна. Вторичный АЗ зависит от сопутствую­щих заболеваний (колит, ректосигмоидит, геморрой, криптит, воспалительные гинекологические забо­левания, сахарный диабет). При осмотре – следы расчесов, зуд беспокоит в ночное время.

Лечение:

- диета с исключением острого, ограничением соленного;

- не расчесывать;

- постоянный туалет;

- лечение сопутствующих заболеваний;

- при нарушении сна – димедрол;

- в/к введение синьки в перианальную область (0,2%) – подавляет чувствительность нервных оконча­ний;

- при отсутствии эффекта – оп. Болла (круговое иссечение кожи вокруг ануса).

ЧАСТЬ 4: Парапроктиты

Являются одним из частых воспалительных заболеваний в проктологии. Соотношение муж : жен = 3 : 1. вос­палительный процесс начинается со стороны прямой кишки, симптом Морганиевых крипт (криптит). В ампулярном отделе прямой кишки находятся продольные складки – Морганиевы валики, они заканчиваются на уровне перехода ампулярного отдела в анальный. Они располагаются между поперечными и продоль­ными складками, как ямочки в них часто происходит скопление инфекции, возникает криптит. Криптит легко выходит за пределы прямой кишки, вызывая острый парапроктит – воспаление околопрямокишечной клетчатки. Внутреннее отверстие локализуется на уровне крипт.

Классификация:

- простые; - сложные;

- острый; - хронический (расценивается как параректальный свищ).

По этиологии:

- бактериальный (стафилококковый, стрептококковый, колибактериальный, анаэробный, туберкулезный, актиномикозный).

По отношению к сфинктеру:

- внутрисфинктерный (кнутри);

- транссфинктерный (через);

- экстрасфинктерный (снаружи).

Более благоприятный для лечения – внутрисфинктерный свищ.

По локализации:

- подкожный;

- седалищно-прямокишечный;

- подслизистый;

- тазово-прямокишечный.

По количеству свищевых отверстий:

- полный;

- неполный.

Клиника: зависит от локализации. Глубокие труднее диагностируются, чем поверхностные. При подкожных – тянущая боль в анальной области, без точной локализации. В последующем – припухлость, гиперемия, характер­ная высокая температура. При ишиоректальных свищах – боль внизу живота.

Лечение: острого парапроктита – хирургическое, заключается во вскрытии и дренировании гнойника. Дос­туп зависит от локализации: при подкожных и ишиоректальных – вскрывают полукружным разрезом через кожу в анальной области (чтобы не повредить сфинктер). При подслизистом и пельвиоректальном - через стенку прямой кишки (разводят зеркалом и вскрывают).

Хронический парапроктит без лечения протекает длительно, периодически обостряется, вскрывается на­ружу, иногда дополнительным отверстием, т.к. после стихания процессы кожные раны быстро закрываются (временно) и при следующем рецидиве воспалительного процесса – свищевое отверстие открывается вновь или на прежнем или на новом участке (иногда на противоположном участке – подковообразный параректаль­ный свищ).

Основное лечение – хирургическое. Существуют другие методы (введение в ход противовоспалитель­ных, прижигающих йод-содержащих препаратов) – не излечивают.

Хирургические методы:

- рассечение;

- низведение слизистой прямой кишки с целью закрытия внутреннего отверстия;

- лигатурный.

Для профилактики рецидива радикальным во всех случаях является полное иссечение свищевого хода вме­сте с наружным и внутренним отверстиями. Принцип хирургического лечения зависит от отношения хода к сфинктеру. Легче поддается лечению внутрисфинктерный свищ, наиболее трудно – экстрасфинктерный, т.к. уб­рать внутреннее отверстие, не задев сфинктер, трудно.

Лечение внутрисфинктерных свищей:

- оп. Габриеля 1 – иссечение свища треугольным лоскутом, при этом иссекается часть прямой кишки и кожа в анальной области. Предварительно вводят синьку, зонд. Рана не ушивается, в нее вставляется там­пон с мазью Вишневского, синтоициновой эмульсией.

Лечение транссфинктерных свищей:

- оп. Габриеля 2 – операция также выполняется треугольным лоскутом, но при этом повреждается часть сфинктера (впереди). После операции поврежденный сфинктер восстанавливается наложением кетгуто­вых швов. На стенку прямой кишки и кожи швы не накладываются. Рана заполняется тампонами.

Лечение экстрасфинктерных свищей:

- оп. Борриса (2-х этапная) – вне сфинктера производят выделение свищевого хода до стенки прямой кишки, между стенками прямой кишки и сфинктером делают разрез через кожу, параректальную клет­чатку, доходят до внутреннего отверстия. В рану вставляют тампон. В результате наступает рецидив, образу­ется вн/сфинктерный свищ. 2-ой этап – ликвидация вн/сф. свища.

- оп. Джадд-Рабле – направлена на закрытие внутреннего отверстия низведением слизистой прямой кишки. Внутреннее отверстие вместе со слизистой иссекается лоскутом. Для лучшего перемещения слизи­стой делают надрезы. Лоскуты потягивают и сшивают.

- лигатурный метод (по Гиппократу) – толстую шелковую нить проводят в свищевой ход зондом или зажи­мом и туго завязывают на марлевом шарике, чтобы не поразить кожу. Через три дня нитка расслабля­ется, т.к. из-за прорезания тканей она становится свободной. Прорезание происходит изнутри кна­ружи. Нитку затягивают каждый раз по мере расслабления. Через 2-3 недели нить выходит наружу, за ней происходит заживление. Этот метод заменяет дозированное рассечение сфинктера, паралич сфинк­тера не происходит. Рецидивы – в 80% случаев.

ЧАСТЬ 5: Геморрой

Классификация:

По течению: - острый; - хронический.

По локализации: - наружный; - внутренний; - сочетанный.

Осложненный геморрой: - ущемление, - кровотечение, - выпадение слизистой прямой кишки; - изъязвление слизистой анального отдела.

Встречается у 70% больных после 40 лет. У женщин раньше в связи с беременностью, родами.

Этиопатогенез:

- сосудистая теория;

- опухолевая теория;

- воспалительная теория;

- теория Аминева (2-моментного акта дефекации);

- теория артериовенозных шунтов (с рождения на 3,7,11 часах имеются кавернозные сосудистые тельца, где происходит сообщение артериальной и венозной системы).

Геморроидальные узлы впервые появляются на 3,7,11 часах. У детей, как правило, геморроя не бывает. Если узлы увеличены у ребенка – нужно думать о серьезной патологии со стороны ЖКТ (опухоль в брюш­ной полости, цирроз печени, нарушение портокавальных анастомозов).

Отделы прямой кишки: - надампулярный (располагается внутрибрюшинно); - ампулярный; - анальный.

Кровоснабжение:

- a. rectalis superior (из a. mesenterica inferior) - непарная;

- a. rectalis media;

- a. rectalis inferior (обе парные ветви a. iliaca interna).

Лечение: консервативное и хирургическое.

Консервативное по Аминеву:

- диета (исключение острой пищи);

- механотерапия (ручное вправление узлов);

- лечебные клизмы, - холод, - тепло;

- биологические методы (переливание крови, пиявки);

- физиотерапия, - ЛФК, - санаторно-курортное лечение;

- лекарственная терапия: а) свечи с гепарином, троксевазином;

                                          б) ванночки, компресс с синтомициновой эмульсией.

Показания к хирургическому лечению: - осложненный геморрой;

                                                              - хронический геморрой с частыми обострениями.

Хирургическое лечение:

1. Простая перевязка геморроидальных сосудов (лигатурный метод Гиппократа) – на 10-12 день узел от­падает.
2. Метод прошивания с перевязкой (прошивают, перевязывают, отсекают).
3. Оп. Миллинга-Моргана (патогенетическая) – иссечение, удаление геморроидальных узлов вместе со слизистой на 3,7,11 часах без восстановления слизистой и с восстановлением – наложение кетгуто­вых швов.
4. Оп. Уайтхеда – показана при одновременном выпадении слизистой. Циркулярное иссечение слизи­стой с узлами и низведение слизистой для подшивания к анальной коже (во избежание стеноза).

Стадии выпадения геморроидальных узлов:

1ст. - узлы пролабируют из анального отверстия только во время акта дефекации,

       самостоятельно вправляются;

2ст. – выпадают при дефекации, при больших физических нагрузках, самостоятельно не

     вправляются;

3ст. – выпадают при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не

     вправляются.

ЧАСТЬ 6: Выпадение прямой кишки

Этиопатогенез:

- грыжевая теория – при возрастании внутрибрюшинного давления происходит выпячивание брюшины в пространство между леваторами, вначале опускается передняя стенка прямой кишки, а затем – вся стенка по окружности. Наружу выпячивается стенка прямой кишки, а затем брюшина.

- инвагинационная теория – верхние отделы внедряются вниз, наружу.

Предрасполагающие факторы: конституциональные особенности, (уплотнение крестцово-копчиковой впа­дины, глубокое дугласово пространство, слабость мышц тазового дна).

Производящие факторы: повышение внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, затяжные роды и др.).

Классификация (степени выпадения):

1ст. – выпадение прямой кишки при акте дефекации, самостоятельно вправляется;

2ст. – выпадение при дефекации, но вправляет больной;

3ст. – выпадение происходит при кашле, смехе, плохо удерживаются газы;

3ст. – выпадение при ходьбе, стоя, полностью не удерживает кишечное содержимое.

По длине выпадения:

1ст. = 1-2 см (чаще слизистая);

2ст. = до 5 см;

3ст. = до 7 см;

4ст. = более 7 см.

По слоям: - выпадение слизистой; - выпадение всех слоев.

Лечение:

1. Консервативное: чаще у детей (необходимо выяснить не переносил ли человек в детстве кишечные ин­фекции – они вызывают паралич и атрофию сфинктера) – лечение инфекции, бациллоноситель­ства, хорошее питание. Спиртотерапия – введение 70% спирта по 0,8 мг/кг веса из 3-х точек (сзади и с боков от ануса). Спирт вводить при введении иглы под контролем пальца. Это вызывает асептиче­ское воспаление и склерозирование. У детей выпадение часто происходит при поносах.

2. Оперативное:

- 1 гр. – операции, при которых производят сужение анального канала: оп. Тирша – выполняют при выпаде­нии 1-3 ст. или в комбинациях с др. операциями. Делаются разрезы с боков около анального отвер­стия, при помощи иглы Дешана делается туннель вокруг анального отверстия, куда подводится шелк, лавсан, вводится в прямую кишку 2-ой палец, затягивается нить до диаметра пальца. Можно использо­вать ленту широкой фасции бедра.

- 2 гр. – операции, при которых производится резекция выпавшей части прямой кишки (широко не применя­ются). Оп. Микулича – внебрюшинно производится резекция выпавшей части кишки.

- 3 гр. – подвешивающие операции:

а) оп. Кюммеля-Зеренина – нижняя срединная лапаротомия, фиксация стенки прямой кишки к передней продоль­ной связке позвоночника в области крестцовых позвонков (к промонториум);

б) оп. Малышева-Малова – нижняя срединная лапаротомия, над промонториумом рассекают брюшину, обнажа­ется передняя продольная связка позвоночника, под нее подводят лавсановую ленту. По Малышеву: концы этой ленты, подтянутой к прямой кишке, подшивают с одной стороны; по Малову – подшивают с 2-х сторон.

в) оп. Радзиевского – разрез в левой подвздошной области, выкраивается лента апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 10-12 см, заходят в брюшную полость. Эту пластинку опускают в живот, к ней подтяги­вают сигмовидную кишку. Эффективность незначительная.

г) оп. по Гаген-Торну – через дугообразный разрез спереди ануса проникают до дугласова пространства, но не вскрывают его. На прямую кишку – 4 рифных шва в поперечном направлении, из которых 2 подшива­ются к глубокой поперечной мышце промежности. Мышцы леваторы сшиваются медиальными краями. Да­лее разрез в виде рогатки, подходят к леватору, волокна которого туго расслаиваются по средней линии. По выделении прямой кишки на ее стенку накладывают поперечные рифные швы, которыми она фиксируется к коп­чику.

- 4 гр. – операции, направленные на укрепление тазового дна:

а) оп. Брайцева – производят подшивание укороченных леваторов к прямой кишке, одновременно иссека­ется брюшина тазового дна. Операция применяется несколько реже. Вентрофикация матки – матка подшива­ется к передней брюшной стенке.

б) оп. Напалкова – поперечным разрезом впереди ануса рассекают центр промежности и прямую кишку вме­сте с лоскутом оттягивают кзади. Через щель между леваторами выделяют и отсекают (перевязав), брюшин­ный мешок. Переднюю стенку прямой кишки собираю в продольный валик поперечными гофрирурующими швами. Леваторы сшивают с образованием поперечных складок.

- 5 гр. – комбинированные операции (чаще оп. Тирша + оп. Радзиевского).

ЧАСТЬ 7: Методы исследования при заболеваниях прямой кишки

1. Наружный осмотр, пальцевое исследование (наличие геморроидальных узлов, полипов, расчесов, опу­холи и др.).
2. Аноскопия.
3. Ректороманоскопия.
4. Фиброколоноскопия.
5. Фистулография.
6. Копрологическое исследование.
7. Ирригография, ирригоскопия.
8. Радиоизотопное исследование.
9. Лапароскопия.
10. Трансиллюминация (исследование в проходящем свете, через анус вводится лампа, через переднюю брюшную стенку – лапароскоп).
11. Зондирование.
12. Сфинктерометрия: измерение силы анального сфинктера (в г), в норме у муж. = 800 г, у жен. = 700 г. Степени недостаточности анального жома:

                                          1ст. = 800-500 г;

                                          2ст. = 500-300 г;

                                          3ст. = 300-100 г;

                                          4ст. = до 100 г.

1. Ректоскопия.

*При осмотре кишки патологию описывают по циферблату (в часах) при положении больного на спине.

 

Тема: ТОЛСТАЯ КИШКА

ЧАСТЬ 1: Рак толстой кишки

По распространенности занимает 4 место среди всех раковых заболеваний.

Классификация:

1. – Анатомическая: - слепой кишки – 25%;

- восходящего отдела – 11%;

- печеночного угла – 5%;

- поперечного отдела – 10%;

- селезеночного угла – 6%;

- нисходящего отдела – 4%;

- сигмовидной кишки – 40%.

2. – По росту: - экзофитный; - эндофитный; - смешанный.

3. – По гистологии: - аденокарцинома (чаще справа); - солидный рак; - скирр.

4. – По стадиям: см. “Рак прямой кишки”.

5. – Осложнения:        - кишечная непроходимость;

- кровотечение;

- свищи между полыми органами;

- флегмона малого таза;

- флегмона забрюшинного пространства.

Особенности толстой кишки: - тонкая стенка; - бедна лимфатическими и кровеносными сосудами (мед­ленно метастазирует рак); - наличие микрофлоры.

Клиника: симптомы: 1) общие для рака (слабость, анорексия, утомляемость, недомогание и т.д.); 2) част­ные: боли, признаки КН; кровянистые, гнойные, слизистые выделения из прямой кишки.

Клинические формы:

1. Псевдовоспалительная (локализация в правой половине, дифференциальный диагноз с аппендикуляр­ным инфильтратом).

2. Токсикоанемическая (преобладают септические явления, анемия, локализуется в правой половине из-за лучшей всасывательной функции).

1. Диспептическая (анорексия, отрыжка и т.д.).
2. Обтурационная (локализуется слева из-за меньшего диаметра).
3. Энтероколитическая (локализуется слева – частый жидкий стул, тенезмы, кровянистые выделения).
4. Опухолевая (является случайной находкой на операции, при исследовании).

Метастазирование идет медленно, 5 лет выживаемость – 50-60%.

Лечение: комбинированное, но основным является хирургическое и химиотерапия.

Хирургическое лечение:

1. Радикальные операции:

а) правосторонняя гемиколонэктомия с наложением илеотрансверсостомы: удаление всей правой ½ тол­стой кишки, включая слепую, восходящую и ½ поперечноободочной кишки + 10-15 см подвздош­ной кишки; затем анастомоз между подвздошной и поперечноободочной кишками;

б) резекция поперечноободочной кишки с наложением трасверзостомии;

в) левосторонняя гемиколонэктомия – сигмовидная кишка оставляется, накладывается трансверзосигмо­стомия конец вконец;

г) резекция сигмовидной кишки;

д) оп. Гартмана – при локализации в ректосигмальном отделе, при КН, у пожилых, тяжелобольных: удале­ние кишки с опухолью, дистальный конец ушивается наглухо, а проксимальный – выводится как анус преретронатуралис, непрерывность кишки не восстанавливается;

1. Паллиативные операции – при противопоказаниях к радикальной операции или

при последующей операции.

Операции на толстой кишке, как правило, многомоментны, многоэтапны:

а) наложение обходных анастомозов – илеотрансверзостомия, трансверзосигмостомия и др.;

б) наложение колостомы – цекостома, трансверзостома, сигмостома.

Подготовка к оперции:

- бесшлаковая диета на 3-4 недели (исключить овощи, фрукты);

- подавление флоры толстой кишки (стрептомицин, фуразолидон, тетрациклин и др.);

- очищение кишечника от содержимого – клизма на 3-4 дня.

Особенность: эндофитный рак встречается чаще встречается слева, экзофитный – справа.

ЧАСТЬ 2: Болезнь Гиршпрунга

Продвижение по кишечнику затруднено, т.к. нет нейсеровских и ауэрбаховских сплетений. Проявления: с детства: мега-, долихосигма (увеличение, удлинение), живот увеличен, через брюшную стенку пальпиру­ются каловые камни, отставание в развитии.

Особенности подготовки к операции: - очистительная клизма (8-10 л), за 1 месяц до операции с масса­жем брюшной стенки; - переливание крови и кровезаменителей.

Лечение: хирургическое:

1. Оп. Свенсона – прямой анастомоз между низведенной толстой кишкой после резекции аганглионар­ного отдела и пересеченной на 2-3 см выше ануса прямой кишкой, временно эвагинированной через зад­ний проход.
2. оп. Соаве – модификации операции Свенсона, удаляют слизистую прямой кишки, затем через сохра­нившийся мышечный цилиндр низводят мобилизованную часть сигмовидной кишки и подши­вают ее к коже, избыток кишки отсекают через 15-20 дней, когда низведенная кишка срастается с мышеч­ным цилиндром.
3. оп. Исакова – модифицированная операция Свенсона, мобилизацию прямой кишки выполняют в зад­нем косом направлении, благодаря чему после эвагинации и отсечения кишки создается косой анасто­моз.
4. оп. Дюамеля - модификации операции Свенсона, лапаротомия, перевязывают брыжейку и мобили­зуют измененный участок сигмовидной кишки, намечая швом верхнюю границу участка, подлежа­щего удалению, после пересечения брюшины у задней стенки прямой кишки тупо проделывают ка­нал по ее задней поверхности до тазового дна, сигмовидную кишку пересекают у места перехода ее в прямую; культю прямой кишки зашивают, по задней полуокружности ануса производят разрез, че­рез который инструментом образуют туннель между слизистой и мышечной оболочками прямой кишки, выше внутреннего сфинктера его соединяют с проделанным каналом позади прямой кишки, че­рез туннель низводят перевязанную прямую кишку до намеченного уровня, заднюю стенку низведен­ной кишки подшивают к задней полуокружности ануса, после отсечения измененной части кишки на ее переднюю стенку и слизистую задней стенки прямой кишки накладывают зажим под уг­лом, оставляя их в ране до образования некроза и спаяния этих стенок.

ГРЫЖИ

Грыжей называется выхождение органов брюшной полости за ее пределы, под кожу в ткани или по­лости. Эвентрация – послеоперационная рана расходится, внутренние органы выходят наружу.

Классификация:

1. Анатомическая: пупочные, бедренные, паховые, грыжи спигелевой линии, мечевидного отро­стка, запирательные, промежностные (верхние и нижние – верхние через треугольник Лес­гафта-Грюнфельда, нижние через петитов треугольник); диафрагмальные: выходящие через естест­венные отверстия (сосудистые и пищеводные), грыжи выходящие через реберно-пояснич­ный промежуток (грыжи Богдалека), грыжи Ларрея – через реберно-грудинный промежуток; истин­ные и ложные – ложные диафрагмальные не имеют грыжевого мешка (травматические).

2. По происхождению: рецидивные, послеоперационные, посттравматические, искусственные.

3. Клиническая: 1- свободно-вправимые; 2- невправимые: а) частично невправимые, б) полностью не­вправимые; 3- ущемленные: а) ущемленный орган жизнеспособен, б) ущемленный орган нежизне­способен, в) каловая флегмона (грыжевая флегмона).

4. Врожденные и приобретенные.

 ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Паховый канал располагается в пределах пахового треугольника (его границы: сверху – горизонтальная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой связки до наружного края прямой мышцы живота; снизу – паховая связка; изнутри – наружный край прямой мышцы живота). Стенки пахового канала: передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота, верхняя – нижний край поперечной мышцы живота, нижняя – паховая связка, задняя – поперечная фасция.

Поверхностное паховое кольцо ограничено 2-мя ножками апоневроза (медиальной и латеральной), сверху и снаружи – межножковыми волокнами, снизу и изнутри – лигаментум рефлексум.

Глубокое паховое кольцо ограничено: снаружи - паховой связкой, изнутри – межлыковой связкой (Гессельба­ховой).

Паховый промежуток – пространство, где отсутствуют волокна мышц живота.

У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, а у женщин – круглая связка матки. Сущест­вуют 2 крайние формы пахового промежутка: щелеобразно-овальная и треугольная.

Передняя брюшная стенка со стороны брюшной полости:

1. – Круглая связка (заросшая пупочная вена).

2. – Срединная связка (остаток урахуса).

3. – Плика умбиликалис латералис (проходят артерия и вена эпигастрика

    инфериор между брюшной стенкой и поперечной фасцией).     

4. – Плика умбиликалис медиалис (пупочная артерия).

5. – Надпузырные ямки (место выхода надпузырных грыж).

6. – Фосса ингуиналис медиалис (место выхода прямых паховых грыж).

7. – Фосса ингуиналис латералис (место начала косых паховых грыж).

8. – Глубокое паховое кольцо.

Лечение:

Любая операция при грыжах делится на следующие этапы: I - доступ; II – а) обработка грыжевого мешка; б) выделение грыжевого мешка от окружающих тканей; в) перевязка; г) отсечение его; III – пластика дефекта передней брюшной стенки. Первые 2 этапа при всех грыжах одно­типны. Методы грыжесечения в основном отличаются пластикой.

Цель операций при паховых грыжах – устранение пахового промежутка путем приближения мышц к пахо­вой связке и подшиванием их.

Разрез при паховых грыжах проводится параллельно и выше паховой связки на 2 см, затем вскрывается апонев­роз наружной косой мышцы живота.

1гр. – операции с укреплением передней стенки пахового канала:

1. Оп. Боброва – производится подшиванием краев внутренней косой, поперечной мышц к паховой связке (устранение пахового промежутка). Затем восстанавливается апоневроз наружной косой мышцы живота наложением узловых швов на края листков, простое восстановление.

2. Оп. Спасокукоцкого - производится подшиванием краев внутренней косой и поперечной мышц вме­сте с внутренним листком апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке, созда­вая дубликатуру апоневроза.

3. Оп. Жирара – подшивание мышц и внутреннего листка апоневроза к паховой связке производится раз­дельно. Затем подшивается наружный листок к внутреннему, создавая дубликатуру апоневроза.

4. Оп. Мартынова – внутренний листок НКМЖ подшивается к паховой связке. Заключается только в создании дубликатуры апоневроза, не ликвидируя паховый промежуток. Операция чаще применя­ется у детей.

  Эта группа операции применяется при косых паховых грыжах.

2гр. – способы операций с укреплением задней стенки пахового канала. Применяется при прямых паховых грыжах.

1. Оп. Бассини – после обработки грыжевого мешка подтягивается кверху семенной канатик и произво­дится сшивание краёв внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке. Затем произво­дится дупликатура апоневроза. Из-за перемещения семенного канатика на вновь образован­ное мышечное ложе, лучше укрепляется задняя стенка пахового канала. Операция широко применя­ется при прямых и рецидивных паховых грыжах.
2. Оп. Постемпского—Для пластики используются прямые мышцы живота. Семенной канатик перемеща­ется в подкожную клетчатку. Хорошо использовать при рецидивных грыжах.

3 гр. – операции без вскрытия пахового канала.

По Ру-Краснобаеву: Ру: накладывают 2-3-4 шва на апоневроз наружной косой мышцы, когда швы затягивают, паховый канал суживается.

Краснобаев: Наложение 2-3 узловых швов на наружное кольцо пахового канала.

Внастоящее время применяется комбинированный способ по Ру-Краснобаеву у детей, т. к. у детей грыжа не из-за слабости пахового промежутка, поэтому достаточно этой операции.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешко­вой связки делится на две лакуны: мышечную и сосудистую. Мышечная лакуна расположена кнаружи, в ней проходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Сосудистая лакуна проходит кнутри, че­рез неё проходят: бедренные сосуды, нервы (n. Genitofemoralis, n. Lumboinguinalis) и лимфатические со­суды. Наиболее слабым отделом сосудистой лакуны является бедренное кольцо, ограниченное медиально: лакунар­ной (Жинбернатовой) связкой, спереди – паховой связкой, сзади – лобковой (куперовской) связкой, латерально-влагалищем бедренной вены. Оно заполнено клетчаткой, в нём расположен л/у Розенмюллера-Пиро­гова. При патологии в медиальной части сосудистой лакуны образуется бедренный канал. Его внутрен­нее кольцо – бедренное кольцо, наружное – овальная ямка (отверстие в широкой фасции бедра, ограничен­ное ножками серповидной складки, спереди закрытая решётчатой пластинкой, через неё проходит большая под­кожная вена).

Бедренный канал имеет форму треугольника. Его стенки : спереди – паховая связка и поверхностный листок широкой фасции бедра, сзади – глубокий листок широкой фасции, снаружи – медиальная стенкам бедрен­ной вены.

Важное значение имеют аномалии отхождения сосудов в зоне бедренного канала: иногда запирательная арте­рия отходит от нижней надчревной артерии и может интимно прилегать к грыжевому мешку. В этих слу­чаях рассечение ущемляющего кольца кнутри чревато её повреждением – «КОРОНА СМЕРТИ» (corona mortis).

Классификация бедренных грыж

1 Типичные (проходят через бедренный канал)

2 Атипичные: впередисосудистые

                     позадисосудистые

                     боковые сосудистые

                     лакунарные (через лакунарную связку)

                     мышечно-лакунарные

Особенности лечения атипичных грыж: перевод их в типичные и обработка.

Лечение: суть операций – устранение бедренного канала, достигается подшиванием паховой связки к лон­ной кости. Способы:

1 Прямой способ по Бассини (бедренный доступ). Разрез параллельно или ниже паховой связки над грыже­вым выпячиванием. После обработки грыжевого мешка производится подшивание паховой связки к надкост­нице лонной кости, чтобы не сдавить сосуды (2-3 шва).

2. Паховый доступ (по Руджи–Парлавеччио) непрямой способ. Выполняется паховым доступом со вскры­тием пахового канала (Руджи) или одновременно в шов захватываются края внутренней косой и попереч­ной мышц (Парлавеччио). Часто применяется комбинация этих методов. При ущемлении, грыжевое кольцо рассекается медиально. При этом иметь ввиду возможность прохождения здесь запирательной арте­рии (при её повреждении кровь пойдёт в брюшную полость). 

ВРОЖДЁННЫЕ ГРЫЖИ

Врождённые грыжи, сформировавшиеся к моменту рождения или возникшие на месте врождённых дефек­тов пупочного канатика – она ложная, т. к. не имеет брюшинного покрова, покрыта только амниотиче­ской оболочкой.

ВРОЖДЁННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Во внутриутробном периоде яичко располагается в поясничной области, забрюшинно. Начиная с 4-х меся­цев происходит опускание яичка в сторону малого таза. Опускание до мошонки происходит через пахо­вый канал, начиная с fossa inguinalis lateralis. При этом забирает за собой листок брюшины. В норме этот влагалищный отросток брюшины оказывается облитерированным. Если не произошла облитерация, то создаются условия для образования врождённых грыж.

Варианты:

1) облитерация вокруг яичка произошла, а по ходу семенного канатика нет (водянка семенного кана­тика)

2) облитерация по ходу семенного канатика произошла, а вокруг яичка нет (водянка яичка)

3) в некоторых местах облитерация яичка есть, а в некоторых нет (водянка семенного канатика и яичка)

4) заращения нет. В начале заращение, но осталось небольшое сообщение (узкое отверстие). Между брюшной полостью и полостью влагалища брюшины накапливается жидкость-сообщающаяся во­дянка семенного канатика.

Окончательно врождённые паховые грыжи устанавливаются только на операции. При врождённых грыжах семенной канатик интимно связан с влагалищным отростком брюшины, т. е. грыжевым мешком.

 При преобретённых грыжах семенной канатик не имеет никакого отношения к грыжевому мешку. Поэтому при грыжесечениях по поводу врождённых грыж необходимо деликатно отделить грыжевой мешок от семен­ного канатика. Часть, которая связана с семенным канатиком, отделяется и обрабатывается грыжевой мешок. Приобретённые грыжи образуются выпячиванием брюшины от семенного канатика.

ЛЕЧЕНИЕ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ

Одно из слабых мест на передней брюшной стенке является пупок, где нет ни мышц, ни апоневроза, ни подкож­ной клетчатки, за исключением рубцово-соединительной ткани на месте сосудов.

1) Операция Лексера: Полукружный разрез вокруг пупка, выделяется грыжевой мешок, после его обра­ботки производится пластика пупочного кольца. Накладывается кисетный шов вокруг пупка, затяги­вается и закрывается пупочное кольцо. Поверх этого накладывают несколько узловых швов на апоневроз. Применяется при небольших пупочных грыжах.

2) Операция Сапежко: Разрез выше и ниже, обходя пупок слева. Рассекают пупочное кольцо, левый лис­ток подшивают к верхнему краю противоположной прямой мышцы живота. Производится дуплика­тура апоневроза подшиванием к краям прямых мышц живота.

3) Операция Мейо: Разрез сверху и снизу пупка в поперечном направлении (пупок удаляется). Опера­ция выполняется при больших пупочных грыжах. Сшивание апоневроза при помощи П-образных узло­вых швов. Свободный листок ложится на нижний и свободный край верхнего листка подшива­ется поверх нижнего.

---

Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 329; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!